Hématurie néphrologique

Question 1

Hématurie : physiopathologie ?

Answer 1

Hématurie urologique : lésion anatomique mettant en communication des vaisseaux sanguins et un conduit urinaire (du fond du calice jusqu’à l’urètre prostatique)

Hématurie d’origine rénale : le plus souvent par maladie glomérulaire
- Anomalie congénitale de la composition de la membrane basale : syndrome d’Alport
- Lésion acquise de la membrane basale = foyers de nécrose et de prolifération glomérulaire : syndrome de
glomérulonéphrite rapidement progressive ou subaiguë maligne
- Glomérulonéphrite mésangiale à dépôts d’IgA (maladie de Berger) : cause inconnue (passage des hématies sans perméabilité anormale aux protéines)
=> Les hématuries macroscopiques d’origine glomérulaire sont émises sans caillots, contrairement aux hématuries d’origine urologique, par mise en jeu de systèmes fibrinolytiques dans la lumière tubulaire (urokinase)
=> La présence d’une hématurie lors d’une maladie glomérulaire est généralement un signe de gravité : lésion glomérulaire proliférative et/ou nécrosante

Question 2

Hématurie : diagnostic positif ?

Answer 2

Circonstances de découverte

• Hématurie macroscopique rapportée à l’interrogatoire
• Hématurie microscopique : BU (en dehors d’une période menstruelle) confirmé par une CUQ sur les urines du matin, fraichement émises, après toilette génitale

Examen cytologique quantitatif urinaire
- Diagnostic positif : présence de ≥ 10 hématies/mm3
- Cylindres hématiques : rarement mis en évidence, spécifique d’une origine glomérulaire
- Déformation des hématies : oriente vers une origine glomérulaire
- Elimine une fausse hématurie : hémoglobinurie, myoglobinurie, porphyrie, prise médicamenteuse
(métronidazole, rifampicine), consommation de betteraves

Question 3

Hématurie : étiologie urologique ?

Answer 3

Cause fréquente

• Infection urinaire : cystite hématurique
• Tumeur vésicale bénigne ou maligne
• Cancer rénal
• Lithiase rénale (rarement vésicale)
• Cancer prostatique
• Prostatite aiguë
• Traumatisme du rein ou des voies urinaires

Cause rare
- Polykystose rénale (hémorragie intra-kystique)
- Nécrose papillaire 2ndr à une néphropathie aux
analgésiques, diabète ou drépanocytose
- Tumeur bénigne du rein (angiomyolipome)
- Tuberculose rénale
- Tumeur de la voie excrétrice supérieure
- Exercice physique très important
- Infarctus rénal
- Malformation vasculaire
- Traitement anticoagulant
- Bilharziose

Question 4

Hématurie : étiologie rénale ?

Answer 4

• Le plus souvent glomérulaire : glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA (maladie de Berger),
  glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse, glomérulonéphrite membrano-proliférative,
  glomérulonéphrite extra-capillaire, syndrome d’Alport
• Parfois par néphropathie interstitielle aiguë ou vasculaire : hématies non déformées

Question 5

Hématurie : bilan étiologique ?

Answer 5

Hématurie macroscopique :

• Hématurie initiale : souvent cervicoprostatique
• Hématurie terminale : souvent vésicale
• Hématurie totale : origine urologique abondante ou néphrologique
• Recherche de signes en faveur d’une origine urologique : émissions de caillots, douleur lombaire, fièvre, SFU
• Recherche de signes en faveur d’une origine néphrologique : HTA, œdème, dosage de la protéinurie des 24h ou mesure du rapport protéine/créatinine urinaire, dosage de la créatininémie (estimation DFG)
• Echographie rénale ± vésicale si > 50 ans ou FdR de polype vésical
• Suspicion de néphropathie glomérulaire (maladie de Berger, GNRP) : discuter la PBR

Question 6

Hématurie : en faveur d’une origine néphrologique ?

Answer 6

• Cytologie en contraste de phase : présence de cylindres ou d’hématies déformées
• Protéinurie > 0,5 g/24h (mesurée après la fin de l’épisode d’hématurie macroscopique)
• chute DFG ou augmentation créatininémie
• Absence d’anomalie échographique

Biopsie rénale :

• Impérative en urgence en cas de suspicion de GNRP (altération récente du DFG)
• Sans urgence en cas de suspicion de maladie de Berger = valeur pronostique

Question 7

Bilan étiologique d’une hématurie isolée ?

Answer 7

• Recherche en 1er lieu une tumeur urothéliale, surtout > 50 ans ou si FdR (tabagisme, origine africaine
  (bilharziose), exposition toxique (aniline, colorants), néphrite interstitielle chronique toxique ou
  médicamenteuse) : cytologie urinaire, cystoscopie, uroscanner, urographie IV (meilleure résolution)
• Si bilan négatif = hypothèse diagnostique de néphropathie glomérulaire la plus vraisemblable :
  surveillance annuelle clinique (PA) et biologique (protéinurie/24h, ECBU, créat)
• Biopsie rénale indiquée en cas de modification des paramètres urinaires ou sanguins