Syndrome néphrotique Flashcards
Protéinurie : physiopathologie ?
Protéinurie physiologique = 100 à 150 mg/j (< 0,2 g/jour) pour 10 à 15 kg/j de protéines passant par le système rénal
- 30% d’albumine et 70% de protéines de bas poids moléculaire
- Paroi du capillaire glomérulaire : s’oppose à la filtration de la majorité des protéines (notamment de l’albumine)
- Tubule proximale : réabsorption de la grande majorité des protéines filtrées en raison de leur faible poids moléculaire
- 60% proviennent d’une filtration des protéines du plasma : protéines de bas poids moléculaires < 70 kDa principalement = lysozyme, β2-microglobuline, chaînes légères κ et λ, avec albumine en faibles quantités (< 15-30 mg/j)
- 40% proviennent de la sécrétion tubulaire d’uromoduline (protéine de Tamm-Horsfall) ou de l’urothélium (urokinase)
Protéinurie : analyse quantitative par BU ?
= Méthode semi-quantitative = technique de dépistage : détecte la présence d’albumine > 50-100 mg/L
- Détecte seulement l’albumine (et non les chaînes légères d’Ig ni les protéines de bas PM)
- Faux positif : urines alcalines (pH > 9), bandelettes mal conservées, contamination par un désinfectant
=> Résultat normal ou non significatif : aucune, traces ou 1+ (< 0,3 g/L)
=> Résultat anormal, à confirmer par un dosage pondéral : 2+ (≈ 1 g/L) ou 3+ (≈ 3 g/L)
Protéinurie : analyse quantitative par dosage pondéral de protéinurie ?
- Protéinurie des 24h (en g/24h) : N < 0,2 g/j, valeur anormale si > 0,3 g/j
- Rapport protéinurie/créatininurie sur échantillon urinaire (préférentiellement sur urines du matin) : avec 1 g de créatininurie ≈ 10 mmol de créatininurie ≈ excrétion urinaire sur 24h
=> Gêné par une hématurie macroscopique (= 1 à 2 g/j de protéinurie) ou une pyurie
=> Le débit de protéinurie diminue souvent quand le DFG est < 50 mL/min - Albuminurie normale < 30 mg/24h ou < 3 mg/mmol de créatininurie ou < 30 mg/g de créatininurie
- Microalbuminurie 30 à 300 mg/24h ou 3 à 30 mg/mmol ou 30 à 300 mg/g
- Albuminurie > 300 mg/24h ou > 30 mg/mmol ou > 300 mg/g
- Protéinurie > 500 mg/24h ou > 50 mg/mmol ou > 500 mg/g
Protéinurie : analyse qualitative par électrophorèse des protéines urinaires ?
- Protéinurie glomérulaire sélective = protéines de PM ≥ 69 kDa avec albumine > 80% : généralement néphropathie glomérulaire sans lésion décelable au microscopique (lésions glomérulaires minimes)
- Protéinurie glomérulaire non sélective = toutes les classes de globulines du sérum avec albumine >
50% : toute néphropathie glomérulaire ou non glomérulaire compliquée d’une hyalinose
=> Index de sélectivité = clairance IgG/clairance transferrine - Protéinurie tubulaire (trouble de réabsorption tubulaire proximale) = protéinurie < 1 g/j avec augmentation lysozyme, β2-microglobuline et chaînes légères d’Ig et diminution albumine < 10-20% : isolée (rarement) dans un syndrome de Fanconi ou autre tubulopathie ou une néphropathie tubulo-interstitielle, ou accompagnée (masquée) par une protéinurie glomérulaire
Protéinurie de surcharge :
- Protéine à taux élevé : chaînes légères κ et λ => dysglobulinémie
- Protéine normalement absente du sérum : hémoglobine, myoglobine
Protéinurie : analyse qualitative par dosage de la micro-albuminurie ?
= Dosage radio-immunologique : pathologique si excrétion urinaire d’albumine de 30 à 300 mg/j (ou
30 à 300 mg/g de créatininurie ou > 20 à 200 mg/L ou albumine/créatininurie = 3 à 30 mg/mmol)
- Spécifique d’une atteinte glomérulaire
- Diabétique (surtout type 1) : marqueur de glomérulopathie diabétique débutante, mesuré 1/an
- Dans la population générale : marqueur indépendant de risque cardiovasculaire élevé => témoigne d’une dysfonction endothéliale
- Diminue souvent, voire disparaît après mise en route d’une traitement par IEC ou ARA2
Protéinurie : protéinurie intermittente ou transitoire ?
= Protéinurie < 1 g/24h, asymptomatique, transitoire
- Protéinurie orthostatique (en période pubertaire (12-16 ans), longiligne, disparaît < 20 ans) : bénigne,
disparition de la protéinurie en clinostatisme (après 2h de décubitus dorsal ou la nuit)
- Protéinurie d’effort : au décours d’un exercice physique intense et prolongé, disparaît en 48h
- Pathologique : fièvre élevée, infection urinaire, insuffisance cardiaque droite, polyglobulie
Protéinurie : protéinurie permanente ?
Bilan étiologique : PA, sédiment urinaire, ECBU, créatininémie, glycémie, iono, échographie rénale
+ Immunoélectrophorèse sérique et urinaire > 45 ans
± PRB selon orientation
- Protéinurie abondante > 3 g/24h ± syndrome néphrotique = glomérulaire : sélective (lésion
glomérulaire minime ou néphrose lipoïdique) ou non sélective (lésion visible en MO) - Protéinurie abondante sans syndrome néphrotique : protéinurie à chaîne légère d’Ig ou néphropathie
glomérulaire d’installation très récente - Protéinurie moins abondante : glomérulaire, tubulaire, interstitielle ou vasculaire
Syndrome néphrotique : définition ?
= définition biologique :
- Protéinurie > 3 g/24h chez l’adulte ou > 50 mg/kg/j chez l’enfant
- Hypoalbuminémie < 30 g/L (ou hypoprotidémie < 60 g/L)
- Pur si isolé : sans hématurie microscopique, sans HTA, sans insuffisance rénale organique
- Impur si associée à ≥ 1 des symptômes
Syndrome néphrotique : physiopathologie ?
= Trouble de la perméabilité capillaire glomérulaire :
- Anomalie de structure de la membrane basale glomérulaire : syndrome d’Alport
- Perte des charges électronégatives de la membrane basale glomérulaire : lésions glomérulaires minimes
- Dépôts de protéines dans les glomérules : GEM, amylose
- Altération des podocytes : HSF
- Altération de l’endothélium : microangiopathie thrombotique
- Anomalie des cellules glomérulaires : prolifération des cellules résidentes, mésangiales, endothéliales ou épithéliales pariétales, infiltration par des cellules circulantes (macrophages, PNN)
Protéinurie
= Essentiellement composée d’albumine ou de protéines de poids moléculaire supérieur (> 69 kDa)
- Fuite urinaire d’albumine, dépassant les capacités de synthèse hépatique => hypoalbuminémie
Oedèmes
- Rétention sodée dans les cellules principales du tube collecteur cortical
- Déséquilibre de répartition du volume extracellulaire : secteur interstitiel massivement augmenté, avec
volume plasmatique normal ou légèrement augmenté, voire parfois diminué
- Baisse de pression oncotique, pouvant entraîner une hypovolémie efficace
Syndrome néphrotique : clinique ?
Syndrome oedémateux
- Oedèmes mous, blancs, prenant le godet
- Prédominant en territoire déclive : chevilles et jambes en position debout, lombes et dos en décubitus dorsal et ans les régions à pression extravasculaire faible : périorbitaire (surtout matinal)
- D’apparition explosive, potentiellement accompagné d’oligurie, ou d’apparition progressive
- Prise de poids : constante, permet de chiffre l’importance de rétention hydrosodée
=> L’absence de syndrome oedémateux n’écarte pas le diagnostic, surtout chez les patients suivant un régime sans sel ou traités par diurétiques
TTT
- Restriction sodée < 2 à 4 g/jour (soit 34 mEq de sodium)
- Repos non strict au lit (facilite la mobilisation des oedèmes)
- Diurétique de l’anse (furosémide ou bumétanide) à posologie croissante en 2-3 prises/j, adapté à la perte de poids (cible = 1 kg/j), le volume d’urine et la natriurèse/24h
- Association d’autres diurétiques en cas de résistance : Diurétique thiazidique, amiloride
=> Réponse natriurétique progressive pour éviter une hypovolémie ou une thrombose
- Perfusion d’albumine : réservée aux situations d’hypovolémie/hypotension (rares)
- Epanchement séreux transsudatif possible : ascite, pleurésie, péricardite, jusqu’à l’anasarque
- Œdème pulmonaire : exceptionnel en l’absence d’insuffisance cardiaque
- Hypovolémie dans 1/3 des cas : IRA fonctionnelle, voire collapsus
Syndrome néphrotique : biologie sanguine et urinaire ?
Urinaire
- Protéinurie, éventuellement détectée par BU, confirmée au laboratoire : permanente, abondante (> 3 g/24h)
- EPU : protéinurie sélective ou non
- Analyse du sédiment urinaire : recherche d’une hématurie microscopique ± de cylindres hématiques
- Ionogramme urinaire : chute natriurèse (habituellement < 20 mEq/24h), avec kaliurèse adaptée aux apports
Sanguine
- Hypoalbuminémie < 30 g/L avec hypoprotidémie < 60 g/L
- EAL : hyperlipidémie fréquente avec hypercholestérolémie et hypertriglycéridémie
- Associé à l’hypoprotidémie : augmentation VS, fausse hypocalcémie (diminution du Ca lié à l’albumine)
- Créatininémie : variable selon la cause du syndrome néphrotique et l’association à une insuffisance rénale
organique ou fonctionnelle
EPS :
- augmentation α2-globuline, β-globulines et fibrinogène (compensation hépatique)
- Hypogammaglobulinémie
Syndrome néphrotique : diagnostic différentiel ?
= Autres causes d’oedèmes généralisés :
- Rétention sodée : cirrhose, insuffisance cardiaque, péricardite constrictive
=> Dans de rare cas, l’insuffisance cardiaque droite sévère ou la cirrhose peuvent être associée à une protéinurie
- Autre cause d’hypoprotidémie (mécanisme d’œdème incertain) : malabsorption, dénutrition…
Complication aiguë du syndrome néphrotique : insuffisance rénale ?
- Insuffisance rénale fonctionnelle (natriurèse < 20 mmol/L) : discrète, banale à la phase initiale
- Nécrose tubulaire aiguë (parfois avec oligo-anurie) : complication de certains syndromes néphrotiques de l’enfant ou du sujet âgé, récupération différée en 2 à 3 mois
Thrombose uni-, ou bilatérale des veines rénales
= Notamment au cours des GEM ou de l’amylose
- Douleur lombaire, hématurie macroscopique ± insuffisance rénale si bilatérale
- Diagnostic à l’imagerie : doppler, TDM ou angio-IRM
- Risque d’extension à la VCI et d’embolie pulmonaire
Complication aiguë du syndrome néphrotique : thrombose vasculaire ?
= Hypercoagulabilité par perte urinaire de facteurs anticoagulants (antithrombine III, protéine S et C…)
et synthèse accrue de facteurs pro-coagulants (protéine C, facteur VIII, fibrinogène…)
- Thrombose vasculaire artérielle ou veineuse, concernant tous les territoires
- Volontiers à l’installation du syndrome néphrotique, plus fréquent chez l’adulte ou en cas de GEM
- Cas particuliers : thrombose d’une ou des 2 veines rénales, thrombose du sinus veineux cérébral
TTT curatif
- HNF ou HBPM puis relai par AVK : prolongé tant que le syndrome néphrotique persiste (INR = 2-3)
- Aspirine + héparine en cas de thrombose artérielle ou embolectomie
=> Equilibration des AVK compliquée par l’hypoalbuminémie (augmentation de la forme libre)
TTT préventif
- Eviter l’immobilisation prolongée, bas de contention
- Eviter la déplétion hydrosodée brutale (< 1 à 2 kg/j chez l’adulte)
- Discuter la prescription d’AVK en cas d’hypoalbuminémie profonde < 20 g/L et durable
Complication aiguë du syndrome néphrotique : complication infectieuse ?
= Fuite d’Ig et de complément, avec modification de l’immunité cellulaire => risque infectieux, notamment à bactérie encapsulée (pneumocoque, Haemophilus, Klebsiella), aggravé par les corticoïdes et la carence azotée
- Cutanée : érysipèle, cellulite (favorisée par un syndrome oedémateux majeur)
- Viscérale : méningite, pneumopathie, péritonite primitive chez l’enfant…
TTT
- Vaccination anti-pneumococcique (efficacité non établie) et antigrippale
