Insuffisance rénale aiguë Flashcards
IRA : généralités ?
= baisse brutale et importante de la filtration glomérulaire : élévation de la créatininémie et/ou baisse de la diurèse
Augmentation de la créatininémie :
- > 44,2 μmol/L si la créatininémie antérieure était < 221 μmol/L
- > 20% si la créatininémie antérieure était > 221 μmol/L
Diurèse :
- conservée
- oligurique : diurèse < 500 ml/24h ou < 20 ml/h ou < 0,5 ml/kg/h
- anurique : diurèse < 100 ml/24h
=> Les formules d’estimation du DFG ne sont pas applicables dans l’IRA : privilégier la clairance de la créatinine urinaire
IRA : définition KDIGO ?
Stade 1
- Augmentation > 26 μmol/L en 48h ou > 50% en 7 jours
- Diurèse < 0,5 ml/kg/h pendant 6 à 12h
Stade 2
- Créatininémie x 2 en 7 jours
- Diurèse < 0,5 ml/kg/h pendant > 12h
Stade 3
- Créatininémie x 3 en 7 jours ou > 354 μmol/L ou nécessité de dialyse
- Diurèse < 0,3 ml/kg/h pendant > 24h ou anurie pendant > 12h
IRA : classification RIFLE ?
= Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage
Risque
- Créatininémie x 1,5 ou chute DFG > 25%
- Diurèse < 0,5 ml/kg/h sur 6h
Atteinte
- Créatininémie x 2 ou chute DFG > 50%
- Diurèse < 0,5 ml/kg/h sur 12h
Insuffisance
- Créatininémie x 3 ou chute DFG > 75% ou créatininémie ≥ 355 μmol/L ou augmentation > 44 μmol/L
- Diurèse < 0,3 ml/kg/h sur 24h ou anurie sur 12h
Perte de fonction Loss
- IRA sévère > 4 semaines
IR terminale
- IR terminale > 3 mois
IRA : physiopathologie ?
=> DFG = PUF x Kf
- Kf = coefficient de filtration : selon la perméabilité capillaire et la surface de filtration
- PUF = gradient de pression trans-capillaire glomérulaire (pression d’ultrafiltration) = différence de pression hydrostatique glomérulaire (Pcg = 45 mmHg) et urinaire (Pu = 10 mmHg) - différence de pression oncotique glomérulaire (∏cg = 25 mmhg) et urinaire (∏u = nulle)
=> Dépend :
- Du débit plasmatique rénal (DPR), déterminé par la PAM
- Des résistances artériolaires afférente (RAF) et efférente (REF)
Mécanisme
- Chute Débit sanguin rénal : hypovolémie, état de choc
- Chute REF : vasodilatation de l’artériole efférente
- Augmentation PU : obstacle intra-tubulaire/de la voie excrétrice
- Augmentation RAF : vasoconstriction de l’artériole afférente
IRA obstructive : généralités ?
= 10% : Obstacle sur les voies excrétrices ou intra-tubulaire rénal : augmentation Pu => bloque la filtration glomérulaire
- IRA seulement en cas d’obstacle bilatéral ou sur rein unique
- Parfois incomplet : absence d’anurie, voire polyurie hypotonique (diabète insipide néphrogénique) par redistribution du flux sanguin rénal et altération du gradient osmotique cortico-médullaire
IRA fonctionnelle : généralités ?
= 40-50% : = chute flux sanguin rénal et pression de perfusion, avec parenchyme rénal intact : chute DPR => stimule la synthèse et la sécrétion de rénine, le système sympathique périphérique et la sécrétion d’ADH
- Adaptation glomérulaire : vasoconstriction de l’artériole efférente
- Adaptation tubulaire : réabsorption tubulaire proximale (chute pression hydrostatique des capillaires
péri-tubulaires), distale (augmentation aldostérone) et d’eau (augmentation ADH)
=> Oligurie pauvre en Na, riche en K, acide et très concentrée en osmoles (notamment en urée)
=> Réabsorption passive d’urée lors de la réabsorption d’eau par le tubule collecteur : augmentation urée > créat
Aggravé :
- Bloqueurs du SRA (IEC/ARA2) : bloque la vasoconstriction de l’artériole efférente
- AINS : bloque la vasodilatation de l’artériole afférente
IRA parenchymateuse : généralités ?
- Nécrose tubulaire aiguë (plus fréquente) : ischémique ou toxique
- Néphropathie interstitielle aiguë : œdème interstitiel => augmentation pression intra-rénale
- Néphropathie glomérulaire, MAT : chute coefficient de filtration Kf, surtout par chute surface de filtration
- Néphropathie tubulaire : obstruction par précipitation intra-tubulaire de médicament, myoglobine
(rhabdomyolyse) , hémoglobine (hémolyse massive) ou de chaînes légères d’Ig (myélome)
IRA : diagnostic ?
= Augmentation rapide de l’urée plasmatique et de la créatininémie en quelques jours/semaines
- Syndrome urémique (tardif) : nausées, vomissements, céphalées, diarrhée, troubles visuels
Caractère aigu de l’insuffisance rénale
- Fonction rénale antérieure normale
- Reins de taille normale > 10 cm (ou > 3 vertèbres sur ASP) ou augmentée
- Absence d’anémie ou d’hypocalcémie, absence de péricardite
=> Seule l’atrophie rénale bilatérale permet d’affirmer le caractère chronique de l’IRC
Cas particuliers
- Aggravation aiguë réversible chez un patient avec IRC (produit de contraste iodé, AINS…)
- IRA avec anémie : hémolyse aiguë, choc hémorragique
- IRA avec hypocalcémie : rhabdomyolyse, intoxication à l’éthylène glycol
DD
- Rétention aiguë d’urine : recherche systématique d’un globe vésical chez tout malade oligo-anurique
IRA obstructive : clinique ?
- Atcds urologiques : lithiase de l’appareil urinaire, cancer digestif ou pelvien, tumeur prostatique ou vésicale
- Signe évocateur : douleur lombaire, hématurie macroscopique avec caillots, globe vésical, blindage pelvien
- Biologie : acidose tubulaire distale fréquente
IRA obstructive : examens complémentaires ?
- Echographie rénale systématique : dilatation des cavités pyélocalicielles, bilatérale ou unilatérale
=> Une simple hypotonie des cavités pyélocalicielles ou l’absence de dilatation des cavités ne permet pas
d’exclure une origine obstructive à l’IRA (surtout si obstacle brutal, déshydratation ou fibrose rétropéritonéale) - Autres : TDM rénale sans injection, uro-IRM => UIV et uroscanner contre-indiqués
IRA obstructive : causes ?
- Obstacle sous-vésical : HBP, prostatite, cancer de prostate, sténose urétrale, maladie du col vésical, phimosis serré, valve de l’urètre postérieur, vessie neurologique, anticholinergiques, tumeur vésicale, utérine ou rectale
- Obstacle intra-vésical : caillotage sur hématurie, tumeur vésicale, calcul
- Obstacle urétéral (bilatéral ou unilatéral sur rein unique) : lithiase, nécrose papillaire aiguë, tumeur urothéliale, tuberculose urogénitale, sténose radique, endométriose, fibrose rétropéritonéale, tumeur pelvienne, ADP
IRA obstructive : traitement ?
= Dérivation des urines en urgences (surtout en cas d’infection) : fonction rénale normalisée en quelques jours
- Obstacle bas situé (vessie, urètre, prostate) : sondage vésical ou cathéter sus-pubien
Obstacle haut situé (uretère, rénal) :
- Sonde urétérale : extériorisée trans-vésicale ou non extériorisée type JJ
- Néphrostomie percutanée (sous AL après repérage écho)
=>Risque de syndrome de levée d’obstacle = polyurie abondante, avec risque de déshydratation et d’IRA
fonctionnelle : prévention par hydratation abondante par NaCl et surveillance clinique et biologique
IRA fonctionnelle : diagnostic ?
- Urée plasmatique augmentée
- Créatininémie N ou augmentée modérée < 300
- Urée/créatinine plasmatique > 100
- Urée U/P > 10
- Créatinine U/P > 30
- Osmolarité U/P > 2
- Na urinaire < 20 mmol/L
- FE Na < 1%
- FE urée < 35%
- Na/K urinaire < 1
FE = [urine] / [plasma] le tout sur créatU / créatP
Cas particuliers
- Persistance de la natriurèse (Na urinaire > 20, FE Na > 1%) en cas d’hypovolémie par perte rénale de sodium : diurétiques ++, hypoaldostéronisme, néphrite interstitielle…
=> La FE de l’urée diminuée est un meilleur indicateur d’IRA fonctionnelle dans ce cas
IRA fonctionnelle : cause ?
Déshydratation extracellulaire
- Pertes cutanées : sudation, brûlure
- Pertes digestives : vomissements, diarrhée, fistule
- Pertes rénales : diurétiques, diabète décompensé, syndrome de levée d’obstacle, néphrite interstitielle chronique, insuffisance surrénale
Hypovolémie réelle ou efficace
- Insuffisance cardiaque congestive
- Syndrome néphrotique sévère
- Cirrhose hépatique décompensée
- Etat de choc débutant : cardiogénique, septique, anaphylactique ou hémorragique
Hémodynamique
- Médicament : IEC/ARA2, AINS, anti-calcineurine
- Néphropathie vasculaire : sténose de l’artère rénale ou néphroangiosclérose
IRA fonctionnelle : traitement ?
- Immédiatement réversible à la restauration du flux sanguin rénal (critère diagnostique majeur)
- Risque d’ischémie rénale avec lésions de nécrose tubulaire si persistante : IRA organique par NTA ischémique
IRA fonctionnelle par déshydratation
- Réhydratation orale (régime salé + boisson abondante) dans les IRA peu sévères
- Réhydratation IV : soluté salé isotonique (NaCl 9 ‰) ou bicarbonate de sodium 14 ‰
IRA fonctionnelle avec syndrome oedémateux
- Syndrome hépato-rénal (grave, parfois irréversible) : expansion volémique par albumine (surtout si albuminémie < 20 g/L), vasoconstricteur (terlipressine), arrêt des diurétiques
- Syndrome néphrotique : perfusion d’albumine uniquement en cas d’hypoalbuminémie profonde, associé à des diurétiques
- Syndrome cardio-rénal type 1 (insuffisance cardiaque aiguë) ou type 2 (insuffisance cardiaque chronique) : amélioration de la fonction cardiaque (augmentation débit, chute pressions droites)
