Iatrogénie en néphrologie Flashcards
Iatrogénie en néphrologie : les différents mécanismes ?
=> Un même médicament peut avoir un effet rénal délétère par plusieurs mécanismes : AINS…
=> Certains médicaments ont une toxicité aiguë et une toxicité chronique : ciclosporine…
Insuffisance rénale fonctionnelle
= Hypoperfusion rénale par hypovolémie ou d’origine vasculaire
- Diurétiques
- Inhibiteurs direct de la rénine
- AINS
- Anti-calcineurine : ciclosporine, tacrolimus
- IEC/ARA2
Toxicité tubulaire directe aiguë = Nécrose tubulaire aiguë par toxicité tubulaire directe du médicament - Aminoside - Ifosfamide - Produit de contraste iodé - Dextran - Anti-calcineurine : ciclosporine, tacrolimus - Immunoglobuline IV - Cisplatine
Toxicité tubulaire indirecte aiguë
- Cristallurie : sulfamide, Méthotrexate, Aciclovir, foscarnet, indinavir
- Hémolyse : Quinine, Rifampicine
- Rhabdomyolyse : Statines, Fibrate
Néphrite tubulo-interstitielle aiguë = Allergique - AINS - Allopurinol - Rifampicine - AVK - Cimétidine - β-lactamine - Ciprofloxacine - Diurétiques - IPP
Atteinte glomérulaire Immunologique
- AINS
- D-pénicillamine
- Interféron
- Sels d’or
Microangiopathie thrombotique
- Ciclosporine - Clopidogrel
- Gemcitabine - Mitomycine
Toxicité tubulaire chronique -
Lithium - Antalgiques
- Ténofovir, cidofovir
- Anti-calcineurine : ciclosporine, tacrolimus
Fibrose rétropéritonéale
- Ergotamine - β-bloquant
Iatrogénie en néphrologie : facteurs de risque ?
Surdosage évitable
- Diurétique : déshydratation extracellulaire
- Toxicité tubulaire directe : aminoside, anti-calcineurine…
- Toxicité tubulaire chronique : anti-calcineurine, lithium…
Mésusage sur terrain à risque
- IRC préexistante : favorise le surdosage de néphrotoxiques à élimination rénale (aminosides…)
- IR fonctionnelle (par hypovolémie vraie ou relative) : altère l’activité métabolique rénale et favorise la toxicité tubulaire (produits de contraste iodé…)
- Age > 60 ans
- Comorbidité : diabète, myélome
- Posologie trop prolongée (dose cumulée) : fibrose rétropéritonéale aux ergotamines
- Association de plusieurs médicaments néphrotoxiques
Intolérance imprévisible
- Atteinte immuno-allergique : indépendante de la dose administrée, après une 1ère exposition
- Intolérance non allergique : rhabdomyolyse sous statines, glomérulopathie sous AINS…
Iatrogénie en néphrologie : IRA fonctionnelle ?
- Principales molécules : diurétiques, AINS, IEC/ARA2, inhibiteur direct de la rénine, ciclosporine A
=> Risque aggravé en cas d’association de plusieurs médicaments - Souvent déclenché par une pathologie intercurrente : déshydratation (troubles digestifs, fièvre…)
CAT
- Arrêt du médicament en cause
- Expansion volémique => réversibilité sans séquelle
Iatrogénie en néphrologie : nécrose tubulaire aiguë toxique ?
- Phénomène dose-dépendant : surdosage et/ou FdR (âge > 60 ans, IR préexistante)
- Principales molécules : aminoside, produits de contraste iodé, anti-calcineurine, cisplatine
- Pronostic : morbi-mortalité de l’IRA sévère, séquelles sous forme d’IRC
Diagnostic
- IR en quelques jours/semaine, souvent oligo-anurique, sans protéinurie ni hématurie
- Cisplatine : fuite urinaire de calcium et magnésium
- Amphotéricine B : hypokaliémie et acidose tubulaire distale
Prévention
- Eviter les associations de produits néphrotoxiques
- Adapter les doses à la fonction rénale
CAT
- Arrêt de tout médicament potentiellement néphrotoxique
- Maintien d’une hydratation normale et traitement symptomatique de l’IRA
Iatrogénie en néphrologie : néphropathie tubulo-interstitielle aiguë immuno-allergique (NTIA) ?
= Sans relation avec la dose, réapparition des mêmes symptômes après administration
- Principaux médicaments responsables : β-lactamine (pénicilline A et M, céphalosporine), sulfamide, rifampicine, fluoroquinolone, AINS, allopurinol
- Plus rarement : AVK, diurétique, IPP, antihistaminique
- Séquelles fréquentes : IRC avec fibrose interstitielle et atrophie tubulaire
Signes rénaux
- Elévation rapide de la créatininémie
- Protéinurie faible < 1 g/L tubulaire (α et β-globulines)
- Hématurie inconstante
- Eosinophilurie : rare, évocatrice
Signes extra-rénaux (inconstant)
- Prurit, éruption cutanée, rash
- Arthralgie
- Cytolyse hépatique
- Eosinophilie
PBR
=> Non indispensable si amélioration rapide à l’arrêt du médicament
- Infiltrat interstitiel, riche en éosinophiles ± granulomateux
CAT
- Arrêt du médicament en cause et contre-indication à la réintroduction
- Corticothérapie (discutée)
Iatrogénie en néphrologie : néphropathie tubulaire chronique ?
Néphropathie au lithium
- Diabète insipide néphrogénique avec SPUPD, réversible puis irréversible
- Evolution secondaire vers une IRC terminale
Néphropathie au ténofovir
- Tubulopathie proximale : hypophosphatémie, voire syndrome de Fanconi (acidose, glycosurie euglycémique)
- Evolution secondaire vers une IRC terminale
Néphropathie aux analgésiques
= En cas de consommation de grandes quantités, surtout en association (dose cumulée de plusieurs kilos) : aspirine, paracétamol, AINS…
- Episodes de nécrose papillaire : colique néphrétique, hématurie macroscopique, parfois asymptomatique
- TDM rénale sans injection : diminution taille, contours irréguliers, séquelles calcifiés de nécroses papillaires
Néphropathie aux anti-calcineurines
= Quasi-constante en cas de traitement prolongé, peu réversible
- Histologie caractéristique : artériolopathie oblitérante, fibrose interstitielle en bande avec atrophie tubulaire
Iatrogénie en néphrologie : atteinte glomérulaire ?
Syndrome néphrotique idiopathique
- Médicament impliqué : AINS, interféron
- A l’arrêt du traitement : chute rapide de la protéinurie (jours/semaines)
Glomérulonéphrite extra-membraneuse
- Médicament impliqué : AINS, sels d’or, D-pénicillamine
- A l’arrêt du traitement : chute lente de la protéinurie (plusieurs mois)
Iatrogénie en néphrologie : lithiase ?
- Cristallisation du médicament : indinavir
- Effet métabolique induit : hypercalcémie sous vitamine D, hyperoxalurie sous fortes doses de vitamine C, hyperuricurie après un syndrome de lyse
- CAT : arrêt du médicament et maintien d’une diurèse abondante
Iatrogénie en néphrologie : fibrose rétro-péritonéale ?
- Médicament impliqué : dérivé de l’ergot de seigle, bromocriptine, exceptionnellement traitement prolongé par β-bloquant
- CAT : arrêt du médicament, PEC urologique
Iatrogénie en néphrologie : règles de prescription des médicaments néphrotoxiques ?
- A éviter chez les sujets à risque : patient âgé, insuffisant rénale, diabétique
- Posologie adaptée à la fonction rénale et aux dosages sanguins
- Surveillance stricte de la tolérance : créatininémie, protéinurie…
- Maintien d’un état d’hydratation optimal
- Ne pas associer plusieurs médicaments néphrotoxiques
Iatrogénie en néphrologie : produits de contraste iodés ?
- Arrêt des AINS et arrêt ou diminution des diurétiques (l’arrêt des IEC n’est pas nécessaire)
- Arrêt de la metformine : réintroduit à 48h en l’absence d’insuffisance rénale aiguë
- Hydratation alcaline abondante (1 à 2L d’eau de Vichy) la veille de l’examen
- Sujet à risque élevé : hydratation IV par NaCl 9‰ ou bicarbonates 14 ‰, débuté avant l’examen et poursuivi 6 à 12h après
- Utilisation de produits de contraste iso-osmolaire, en quantité la plus faible possible
- N-acétyl-cystéine : 600 mg x 2/j la veille et le jour de l’examen (controversé)
Règles de prescription : bloqueurs du système rénine-angiotensine ?
= IEC, ARA2 et inhibiteurs direct de la rénine
Complication
= Risque d’IRA en cas d’hypoperfusion rénale :
- Sténose des artères rénales
- Néphroangiosclérose évoluée
- Hypovolémie vraie : déshydratation (diurétique, fièvre, diarrhée…)
- Hypovolémie relative avec hypotension artérielle : hypoalbuminémie,
décompensation oedémato-ascitique, bas débit cardiaque
Prévention Avant de débuter le TTT : - Hémodynamique stable - Aucune prise d’AINS - Elargir une restriction sodée stricte - Diminuer les diurétiques
- Augmentation progressive des posologies : paliers de quelques jours en hospitalisation ou 1 à 2 semaines en ambulatoire
- Surveillance de la créatininémie et kaliémie avant chaque changement de posologie
- Surveillance de l’état d’hydratation sous traitement : apparition de signes d’IR fonctionnelle, arrêter les IEC/ARA2 en cas de fièvre ou de troubles digestifs
- N’introduire un autre médicament modifiant l’hémodynamique rénal (AINS…) que s’il est indispensable, sous surveillance rapprochée de la fonction rénale
Règle de prescription : AINS ?
Complication
= Atteintes rénales multiples :
- IR fonctionnelle : surtout si hypovolémie vraie ou relative, sténose d’artère rénale, néphroangiosclérose avancée ou glomérulosclérose diabétique
- Néphropathie tubulaire immuno-allergique
- Atteinte glomérulaire : syndrome néphrotique idiopathique ou GEM
- Risque d’IRC
Prévention
- Prescription limitée dans le temps
- Eviter l’association aux bloqueurs du SRA, avec surveillance de la tolérance si indispensable (rétention hydrosodée, fonction rénale, kaliémie, protéinurie)
- DFG < 30 ml/min : contre-indication aux AINS
- DFG < 60 ml/min : prescription limitée à 3-5 jours, surveillance
Prescription chez l’insuffisant rénal : modification pharmacocinétiques ?
- Diminution de l’excrétion urinaire des médicaments à élimination rénale : accumulation
=> Risque de surdosage, notamment : - Aminoside : surdité
- Digitaliques : trouble du rythme cardiaque
- Neuroleptique/antiémétique : syndrome extrapyramidal
- Troubles de l’absorption intestinale par modification du pH chez l’urémique
- Co-prescription de médicaments inhibant l’absorption intestinale : chélateurs du phosphores, résine échangeuse de potassium
- Modification du volume de distribution par troubles de l’hydratation
=> Adaptation de la posologie au DFG (formule de Cockroft) selon le Vidal®
Prescription chez l’insuffisant rénal chronique non dialysé ?
- Préférer les médicaments de voie d’élimination connue et non modifiée par l’insuffisance rénale
(notamment à élimination biliaire prédominante) - Utiliser les données pharmacocinétiques connues chez l’insuffisant rénal
- Réduire les posologies unitaires ou allonger l’intervalle entre les prises des médicaments à
élimination rénale - Utiliser le dosage plasmatique lorsqu’il est possible
