Reins du sujet âgé Flashcards
Vieillissement rénal : généralités ?
= modifications rénales structurelles et fonctionnelles, sans conséquence en situation normale, mais limitant les capacités d’autorégulation des reins, et majorant le risque d’insuffisance rénale aiguë
=> Le vieillissement rénal ne s’accompagne pas de protéinurie ou d’hématurie significative : toujours pathologique
Vieillissement normale : modification rénale ?
- Baisse physiologique du DFG : 0,7 à 1 ml/min/an à partir de 40 ans
- Créatininémie faussée par la diminution de la masse musculaire : surestimation du DFG chez le sujet âgé
- Formule de Cockcroft peu précise après 75 ans
- Diminution de la taille des reins, surtout aux dépends du cortex, avec contours restant réguliers
- Modifications tubulaires et hydro-électrolytiques : dépassement des capacités d’adaptation rénale en cas de modification des apports, de pathologie associée ou de prescription médicamenteuse
- Réduction de l’activité du SRAA : chute ARP, ARA2 et aldostérone
- Résistance à l’EPO : augmentation de la concentration circulante d’EPO
Rein du sujet âgé : troubles hydro-électrolytiques ?
Hydrique
- Diminution de la capacité de concentration des urines
- Diminution de la capacité de dilution des urines
- Diminution de la sensation de soif par altération
des osmorécepteurs
=> Risque d’hypernatrémie en cas de restriction d’accès à l’eau
=> Risque d’hyponatrémie en cas d’augmentation brutale des apports hydriques ou de traitement (diurétique, psychotrope…)
Sodé
- Réponse rénale retardée en cas de modification rapide des apports
=> Risque d’hypovolémie si réduction des apports, pertes sodées, diurétiques…
=> Risque de surcharge hydrosodée en cas d’apports
excessifs de sodium
Potassique
- Réduction du pool potassique : fonte musculaire, réduction des apports
- Diminution de l’excrétion urinaire (chute chronique du SRAA)
=> Hypokaliémie, aggravée par un diurétique thiazidique
=> Hyperkaliémie, aggravée par la prise d’IEC, ARA2, AINS ou diurétiques épargneurs de potassium
Calcique
- Carence en vitamine D fréquente
=> Hypocalcémie, hyperparathyroïdie secondaire
Insuffisance rénale du sujet âgé : IRA ?
=> L’incidence de l’insuffisance rénale aiguë augmente avec l’âge
=> Le risque d’insuffisance rénale chronique séquellaire augmente avec l’âge
- IRA fonctionnelle : hypovolémie, insuffisance cardiaque, prise d’IEC, ARA2, AINS, diurétiques
- IRA néphrotoxique : AINS, produits de contraste iodé, aminoside, chimiothérapie
- IRA par obstacle : adénome ou cancer de prostate, cancer pelvien
Néphropathie :
- Myélome
- Glomérulonéphrite rapidement progressive
- Embolies de cristaux de cholestérols
Insuffisance rénale du sujet âgé : IRC ?
- AUgmentation de l’incidence avec l’âge : 15% de DFG < 60 ml/min entre 65 et 75 ans, 50% > 85 ans
- Causes fréquentes : maladie rénale ancienne d’évolution lente (polykystose rénale…) ou maladie plus fréquente : néphropathie par obstacle, ischémique…
- Risque de progression vers l’IRC terminale inférieur : la vitesse de progression de la maladie rénale chronique généralement n’est pas augmentée par le vieillissement, décès précoce lié aux comorbidités
Spécificités de prise en charge
- Contrôle de l’HTA : éviter les variations brutales et l’hypotension orthostatique
- Utilisation de bloqueur du SRA : risque élevé d’accident iatrogène (pathologie artérielle rénale
plus fréquente) => suivi rapproché de la fonction rénale
- Régime hypoprotidique : généralement inutile (réduction spontanée des apports protidiques
avec l’âge), risque de dénutrition en cas de régime restreint
Dialyse
=> Aucune limite théorique d’âge
- Prise en charge à envisager avec le patient et son entourage
- La dialyse n’est pas à démarrer plus précocement chez le sujet âgé
- Dialyse péritonéale : traitement à domicile, bien adapté aux sujets âgés
- Contre-indication au cas par cas : cancer métastatique, démence évoluée, AVC invalidant, autre pathologie invalidante au stade terminal…
Transplantation
=> Peut être réalisée > 70 ans si le bilan pré-greffe, notamment cardiovasculaire, le permet
