Thrombopénie induite par héparines Flashcards
obstruction artérielle après traitement par héparine
Suspicion d’une thrombopénie induite par l’héparine de type 2 = thrombopénie périphérique par mécanisme immuno-allergique d’origine iatrogène d’apparition retardée (> 5jours de traitement)
Déclaration de l’effet indésirable au centre régional de pharmacovigilance
Effet indésirable rare sous héparine de bas poids moléculaire (HBPM), plus fréquent sous héparine non fractionnée (HNF)
mécanisme d’action des HBPM et leurs avantages face à une HNF
Anticoagulant d’action indirect et immédiat
Augmentation de l’activité antiprotéasique de l’antithrombine par fixation de celle-ci au pentasaccharide →
Inhibition de l’activité du facteur Xa
activité anti-Xa > anti-IIa
Utilisation en voie SC
Prophylaxie ou curatif
Indication : TVP, SCA, embolie pulmonaire
Avantages
-Structure : PM<5400Da
-Cinétique linéaire, dose indpd
-Variabilité inter-individuelle moindre: faible LPP
-Demi-vie allongée: 4h= ↓ posologie, moins d’injections, meilleure stabilité
-risque de TIH moindre
-utilisation possible pdt la grossesse
Diagnostics différentiels
fausses thrombopénies :
prélèvement sur tube inapproprié
activation plaquettaire induite par des difficultés de prélèvement
agrégation à l’EDTA en présence d’anticorps
Examen complémentaire
Calcul du score 4T:
Thrombopénie, Timing, Thrombocytose, auTres causes
→ estimation du niveau de risque
Numération plaquettaire= élimine les fausses thrombopénies
Test immunologique :
Recherche de l’anticorps anti-PF4 par:
→ STIC : Test de dépistage rapide par immunochromatograph
→ ELISA : Recherche d’IgG anti-PF4-Héparine Bonne sensibilité, simple d’usage
Test fonctionnel d’activation plaquettaire:
test d’agrégation plaquettaire in vitro en présence d’héparine : mesure l’effet proagrégant de l’héparine en présence de plaquettes témoins et du plasma du patient
test de libération de la sérotonine radiomarquée
recherche d’une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) : dosage du PDF, facteur V et complexes solubles
mode de survenue et le mécanisme de l’anomalie
Mécanisme immuno-allergique
Formation d’un complexe entre l’héparine chargée négativement et le facteur 4-plaquettaire chargé positivement → production d’anticorps anti-plaquettaire héparino-dépendants (IgG le plus souvent ou IgA ou M)
formation de complexes immuns se liant aux récepteurs plaquettaires entraînant la libération de substances proagrégantes.
→ activation et agrégation plaquettaire → thrombose
(activation de la cascade de coagulation par les complexes antigène-anticorps par production de thrombine)
Urgence diagnostic et thérapeutique
Fréquence: rare (1%HNF; 0,5%HBPM) ; Prédominance féminine
Quels sont les risques liés à ce type d’anomalie dans le contexte indiqué ?
Risques :
Thrombopénie sévère + anticoagulant → risque hémorragique (rare)
Complications thrombotiques majeurs :
thromboses veineuses voire artérielles
CIVD
Traitement en fonction du résultat du score 4T
Probabilité élevé de TIH:
→ arrêt immédiat de l’héparine et CI à vie des héparines
→ déclaration au centre de pharmacovigilance
→ Substitution par un autre anti-coagulant : danaparoïde sodique ou argatroban
→ suivi quotidien de la numération plaquettaire jusqu’à normalisation
→ Relai par des AVK lorsque plaquettes > 150G/L
Danaparoïde : Héparinoïde d’extraction, activité Anti-Xa +++ →Demi-vie longue (25h), Élimination rénale, Voie SC ou IV
Argatroban : Anticoagulant Anti-II direct
→Demi-vie brève (<1h), Élimination hépatique, Voie IV (perfusion continue +++)
Prise en charge
Hospitalisation en urgence ; prise en charge pluridisciplinaire ; Surveillance biologique jusqu’à normalisation (NFS+plaquette+bilan hémostase) ; PV engagé
Arrêt immédiat héparine → Événement iatrogène → déclaration CRPV
Sans délai: Remplacement par traitement antithrombotique (non héparinique) curatif d’action immédiate
Pas de transfusion plaquettaire (sauf si hémorragie ou geste invasif) → Normalisation en 48H après l’arrêt traitement
Généralité concernant les thrombopénie :
Traitement étiologique de la pathologie causale
Traitement symptomatique de la thrombopénie :
–transfusion de concentrés de plaquettes d’aphérèse (CPA)
–agonistes des récepteurs de la TPO (thrombopoïétine)
Examen :
Myélogramme pour analyse quantitative du frottis médullaire:
- thrombopénie centrale: ↓ mégacaryocytes
- thrombopénie périphérique : mégacaryocytes ↑
Analyse qualitative : recherche d’une dysmégacaryopïèse, de blaste, métastases
Quelles données indispensables doit être vérifié pour s’assurer du bon usage des HBPM ?
Bilan pré-thérapeutique : Exclure éventuelles contre-indications
● Numération Formule sanguine + plaquettes
● Bilan de coagulation : TP, TCA à Recherche un trouble de l’hémostase
● Exploration de la fonction rénale +++ : Créatinine, Clairance à la créatinine (Cockcroft and
Gault) ➞ CI aux HBPM
● Recherche autre contre-indication : Antécédent mécanisme immuno-allergique, traitements
associés, lésions susceptibles de saigner, saignement évolutif, endocardite infectieuse, une HTA non contrôlée….
● Évaluation bénéfice/risque : Risque thrombotique / Risque hémorragique
Mise en place :
Anticoagulation à débuter avant une intervention : 2h avant (12h avant en cas de risque hémorragique élevé),
Surveillance si patient âgés ou si IR ➞ Suspicion accumulation
→ Seuil activité Anti-Xa propre à chaque HBPM → Prélèvement au pic (soit environ 4h après injection)
Quels sont les deux types de thrombopénies induites par l’héparine et leurs caractéristiques ?
TIH type I:
→ Interaction direct avec les plaquettes
→ Précoce ; fréquent (10-20%)
→ Thrombopénie modérée (plaquettes > 100 G/L)
→ Asymptomatique
→ Pas d’arrêt du traitement ; → phénomène transitoire ; → regularisation rapide
TIH type II:
→ Mécanisme immuno-allergique:
→ Tardif (5-8e jour) ; rare (1%)
→ Thrombopénie sévère (plaquettes < 100 G/L)
→ Accidents throbotiques graves potentiellement mortels
→ Arrêt immédiat du traitement ;
→ hospitalisation + surveillance ;
→ CI à vie
