polyglobulies I Flashcards
Définition
Polyglobulie primitive = essentielle
Syndrome myéloprolifératif
- augmentation volume globulaire, indépendamment des mécanismes physiologiques de régulation de l’érythropoïèse= EPO
- activation constitutionnelle de la voie de signalisation en aval du récepteur à l’EPO
-Panmyélose prédominante sur lignée érythroblastique ++ hyperviscosité sanguine.
-A une évolution chronique
-Maladie rare, + fréquente chez l’Homme et âge médian de 60ans, médiane de survie > 10ans.
Etiologie 2aire : maladie rénales ou hypoxie chronique liées à une hyperproduction de
l’érythropoïétine
PHYSIOPATHOLOGIE
syndrome myéloprolifératif, primitif, chronique caractérisé par l’augmentation du volume globulaire indépendamment des mécanismes physiopathologiques.
→-Mutation somatique V617F du gène JAK2 = mutation acquise ponctuelle faux-sens (98%)=
Le JAK2 muté entraîne une activation anormale des voies de signalisation intracellulaires, notamment la voie JAK-STAT, qui est responsable de la régulation de la prolifération/ différenciation/survie des CSH. Cette activation excessive conduit à une production excessive et inappropriée de globules rouges, de plaquettes et parfois de globules blancs.
=Mutation du gène JAK2 V617F est responsable de l’activation constitutive de JAK2, qui phosphoryle STAT5 indépendamment de la présence d’EPO=> prolifération inappropriée et excessive de la lignée érythrocytaire
!! mutat° pas spécifique maladie de Vaquez !!!
-Ou mutation de l’exon 12 de JAK2 (2%)
Bilan biologique
Erythrocytose / Polyglobulie normocytaire normochrome
-↑ Hématocrite (↑ viscosité)
- Thrombocytose
- Hyperleucocytose avec neutrophilie et basophilie
* Panmyélose : prédominance sur la lignée érythoblastique
- Reste du bilan normal
Hb > 165 g/L
Ht > 49%
= 2 critères majeurs
CLINIQUE
Souvent : patient asymptomatique, diagnostic fortuit lors d’un hémogramme.
-Signe cutané= Érythrose cutanéo-muqueuse & prurit aquagénique (sensation intense de picotement après contact eau)
-splénomégalie (lié au SMP)
-crise de goutte
-Signe neurologique lié à l’hyperviscosité =vertiges, tb visuel, acouphènes
- Sd de Budd-Chiari : thrombose dans un territoire veineux atypique très évocateur
Principales étiologies de la polyglobulie/ diagnostic différentiels
-Fausse polyglobulie : Hémoconcentration, Thalassémie mineure
Grand bûlé
Obésité
-Polyglobulies Secondaire : Production exagérée de GR par une MO saine due à hypersécrétion EPO= augmentation masse globulaire – absence de pousse spontanée progéniteur érythroïde – disparition après ttt cause
secondaire à une hypoxie: Tabagisme, Méthémoglobinémie, Hypoventilation chronique, Altitude, Cardiopathie cyanogène
secondaire à une sécrétion inappropriée d’EPO : cancer du rein, foie, cervelet
pathologie rénale
-Syndrome MyéloProliféatif : polyglobulie de Vaquez
Examen complémentaire
1) mesure isotopique du volume globulaire total (MIVGT)=écarte fausses polyglobulies par hémoconcentration ou les pseudoglobulies
→ Par dilution d’hématies marquées au chrome 51 + dilution d’albumine marquée à l’iode 125
Permet d’affirmer la réalité d’une polyglobulie
Polyglobulie vraie si VG > 125% de la valeur théorique
2) Biologie moléculaire : recherche de la mutation V617F de JAK2 par PCR (protéine TK, fonction de signalisation intraȼr, transduction du signal induit par fixation du Lg sur son R)
Positif dans plus de 90% des cas, non pathognomonique
Substitution d’une valine en position 617 par une phénylalanine
-Mutation JAK 2 V 617 F (> 95%)
-Mutation JAK 2 Exon 12 (2-5%)
3)BOM: Hyperplasie globale des lignées myéloïde (panmyélose) prédominant sur les lignées érythroblastiques et
mégacaryocytaires
Myélogramme inutile
+/- caryotype médullaire absence d’anomalie spécifique, absence du chromosome Phi
4) Culture in vitro des progéniteurs érythroïdes : pousse spontanée en l’absence d’EPO
5) Imagerie :échographie : recherche de tumeur sécrétant d’EPO → polyglobulie secondaire
6) Gazométrie: si pO2, pCO2 N =écarte une polyglobulie réactionnelle à une hypoxie
7) Dosage EPO sérique: normale ou diminué (écarte polyglobulie secondaire)
Critère diagnostic
3 critères MAJEUR=
-Hb>165 (H) et 160(F) ou Ht >49 et 48%
-BOM = montrant un hypercellularité des 3 lignées
-Biologie moléculaire = présence d’une mutation JAK2 V617F
1 critère mineur =
-taux sérique d’EPO normal ou diminué
Diag de maladie de Vaquez =
3 majeurs
ou le mineur + 2 majeurs
le fait de retrouver la mutation veut-il dire que c’est la maladie de Vaquez?
Le fait de trouver la mutation n’est pas synonyme de Maladie de Vaquez car :
présente dans 98% des maladies de Vaquez + 50% des splénomégalies myéloïdes & thrombocytémie essentielle
= CRITERE BIOLOGIQUE MAJEUR MAIS NON SPECIFIQUE.
Complication
Immédiate :
-Thrombose=risque majeur (hyperviscosité – thrombocytose) => ttt par aspirine au long cours
Hémorragies (moins fq, lié à l’anomalie qualitative des plaquettes)
Commune aux SMP: Hyperuricémie renouvellement cellulaire important/ hypercatabolisme cellulaire →crise de goutte.
tardive:
-transformation en myélofibrome (évolution naturelle de la PV)
-Acutisation / transformation en LAM, très mauvais pronostic = survie 3-6 mois, favorisé par certains ttt myélofreinateurs
Traitement
Objectif : prévention des accidents thromboemboliques et hématocrite < 45% !!
ALD, PEC à 100%
Prise en charge pluridisciplinaire en onco-hématologie
ETP → observance,
Accompagnement psycho
suivi : hémogramme
Symptomatique:
Pour patients à faibles risque thrombotique (<60ans, pas ATCD thrombose):
-Saignées (300mL toutes les 2-3j) = traitement d’urgence et de fond
but = ↓ l’hématocrite et l’hyperviscosité et contrôler les risques cardiovasculaires
→ induction d’une carence martiale à respecter pour freiner l’érythropoïèse !! + thrombocytose réactionnelle
→ CI si plaquettes > 800 G/L
Mesure associées:
-Aspirine à faible dose=
antiagrégant plaquettaire
Mécanisme d’action (MA) : inhibition IRréversible de la cyclooxygenase → inhibition de la synthèse de prostaglandines et des thromboxanes
Effets indésirables (EI) : céphalées, bourdonnement d’oreille, vertiges, HS, IR, ulcères digestifs
-si besoin un hypo-uricémiant (allopurinol)
-Contrôle strict des facteurs de risque cardiovasculaire associés (tabac, diabète, HTA, hypercholest., obésité)
Étiologique :
-Hydroxyurée= hydroxycarbamide : chimiothérapie, =traitement de référence
= Antimétabolite cytoréducteur phase S dépendant : inhibiteur de la ribonucléotide réductase
but = freiner la prolifération clonale myéloïde (myélofreinateur, agent alkylant)
EI : hématotoxicité : surveillance de la NFS, alopécie, troubles digestifs (N/V), éruptions cutanées
-Ruxolitinib = thérapie ciblée, ITK, en 2eme intention chez patient R ou intolérant à l’hydroxyurée & ttt myélofibrose
MA : inhibiteur spécifique de JAK2
EI : infections, troubles hépatiques et hématologiques
Interféron alpha (forme pegylée) patients jeunes < 50 ans
Suveillance ++ hémogramme
