LMC Flashcards
Généralité
-Syndrome myéloprolifératif chronique
-Hémopathie maligne : acquise, multifactorielle, évolutive, cause idiopathique
-Acquisition de novo et non constitutionnelle =pas de transmission à la descendance
-Atteinte monoclonale CSH pluripotente
- prolifération en excès de globules blancs dans la moelle osseuse
-Conservation de la pyramide de maturation (=sans hiatus)
-Translocation réciproque et équilibré entre le chr 9 et chr 22
=juxtaposition de la région ABL (ch9) sur la région BCR (ch22) = formation du chromosome philadelphie= Chr chimérique code pour une TK chimérique:
->stimulation voie signalisat° et proliférat°=diminut° apoptose
-Prolifération du tissu myéloïde (invahissement médulaire)
prédominance de la lignée granulocytaire
Epidémiologie
Affection rare, légère prédominance masculine, concerne les adultes jeunes (pic de fréquence à 55ans, incidence augmente avec âge, +++ rare avant 20ans). ++ découvert de manière fortuite lors hémogramme anormal.
signe clinique
Découverte parfois fortuite
Etat général globalement conservé
Splénomégalie,
Absence d’adénopathie
Asthénie
perte de poids
Hémorragie/thrombose
Anomalies sur l’hémogramme
Déglobulisation (érythropénie)
Anémie modérée normocytaire norrmochrome arégénérative
Thrombocytose légère
!!Hyperleucocytose franche à PNN!!
avec importante basophilie
Myélémie:++myélocytes et métamyélocytes et promyélécytes=passage d’éléments
Blastes < 5%
-Signes biologiques
- hyperuricémie: l’acide urique, déchet des cellules leucémiques, peut être responsable de crises de goutte ou bien de calculs urinaires, voire d’une insuffisance rénale associée.
- hyperuraturie fréquentes,
- vit B12 augmentée ++ (aug des transporteurs synth par les granulocytes)
Myélogramme
obligatoire
indispensable pour préciser le stade évolutif (% de blastes)
MO riche hypercellulaire = hyperplasie granuleuse & harmonieuse (distribution pyramidale sans hiatus)
excès d’éosinophile & basophiles
histiocytes bleu de mer (due à la phagocytose excessive des leucocytes sénescents)
Mégacaryocytes nombreux de taille réduite=Hyperplasie
Le diagnostic de certitude repose sur 2 examens :
-Biologie moléculaire sur prélèvement sanguin : recherche du transcrit (ARNm) du gène hybride bcr-abl =
RT-PCR, signe la LMC
RT-qPCR (quantitatif): pour le suivi de la maladie et de la réponse au ttt
-Cytogénétique : sur prélèvement sanguin ou médullaire
->Caryotype médullaire : recherche du Chr Phi (pas retrouvé systématiquement contrairement au gène)
->FISH : détection anomalies génétique par sondes spécifiques (fusion bcr-abl)
Le Chr Phi dans >95% des cas
Résulte de la translocation t(9,22)(q34,q11)= translocation réciproque et équilibrée entre les bras longs => chr 22 raccourci= Phi
5%: variant du chr Phi
Complication
De la phase chronique :
-Thrombose artérielle et veineuse – baisse brutale acuité visuelle (liée à l’hyperleucocytose)
-Hémorragie (car anomalie qualitative & quantitative plaquettes)
-Infarctus splénique.
-Hyperuricémie : crise de goutte, colique néphrétique.
-Complications des ttt : EI.
De la phase accélération & acutisation :
-Transformation en LAM ou LAL.
Pour qui est le traitement?
Tout patient porteur d’une LMC doit être PEC le + tôt possible en hématologie.
Quel est objectif du ttt?
-Normalisation numération globulaire (nb de leucocytes sanguins & nb plaquette dans VU) : rémissions cytologique.
-Disparition du CRH Phi : rémission cytogénétique.
Étude du caryotype : absence ou diminution de métaphase Ph+ dans MO.
-Disparition détection du gène hydride Bcr-abl & ses transcrits : rémission moléculaire = degré le + élevé de rémission.
PCR pour quantifier le gène anormal ( ratio BCR-ABL/ABV < 0,01)
3 points important du ttt
-La PEC de la LMC ne nécessite pas d’hospitalisation => hospitalisation que si acutisation.
-Cette PEC nécessite la mise en place d’une contraception chez F en âge de procréer = arrêt ITK si envisage grossesse.
-Le ttt indispensable pour retarder ou de prévenir la transformation aigüe.
Schéma de la PEC
Hospitalisation
- Prise en charge multidisciplinaire → RCP
- ALD30
ttt nécassaire (décès < 2ans sans ttt)
- Bilan pré-thérapeutique :
Sérologie : VIH, VHB, VHC
Bilan pré-transfusionnel : groupage ABO + phénotype étendu RAI
- Typage HLA patient/fraterie
Bilan infectieux : hémoculture
Cryoconservation gamète (+/- âge)
➔ Traitement étiologique : Polychimiothérapie anticancéreuse
- Inhibiteur de tyrosine kinase ITK
Interferon alpha: Immunothérapie
:
- Traitement en association avec l’ITK
- Effet synergique
Hydroxyurée/ Hydroxycarbamide : Avant l’initiation du traitement par ITK (diminue la leucocytose et le volume splénique )
Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques : En phase chronique : restreinte, réservée aux patients résistants aux ITK / crise blastique
➔ Traitement symptomatique/ des complications immédiates :
Hyperuricémie/crise de goutte ou goutte chronique :
Allopurinol
Thrombose liées thrombocytose/ hyperviscosité: Aspirine
Evolution se fait en 3 phases sans ttt
Phase chronique
basophiles<10%
Plaquette > 100G/L
Phase accélérée:
Accélération = accélérat° de l’hyperleucocytose & blastose sanguine (entre 10-20%), majoration splénomégalie
Phase blastique
Acutisation en LA (M++ ou L) =phase blastique : +20% de blastes médullaires ou sanguins
BOM: amas de blastes
Inhibiteur de tyrosine kinase
Anticancéreux - Thérapie ciblée
- Traitement de référence, par voie orale
- But : Diminuer le nombre de cellule Ph+
- Mécanisme d’action : Occupation de la poche de liaison à l’ATP sur la protéine BCR-ABL → Inhinition phosphorylation des protéines de la transduction du signal → Protéines inactives
- Effets indésirables :
Tox hémato (cytopénie), cytolyse hépatique, asthénie, myalgie, douleur articulaire, oedèmes périorbitaires, troubles digestifs : diarrhées - Molécules disponibles :
1ère ligne : IMATINIB, Nilotinib, Dasatinib
2ème génération : Bosutinib, Ponatinib
-Evaluer réponse à M3,M6,M12 puis tous les 6mois
=>réponse hémato, cytogénétique et moléculaire (RT-qPCR) - Arrêt possible si transcrit indétectable pendant 2 ans mais suivi+++
- Problème de résistance ! En cas d’échec :
- Contrôle observance + éducation thérapeutique
- Recherche mutations et choix molécule en fonction
Quels sont les critères de réponse au traitement et le suivi imposé ?
- Hémogramme normal
- Disparition splénomégalie
Suivi tous les 3mois - Réponse cytogénétique majeure = 1-35% de métaphases Ph1+
- Réponse cytogénétique complète (RCyC) = absence de métaphases Ph1+
Suivi tous les 12mois - Réponse moléculaire majeure (RMolM) = ratio BCR-ABL / ABL = ou < 0.1 %
- Réponse moléculaire complète (RMolC) = BCR-ABL indétectable
Suivi tous les 6mois
