LLC Flashcards
Généralité
-SLP chronique
-hémopathie maligne, monomorphe, monoclonale
-prolifération des LB matures monoclonales CD5+ ou LT (5%)
-Progression tumorale lente
-Physiopathologie: atteinte CSH lymphopoïétique= défaut d’apoptose par surexpression protéines anti-apoptotique (BCL-2)
Epidémiologie
-Pathologie uniquement de l’adulte & ++ homme
-La + fq des leucémies de l’adulte
-Maladie incurable et devenir variable
Clinique
Longtemps asymptomatique, début insidieux, bon EG, ++découverte fortuite
-Sd tumorale= due a prolifération LB matures ds l’orga= polyadénopathies superficielles cervicale/axillaire (bilatérale, petit volume, ferme, indolore, symétrique), splénomégalie, hépatomégalie
-Insuffisance médullaire= due à envahissement LM dans MO, sd anémique (pâleur, dyspnée, asthénie), sd infectieux (neutropénie, zona, fièvre..), sd hémorragique (thrombopénie)
-Déficit immunologique complexe : immunité humorale (hypogammaglobulinémie), immunité cellulaire (atteinte des LTnormaux), manif auto-immune (++AHAI)
Diagnostic
Toute hyperlymphocytose > 5G/L chez un adulte doit faire évoquer une LLC (ou un sd lymphoprolifératif)
→ Hémogramme= hyperlymphocytose > 4G/L, très élevée, persistante > 3mois
→ Frottis sanguin: monomorphe, petit lymphocyte normaux, mature, rapport nucléo-cytoplasm ↑, chromatine dense=mottée + ombre de Gümprecht (lyse lors du frottis car fragilité mbr)
→ Immunophénotypage lymphocytaire sanguins par CMF++=examen indispensable =calcule du score de Matutes: ≥4
=confirme diag LLC typique
marqueurs habituels (CD19-CD20) anormaux (CD5++, CD23), CD22/79b faible, FMC7 -, Ig de surface faible
+ normoclonalité lymphocytaire = atteinte monoclonale
→ caryotype lymphocytaire systématique/ cytogénétique: lymphocytes souvent porteurs d’anomalies chromosomiques, délétion…= facteur de mauvais pronostic
trisomie 12 = + grande évolutivité de la maladie
→ électrophorèse des protéines plasmatique :
-recherchent une ↓ des gammaglobulines.
- peut aussi montrer un pic de protéines anormales (dysglobulinémie) dans 5 à 10 % des cas.
→radiologie pulmonaire:
développement d’infections respiratoires au cours de l’évolution de la maladie.
Un syndrome tumoral visible sur la radiographie pulmonaire doit faire évoquer une transformation de la LLC en syndrome de Richter ou un cancer bronchique associé.
→ test de Coombs direct
→bilan hémolyse positif
!!myélogramme pas nécessaire!!
Pronostic de complication
Classification de BINET
-Stade A: bon, Hb et plaquettes > 100G/L, < de 3 aires ganglionnaire touché, survie +10ans
-Stade B : moyen, Hb et plaquettes > 100G/L, + de 3 aires ganglionnaire touché, survie 7ans
-Stade C: mauvais, Hb et plaquettes < 100G/L, indifférent, survie 2ans
aires ganglionnaire a pour territoire = FARCI (foie, axillaire, rate, cervicale, inguinale)
Quelles sont les complications les plus fréquentes lié à la LLC?
-Infections ++= 1ere cause de mortalité car la LLC (majoré par l’hypoγglobulinémie) et les ttt provoque un déficit immunitaire acquis,
ttt par corticoïde ou IS
-Insuffisance médullaire : neutropénie , anémie, thrombopénie
-Auto-immunes :-AHAI ++: test de Coombs direct à la recherche d’auto-Ac
-Thrombopénie auto-immune ( PTAI)
-Association AHAI et PTAI = Sd d’Evans
=Erythroblastopénie auto-immune
Syndrome de Richter : acutisation de la LLC en lymphome non Hodgekinien de haut grade.
=Richtérisation de la LLC = AEG, fièvre, élévation LDH, rapide augmentation taille d’une adénopathie.
“Toute modification du volume d’une ADP ou signe de compression doit faire évoquer Sd de Richter”→ biopsie de ADP : aspect de lymphome diffus à grande cellules. Mauvais pronostic +++, urgence ttt.
-Autres tumeurs solides
Complication ttt
Sd de lyse tumorale: élimination brutale de LB= relarguage du contenu cellulaire=aug taux sanguin K+, phosphate et ac urique, diminution taux sang calcium
ttt=hyperhydratation, alcalinisation, hypouricémiant, ttt adjuvant
que doit on rechercher lorsqu’on a une anémie régénérative accompagnée d’une thrombopénie ?
Un syndrome d’Evans = complication de la LLC
=association d’une anémie hémolytique auto-immune + thrombopénie auto-immune
Comment le biologiste peut affirmer avec certitude une LLC?
le diagnostic nécessite uniquement un hémogramme et un immunophénotypage lymphocytaire
L’hémogramme : montre une hyperlymphocytose qui peut être massive, l’examen du frottis sanguin montre:
-un frottis monotone avec lymphocytes mature de petite taille
-ombre de Gumprecht = noyaux nus des lymphocytes (lymphocytes éclatent)
L’immunophénotypage se fait sur les lymphocytes circulants par cytométrie en flux :
-déterminer nature des lymphocytes
-Affirme la monotypie des LB (expression d’un seul type de chaînes légères d’Ig)
-Calcul du score de Matutes : permet le diagnostic différentiel des autres syndromes lymphoprolifératif, si ≥ 4, le diag de LLC est posé : CD5+, CD23+, FMC 7-, CD79b/CD22, chaine légère monoclonale
Autres exam pour recherche de complicat° :
-Electrophorèse des protéines sériques = recherche d’une hypogammaglobulinémie (majore risque inf) et d’une gammapathie monoclonale
-Bilan d’hémolyse, numération des réticulocytes et test de Coombs direct= recherche AHAI
-Le myélogramme, biopsie ostéo-médullaire /ganglionnaire sont inutiles pour poser le diagnostic !!
Quels sont les facteurs de mauvais pronostic ?
→ Classification pronostic de Binet : stade C de la classification
→ Statut mutationnel de la partie variable des gènes des chaînes lourdes des Ig= IGVH: Le statut “non muté” s’accompagne d’un pronostic défavorable et oriente vers des thérapies ciblées.
→ Cytogénétique : FISH : délétion 17p= R à la fludarabine
→ Biologie moléculaire : par séquençage : mutation de TP53=R à la fludarabine
→ Cytométrie en flux : expression de la prot ZAP-70 et du CD38
→ Temps de dédoublement de la lymphocytose : < 1an
→ Dosage de marqueurs sériques : taux élevés de B2-microglobuline, CD23 soluble
→ Clinique: >70ans, homme, perte autonomie, comorbidités
Quels est le ttt habituellement utilisé dans cette pathologie ?
La décision thérapeutique repose sur le score clinico-biologique de Binet:
Si pas d’anémie et thrombopénie et 1 seule aire ganglionnaire= stade A et abstention thérapeutiqu
→ surveillance clinique et biologique régulière
Si stade B et C:
En abscence de délétion 17p ou d’anomalie de TP53
→ immunochimioT (protocole FCR en 1ere intention):
-fludarabine (analogue de l’adénosine) VO
-Cyclophosphamide VO
-Rituximab IV
ou Si intolérance Fludarabine : RB
-Rituximab IV
-Bendamustine IV
Si délétion 17p ou mutation TP53:
-inhibiteurs de la tyrosine kinase de Bruton (BTK) : Ibrutinib
-Obinutuzumab + Chlorambucil
-Le venoclax inhibiteur de BCL2
TTT symptomatique :
-Cytopénie auto-immune=> corticoïde
-Hypo-y-globulinémie et complication infectieuse => immunoglobuline polyvalente IV
-Chimioprophylaxie antiinfectieuse : valaciclovir, cotrimoxazole
-infections récurrentes= immunoglobulines polyvalentes par voie intraveineuse ou sous-cutanée.
-Aux stades B et C, anémie et neutropénie: administration d’EPO et de G-CSF
Quelle PEC pour les patient de stade A ?
=abstention thérapeutique
→ surveillance clinique et biologique régulière
Le ttt est indiqué pour les patients de stades B et C
Quelle PEC pour les patient ne répondant pas à la fludarabine?
=délétion 17p anomalie de TP53
Le traitement repose sur Alemtuzumab +/-corticoïdes à forte dose
Quel est le traitement curatif ?
Le seul traitement potentiellement curatif = allogreffe de CSH mais très rarement indiqué car c’est pour les patients jeunes non répondeur ou traitement avec un greffon HLA-compatible
Quelle sont les thérapies ciblées pour la LLC?
Ibrutinib
Idélalisib
efficaes mais pas utilisé en 1ere intention
