Myélome multiple Flashcards
Généralité
-Myélome multiple sécrétant = maladie de Kahler = myélome multiple des os.
-Hémopathie lymphoïde maligne chronique & évolutive (=SMP) caractérisée par la prolifération monoclonale d’un plasmocyte tumoral dans la MO = sécrétion d’une Ig monoclonale. =Gammapathie monoclonale.
-Étiologie inconnue (idiopathique) mais il peut être la conséquence de l’évolution d’une gammapathie monoclonale bénigne de signification indéterminée (MGUS). Aussi des substances toxiques (benzène)
-Acquise et incurable
Epidémiologie
-2ème hémopathie en termes de prévalence (après lymphomes).
- Prédominance masculine, âge moyen du diagnostic = 70ans.
-Maladie d’évolution fatale
-facteurs de risques : exposition professionnelle chronique à des substances toxiques
PHYSIOPATHOLOGIE
Plasmocyte dans la MO=> anomalie chromosomique et mutationnel=> prolifération cancéreuse monoclonale du plasmocyte
prolifération intramédullaire d’un clone plasmocytaire tumoral => production inapproprié d’Ig
->Sécrétion Ig monoclonale de structure normale ou seulement chaînes légères.
->Sécrétion ou induction sécrétion de cytokines dans le microenvironnement : IL-6 & TNFa & IL-1B = OAFs = Osteoclast activating factors induit prolifération plasmocytaire + activation ostéoclastes +++
=Hyperrésorption osseuse = lésions ostéolytiques par hyperactivité des ostéoclastes =possibilité d’hypercalcémie.
->Envahissement médullaire des plasmocytes tumoraux = insuffisance médullaire. Empêche la prod des autres lignées=suppression d’erythropoïèse=anémie
->Inhibition de la lymphopoïèse B = hypogammaglobulinémie polyclonale=sensibilité accrus aux infections
Bilan biologique
-Anémie normochrome normocytaire arégénérative, hématies en rouleaux (signe hyperviscosité++)
-Insuffisance rénale (hypercréatininémie, hyperuricémie)
-Hypercalcémie
-Hyperprotéinémie
-VS augmenté (hyperviscosité liée Ig= tendance à s’agglutiner ou à former des agrégats, ce qui peut accélérer leur sédimentation)
Clinique
PAS DE SYNDROME TUMORAL (adénopathies, hépatosplénomégalie) ET PAS DE FIEVRE +++++
Hypogammaglobulinémie polyclonale : car inhibition de la lymphopoïèse B : ++ infections =1ère cause de décès.
Atteinte des organes : CRAB
hyperCalcémie, insuffisance Rénale, Anémie, Bone diseases (>2 lésion osseuses)
-Manifestation rénales : IR ou sd néphrotique car ppp dans les tubules rénaux des chaines légères (++ myélome à chaîne légère).
Ig MC=protéine M : sd d’hyperviscosité, trouble hémostase, cryoglobulinémie, dépôts dans tissus (amylose, maladie de Randall).
Examen complémentaire pour validé hypothèse
-Myélogramme= indispensable= affirme le diag = plasmocytose médullaire > 10% & dystrophique avec asynchronisme maturation nucléo-cytoplasmique= petits plasmocytes aux noyaux immatures et au cytoplasme réduit
-Hypoplasie des autres lignées= insuffisance médullaire par envahissement
-Analyse des protéines sériques :
→ Electrophorèse des protéines sériques: pour évaluation
qualitative=pic monoclonal pointu de base étroite dans la zone des γ ou ß-globulines++ ou sinon pas de pic monoclonale=myélome à chaine légère=hypoγglobulinémie
quantitative=AUC
→ Immunofixation des protéines sériques permettant de typer les chaînes lourdes/légères= MM à IgG ou IgA?
Affirme le caractère monoclonal
→ Dosage des chaines légères libres: recherche d’un déséquilibre k/λ
→ Dosage pondéral des Ig sériques: analyse quantitative: hypoγglobulinémie résiduelle
→ Dosage des ß2-microglobuline + LDH: intérêt pronostic, reflète la masse tumorale
Analyse des protéines urinaires:
→ Electrophorèse des protéines urinaires avec immunofixation : mise en évidence d’une protéinurie de Bence-Jones (chaînes légères monoclonale thermolabile, non détectées par BU)
→ Protéinurie des 24h: si > 1g, recherche d’une atteinte rénale
→ Immunofixation des protéines urinaires permettant de typer les chaîne légère en kappa ou lambda
->Test Freelight ®
Bilan d’imagerie
→ radiographie du squelette à la recherche de lésions typiques dites en “emporte-pièce”, tassement vertébraux
->IRM : recherche de compression médullaire
-Dosage des facteurs pronostic: B2-microglobulinémie (mauvais pronostic), LDH (reflet masse tumorale) , recherche cryoglobuline, exploration hémostase.
Imageries:
Radiographie et IRM: permet d’évaluer l’atteinte osseuse et offre une référence initiale pour l’évaluation de la réponse au ttt
Autres :
BOM
Biologie moléculaire
Cytogénétique, FISH
-Immunophénotypage plasmocytaire en cytométrie en flux : CD19-, CD56+
Comment expliquer les complications osseuses observées chez ce patient ? Comment les traiter ?
Lyse osseuse provoquée par la prolifération maligne d’un clone de plasmocytes qui stimule l’activité des ostéoclastes par l’intermédiaire de la sécrétion d’OAF (Osteoclaste Activiting Factor) = IL1, IL6, et TNF alpha = système rank/rank-ligand
* Remodelage osseux
* Libération calcium (hypercalcémie)
* Douleurs
Prise en charge pluridisciplinaire :
* Bisphosphonates (ac zolédronique) : analogue du pyrophosphate se lie avec une forte affinité aux cristaux d’hydroxyapatite
- Inhibition de la résorption osseuse et diminution de la calcémie
- EI : ostéonécrose de la machoire, syndrome pseudo-grippal, troubles digestifs
- Prise le matin, à jeun, debout avec un grand verre d’eau
- Antalgiques palier 2 à 3 : codéine ou morphine
- Agoniste des récepteurs μ opioïdes
- EI : troubles digestifs (constipation), tolérance, somnolence
- Education thérapeutique : observance
- Kinésithérapie
Un traitement initial par le melphalan, thalidomide/bortézomib et la prednisone, décrire
-Maladie chronique, PEC 100%, ALD
Objectif : améliorer la qualité de vie et ralentir la progression d’une maladie incurable
Prise en charge chez le sujet > 65ans : hospitalisation en urgence, hydratation +++
=> Polychimiothérapie : traitement conventionnel : Protocole MPV ou MPT:
Melphalan:
antinéoplasique phase indépendant
- alkylant vrai, oxazaphosphorine (moutarde à l’azote)
- attaque électrophile par groupements alkyles, formation de liaisons covalentes
(alkylation) et d’adduits à l’ADN inter et intra brins, inhibant la réplication
- EI : toxicité vésicale : formation et stagnation vésicale d’acroléine, cystite amicrobienne , fibrose voire cancer iatrogène,
pec : hyperhydratation + mesna
* toxicité cutanée, alopécie, troubles digestifs, asthénie, céphalées, infections
&
thalidomide=Inhibiteur sécrétion de TNFalpha → anti-angiogénique et immunomodulateur
si R
Bortézomib :
- antinéoplasique, thérapie ciblée
- inhibiteur du protéasome : bloque la dégradation des protéines pro-apoptotique
- EI : neuropathies périphériques, cytopénies, accidents thrombo-emboliques
&
= Glucocorticoïde: glucocorticoïde de synthèse
- anti inflammatoire stéroïdien : induction transcription de lipocortine, d’IL-10 et d’IkB, d’où inhibition de PLA2 et de la synthèse de prostaglandines pro inflamm.
- immunosuppresseur : diminution IFN-alpha, IL-2 et lymphocytes circulants
- EI glucocorticoïdes : syndrome de Cushing, hyperglycémie, ostéoporose
- EI minéralocorticoïdes : Rétention hydrosodée, hypokaliémie
- EI liés à l’immunosuppression : infections
- EI autres : troubles digestifs, hématologiques, gynécologiques, neurologiques
Surveillance de l’efficacité :
- électrophorèse des protéines sanguines pour apprécier la réduction du pic de protéine monoclonale
- dosage puis électrophorèse des protéines urinaires pour apprécier la diminution de l’élimination urinaire de chaines légères
- suivi de l’évolution de la fonction rénale (surveillance de la filtration glomérulaire)
Surveillance de la toxicité du traitement :
- hémogramme pour évaluer la toxicité médullaire du melphalan
- surveillance des effets métaboliques du traitement par corticoïde (glycémie, ionogramme sanguin).
Traitement par Fluindione, pourquoi?
AVK
prophylaxie
risque de thrombose veineuse profonde ++ par le thalidomide
Surveillance par l’INR, 1/soir, contrôle 1 fois par mois
carnet de suivie avec les résultats de l’INR
Traitement Symptomatique
C’est fondamental, quel que soit le stade du myélome +++
-Anémie : transfusion sanguine CGR et EPO.
-Infections : ATBt précoce + vaccination ++.
-Complications osseuses:
-douleurs (antalgiques, centre antidouleur) : AINS CI car FDR d’IRA.
-compressions médullaires : urgence, PEC chirurgicale, radiothérapie localisée sur lésions osseuses.
hypercalcémie : biphosphonates IV & hyperhydratat° avec sérum NaCl isotonique
lésions lytiques à haut risque de fractures = orthopédie préventive.
-Complications neurologiques = compression médullaire : décompression en URGENCE.
-Prévention de l’IR : hydratation correcte, éviter les examens avec produit de contraste iodée, proscription de tout mdt néphrotox, pas AINS.
-Syndrome d’hyperviscosité : échanges plasmatiques.
Le pronostic peut être évalué grace à l’IPI : index pronostic international :
4 stades:
en fonction de la ß2-microglobuline et de l’albuminémie
Diagnostic différentiel
Troubles osseux : ostéoporose sévère, métastases osseuses, hypercalcémie maligne
Autre hémopathie lymphoïde: maladie de Waldenstrom, LNH
Donner deux complications majeures à prendre en charge et citer leur traitement.
Ostéolyse traitée par bisphosphonates : lyse osseuse par prolifération d’un clone plasmocytaire stimulant l’activité ostéoclastique par sécrétion de facteurs activateurs (OAF)
Troubles cardiaques (arythmie) dus à l’hypercalcémie sévère, traitée par biphosphonates, hyperhydratation voire furosémide, sous surveillance cardiaque rigoureuse
Éléments de prise en charge globale
- hospitalisation en urgence en service d’onco hématologie
- prise en charge (PEC) à 100% en ALD30
- PEC pluridisciplinaire : Réunion de concertation pluridisciplinaire, consultation
d’annonce, programme personnalisé de soin, PEC psycho-sociale - bilan pré-thérapeutique
- inclusion protocole d’essai thérapeutique
- cryocongélation gamète en centre CECOS
- éducation thérapeutique personnalisé
- règles hygiéno-diététique
- kinésithérapie
