Carence en vitamine B12 Flashcards
Définition et physiopathologie
→ Appports de vitamine B12 exclusivement alimentaire :
viande, abats, poisson, œuf, produits laitiers
Réserve hépatique importante : 2 à 5 ans
→ Rôle physiologique de la vitamine B12 :
–co-facteur de la méthionine synthétase
–permet la synthèse de base purique et de thymidine (ADN)
–Permet indirectement la synthèse de myéline
Conséquences d’une carence en vitamine B12 :
–défaut de réplication de l’ADN
–retard de division cellulaire dans les tissus à renouvellement rapide
–atteinte des différentes lignées hématopoïétiques
–érythropoïèse inefficace + avortement intramédullaires
–défaut de synthèse de myéline à l’origine de neuropathie
Étiologie
- Carence d’apport: végétaliens strict
- Syndrome de non dissociation de la vitamine B12 de ses protéines alimentaires porteuses: hypo/achlorydies (gastrite chronique, gastrectomie totale, antiacides, by-pass gastrique), insuffisance pancréatique exocrine.
- Gastrectomie (supprime la source de FI).
- Maladies iléales (Crohn, lymphomes, tuberculose intestinale, amylose).
- Déficit inné en en récepteur iléal au FI (rare).
Maladie de Biermer : maladie auto-immune, prédominance féminine, âge moyen 50-60ans
Argument biologique
Hémogramme : anémie macrocytaires normochrome arégénératives (centrale)
Bicytopénies ou pancytopénie fréquentes
Frottis sanguin:
Dysérythropénie: anisocytose, poïkilocytose, macrocytose
Dysgranulopoïèse: gigantisme cellulaire, hypersegmentation des PNN
Biochimie:
-Hémolyse intramédullaire: ↓ haptoglobine, hyperbilirubinémie libre, ↑ LDH
-Hyperhomocystéinémie: risque thrombotique
-↓ de la V12 sérique
Examens complémentaires
Myélogramme non indispensable:
- Ponction sternale ou de la crête iliaque.
- Examen médical, asepsie stricte, anesthésie locale.
- Quantification de l’érythropoïèse.
- Etude morphologique qualitative.
Mégaloblastose médullaire avec asynchronisme de maturation nucléo-cytoplasmique (cytoplasme d’aspect perlé riche en Hb mais noyau jeune à chromatine fine).
Moelle riche, aspect de moelle bleue après coloration au MGG par excès d’érythroblastes immatures basophiles
Dysmyélopoïèse : gigantisme cellulaire des autres lignées.
Aspect de dysérythropoïèse : mégaloblastes (précurseurs érythroblastiques de grande taille).
- Métamyélocytes géants témoins de la dysgranulopoïèse
- Atteinte des autres lignées.
Absence d’excès de blastes
En cas de suspicion de maladie de Biermer:
→ Recherche d’auto-anticorps anti-facteur intrinsèque et anti-cellules pariétales : positive
→ Tubage gastrique: achlorhydie totale
→ Fibroscopie et biopsie gastrique : gastrite atrophique
→ Dosage de la gastrine sérique:↑
maladie ou anémie de Biermer
première cause de déficit en Vit B12.
Anémie macrocytaire normochrome arégénérative (d’origine centrale) due à un défaut de synthèse de l’ADN.
Maladie auto-immune rare induisant une malabsorption de la B12 liée à une absence de sécrétion de FI.
- Sd anémique
- Signes d’atrophie épithéliale digestive : dysphagie, glossite (+ douleurs abdominales, troubles
digestifs…). - Signes neurologiques propres au déficit en B12 mais inconstants (dus à une accumulation d’un métabolite qui entraîne des anomalies de la myéline) : difficulté de concentration, paresthésie (+ troubles sensitifs profonds, paresthésie, ataxie, incontinence) = sd neuroanémique.
Dosages biochimiques : hyperhomocystéinémie, ↑ de la gastrine sérique (reflet de
l’achlorhydrie), achlorhydrie +++ (dosée par tubage gastrique pH-métrie).
- Dosage immunologiques : recherche d’auto-Ac bloquants (bloquent la formation du complexe B12/FI) et précipitants (inhibent la fixation du complexe au récepteur iléal).
- Ac anti-facteur intrinsèque dans le sérum : très spécifique mais inconstant (le plus utilisé).
- Ac anti-cellules pariétales gastriques anti-pompe H+/K+ : non spécifique mais grande sensibilité.
- Bilan d’auto-immunité car maladie souvent associée à d’autres maladies auto-immunes.
Décrire brièvement le mécanisme physiopathologique des anomalies observées sur l’hémogramme et le myélogramme en cas de carence en vitamine B12
Carence en Vitamine B12 = déficit de synthèse de l’ADN (thymidine +++) car l’acide folique (Vitamine B9) et la cobalamine (Vitamine B12) sont indispensables à sa synthèse
→ l’acide folique est un donneur de méthyl, son dérivé tétrahydrofolate est nécessaire à la transformation du désoxyuridine en désoxythimine et c’est une réaction Vitamine B12 dépendante.
Défaut de synthèse d’ADN : diminution des mitoses des cellules à renouvellement cellulaire rapide → cellules épithéliales (muqueuse buccale, gastrique) et cellules médullaires (surtout la lignée rouge donc anémie) = macrocytose.
Anomalies morphologiques : mégaloblastose médullaire avec asynchronisme de maturation nucléo-cytoplasmique (cytoplasme + mûr que le noyau).
Libération de la vitamine B12 d’origine alimentaire grâce au pH acide de l’estomac puis liaison au FI (sécrété par la muqueuse gastrique) → absence de FI si gastrectomie, achlothydie, ou présence d’auto Ac anti FI → non absoprtion de la vitamine B12
Réserves en B12 hépatiques pendant 4 ans donc explique le long délai entre l’installation carence et les signes cliniques.
Quel est le traitement à mettre en place ?
Traitement ambulatoire
Traitement étiologique : ttt substitutif à VIE = substitution par de l’hydroxycobalamine.
Vitaminothérapie B12:
Voie parentérale
(EI : réactions allergiques, acné, douleur au point d’injection)
Ttt d’attaque de 10 jours en IM puis ttt d’entretien 1 fois tous les 1 à 3 mois (à vie) en VO ou en IM.
Apport martial pour prévenir une carence en fer pouvant se démasquer quelques jours après le début du ttt + bilan martial annuel.
- Crise réticulocytaire au bout de 7 - 10 jours.
- Normalisation plus tardive en 6 à 8 semaines de l’hémoglobine.
- Normalisation progressive de la macrocytose.
Surveillance car risque accru de cancer gastrique -> fibroscopie gastrique tous les 3 ans.
Surveillance de la tolérance efficacité observance : éducation thérapeutique.
Règles hygiéno-diététiques : régime riche en vitamines et en fer.
