LAM Flashcards
définition
→ hémopathie maligne
→ Prolifération monoclonal de cellules immatures (blaste>20%) de nature myéloïde
aspect promyélocytaire pour LAM3
→ pathologie clonale acquise
Physiopathologie = acquisition d’anomalies oncogénétiques, blocage de différentiation=hiatus de maturation et donc déficit en cellules matures fonctionnelles
Blastes > 20% au myélogramme et/ou dans le sang
Pour LAM3= Translocation réciproque t(15;17)→ gène de fusion PML-RARα
Hiatus de maturation au stade de promyélocyte
Déficit en cellules matures fonctionnelles
→ urgence diagnostic et thérapeutique
Epidémiologie
- découverte fortuite
++ chez le sujet âgé (65ans) - prédominance masculine
→ Exposition au benzène
→ CT, anomalie chromosomique (Trisomie..)
→ facteurs de risques génétiques pour LAM3
Argument biologique
Hémogramme:
-anémie normocytaire normochrome arégénérative (=> faire un myélogramme)
-pancytopénie (+leucopénie+thrombopénie)
- Blastes en excès (VU=<5%)=blastose médullaire
Frottis sanguin : description cytologique des blastes:
→ cellule de grande taille à cytoplasme basophiles contenant de nombreuses est volumineuse granulation pourpre= granulation azurophiles
→ Corps de Auer =batonnêts en fagots = pathognomonique de la LAM3
Biochimie : recherche d’un syndrome de lyse : hyperuricémie, hyperkaliémie, hyperphosphorémie, hypocalcémie (Ca précipite avec le phosphate)
LDH++
Bilan d’hémostase : recherche d’une CIVD (++ fq dans LAM3):
dosage D-dimères + monomères de fibrines,
Fibrinogène, facteur 2,5,10,12
Examen diagnostique
Myélogramme indispensable:
→ analyse quali et quanti du frottis:
-moelle Riche (cellularité augmentée=hyperplasie)
-blastose médullaire>20%
- Hiatus de maturation de la lignée myéloïde au stade blastiques
-Hypoplasie des lignées mégacaryocytaires et érythroblastiques
→ Cytochimie: MPO + et estérase +
→ Immunophénotypage des blastes par cytométrie en flux: confirme nature myéloïde
→ Analyses cytogénétiques (FISH, caryotype): outils de diagnostic & pronostic indispensables, anomalies fréquentes.
LAM3: translocation réciproque t(15;17)= S à l’ATRA mais translocation t(11;17)= de mauvais pronostic
→ Biologie moléculaire : recherche du gène de fusion PML-RARα
+/- Biopsie ostéomedullaire : recherche de myélofibrose
+/- ponction lombaire si LAM hyperleucocytaire : recherche d’un envahissement méningé
Clinique
- syndrome tumoral inconstant :
–rares adénopathie
–splénomégalie - Signes de l’insuffisance médullaire :
Syndrome anémique :
Asthénie chronique
Vertiges
Dyspnée
Pâleur cutanéo-muqueuse
Syndrome infectieux
Syndrome hémorragique (thrombopénie) - Epistaxis
- Gingivorragies
+/- CIVD - Signe d’infiltration tissulaire blastique:
→ douleur osseuse
→ Sd tumoral
→ Atteinte centrale avec paralysie des nerfs crânien
→ hypertrophie gingivale, testiculaire, orbitale, lésions cutanées
Urgence thérapeutique
–détresse respiratoire lié à la leucostase (LAM hyper leucocytaire)
–Syndrome hémorragique diffus et CIVD (LAM3)
Prise en charge
Obj : ralentir progression en LA & améliorer la survie du patient + atténuer les conséquences des cytopénies + améliorer la qualité de vie
=> rémission complète : hémogramme normal et < 5% de blastes médullaires +
prévention des rechutes
Urgence diagnostic, traitement multidisciplinaire
Hospitalisation et isolement protecteur
-TTT symptomatique d’urgence:
++corriger les cytopénies:
→ Anémie : EPO, transfusion de concentré globulaire
→ Neutropénie : Analogue G-CSF
→ Risque infectieux : ATB large spectre si infection
→hémochromatose post-transfusionnelle=> chélateurs de fer dès que ferritine élevée
→ Thrombopénie : transfusions plaquettaires sont à limiter car sont vites inefficaces (allo-immunisation) = réservée aux patients avec hémorragie, avant geste chirurgical,
→ hyperhydratation, uricolytique : prévenir la néphrotoxicité des syndrome de lyse ȼr tumorale lors de l’induction.
-TTT à visée curative par CT intensive :
=>phase d’induction : Anthracycline + cytarabine
Radioth si localisation méningée
(TTT d’induction et de consolidation spécifique de la LAM3= ATRA (VO)=acide-tout-trans-rétinoïque=Inducteur de différenciation ou croissance des blastes
et ttt d’entretien: MTX + 6-mercaptopurine)
+/- intensification thérapeutique par allogreffe de CSH
protocole à mettre en place pour une allogreffe de CSH ?
- Allogreffe de CSH : Thérapie cellulaire
- Sources de CSH/ponction : Moelle osseuse ou sang périphérique ou sang de cordon
- Recherche de donneur HLA compatible ou intrafamilial (fratrie)
- Conditionnement pour améliorer la prise de greffe (fludarabine, busulfan etc.)
- Réalisation d’un bilan pré-greffe :
Phénotypage érythrocytaire ou groupes sanguins
Recherche anticorps irréguliers (RAI)
Recherche de foyers infectieux ou sérologies - Prévention de la réaction du greffon contre l’hôte (GvH) ou Immunosuppresseurs
- Suivi de la sortie d’aplasie ou reconstitution immunologique
quelles peuvent être les complications ?
- Taux de rémission complète : 70% après un ttt de 1ere intention
- Taux de guérison (rémission > 5ans) : 25-50 %
Complications :
Iatrogène
Hématologique = myélofibrose, insuffisance médullaire, cancer secondaire
Rechute = réapparition de blastes dans le sang ou >5% de blastes médullaires
LAM3: évolution très favorable une fois le risque CIVD passé
TTT après acutisation en LAM
Urgence diagnostique, traitement multidisciplinaire
Hospitalisation et isolement protecteur
Traitement symptomatique d’urgence:
+ surveillance et traitement de la CIVD (si LAM3)
Traitement à visé curative par chimiothérapie intensive :
1)TTT d’induction (1 semaine) : anthracycline + cytarabine +/- thérapie ciblée selon présence d’anomalie moléculaire
2)Quand rémission complète = TTT de consolidation: cytarabine forte dose
+/-Intensification thérapeutique par allogreffe de CSH si pronostic défavorable (patients jeunes à HR, seul ttt curatif des SMD, risque++ mortalité…)
Patient non éligible à la CTintensive=
Azacitidine : agent déméthylant: force la différenciation hématopoïétique
ou Hydroxyurée (cytoréducteur)
+ soins de support
=> TTT si LAM3 (2-3 ans) :
Induciton et consolidation=
Association:
→ Acide-tout-trans rétinoïque dérivé de la vitamine A (ATRA)= thérapie ciblée de la LAM3(= différenciation des CSH+progéniteurs)
+ CT (anthracycline)
→ ou ATRA + sels d’arsenic
Entretien: pendant 2 ans =MTX+ 6-mercaptopurine (VO)
4)Suivi clinique & biologique régulier dont dépistage des rechutes & complications liées au ttt: hémogramme, myélogramme
Classification des LAM
-Selon morphologie blastes.
LAM 3= Promyélocytaire:
-CIVD fréquente +++ car granulation riche en activateurs de la coagulation.
-Blaste : grande taille, chromatine fine, granulations pourpres, Corps d’Auer en fagot (=pathognomonique de la LAM3 / pose le diagnostic).
-Analyse cytogénétique:
Translocation t(15 ;17) qui induit le blocage de la différentiation cellulaire au stade promyélocyte= sensible à l’ATRA
Translocation t(11;17) de mauvais pronostic
-Biologie moléculaire: recherche du gène de fusion PML-RARα
-Urgence thérapeutique: Use de molécules exerçant une influence sur la ≠ciation des ȼ blastiques = ATRA + sels d’arsenic
