Tema 5. Síntomas neuropsicológicos Flashcards
Definición de delirium
Estado confusional agudo derivado de una disfunción orgánica cerebral difusa que se caracteriza por alteraciones del nivel de conciencia y de la atención, junto con otras alteraciones cognitivas y de la percepción.
Síndrome psiquiátrico más frecuente en enfermos paliativos
Delirium
Porcentaje de casos en los que el delirium es reversible
50%
Está infradiagnosticado el delirium? Qué tipo
Sí, el hipoactivo
De qué es indicador el delirium
De mal pronóstico vital
Porcentajes de pacientes a los que les afecta el delirium
- Un 10-45% de todos los enfermos hospitalizados, siendo más frecuente en mayores de 70 años. - Un 28-48% de los enfermos con cáncer avanzado (enfermos paliativos) en el momento de ingreso en una Unidad de Curas Paliativas (UCP). - La prevalencia es cerca de un 90% en situación de últimos días o semana de vida.
Neurotransmisores alterados en el delirium (teoría más aceptada)
Reducción de acetilcolina y/o incremento dopamina
Causas de delirium
- Fármacos: sobre todo los Opioides (se relacionan con un aumento de dopamina) y cortis. - Alteración metabólica cerebral (encefalopatía urémica, hepática…) - Lesiones estructurales de los hemisferios y tálamo: en esta zona hay muchas vías cerebrales que se verán afectadas. (metástasis, hemorragias, linfangitis carcinomatosa, etc.). - Neurotransmisores: o ↓Acetilcolina, ↑Dopamina o Otros: Gaba, Glutamato, Serotonina, Noradrenalina… - Citoquinas: Pueden relacionarse con la actividad metabólica de la enfermedad oncológica, ya sea alterando la barrera hematoencefálica o provocando cambios a nivel de los neurotransmisores cerebrales.
Clínica (general) del delirium
- Los primeros días: Intranquilidad y ansiedad con fluctuaciones a lo largo del día, tiende a empeorar por la noche. - Incapacidad para concentrarse, falta de atención. - Desorientación - Cambios en el nivel de consciencia: desde la somnolencia a la inquietud o agitación (delirium mixto). - Desinhibición, conducta inadecuada: puede llegar a ser agresivo. - Fallo cognitivo: alteración de la memoria, pensamiento desorganizado (están hablando de un tema, y a mitad cambian, no tienen un discurso coherente), alteración del lenguaje y delirios de perjuicio. - Alteraciones de la percepción: alucinaciones (generan mucho distrés para el paciente), ilusiones. - Labilidad afectiva, irritabilidad, llanto, miedo, euforia… - Alteración del ritmo sueño-vigilia (dice que es importante): Es muy característico, están hiperactivos por la noche e hipoactivos por la mañana.
Formas clínicas de delirium
- Hiperactivo - Hipoactivo - Mixto
Características del delirium hiperactivo: - Presentación - Causas - Fisiopatología
Agitación, hiperalerta, activación psicomotriz. Alucinaciones y delirios. Riesgo muy alto de caídas y autolesionarse. No se ponen contenciones mecánicas, hay que controlarlo con medicación, pero hay que hacer un despistaje. Causas: Síndromes de abstinencia, insuficiencia hepática, opioides, uso de esteroides. Fisiopatología: - Metabolismo cerebral elevado o normal. - EEG normal o rápido - Disminución de la actividad gabaérgica
Características del delirium hipoactivo: - Presentación - Causas - Fisiopatología
Hipoalerta, letargia, apatía, somnolencia, bradipsíquia, disminución importante de la atención. Más infradiagnosticado, más complicaciones y mortalidad. Es el de peor pronóstico. Es el tipo que suele ocurrir los últimos días de vida. - Tipo más frecuente en pacientes en últimos días de vida. Causas: Encefalopatías metabólicas, intoxicación por BZD, deshidratación y los opioides. Fisiopatología: - Metabolismo cerebral disminuido. - EEG enlentecimiento difuso - Sobreestimulación de los sistemas GABA
Características delirium mixto - Presentación
Alterna síntomas de las dos otras formas. (Suele ser por la mañana hiper-, por la noche hipo-) - Es la forma más frecuente (>50%)
Diagnóstico del delirium
Clínico, es importante conocer el estado cognitivo previo, porque si tienen alguna alteración o demencia es más facil que caigan en delirium
Escalas para medir el delirium
- CAM - MDAS - DRS En consulta o CAP: Pfeiffer MEC-30 (minimental) pero esto lo hacen neurólogos
Criterios DSM-V, pone que no los pregutará, pero los pongo por si alguien los quiere mirar
A. Una alteración de la atención (por ejemplo: capacidad reducida para dirigir, centrar, mantener o desviar la atención) y la conciencia (orientación reducida al entorno). B. La alteración aparece en poco tiempo (habitualmente en unas horas o pocos días), constituye un cambio respecto a la atención y conciencia iniciales, y su gravedad tiende a fluctuar a lo largo del día. C. Una alteración cognitiva adicional (por ejemplo: Déficit de memoria, de orientación, de lenguaje, de la capacidad viso-espacial o de la percepción). D. Las alteraciones de los criterios A y C no se explican mejor por otra alteración neurocognitiva preexistente, establecida o en curso, ni suceden en el contexto de un nivel de estimulación extremadamente reducido, como sería el coma. E. En la anamnesis, la exploración física o los análisis clínicos se obtienen evidencias de que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de otra afección médica, una intoxicación o una abstinencia por una sustancia (por ejemplo: debida a un consumo de drogas o a un medicamento), una exposición a una toxina o se debe a múltiples etiologías.
Diagnostico diferencial de delirium, qué debemos descartar *Hay una tabla que está muy bien en la página 4
- Depresión - Cuadros de psicosis - Demencia - Distres emocional severo
Principal diferencias entre el delirium y el resto de patologías con las que lo podemos confundir
El delirium siempre tiene inicio agudo, inatención más marcada que en el resto de procesos y alteración de conciencia.
Factores presdisponentes a delirium
- Cualquier tipo de enfermedad avanzada o grave - Demencia (aumenta el riesgo de cualquier tipo de delirium por muy leve que sea) - Desnutrición/caquexia (suelen acompañar a la enfermedad avanzada) - Déficits sensoriales: problemas de visión u oído sobretodo en personas mayores. Pensar en gafas y audífonos. - Edad > 80 años - Antecedentes de delírium - Inmovilidad - Polifarmacia (Opioides…) En los abuelitos es muy importante, el índice de Charlson evalúa la esperanza de vida a los diez años, e incluye el grado de polifarmacia. - Adicción a drogas (Test de Cage)
En qué porcentaje de delirium se desencadena por causas reversibles y en qué porcentaje no encontramos la causa
- 30-50% se desencadena por causas reversibles - 45% de las veces no podremos identificar la causa
Objetivos y abordaje del delirium
- Diagnóstico precoz y tratamiento de las causas reversibles. 2. Tratamiento sintomático en las formas hiperactivas y mixtas. 3. Individualizar cada caso en función del estado general, pronóstico* del paciente y entorno. a. Tratar las causas potencialmente reversibles. b. Tratamiento exclusivo sintomático si se valora como delírium de los últimos días de vida. En esta situación no nos dedicaremos a hacer tratamientos ni pruebas fútiles.
4 cosas importantes durante el manejo del delirium
- Diagnóstico precoz 2. Tratamiento etiológico 3. Medidas generales 4. Tratamiento sintomático
Diferencias en el manejo según si se trata de un delirium reversible o irreversible
Reversible: trataremos las causas y los síntomas Irreversible: trataremos síntomas con el objetivo de buscar el confort del paciente
Tratamiento etiológico del delirium
- Si es por opioides: planteas rotación o reducir dosis - Pararemos fármacos no imprescindibles - Hidratación - Corregir alteraciones metabólicas - Tratamiento de infecciones y otras causas identificables
Gold standard para el tratamiento del delirium
Neurolépticos
A qué tipo de delirium le daremos tratamiento sintomático
Hiperactivo y mixto, al hipoactivo no
Neurolépticos que podemos usar para el tratamiento del delirium y sus dosis
Típicos: - Haloperidol 1.5-2.5 mg/8h (de elección) - Levomepromacina 12.5mg/8h (cuando falla haloperido o hace falta sedante) Atípicos por vía oral: - Prisperidona 0.5-1mg/12-24h - Olanzapina 2.5-10mg/12-24h - Quetiapina 12.5-25mg/8h
Equivalencia oral:parenteral del haloperidol
2:1
Presentaciones del haloperidol y la levomepromacina
Haloperidol: oral, subcutáneo, parenteral Levomepromacina: oral y parenteral
Para qué usamos las benzodiacepinas en el delirium, cual usamos y dosis
Indicaciones: - Control de la agitación refractaria al neuroléptico - Sedación paliativa Midazolam 2.5-5mg/10 minutos hasta controlar agitación, después infusión continua
Medidas no farmacológicas para el manejo del delirium
- Entorno tranquilo (luz, ruidos), si se puede habitaciones individuales. - Compañía tranquila. - Reducir los estímulos sensoriales. - Medidas de orientación: reloj, calendario. - Gafas y audífonos (si los precisa). - Cuidados generales: Hidratación, ingesta, deposiciones, evitar la inmovilidad. - Evitar contenciones mecánicas en la medida de lo posible - Evitar situaciones de riesgo
Atención a la familia durante el manejo del delirium
Es importante explicarles el proceso, que la agitación no quiere decir más dolor o sufrimiento por parte del paciente y que actúa de forma inconsciente
Errores frecuentes ante el delirium
- NO reconocer el delirium. - Diagnosticar de Depresión el delirium hipoactivo - Interpretar como dolor las quejas o la inquietud, aumentando opioides y por tanto, empeorando el delírium. - NO identificar fármacos implicados - NO detectar RAO o impactación. - Triángulo destructivo: El enfermo tiene delirium, la familia se angustia, el equipo tiene presión asistencial y al final terminas teniendo que sedar al paciente que quizás no habría sido necesario en este momento.
Definición de depresión
Trastorno del estado de ánimo caracterizado por un periodo mínimo de 2 semanas en las cuales el paciente presenta un estado de ánimo deprimido y pérdida de interés (anhedonía) por las actividades cotidianas.
Prevalencia de depresión
- En pacientes con cáncer es muy variable: entre 5-50%. - En enfermedad avanzada, se estima alrededor del 25%. - En menos del 10% la depresión es endógena. - Incremento del riesgo de suicidio.
Factores de riesgo para desarrollar depresión
- Enfermedad avanzada. - Más frecuente en mujeres y en personas jóvenes. - Antecedentes de depresión y de ideación autolítica - Falta de soporte social - Pérdida de control, limitación funcional - Mal control de síntomas - Tratamientos de la enfermedad. - Distrés existencial. - Duelos recientes. - Antecedentes de consumo de sustancias.
Síntomas de la depresión
Síntomas psicológicos: - Desánimo, falta de sentido de la vida. - Incapacidad de disfrutar (anhedonia). - Pérdida de la autoestima. - Desesperanza. - Falta de concentración. - Sentimientos de culpa. - Ideación suicida, sentimientos recurrentes sobre la muerte. Síntomas somáticos: - Malestar general. - Astenia. - Dolor. - Insomnio o hipersomnia. - Enlentecimiento psicomotor. - Llanto. - Anorexia. - Náuseas - Disminución de la lívido
Diagnóstico de la depresión
Fundamentalmente clínico - DSM V - Criterios Endicott
Tratamiento no farmacológico de la depresión
Técnicas psicoterapéuticas - Enfoque congnitivo-conductual: afrontamiento y manejo del malestar - Búsqueda de significado, sentido y aceptación
Qué es el DME
Detección de malestar emocional: es un test que se les pasa a los pacientes cuando ingresan para ver si presentan malestar emocional, y entonces se les pasa directamente al psicooncólogo
Antidepresivos de primera opción para el tratamiento de la depresión
Antidepresivos: - Sertralina 25mg/día aumentando a los 2-3 días a 50mg y posteriormente a 100-200mg Citalopram: iniciar con 5-10mg al día e incrementar hasta 20-40 según respuesta (EL MÁS USADO) - Escitalopram: incio 5-10mg al día dosis máxima 20mg
Fármacos para el tratamiento de la depresión según síntomas acompañantes
- Venlafaxina: 37.5 mg /12 h en pacientes con depresión e inhibición. - Mirtazapina: 15 mg por la noche e incrementar hasta 30 mg en pacientes con predominio de ansiedad e insomnio. Incrementa el apetito. - Metilfenidato (anfetamina): 5-10 mg al día, indicado en enfermos de últimas semanas y con mucha inhibición. En paliativos, se usa para tratar la somnolencia inducida por opioides y en pacientes deprimidos con mucha inhibición en los últimos días de vida con la intención de estimularlos. Incrementa el apetito. - Duloxetina y Tricíclicos (Nortriptilina y Desimipramina): considerar su uso si hay dolor neuropático.
Grupo de antidepresivos más usados, porqué y excepción
ISRS, por su perfil terapéutico *Fluoxetina no porque da anoréxia y no va bien
Mitos del intento suicida
*Tabla de la página 12*
Definición de la ansiedad
Es una respuesta a la incerteza en relación con la amenaza de la propia integridad, coherencia y continuidad. Provoca una reacción emocional desagradable de nerviosismo, preocupación y miedo acompañado de un aumento de actividad del sistema nervioso autónomo.
Tipos de ansiedad
- Adaptativa o funcional: proporcionada - Desadaptativa o disfuncional: desproporcionada, patológica
Epidemiología de la ansiedad
- Muy variable en función de las herramientas de screening usadas. - Se calcula que afecta entre el 6-34% de enfermos oncológicos. - La mayoría (21%) son trastornos adaptativos. - Aproximadamente entre un 2-4% tienen trastornos ansiosos pre-existentes. - Tan solo un 5% son auténticos trastornos de ansiedad.
Clínica de la ansiedad
Hay una tabla en la página 13-14 Dimensión fisiológica: Alteración del ritmo cardíaco, sensación de ahogo, disnea, opresión torácica, molestias gástricas, náuseas, escalofríos, dolor… Dimensión cognitiva: Pensamientos negativos miedos acerca de la muerte, magnificación de aspectos negativos y minimización de aspectos positivos, despersonalización, pensamiento de culpa… Dimensión conductual: Aislamiento social, irritabilidad, mutismo, verborrea, inquietud interna, agitación psicomotriz, inactividad…
Desencadenantes de un cuadro de ansiedad
- Amenaza de la integridad física - Pérdida del sentimiento de coherencia y continuidad vital - Pérdida de la capacidad de control - Problemas relacionados con el entorno
Diagnóstico de ansiedad
Entrevista clínica.
Ansiedad en el paciente oncológico
El estresor en estos individuos es la enfermedad oncológica, una amenaza que se mantiene en el tiempo, afecta al propio cuerpo y se puede relacionar con los tratamientos, la muerte, la familia. La evitación NO es posible. Básicamente lo que debemos recordar es que el estresor agudo es algo bien identificado y estará bien delimitado (como podría ser que te despidan en del trabajo), en cambio el cáncer tiene una naturaleza compleja y el pronóstico es incierto, es de génesis interna. Y en cuanto al control percibido, en pacientes oncológicos aparece asociada a los tratamientos ya que, al tomar control sobre estos, los pacientes tienen la sensación de que pueden controlar algo.
Tipos de trastorno de ansiedad según el DSM-V
- Trastornos de ansiedad: o Ataque de pánico o Fobia específica o Trastorno de ansiedad generalizada - Trastornos traumáticos y/o por estrés o Trastorno de estrés post-traumático o Trastorno de estrés agudo o Trastornos adaptativos
Diagnóstico diferencial de la ansiedad
- Ansiedad debida a la enfermedad: o Dolor, disnea u otros síntomas. o Complicaciones. - Ansiedad debida a fármacos: o Corticoides (dan taquicardia): es habitual usarlos para el control de los síntomas a final de vida y, por tanto, facilitan la aparición de ansiedad en esta situación. o Broncodilatadores. - Ansiedad por el tratamiento: o Quimioterapia, radioterapia y síntomas o complicaciones relacionadas. - Ansiedad por consumo de sustancias: o Alcohol y benzodiacepinas.
Tratamiento de la ansiedad
Debe ser multimodal, englobando estrategias psicoterapéuticas y farmacológicas. Las estrategias psicoterapéuticas tienen un peso muy importante.
Qué miden el EVA y EVN del estado de ánimo y ansiedad
Miden el nivel de tristeza y ansiedad
Medidas dentro de la psicoterapia para la ansiedad
- Facilitar la expresión y comunicación: escucha activa, asertividad. - Proporcionar entrenamiento en técnicas de relajación para manejar la ansiedad. - Aplicar técnicas cognitivas: contención, resolución de problemas. - Uso de terapia conductual. - Procesos de acomodación: con el objetivo de favorecer la conciencia de enfermedad, revisión vital, pautas personales para dar sentido y favorecer la esperanza, asuntos pendientes…
Tratamiento farmacológico de la ansiedad
Benzodiacepinas: en tratamientos de corta duración, máximo 1-2 meses. De elección las de vida media corta - Alprazolam: 0.25-1mg/8h - Lorazepam: 0.5-2mg/8h *En ocasiones diazepam 5-10mg/12-24h ISRS: indicados en trastornos de ansiedad de larga duración - Citalopral, escitalopram, venlafaxina - Mirtazapina: si el paciente tiene insomnio Neurolépticos: en ansiedad y riesgo de delirium - Haloperidol, olanzapina, quetiapina
Definición y prevalencia del insomnio
Es una cantidad y/o calidad de sueño deficitaria. Tiene una prevalencia 30-60%.
Clasificación del insomnio
- Conciliación: No te puedes dormir. - Mantenimiento: Te duermes pero te vas despertando durante la noche. - Despertar precoz: Te duermes pero te despiertas al cabo de un par de horas. - Total: No duermes.
Criterios de insomnio
- Quejas de dificultad para conciliar o maneter el sueño. - Aparición al menos 3 veces/ semana durante 1 mes. - Preocupación excesiva sobre las consecuencias. - Interferencia en el rendimiento habitual del paciente.
Etiología del insomnio
- Síntomas no controlados: Dolor, disnea, nictúria, fiebre, prurito…
- Trastornos psiquiátricos: Ansiedad, depresión, confusión…
- Fármacos: QT, corticoides, abandonamiento de hábitos, interrupción brusca de medicación previa…
- Factores ambientales: Entorno, horarios, compañeros de habitación…
Clínica y diagnóstico del insomino
Clínica: ansiedad anticipatoria antes de ir a dormir, una vez en la cama, rumiación Diagnóstico: anamnesis, historia clínica e impresión familiar
Qué es el Pittsburgh Sleep Quality Index
Es una escala para valorar el insomnio, no se utiliza en la práctica clínica, se utiliza para poder valorar el insomnio en ensayos clínicos
Tratamiento no farmacológico del insomnio
*Tratar factores desencadenantes y contribuyentes* - Aumentar la actividad diaria. - Evitar estimulación ambiental excesiva, sobretodo antes de dormir. - Suspender substancias estimulantes. - Evitar largas siestas diurnas. - Evitar ingesta excesiva antes de dormir. - Practicar rutinas relajantes antes de ir a dormir. - Evitar tascas asistenciales nocturnas que puedan interrumpir el sueño. Sobre todo, en hospitalización.
Medidas farmacológicas del insomnio, según el tipo
o Conciliación: No te puedes dormir -> Benzo de vida media corta. (Luego te duermes hasta la mañana)
o Mantenimiento: Te duermes pero te vas despertando durante la noche -> Benzo de vida media intermedia o larga. (Necesitas algo que te mantenga dormido)
o Despertar precoz: Te duermes pero te despiertas al cabo de un par de horas -> Benzo de vida media larga.
o Total: No duermes -> Diazepam o pruebas con hipnóticos no benzos, y como última opción la Quetiapina.
Diagnóstico diferencial del delirium
