Tema 5. Síntomas neuropsicológicos Flashcards
Definición de delirium
Estado confusional agudo derivado de una disfunción orgánica cerebral difusa que se caracteriza por alteraciones del nivel de conciencia y de la atención, junto con otras alteraciones cognitivas y de la percepción.
Síndrome psiquiátrico más frecuente en enfermos paliativos
Delirium
Porcentaje de casos en los que el delirium es reversible
50%
Está infradiagnosticado el delirium? Qué tipo
Sí, el hipoactivo
De qué es indicador el delirium
De mal pronóstico vital
Porcentajes de pacientes a los que les afecta el delirium
- Un 10-45% de todos los enfermos hospitalizados, siendo más frecuente en mayores de 70 años. - Un 28-48% de los enfermos con cáncer avanzado (enfermos paliativos) en el momento de ingreso en una Unidad de Curas Paliativas (UCP). - La prevalencia es cerca de un 90% en situación de últimos días o semana de vida.
Neurotransmisores alterados en el delirium (teoría más aceptada)
Reducción de acetilcolina y/o incremento dopamina
Causas de delirium
- Fármacos: sobre todo los Opioides (se relacionan con un aumento de dopamina) y cortis. - Alteración metabólica cerebral (encefalopatía urémica, hepática…) - Lesiones estructurales de los hemisferios y tálamo: en esta zona hay muchas vías cerebrales que se verán afectadas. (metástasis, hemorragias, linfangitis carcinomatosa, etc.). - Neurotransmisores: o ↓Acetilcolina, ↑Dopamina o Otros: Gaba, Glutamato, Serotonina, Noradrenalina… - Citoquinas: Pueden relacionarse con la actividad metabólica de la enfermedad oncológica, ya sea alterando la barrera hematoencefálica o provocando cambios a nivel de los neurotransmisores cerebrales.
Clínica (general) del delirium
- Los primeros días: Intranquilidad y ansiedad con fluctuaciones a lo largo del día, tiende a empeorar por la noche. - Incapacidad para concentrarse, falta de atención. - Desorientación - Cambios en el nivel de consciencia: desde la somnolencia a la inquietud o agitación (delirium mixto). - Desinhibición, conducta inadecuada: puede llegar a ser agresivo. - Fallo cognitivo: alteración de la memoria, pensamiento desorganizado (están hablando de un tema, y a mitad cambian, no tienen un discurso coherente), alteración del lenguaje y delirios de perjuicio. - Alteraciones de la percepción: alucinaciones (generan mucho distrés para el paciente), ilusiones. - Labilidad afectiva, irritabilidad, llanto, miedo, euforia… - Alteración del ritmo sueño-vigilia (dice que es importante): Es muy característico, están hiperactivos por la noche e hipoactivos por la mañana.
Formas clínicas de delirium
- Hiperactivo - Hipoactivo - Mixto
Características del delirium hiperactivo: - Presentación - Causas - Fisiopatología
Agitación, hiperalerta, activación psicomotriz. Alucinaciones y delirios. Riesgo muy alto de caídas y autolesionarse. No se ponen contenciones mecánicas, hay que controlarlo con medicación, pero hay que hacer un despistaje. Causas: Síndromes de abstinencia, insuficiencia hepática, opioides, uso de esteroides. Fisiopatología: - Metabolismo cerebral elevado o normal. - EEG normal o rápido - Disminución de la actividad gabaérgica
Características del delirium hipoactivo: - Presentación - Causas - Fisiopatología
Hipoalerta, letargia, apatía, somnolencia, bradipsíquia, disminución importante de la atención. Más infradiagnosticado, más complicaciones y mortalidad. Es el de peor pronóstico. Es el tipo que suele ocurrir los últimos días de vida. - Tipo más frecuente en pacientes en últimos días de vida. Causas: Encefalopatías metabólicas, intoxicación por BZD, deshidratación y los opioides. Fisiopatología: - Metabolismo cerebral disminuido. - EEG enlentecimiento difuso - Sobreestimulación de los sistemas GABA
Características delirium mixto - Presentación
Alterna síntomas de las dos otras formas. (Suele ser por la mañana hiper-, por la noche hipo-) - Es la forma más frecuente (>50%)
Diagnóstico del delirium
Clínico, es importante conocer el estado cognitivo previo, porque si tienen alguna alteración o demencia es más facil que caigan en delirium
Escalas para medir el delirium
- CAM - MDAS - DRS En consulta o CAP: Pfeiffer MEC-30 (minimental) pero esto lo hacen neurólogos
Criterios DSM-V, pone que no los pregutará, pero los pongo por si alguien los quiere mirar
A. Una alteración de la atención (por ejemplo: capacidad reducida para dirigir, centrar, mantener o desviar la atención) y la conciencia (orientación reducida al entorno). B. La alteración aparece en poco tiempo (habitualmente en unas horas o pocos días), constituye un cambio respecto a la atención y conciencia iniciales, y su gravedad tiende a fluctuar a lo largo del día. C. Una alteración cognitiva adicional (por ejemplo: Déficit de memoria, de orientación, de lenguaje, de la capacidad viso-espacial o de la percepción). D. Las alteraciones de los criterios A y C no se explican mejor por otra alteración neurocognitiva preexistente, establecida o en curso, ni suceden en el contexto de un nivel de estimulación extremadamente reducido, como sería el coma. E. En la anamnesis, la exploración física o los análisis clínicos se obtienen evidencias de que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de otra afección médica, una intoxicación o una abstinencia por una sustancia (por ejemplo: debida a un consumo de drogas o a un medicamento), una exposición a una toxina o se debe a múltiples etiologías.
Diagnostico diferencial de delirium, qué debemos descartar *Hay una tabla que está muy bien en la página 4
- Depresión - Cuadros de psicosis - Demencia - Distres emocional severo
Principal diferencias entre el delirium y el resto de patologías con las que lo podemos confundir
El delirium siempre tiene inicio agudo, inatención más marcada que en el resto de procesos y alteración de conciencia.
Factores presdisponentes a delirium
- Cualquier tipo de enfermedad avanzada o grave - Demencia (aumenta el riesgo de cualquier tipo de delirium por muy leve que sea) - Desnutrición/caquexia (suelen acompañar a la enfermedad avanzada) - Déficits sensoriales: problemas de visión u oído sobretodo en personas mayores. Pensar en gafas y audífonos. - Edad > 80 años - Antecedentes de delírium - Inmovilidad - Polifarmacia (Opioides…) En los abuelitos es muy importante, el índice de Charlson evalúa la esperanza de vida a los diez años, e incluye el grado de polifarmacia. - Adicción a drogas (Test de Cage)
En qué porcentaje de delirium se desencadena por causas reversibles y en qué porcentaje no encontramos la causa
- 30-50% se desencadena por causas reversibles - 45% de las veces no podremos identificar la causa
Objetivos y abordaje del delirium
- Diagnóstico precoz y tratamiento de las causas reversibles. 2. Tratamiento sintomático en las formas hiperactivas y mixtas. 3. Individualizar cada caso en función del estado general, pronóstico* del paciente y entorno. a. Tratar las causas potencialmente reversibles. b. Tratamiento exclusivo sintomático si se valora como delírium de los últimos días de vida. En esta situación no nos dedicaremos a hacer tratamientos ni pruebas fútiles.
4 cosas importantes durante el manejo del delirium
- Diagnóstico precoz 2. Tratamiento etiológico 3. Medidas generales 4. Tratamiento sintomático
Diferencias en el manejo según si se trata de un delirium reversible o irreversible
Reversible: trataremos las causas y los síntomas Irreversible: trataremos síntomas con el objetivo de buscar el confort del paciente
Tratamiento etiológico del delirium
- Si es por opioides: planteas rotación o reducir dosis - Pararemos fármacos no imprescindibles - Hidratación - Corregir alteraciones metabólicas - Tratamiento de infecciones y otras causas identificables
Gold standard para el tratamiento del delirium
Neurolépticos
A qué tipo de delirium le daremos tratamiento sintomático
Hiperactivo y mixto, al hipoactivo no
Diagnóstico diferencial del delirium
