Tema 3. Síntomas digestivos y respiratorios Flashcards
Qué es la xerostomía
Sequedad de boca
Qué es la asialia
Ausencia total de saliva
En qué porcentaje secretan la saliva las diferentes glándulas
90%: Parótida, submaxilar y sublingual
10%: Glándulas accesorias
Repercusiones de la xerostomía
- Habla
- Alimentación
Tratamiento de la xerostomía
Rehidratación y tratamiento de la causa
Qué pacientes presentan mucositis
- Con quimioterapia: 5-15%
- Sometidos a trasplante de médula ósea: 75-85%
- Con radioterapia fraccionada: >70%
Tratamiento de la mucositis
Tratar la causa y control de síntomas:
- Analgesia oral: paracetamol en solución
- Antiácidos
- Hielo picado
- Soluciones coloides
Frecuencia de aracada, náuseas y vómitos en cuidados paliativos
- Arcada (náuseas y vómitos): Global. En el enfermo oncológico avanzado se da en un 60%.
- Náuseas: en las 6 últimas semanas de vida se dan en un 40%.
- Vómitos: en las 6 últimas seis semanas de vida se dan en un 32%. Muchos pacientes mueren vomitando y esto ocurre debido al tipo de hidratación, que puede producir un desequilibrio hidroelectrolítico.
Fases del vómito
- Pre-eyección: predomina la sensación nauseosa
- Eyección: se da la arcada o el vómito
- Post-eyección: mejora el estado del paciente
Diferencias entre arcadas y vómitos
Arcada: movimiento no expulsivo de la musculatura inspiratoria
Vómito: comporta la contracción sinérgica de la musculatura respiratoria y abdominal, esto provoca la expulsión del contenido gástrico acompañada del cierre glótico reflejo.
Receptores implicados en el centro del vómito
Histamínicos, acetilcolínicos y dopaminérgicos
Receptores implicados en la zona gatillo
Serotonina y dopamina
Receptores y causas de vómitos por estimulación vagal
- Acetilcolina y serotonina
- Distensión gástrica de la cápsula hepática o intestinal, impactación fecal. Gastroparesia (neuropatía visceral paraneoplásica, síndrome de dispepsia paraneoplásica), irritación peritoneal, enfermedad mediastínica y tos.
Receptores y causas de vómitos por estimulación directa del centro del vómito
- Dopamina, AcCh, Histamina-H1
- HTIC y procesos expansivos intracraneales, irritación meníngea (infección o carcinomatosis), radioterapia cerebral o metástasis cerebrales.
Receptores y causas de vómitos por estimulación directa de la zona gatillo
- Dopamina-D2 y serotonina-5HT3
- Fármacos (Opioides, ATB…), toxinas bacterianas, alteraciones metabólicas, hipercalcemia, insuficiencia renal, hipopotasemia, hiponatremia, descompensación diabética…
Receptores y causas de vómitos por estimulación del oído medio interno
- Histamina-H1
- Infección, fármacos ototóxicos, cinetosis, infiltración tumoral.
Receptores y causas de vómitos por estimulación de estructuras cerebrales superiores
- Encefalinas
- Ansiedad, miedo o repulsión.
El primeran da estreñimiento y el ondansetron diarrea
VERDADERO/FALSO
Falso, es al revés
Primeran: diarrea
Ondansetron: estreñimiento
Manejo del vómito en paciente oncológico
Primero descartas oclusión, después te planteas Ondansetron o Primperan a altas dosis para así bloquear los receptores serotoninérgicos
[IMP] Qué entendemos por estreñimiento
Número inferior a 3 evacuaciones por semana
Qué debemos recetar junto con el opioide
Un laxante
Por qué se da el estreñimiento
Disminución de 3 factores:
- peristaltismo
- balance hidroelectrolítico
- reflejo de defecación
Causas de estreñimiento
- Asociadas a la debilidad: astenia, baja ingesta, encamamiento, movilidad limitada, cuadros de confusión-sedación, falta de respuesta al estímulo de defecar…
- Debidas a la enfermedad: desnutrición, deshidratación, patología respiratoria, patología abdominal, metabólicas (hiponatremia, hipercalcemia), uremia y déficit neurológico.
- Debidas al tratamiento farmacológico: opiáceos, antiácidos, antidepresivos, anticolinérgicos, antiepilépticos, antagonistas serotoninéricos, antihipertensivos, antiparkinsonianos, quimioterápicos, AINEs, benzodiacepinas, preparados de hierro, sales de alumunio, diuréticos y neurolépticos.
- Causas intercurrentes: causas anteriores a la enfermedad (hipotiroidismo, diabetes), hemorroides, fisura anal, habituación a los laxantes, falta de privacidad…
Tres preguntas esenciales que debemos hacer ante un paciente con estreñimiento
- ¿Cómo son las heces? (Para ello emplearemos la escala Bristol).
- ¿Cuántas veces al día defeca?
- ¿Tiene dificultad para defecar?
Tratamiento no farmacológico del estreñimiento
Controlar los síntomas, aumentar la actividad
física, aumentar la ingesta de líquidos, tener en cuenta los aspectos
ambientales y manejar con precaución la ingesta de fibra
Tratamiento farmacológico del estreñimiento
- Laxantes
2. Agentes procinéticos
Si un paciente te dice que va cada 2 días de vientre, que sus cacas son normales (Bristol 3), pero le cuesta hacer. ¿Qué laxante le darías?
a) Osmótico
b) Lubricante
c) Estimulante
a) Osmótico→NO. Tiene un Bristol 3, acabaría con diarrea.
b) Lubricante→SI (1r elección). Presenta una alteración del ritmo deposicional.
c) Estimulante→SI (2n elección).
Esquema de actuación en paciente con estreñimiento por opioide
OEL
Osmótico
Estimulante
Lubricante
Qué es la metilnaltrexona
Es un fármaco antagonista opioide a nivel intestinal, por lo que es muy útil en el estreñimiento por opioides que no responde a los laxantes habituales
Qué es el Naloxegol
Está indicado en el tratamiento del estreñimiento inducido por opioides (EIO) en pacientes adultos con una respuesta inadecuada a los laxantes y su financiación es exclusivamente en pacientes adultos oncológicos con una respuesta inadecuada a los laxantes.
Causa fundamental de diarrea
Sobredosis de laxante (detendríamos tratamiento un día)
Fisiopatología de la oclusión intestinal
La respuesta inflamatoria produce mediante hiperemia y edema, cambios en la pared intestinal con aumento de la secreción endoluminal de agua, sodio y cloro, lo que generará náuseas. Estos cambios, unidos con la distensión, cursan con alteraciones hemodinámicas y metabólicas que consisten en limitar el retorno venoso de la vena cava inferior y la pérdida de H20 y electrolitos. Todo ello produce un deterioro del estado general, metabólico y hemodinámico.
Manifestaciones clínicas de la oclusión intestinal
Náuseas, vómitos, ausencia de eliminación de heces y gases, dolor continuo y dolor cólico
Semiología de la oclusión intestinal
- La distensión abdominal estará presente en la oclusión baja, pero puede no estarlo en la alta.
- El peristaltismo inicialmente estará aumentado (ruidos metálicos) aunque después quedará abolido. Aparece íleo paralítico y la oclusión queda establecida.
Semiología radiológica de la oclusión intestinal
- Radiografía simple de abdomen en bipedestación: se puede observar la dilatación de las asas intestinales. Hay que tener en cuenta que la ausencia de unas asas distendidas no implica que se pueda descartar el diagnóstico de oclusión. En caso que la oclusión fuese alta, no se vería distensión.
- Radiografía con contraste: es necesario tener precaución con su uso ante la sospecha de oclusión completa. El contraste usado es que por una parte puede llegar a resolver la oclusión dado que aumenta la motilidad intestinal, reduciendo el edema parietal. Por otra parte, no es útil para visualizar obstrucciones muy bajas ya que se va diluyendo a medida que avanza por el tracto digestivo. Suele preferirse el uso de una TAC.
- TAC: mostrará la etiología de la oclusión y la extensión de la enfermedad. Además, es necesaria antes de realizar la intervención quirúrgica.
Tratamiento de la oclusión intestinal
Cirugía Stents Tratamiento conservacor/medidas de aspiración Tratamiento paliativo farmacológico Nutrición total parenteral/hidratación
Cuánto tiempo mantenemos los corticoides si no resuelve el cuadro de oclusión intestinal
10 días, si no resuelve los retiramos
Factores que contraindican la paliación quirúrgica en enfermos oncológicos avanzados
Carcinomatosis peritoneal
Fármacos para el tratamiento de la oclusión intestinal
Analgésicos, antieméticos, corticoides y antisecretores.
A recordar:
- El primperan está contraindicado en una oclusión, ya que aumentará el dolor.
- Los corticoides ayudarán en el proceso inflamatorio y a paliar los síntomas. Se deben retirar a los 10 días dependiendo del paciente debido a los efectos secundarios (insomnio).
- La hioscina (Buscapina) se usa en el paciente con oclusión y son muy utilizados al final de la vida para paliar los estertores (MIR).
- La escopolapina atraviesa la barrera hematoencefálica y produce sedación.
- El ganisetron sólo se utiliza en ciertos hospitales como ensayo clínico.
Frecuencia de la tos en paliativos
▪ El 50% de los pacientes oncológicos presentan tos.
▪ El 80% de los pacientes que tiene cáncer de pulmón o SIDA presentan tos.
Causas de tos
- Ambientales: debido a estímulos químicos (tabaco, lejía, amoníaco) o térmicos (aire frío/caliente).
- Cáncer: como consecuencia de la irritación mecánica de las vías o bien de las capas serosas como la pleura o el
pericardio. También por irritación diafragmática, fístula traqueoesofágica o linfangitis carcinomatosa. - Infecciones: por debilidad o encamamiento y por inmunodeficiencias.
- Otras: rinorrea posterior, IC, IECA, EPOC/asma, fibrosis pulmonar, alergia, patología esofágica, enfermedades
granulomatosas, patología neuromuscular…
Tratamiento no farmacológico de la tos
- Ofrecer una explicación sencilla al paciente de las causas de su tos ya que hay síntomas muy molestos que deben comprender
- Evitar las causas desencadenantes: se debe hacer hincapié en DEJAR DE FUMAR, sobre todo en caso de cáncer de pulmón.
- Drenaje bronquial: intentar mucolíticos, líquidos, etc.
- Láser endotraqueal o bronquial: ante un tumor que esté comprimiendo un bronquio o la tráquea
- Drenaje del derrame pleural (factor irritante)
- Medidas posturales
Tratamiento farmacológico de la tos
- Antitusígenos: opioides, no opioides, periféricos
- Mucolíticos
- Expectorantes
- Mucolítico y expectorante
Tratamiento de la tos
Depende de la clínica
- Tos: el tratamiento de elección es la codeína/dihidrocodeína. En caso de no ser suficiente se dará morfina o metadona.
- Tos rebelde: Opioide + Dextrometorfano.
• Tos + dolor: se dará un opioide débil (como la codeína de 30mg/4-6h/VO) o fuerte (Morfina 5mg/4h/VO). Pero NO
se pueden tomar los dos fármacos a la vez, porque actúan sobre el mismo receptor; uno u otro y si no funcionan,
se sube la dosis.
• Tos rebelde + dolor: Metadona 3-5mg/8h/VO (Actúa en los receptores NMDA+RO). Es la 3a opción.
En algunos casos pueden asociarse nebulizaciones de anestésicos locales, como Lidocaína al 2% 5ml/6-8h o Bupivacaina 0.25% 5ml 6-8h inhaladas. Puede ayudar a controlar los síntomas (disminuir el dolor) ya que anestesia el aparato respiratorio impidiendo el reflejo.
• Obstrucción (Intrínseca o extrínseca):
o Laser endobronquial: 90% (Complicaciones: hemorragia, neumotórax y neumomediastino)
o Electrocauterización: 55-75% (Complicaciones: quemaduras endotraqueales, hemorragias)
o Crioterapia
Qué entendemos por hemoptisis
Expectoración de sangre proveniente del árbol bronquial o del pulmón.
Causas de hemoptisis
Inflamatorias (EPOC, bronquitis aguda, TBC…), tumorales
Diagnóstico de la hemoptisis
Primero descartar un sangrado orofaríngeo, después una Rx de tórax, hemograma y, finalmente, broncoscopia
Qué entendemos por hemoptisis masiva
> 200 mg/24h
Medidas no farmacológicas para el control de la hemoptisis
• Mantener la calma: será esencial para transmitirle tranquilidad al paciente. El paciente no está sedado por lo que es consciente de todo lo que está ocurriendo
• Informar a la familia y al paciente: hay que comunicarle al paciente que va a morir, pero de la mejor manera posible, adaptando la situación. Es en este punto donde se tiene que llegar a un consenso con el paciente o la familia y ver qué medidas se quieren tomar, hasta qué punto se quiere llegar, etc.
• Presencia de un profesional sanitario: si un paciente tiene riesgo de hemoptisis y quiere morir en su casa, tiene que haber un personal especializado.
• Medidas posturales: decúbito lateral o sentado para evitar broncoaspiración.
• Tallas no blancas: mejor verdes para que el color rojo no destaque tanto y no haya tanto impacto emocional.
• Oxigenoterapia: si es posible, para intentar disminuir la sensación disneica.
• Instaurar vía endovenosa: para cuando sea necesario sedar al paciente (se intenta que el mecanismo de acción
sea mucho más rápido si algo no va bien). IMP!
• Intentar mantener un entorno agradable.
Medidas farmacológicas para el control de la hemoptisis
• Retirar los fármacos que favorezcan el sangrado (AINES o ASS). Mantener solo los fármacos que sean necesarios teniendo en cuenta las preferencias del paciente
• Usar antitusígenos para evitar el sangrado
• Corregir coagulopatías presentes
• Antifibrinolíticos. Pero si los está tomando y no le funcionan; hay que retirar el fármaco. ¡Saberse las dosis!
o Ácido tranexámico 1,5g→1g/8h v.o o 0,5-1g/8-12h e.v infusión lenta o Ácido aminocaproico 5-10mg/4-6h v.o; 16-24g/24 e.v
o Replantear una prueba terapéutica en 3 días si no mejora
• Corticoides: para disminuir la inflamación y mejorar los síntomas
• Adrenalina nebulizada para hacer vasoconstricción
• Radioterapia hemostática: puede llegar a mejorar los síntomas durante muchos meses
Antifibrinolíticos para el control de la hemotisis (y dosis)
o Ácido tranexámico 1,5g→1g/8h v.o o 0,5-1g/8-12h e.v infusión lenta o Ácido aminocaproico 5-10mg/4-6h v.o; 16-24g/24 e.v
Objetivo de la sedación paliativa en la hemoptisis
El objetivo de la sedación paliativa en la hemoptisis es reducir el impacto del sangrado a nivel emocional.
Indicaciones de sedación paliativa
• Pacientes con riesgo de hemoptisis masiva
• Pacientes con hemoptisis leve que presenten:
o Aumento de tos
o Signo/síntomas de sobreinfección respiratoria
o Alteración de la coagulación concomitante (hepatopatía, plaquetopenia, etc.)
Qué es la disnea
Percepción desagradable de la dificultad respiratoria
Si el paciente tiene taquipnea la pulsioximetría estrará alterada
VERDADERO/FALSO
Falso, nos da igual la pulsioximetría, nos interesa cómo se siente el paciente
Causas de disnea
Es una tabla en foto
Tratamiento no farmacológico de la disnea
Proporcionar aire fresco, tratar broncorrea, fisioterapia, técnicas respiratorias, toracocentesis, pleurodesis y paracentesis
Tratamiento farmacológico de la disnea
- Etiológicas: antibióticos, broncodilatadores, diuréticos + digoxina ± IECAS, transfusión sanguínea, oxígeno…
- Sintomáticas: opioides, anticolinérgicos, benzodiazepinas (para que esté más relajado), corticoides.
Qué opioides se pueden usar para la disnea y qué opioides no se puede usar
Se puede usar morfina, fentanilo, dihidrocodeína y oxicodona
No sirve la codeína
Cómo actua la morfina
Actúa como depresor en el centro respiratorio
Los opioides empeoran la pO2 o la pCO2 en cáncer avanzado?
No, bajan la frecuencia respiratoria y la sensación de disnea
Opioides para tratamiento de disnea sin dolor y sin estar tomando opioides previamente
o Dihidrocodeina 20mg/4h v.o.
o Dihidrocodeina 60mg/12h.
o Morfina en dosis bajas (2,5-5mg/v.o/4-6h) según el grado de insuficiencia renal.
Tratamiento de crisis de disnea en paciente tratado con morfina
o Dosis extra de morfina equivalente a un 50% de la dosis que toma c/4h.
o Fentanilo TTS 200-600ug. El fentanilo intranasal (pecfent) se utiliza para el control de la disnea de forma rápida ya que tiene efecto a los 5 min y una vida media de 1:30h.
Qué debemos tener en cuenta al hacer aerosolterapia
Será necesario nebulizar previamente con un broncodilatador antes del anestésico o el Fentanilo (uso compasivo). También se deben tener en cuenta los cuidados de la boca (micosis) y los síntomas como la sequedad causada por el tratamiento con Fentanilo.
Indicaciones de la ventilación mecánica no invasiva
- Tratamiento de la disnea en pacientes que quieran mantener su nivel de conciencia y ejercer su autonomía hasta el final.
- Tratamiento de la disnea en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda donde se valora las medidas invasivas como desproporcionadas.
- En los pacientes que rechazan la intubación endotraqueal.
- En pacientes con empeoramiento brusco en los que es preciso ganar tiempo para la toma de decisiones.
La ventilación mecánica no invasiva está indicada en pacientes en situación de agonia, para mejorar los síntomas respiratorios
VERDADERO/FALSO
Falso
