SX MIELOPROLIFERATIVOS Flashcards
Sx mieloproliferativos OMS 2016
Hemopatías clonales
Células madres mieloide (granulocitos, eritrocitos, monocitos, megacariocitos)
Curso largo y luego se exacerban
Clasificación:
-LMC
-LNC
-PV
-MFP
-TE
-LEC
-neoplasias inclasificables
Mutación LMC
BCR-ABL por traslocación t(9:22)
Mutación asociada a LNC leucemia neutrofílica crónica
SETBPP1
CSF3R (60%)
Polimorfismo asociado a SMP
Haplotipo 46/1
GEN JAK2 (cinasa Janus)
V17F
Mutación relacionada a TE y MFP
exon 9 —> CALR (calreticulina)
Tipo I y II
Tipo I mejor pronóstico
Patogenia LMC
Presencia de cromosoma Ph’ —> cromosoma 22 ensno por traslocación reciproca con cromosoma 9–> t(9:22) (q34:q11)
Provoca oncogén BCR-ABL en cromosoma 22–> codifica proteína loca BCR-ABL de 210 kDa (tirosín cinasa loca) —> hiper proliferación
Tras un periodo de tiempo—> nuevas mutaciones en otro lados—> CB
Etiología sugerida LMC
Radiación ionizante
Clínica LMC
Asíntomática
Sx anémico
Esplenomegalia
Leucostasis
Hiperuricemia
Ulceración
Fases de aceleración y blastica: insuficiencia medular
Fases de LMC
Fase crónica: <10% blastos—> estratificar riesgo con Sokal/Euro
Fase acelerada: 10-19% de blastos >20% basófilos, <100,000 plt
Crisis blástica: >20% blastos / leucemia extramedular / mayor esplenomegalia
Dx LMC por fases
Preclínica 50%
Fase crónica: 85-90%
Fase acelerada; 5-10%
Como se define fase blástica
Identificar >30% de blastos en MO o si enf blástica ExtraMedular (bazo, meninges, hueso)
Lab LMC
Leucocitosis 10-50,000 predominio neutrófilo
Basofilia
Trombocitopenia-px precario
Disminución FA
Aumento B12, aumento DHL, aumento Ac Urico —> recambio celular rapidísimo
MO LMC
Hipercelularudad mieloide
Aumento reticulina
Fibrosis colágena
<10% de blastos
Razón mieloide/eritroide 15-20:1
Megacariocitos enanos
Al iniciar CB cual es la supervivencia media en LMC
5 meses
Dx LMC dx molecular/citogenetico
Detección Ph’ es sensible pero no especifica porque también LLA puede tenerla
Si se detecta con PCR el BCRABL es mejor
Tx LMC
Fase crónica: Imatinib—> fracaso—> trasplante alogénico
Fase acelerada: trasplante e ITK
Fase blástica: Trasplante 3 ITK
Px con leucostasis: leucoaféresis
Px con trombocitosis: anagrélida, tiotepa, IF-a, 6 mercaptopurina, 6-Tioguanina, aféresis plaq
Embarazadas: aféresis + interferón alfa hasta nacimiento
Esplenomegalia masiva: esplenectomía
Pronóstico LMC
86% a 7 años
Escalas de estratificación de riesgo LMC
Sokol
Euro
Frotis de LMC
Desviación a la izquierda con todos los estadíos de maduración mieloide
Anemia
Trmbocitosis
Basofilia
Generaciones ITK
1ra: Imatinib
2da: nilotinib, dasatinib, bosutinib (mayor respuesta pero mayor EA)
3ra: ponatinib (mayor EA)
Escalamiento TKI LMC
1ra línea: imatinib, dasatinib, nilotinib, bosutinib.
Enf resistente: nilotinib, dasatinib, bosutinib, ponaimatinib, asciminib
Mutación T315l: ponatinib y asciminib
Definición Resistencia en LMC
Mutación o amp de BCR-ABL1
2/2 mutación o amp ABL cinasa
Efectos adversos ITK
diarrea, calambres musculares, citopenias, hipoxia, prolongación QT, ICC
EA dasatinib
derrame pericárdico y pleural, HTA pulmonar
EA nilotinib
Aumento de bilirrubina, lipasa
Cv
EA ponatinib
Trombosis, pancreatitis
CV
Cuando interrumpir TKI
Si respuesta molecular completa (reducción >4.5 log en transcrito BCR-ABL1) dursnte >2 años
L
Tx LMC embarazo
Aféresis
Inferferón alfa
Pronóstico zubi LMC
Tx en fase crónica con imatinib: SG a 5 años de 89%
95% si se excluyen otras causas de mort
CB: 7% a 5 años
Objetivos de tx LMC por tiempo
3 meses: que tenga BCR-ABL1 <10% o reducción de 1 log con PCR cuantitativa
6 meses: BCR-ABL1 <1% o reducción 2 log por PCR cuantitativa
12 meses: BCR-ABL1 <0.1% o reducción de 3 log mediante PCR cuantitativa
Sx de Gaisbock
eritrocitosis relativa denominada también pseudopoliglobulia o poliglobulia de estrés, en pacientes generalmente fumadores, obesos, estresados, hipertensos y con hiperlipidemia e hiperglucemia. Mejoran con dieta adecuada, ejercicio físico, control de la ansiedad y el abandono del tabaco.
Causas secundarias de poliglobulia/eritrocitosis
Carboxihemoglobinemia
Hipoxia (SAHOS, EPOC)
Epo inadecuada (renal, hepatico)
Sx Cushing
Policitemia Chuvash
is an inherited condition that affects hundreds of people in the Chuvash Republic of the Russian Federation. It was recognized in the 1970s by the Russian hematologist, Lydia Andreevna Polyakova, who identified that the condition was different from polycythemia vera, that it was a hereditary condition, and that the inheritance was autosomal recessive. Subsequent studies of Chuvash polycythemia in the past 10–12 years have shown that the condition is caused by a specific mutation in the VHL gene that results in an R200W amino acid substitution. The condition leads to increased levels of hypoxia inducible factor (HIF)-1 and HIF-2 and upregulation of the hypoxic response even when oxygen levels are normal. This results in increased concentrations of erythropoietin, the hormone that promotes production of red blood cells, which causes polycythemia (or erythrocytosis). There are many other genes that have altered regulation, which leads to a number of other manifestations as well. For example, there are changes in the inflammatory response and in glucose metabolism.
PV cuando usar IFpegilado
Pacientes jóvenes y gestantes
Intolerancia a hidroxiurea PV
Ruxolitinib
Policitemia vera etiología
Radiación Uv ionizante
PV patogenia
Mutación en V617F en exón 14 del gen JAK2 que codifica para proteína JAK2 con act tirosín cinasa
La mutación provoca activación permanente de JACK2 fosforilada—> hiper proliferación eritrocítica (tb mieloide)
Clínica PV
Vasomotores
Hiperviscocidad (cefalea, visión borrosa, tinnitus)
Trombosis (TVP, IM, EVC)
Tx visuales (amaurosis, migraña)
Sx Budd Chiari
Prurito post ducha por histamina
Eritromelalgia (dolor quemazón por isquemia en Miembros)
Gota
Plétora
Esplenomegalia
Venas de la retina ingurgitadas
Lab PV
Eritrocitos >6x1012
Hb hombres >16.5 Hto >49%
Mujeres >16 Hto >48%
Incremento volumen eritrocitario >25%
Normo normo (micro si ferropenia)
Leucocitosis leve
Trombocitosis
Aumento FA, V12, ac urico
Disminución EPO serica
Criterios PV
MAYORES
-Hb hombres >16.5 Hto >49%
Mujeres >16 Hto >48%
Incremento volumen eritrocitario >25%
-Biopsia MO: hipercelularidad trilineal con megacariocitos pleomorfos
-mutación JAK2 V617F o exón 12
MENORES
-EPO disminuida
Dx: 3 mayores
O primeros 2 mayores y el menor
Biopsia innecesaria si los demas mayores presentes aunque es util para ver si hay mielofibrosis
Tx PV
Riesgo bajo: <65 años sin riesgo CV
Flebotomía 450 ml 2x/sem
AAS 81-325 mg
Riesgo intermedio: <65 sin antecedentes de trombosis pero con riesgo CV
Mismo
Riesgo alto: >65 años con ant de trombosis
Agregar citorreductor (hidroxiurea o Ruxolitinib)
Alopurinol si gota
IF pegilado en jovenes
AntiH2 si prurito
Prónostico PV
Con tx 13.5 años
Sin tx: 12-18 meses
Principales dx muerte: trombosis
Riesgo leucemia en PV
<2.5% durante toda la vida
MFP definición
Mieloproliferación clonal con fibrosis medular reactiva y hematopoyesis extramedular
Etapa prefibrótica: proliferación de megscariocitos, fibrosis de reticulina
Causas de MF secundarios
Mielofibrosis post PV, TE
Canceres hematologicos
Canceres de mama y próstata
Enf AI LESS
Toxinas como benceno
Radiación
Depósito (Gaucher)
Granulomas como TB, fungico, sarcoide
Clínica MFP
Eritropoyesis ineficaz—> anemia, hematopoyesis EM
Esplenomegalia masiva
Sx anemico
Trombosis
Hemorragias
Masa tumoral
Dx MFP
Frotis: leucoeritroblástico con dacriocitos y megscariocitos pleomorficos, leucocitos inmaduros, eritrocitos nucleados
Aspirado MO: fibrosis con reticulina y colágeno
Mutación: V617F y Jak2 45-50%
Sino—> CALR 45-50%
Sino—> MPL 7-10%
Sino—> triple negativa 1-2%
Factores de alto riesgo MFP
Edad mayor a 65 años
>25 k
Hb <10
Blastos >1% perifericos
Citogenetics compleja
Ausencis calr
Tx MFP
Si no factores adversos—> no tx
TCPH alogenico unico curativo but 30% mort (alto riesgo <45 años)
Soporte: anemia (androgenicos y corticoides, talidomida, EPO)
Esplenomegalia: hidroxiurea o esplenectomía
Inh de JakSTAT: ruloxinib
Fedrstinib
Pacritinib
Momelotinib
Sobrevida MFP
6 años
Progreso a LMA 8% año
TE definición
NMP con trombocitosis mayor de 450 x109
Hiperplasia megacariocítica
Riesgo de trombosis/hemorragia
Tendencia a MF / LMA
Causas trombocitosis secundaria
Reactiva (AR, EII, vasculitis)
Infection
Traumatismo
Hemorragia aguda
Ferropenia
Posesplenectomía
Neoplasias LDH
Epidemiología TE
En px con trombocitosis >10 a la 6
1 de cada 6 tendran TE
Clínica TE
Trombosis con eritromelalgia
Hemorragia
Prurito
SIN ESPLENOMEGALIA o muy poca
Migraña
AIT
aborto
Dx TE
Frotis: /plaq hipogranulares grandes
Bx MO: hiperplasia megacariocítica, ausencia ph
Mutaciones V617F de JAK2 50%
CALR 45%
MPL 5-10%
Triple negativa <5%
Comprobar en px con sospecha de TE anges de iniciar tx
Sindrome Von Willbrand
Criterios TE OMS
MAYORES
1. Trombocitosis
2. MO con megacariocitos raros
3. Ausencia de otros SMP
4. Mutaciones
MENOR:
1. Marcador clonal o ausencia de trombocitosis reactiva o sec
Dx: los mayores o 3 mayores y el menor
Tx TE
Riesgo muy bajo <60 años sin ant de trombosis—> AAS si factores de RCV
Riesgo Bajo <60 años, sin ant de trombosis JAK2(-)—> AAS
Riesgo intermedio >60 años sin ant trombosis JAK2 (-)—> AAS (checar EVW) e hidroxiurea/IFN-a si es joven/embarazo)
Riesgo muy alto >60 años o con ant trombosis—> AAS e hidroxiurea o IF-a
Pronóstico TE
supervivencia normal si riesgo bajo
Riesgo transf a LMA <2-3%
Riesgo MF 10%
Eritropoyetina en mielofibrosis primaria efecto adverso
Empeoramiento de esplenomegalia
