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MIF - Obstetrícia > Síndromes hipertensivas na gestação - Tipos Clínicos e Tratamento > Flashcards

Síndromes hipertensivas na gestação - Tipos Clínicos e Tratamento Flashcards

1
Q

Qual é o impacto materno-fetal das síndromes hipertensivas na gestação?

A
  • 1ª causa de mortalidade materna no Brasil
  • Mundo: 10 a 15% das mortes maternas diretas
  • HAC (hipertensão crônica): 6 a 8% das gestações:
    • 13 a 40% com pré-eclampsia sobreposta
  • A pré-eclampsia é a 1ª causa de prematuridade eletiva (RCIU / Oligoamnio).
    • 4,6% das gestações tem pré-eclampsia
    • 2 a 3% das pré-eclampticas evoluem com eclampsia
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Q

Como deve ser aferida a PA na gestante?

A
  • Paciente deve estar em repouso
  • Paciente sentada
  • Antebraço direito elevado - altura do coração
  • Se PA elevada, repetir medida em 5 min (idealmente entre 10 a 15 min).
  • Escolha do manguito adequado.
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3
Q

A partir de qual nível pressórico a paciente gestante pode ser considerada hipertensa?

A

PAS > 140 ou PAD > 90 mmHg.

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4
Q

Quais são os tipos clínicos das síndromes hipertensivas?

A
  • Hipertensão Arterial Crônica (HAC)
  • Hipertensão gestacional
  • Pré-eclampsia
  • HAC sobreposta por pré-eclampsia
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5
Q

Diagnóstico de HAC:

A
  • Antes da gestação
  • Até 20 semanas de gestação
  • Persiste além de 12 semanas pós-parto
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6
Q

VERDADEIRO ou FALSO:

A maior arte das gestantes com HAC tem hipertensão de causa secundária, já que na maioria das vezes é diagnosticada antes dos 40 anos de idade.

A

FALSO!!!

90% das gestantes com HAC tem hipertensão essencial.

Os outros 10% é de origem secundária: doença renal, feocromacitoma, coarctação da aorta, lúpus, diabetes, tireotoxicose etc.

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7
Q

Sinais clínicos sugestivos de que a hipertensão é crônica em gestantes:

A
  • < 20 semanas de gestação
  • Sem edema ou proteinúria
  • Alterações de orgãos-alvo
  • Multíparas
  • Obesas
  • História familiar de HAC.
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8
Q

A HAC pode ser classificada em Não Complicada e em Complicada. Quais seriam as complicações presentes nesta última?

A
  • Complicada:
    • Insuficiência renal crônica
    • Cardiopatia
    • Pré-eclâmpsia sobreposta
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9
Q

O que é hipertensão gestacional?

A

A hipertensão que surge após 2ª semana de gestação e quenão apresenta nenhum sinal, sintoma ou alteração laboratorial que caracterize a pré-eclampsia.

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10
Q

VERDADEIRO ou FALSO:

A maior parte das pacientes que tem o diagnóstico de hipertensão gestacional evoluem com pré-eclampsia.

A

FALSO:

Apenas 25% das pacientes com hipertensão gestacional desenvolvem pré-eclampsia.

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11
Q

Quais são os fatores implicados na fisiopatologia da pré-eclampsia?

A
  • Placentação deficiente (não infiltra adeuadamente no miométrio)
    • Predisposição genética
    • Quebra de tolerância imunológica
  • Resposta inflamatoria sistemica
  • Desequilibrio angiogênico
  • Deficiência do estado nutricional
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12
Q

Qual é alteração apresentada na figura a seguir que é responsável pelo desenvolvimento da pré-eclampsia?

A

Deficiência placentária, pois há uma infiltração ineficaz da artéria espiralada no miométrio, de forma que ela continua conferindo mais resistência do que o esperado para uma gravidez fisiológicamente normal.

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13
Q

A pré-eclâmpsia pode ser dividida em período pré-clínico, em que ainda não há alteração sistêmica e período clínico, quando já há comprometimento visível.

Quais fenômenos ocorrem no período pré-clínico?

A
  1. Alterações do desenvolvimento placentário
  2. Insuficientes modificações na circulação uterina (artéria espiralada continua com resistência maior do que esperada para a gestação)
  3. Essas alterações ocasionam HIPÓXIA placentária
  4. A hipóxia estimula liberação de fatores inflamatórios e antiangiogênicos.
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14
Q

A pré-eclâmpsia pode ser dividida em período pré-clínico, em que ainda não há alteração sistêmica e período clínico, quando já há comprometimento visível.

Quais fenômenos ocorrem no período clínico?

A
  • Com a liberação de fatores inflamatórios e antiangiogênicos é ocasionada uma disfunção placentária
  • Essa disfunção causa uma LESÃO ENDOTELIAL
  • que culmina em uma hipertensão e comprometimento de órgão-alvo (placenta).
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15
Q

Quais são os fatores de risco para a pré-eclampsia?

A
  • Primiparidade (2x mais risco)
  • História prévia (8x mais risco)
  • História familiar de PE (3x mais risco)
  • Nefropatias
  • HAC
  • Diabetes Mellitus
  • Colagenoses
  • Obesidades
  • trombofilias
  • Idade materna avançada
  • Doença trofoblástica gestacional
  • Gemearidade
  • Hidropsia fetal
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16
Q

Qual é o conceito de pré-eclampsia?

A
  • Desenvolvimento de hipertensão arterial após 20 semanas E
  • Proteinúria (valores válidos para pacientes que nunca teve proteinúria antes):
    • 300mg ou 1g/L ou mais/24h
    • Prot/Crea < 0,3/amostra isolada
    • Fita urinária 1+ de proteinúria
  • Pode haver sobreposição a outros diagnósticos de hipertensão
  • Desaparece até 12 semanas após o parto

OU

Hipertensão arterial + disfunções orgânicas maternas ou sinais de eminência de eclampsia.

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17
Q

VERDADEIRO ou FALSO:

Quanto maior a proteinúria, pior é o prognóstico materno.

A

FALSO:

A proteinúria isolada não define prognóstico materno e nem decisões.

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18
Q

Em quais casos, mesmo sem a medida de proteinúria, a paciente pode ser considarada como portadora de Pré-eclampsia?

A
  • Em caso de apresentar sinais de iminência de eclâmpsia ou
  • Em casos de alterações laboratoriais sugestivas de disfunções orgânicas maternas (Plaquetopenia, alterações das enzimas hepáticas, etc..)
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19
Q

Quais são as disfunções orgânicas maternas que fazem o diagnóstico de pré-eclampsia, independente da medida de proteinúria?

A
  • Perda da função renal
    • Cr > 1,2 mg/dL
  • Aumento de transaminases
    • TGO ou TGp > 70
  • Epigastralgia
  • Complicações neurológicas:
    • Estado mental alterado
    • Cegueira
    • Hiper-reflexia com clônus
    • Escotomas
    • Turvamento visual
    • Diplopia
    • Doppler da a. oftalmica com peak/ratio > 0,78
  • Complicações hematológicas:
    • Plaquetopenia (< 100.000)
    • CIVD (coagulação intravascular disseminado)
    • Hemólise
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20
Q

Quais são os sinais de gravidade em pacientes com pré-eclampsia?

A
  1. PAS > 160
  2. PAD > 110
    • confirmados após 10 a 15 minutos
  3. Cr > 1,2 mg/dL
  4. Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaleia e disturbios visuais)
  5. Eclampsia
  6. Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito
  7. Evidência clínica ou laboratorial de coagulopatia
  8. Aumento de Ast / Alt / DHL / bilirrubinas
  9. Presença de esquizócitos em sangue periférico
  10. Acidente vascular encefálico
  11. Dor torácica
  12. Sinais de insuficiência cardíaca ou cianose
  13. Edema agudo de pulmão
  14. Dificuldade de controle pressórico com três drogas
  15. Oligúria ( < 500 mL/dia ou 25mL/h)**
  16. Presença de RCIU e/ou oligoamnio**
  17. Proteinúria > 2/24h.**

**Critérios de gravidade usados apenas pelo MS e não pela FEBRASGO.

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21
Q

Quando a pré-eclampsia é considerada precoce?

A

Precocre quando acontece < 34 semanas (até 40% dos casos)

22
Q

Qual forma da pré-eclampsia tem pior prognóstico: a precoce ou a tardia?

A

A precoce, pois muitas vezes é necessário a resolução da gestação prematura (+ RCIU, resultado materno-fetais piores);

23
Q

Quando a pré-eclampsia é considerada tardia?

A

Quando ela surge após as 34 semanas.

24
Q

Quando suspeitar de hipertensão arterial crônica sobreposta com Pré-eclampsia?

A
  • Agravamento da PA
    • em pacientes com PA controlada desde o inicio da gestação fica mais facil essa identificação
  • Surgimento de proteinúria
  • Ou aumento de 3x o valor inicial de proteinúria (se paciente já apresentava alguma disfunção renal desde o inicio da gestação).
  • Disfunção de orgãos-alvo após a 20ª semana.
25
Q

Pergunta:

A
26
Q

Nas gestantes com hipertensão arterial crônica, no pré-natal se deve realizar a suspensão e/ou adequação das medicações de uso caso ela esteja usando drogas que não não recomendadas na gestação.

Quais anti-hipertensivos podem ser utilizados na gestação?

A
  • Inibidor adrenérgico central:
    • Alfa-metildopa
  • Bloqueador de canal de cálcio
    • Anlodipino
    • Nifedipino
  • Diurético tiazídico
    • Mantem a medicação apenas se a gestante já fizer uso.
    • Se gestante não fazia uso dessa classe de medicamentos, não há indicação para intoduzir, uma vez que há possibilidade de maior perda de líquidos.
27
Q

Quais propedêuticas devem ser realizadas às gestantes hipertensas crônicas durante o pré-natal?

A
  • Relação prot/crea
    • Se < 0,3 = sem lesão renal
    • Se > 0,3 = já possui lesão renal:
      • Ficar atento, pois aumentos de 3x esse valor faz o diagnóstico de pré-eclampsia
  • Outros (individualizar):
    • Fundo de olho
    • ECG/ecocardiograma
    • Avaliação renal
      • USG
      • Ureia
      • Creatinina
      • Ácido úrico: é um indicativo precoce de Pré-eclampsia.
    • Avaliação fetoplacentária
      • Avaliação do líquido amniótico
      • USG mensal após 24 semanas: para avaliar crescimento fetal
      • Dopplerfluxometria: quinzenal se RCIU
      • Avaliação da vitalidade fetal - PBF - 34 semanas
28
Q

Em gestantes com hipertensão crônica, quais medicações podem previnir o desenvolvimento de pré-eclampsia e qual o momento ideal para sua introdução?

A
  • Grupo de risco:
    • Cálcio 1 a 2g/dia - a partir de 20ª semana
    • AAS 60 - 150mg/dia - a partir de 12ª semana
29
Q

Como deve ser o manejo da pressão arterial da puérpera hipertensa crônica?

A
  • Manutenção de anti-hipertensivos:
    • Se compensada previamente à gestação: mesmas medicações
      • Com exceção do atenolol, que é excretado no leite.
      • Evitar introdução de diuréticos
30
Q

Em gestantes com diagnóstico de Pré-eclampsia, como deve ser o manejo dela durante o pré-natal?

A
  • Monitorização da PA
  • Controle do peso (para monitorar edema)
  • Verificar sinais e sintomas de comprometimento de órgãos-alvo
  • Exames ao diagnóstico:
    • Hb/Ht
    • Plaquetas
    • Proteinúria
    • Ácido úrico
  • HOSPITALIZAÇÃO:
    • Independente da gravidade
    • Dieta normossódica
    • PA de 4/4h
    • Terapia anti-hipertensiva precoce (PE grave e HAC):
      • Trial CHIPS - a partir de 140x90
31
Q

Quais são os anti-hipertensivos que podem e devem ser utilizados na vigência da pré-eclampsia?

A
  • Metildopa 750mg a 2g/dia
  • Clonidina 0,2 a 0,6 mg/dia
  • Nifedipina Retard 20 a 60mg/dia
  • Amlodipina 5 a 20mg/dia
  • Metoprolol 50 a 200mg/dia
32
Q

Quais exames devem ser solicitados para as gestantes com pré-eclampsia?

A

SEMANALMENTE DEVEM SER SOLICITADOS:

  • Hematócrito e hemoglobina
  • Plaquetas
  • DHL
  • Bilirrubinas
  • Creatinina
  • AST

Proteinúria apenas para diagnóstico inicial

33
Q

Qual o valor da PA que é considerado hipertensão arterial aguda na gestante?

A

PA > 160x110mmHg

34
Q

Quais são os anti-hipertensivos que devem ser usados na hipertensão arterial aguda nas gestantes?

A
  • Nifedipina 10mg VO 30/30min até 30mg
  • Hidralazina 5mg EV 20/20min até 30mg
  • Nitroprussiato de sódio:
    • Para pacientes com encefalopatia hipertensiva ou quando não responsiva com os antihipertensivos acima.

Junto com as medicações deve-se colocar a gestante em decúbito lateral esquerdo (DLE).

SG5%

Cardiotocografia por 20 min após medicação

PA 5/5 min por 20 min após medicação

35
Q

Qual é a meta pressórica a ser atingida no manejo da hipertensão arterial aguda na gestante?

A

PAS < 160 e > 135

PAD < 95 e > 85

36
Q

Quais são os sinais de iminência de eclampsia?

A
  • Cefaleia frontal ou occipital persistente
  • Distúrbios visuais (escotomas, diplopia, amaurose)
  • Dor epigástrica ou em hipocondrio direito.

Um desses sintomas, já é indicativo de iminência de eclampsia.

37
Q

Qual é o medicamento que deve ser administrado com intuito de terapia anticonvulsivante na vigência de iminência de eclampsia?

A

Sulfato de Magnésio

Durante TP e antes da cesárea e deve ser mantido por 24 horas após o parto

38
Q

Como deve ser administrado o sulfato e magnésio na vigência de iminência de eclampsia ou durante a eclampsia propriamente dita?

A
  • Dose de ataque:
    • 4g de MgSO4 (8 mL MgSO4 50% + 12mL de água destilada) IV em 5 a 10 minutos.
  • Dose de manutenção (esquema de Zuspan):
    • 1-2g/h de MgSO4 (10 mL MgSO4 50% + 240mL de água destilada) em BIC 50mL/h (1g/h) ou 100mL/h (2g/h) IV, continuamente por 24h pós-parto.
  • Dose de manutenção (esquema de Pitchard):
    • 10mL de MgSO4 50% IM 4/4h
39
Q

Quais são sinais clínicos precoces de intoxicação por sulfato de magnésio?

A
  • Abolição dos reflexos osteotendíenos
  • Diminuição da diurese

Por isso esses parâmetros devem ser acompanhados

40
Q

Qual é a concentração tóxica de sulfato de magnésio no organismo que pode provocar parada respiratória?

A

> 12 mEq/L

Mas a partir de 8 - 10 mEq/L há inibição de reflexos osteotendíneos.

41
Q

Qual é o antídoto para intoxicação por sulfato de magnésio?

A

Gluconato de cálcio a 10% (1g deve ser admin.)

42
Q

Qual a recomendação de parto para gestante com pré-eclampsia?

A

IG entre 34 e 37 semanas:

  • Paciente deve estar internada (em hospital com UTI)
  • Deve ser feito a avaliação materno-fetal
    • USG, doppler e PBF completo
  • Após 24h:
    • Sem sinais ou sintomas ou alteração laboratorial:
      • Conduta conservadora
        • Aguardar até 37 a 40 semanas (MS) no máximo.
    • Com sinais e/ou sintomas e/ou alteração da vitalidade:
      • Conduta resolutiva
43
Q

Se optado por conduta conservadora em relação ao parto da gestante com pré-eclampsia, quais condutas devem ser tomadas?

A
  • Repouso relativo
  • Dieta normossódica
  • Pesar gestante a cada 2 dias
  • Controle de PA
  • Avaliação laboratorial e do bem-estar fetal semanalmente ou antes se necessário:
    • PBF e cardiotocografia quando doppler alterado
    • Mobilograma e BCf diários
    • USG a cada 10 dias (PFE - risco de RCIU)
44
Q

Quais são as indicações maternas de resolução da gestação em mulheres com pré-eclampsia (com IG entre 34 e 37 semanas)?

A
  • Síndrome HELLP
  • Eclampsia
  • Edema pulmonar
  • PA sem controle apesar de medicações ( já está com 3 classes de medicação).
  • Cr sérica > 1,2mg/dL
  • Suspeita de DPP
  • Rotura prematura de Membrana Ovular
  • TPP
45
Q

Quais são as indicações Fetais de resolução da gestação em mulheres com pré-eclampsia (COm IG entre 34 e 37 semanas)?

A
  • Desacelerações tardias (DIP II) repetidas na cardiotocografia
  • Diástole zero ou reversa na artéria umbilical
  • Ducto venoso com IP > p95
  • Doppler venoso com onda A patológica
  • Morte fetal
  • Suspeita de DPP
  • Rotura prematura de bolsa
  • Início de TPP
46
Q

Qual é a conduta diante da gestante com pré-eclampsia com IG entre 24 e 34 semanas?

A

Mesma que a de 34 a 37 semanas

  • Conservadora se condição materno-fetal estável
  • Atenção À plaquetopenia
  • Deve ser feita corticoterapia (para maturação pulmonar)
    • Betametaosna 12mg IM a cada 24h
  • Sulfato de magnésio se < 32 semanas
47
Q

Qual a conduta diante de pré-eclampsia em gestante com IG < 24 semanas?

A
  • O risco de complicação materna é muito alto
  • Controvérso na literatura
    • Conduta expectante:
      • Avaliação diária
    • Interrupção:
      • Termo de consentimento
48
Q

Qual é o tratamento definitivo da pré-eclampsia?

A

RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO!!!

49
Q

Como deve ser a via de parto em gestante com pré-eclampsia?

A
  • Via de parto obstétrica:
    • Se Parto Normal:
      • Atenção ao risco de DPP
      • Vigilancia de BCF
    • Se cesariana:
      • Evitar hipotensão grave devido a raquianestesia
      • Avaliar anestesia geral em urgencias
      • MgSO: efeito curarizante (ficar atento)

Em caso de eclampsia, após a crise e uma vez a paciente estando estável, a vida de parto deve ser a mais rápida.

50
Q

Como deve ser o manejo da paciente com pré-eclampsia no pós-parto?

A
  • Medição de PA de 4/4h
  • Evitar AINEs e supressores da lactação
  • Manter MgSO4 por 24 horas
  • Manter anti-hipertensivos
  • Reavaliação laboratorial após 24h
  • Monitoramento pelo menos até 3º dia pós-parto
  • Reavaliação em 7 dias
  • Orientações quanto ao risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares e renais
51
Q

Quando suspeitar que uma paciente com hipertensão crônica está desenvolvendo Pré-eclampsia?

A
  • Aumento dos níveis tensionais
  • Ganho de peso acima de 1Kg por semana
  • Edema de mãos e face
  • Cefaleia persistente
52
Q

Qual a conduta diante da suspeita de hipertensão crônica sobreposta por pré-eclampsia?

A
  • Se exames normais:
    • Alta com orientação (medir PA diarimante e PS se sintomas)
    • Ajustes nas doses de medicação
    • Retorno precoce ao pré-natal 1 a 2 vezes por semana
    • Rotina de exames e testes de proteinuria semanais ou 2 vezes por semana

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