Diabetes e Gestação - Conduta e complicações Flashcards
A diabetes, gestacional ou prévia à gestação, confere aumento do risco às gestantes de desenvolver:
- Infecções (do trato urinário e corrimentos)
- Polidrâmnio
- Pré-eclampsia
- Trabalho de parto prematuro (TPP)
- Rotura prematura de membranas (RPMO)
- Atonia uterina
- Cesárea
- Risco futuro de diabetes e intolerância à glicose (principalmente nas mulheres que já são obesas e usam insulina)
Como evitar os riscos de complicações causadas pela diabetes na gestação?
- Diagnóstico adequado e precoce da doença
- Início imediato da terapêutica
- Rígido controle glicêmico na gestação
- Conhecimento e diagnóstico das repercussões fetais do DMG
- Saber reconhecer o melhor momento da resolução da gestação e das medidas preventivasno pós-parto
Qual é o tripé utilizado para terapêutica do diabetes na gestação?
- Dieta
- Atividade Física
- E insulinoterapia (se não obter controle glicêmico com as duas primeiras ações).
Em relação à terapia nutricional, quais são as recomendações alimentares que devem ser feitas às gestantes com diabetes?
- Avaliação antropométrica
- IMC
- Tabela de ganho de peso de acordo com o IMC
- Avaliação dos hábitos alimentares
- Substituição de carboidratos simples, por carboidratos complexos (integrais).
- Dar preferencia para ingestão de alimentos in natura
- Refeições a cada 3 horas (6 refeições, 1800 a 2200 Kcal/dia)
- Troca do açucar por adoçantes:
- Sucralose, stevia e aspartame.
Em relação às atividades físicas às gestantes com diabetes, quais são as recomendações?
O exercícios físicos diminuem a resistência insulínica por aumentar a expressão de GLUT4 nas células (musculares, principalmente) e, por isso, são recomendados:
- 30 minutos, 3x/semana
- Como caminhadas, hidroginástica, alongamentos
Lembrar que essa srecomendações servem apenas às gestantes sem contraindicações (não recomendados às pacientes com insuficiêncas istmo-cervical, com sangraments, placenta prévia etc).
Como deve ser o acompanhamento da gestante com diabetes?
- Consultas frequentes (7 a 14 dias)
- Gestante tem que glicosímetro
- Monitoramento glicemico (perfil simples):
- Jejum
- 1 hora após café, almoço e jantar
- Alguns serviços consideram 2horas após as refeições também.
- Monitoramento glicemico (perfil simples):
Quais são os valores glicêmicos, no perfil simples, considerados normais para gestante diabética?
- Jejum:
- < 95
- 1 hora pós-prandial:
- < 140
- 2 horas pós-prandial:
- < 120
VERDADEIRO ou FALSO:
è correto afirmar que com apenas dieta e exercícios físicos 60 a 70% das gestantes conseguem ter valores glicêmicos dentro do controle estabelecido.
VERDADEIRO.
Quando considera-se mau controle glicêmico?
- Quando 30% dos valores estão alterados
- 20% de valores alterados + fetopatia (macrossomia, ou GIG, polidramnio)
Quando está indicado insulinoterapia para a gestante com diabetes?
- Quando há mau controle glicêmico:
- Quando 30% dos valores do perfil estão alterados
- Ou 20% de valores alterados + fetopatia (macrossomia, ou GIG, polidramnio)
Como se faz o manejo da insulina em DMG?
- NPH em 3 doses diárias
- Na dose de 0,4 a 0,5 UI/Kg/dia
- Essa dose é fracionada da seguinte forma:
- 1/2 de manhã
- 1/4 a tarde
- 1/4 de noite
- Essa dose é fracionada da seguinte forma:
-
+ Controle glicêmico 7x ao dia (perfil COMPLETO):
- Jejum, pós-café, pré-almoço, pós-almoço, Pré- jantar, pós-jantar e 3 horas da madrugada
- Com os memsos valores de referência:
- Jejum < 95
- 1 hora pós-prandial < 140
- 2 horas pós-prandial < 120
- Pré-prandial < 100
Como se faz o perfil glicêmico da gestante com DMG já com insulinoterapia?
-
+ Controle glicêmico 7x ao dia (perfil COMPLETO):
- Jejum, pós-café, pré-almoço, pós-almoço, Pré- jantar, pós-jantar e 3 horas da madrugada
- Com os mesmos valores de referência:
- Jejum < 95
- 1 hora pós-prandial < 140
- 2 horas pós-prandial < 120
- Pré-prandial < 100
Como é feito o ajuste da insulina na gestante com DMG e com valores alterados no perfil completo?
Ajuste é de acordo com perfil e horário em que há o valor inadequado (não se usa mais a contagem de 70 ou 80% dos valores como normais).
Caso seja necessário, pode ser introduzido a insulina RGEULAR: exemplo, é quando o pós-café está alterado, então se fornece regular antes do café.
O que fazer se a gestante com DMG estiver com a glicemia de jejum estiver alterada, mesmo já com insulinoterapia?
- Para isso serve a medição da glicemia das 03 a.m., para descobrir as possíveis causas da hiperglicemia no jejum, pois pode ocorrer:
- Hipoglicemia durante a madrugada com mais gliconeogenese hepática e aumento da glicemia pela manhã:
- Nesse caso se reduz a insulina da noite, pois está causando hipoglicemia estimulando a gliconeogenese hepática.
- Dose insuficiente de insulina na noite, com hiperglicemia ou euglicemia de madrugada sustentatada até de manhã:
- Nesse caso aumenta-se a dose de insulina noturna, pois está sendo insuficiente
- Hipoglicemia durante a madrugada com mais gliconeogenese hepática e aumento da glicemia pela manhã:
Descreva os possíveis ajustes da insulinoterapia na DMG, com NPH ou regular, conforme os valores alterados de HIPERGLICEMIA nas diferentes medições ao longo do dia:
Descreva os possíveis ajustes da insulinoterapia na DMG, com NPH ou regular, conforme os valores alterados de HIPOGLICEMIA nas diferentes medições ao longo do dia:
Qual tipo de insulina deve ser aspirada na seringa primeiro para a aplicação, a regular ou a NPH?
Sempre deve-se aspirar a regular primeiro, pois a NPH possui uma substancia que retarda a absorção da insulina e a regular não deve ser contaminada com essa substancia.
Quais são os sintomas que a hipoglicemia pode causar e que devem ser orientados às gestantes com DMG?
- Alterações de humor
- Fome
- Dor de cabeça
- Sudorese
- Tonteira
- Visão embaçada
- Cansaço extremo ou palidez
- Tremores
Abaixo de qual valor consideramos que a gestante com DMG está com hipoglicemia e deve ser tratada para isso?
< 70 mg/dL de glicemia capilar.
Como deve ser corrigido os episódios eventuais de hipoglicemia na gestante com DMG?
- 4 balas mastigáveis
- Ou 1/2 copo de suco de laranja
- Ou 1 colher de sopa rasa de açucar + copo de leite
A metformina pode ou não ser utilizada na gestação?
É considerada uma droga da categoria B (pelo FDA); sem eventos adversos graves a médio prazo; Sem dados a longo prazo desses fetos; NÃO DEVE SER A PRIMEIRA ESCOLHA; a paciente deve consentir.
Então pensar em monoterapia com Metformina apenas quando:
- Paciente sem adesão à insulina
- Dificil controle glicêmico com a insulinoterapia (então buscar associar à insulina a metformina)
- Na dose de 500 a 2500mg/dia; junto ou logo após as refeições
- Não acessibilidade à insulina
- Dificuldade na autoadministração da insulina
- Quando a insulinoterapia é estresse para a paciente (determina restrição alimentar)
- Necessidade de altas doses diárias de insulina (> 100UI)
- Ganho de peso excessivo em uso de insulina
Com quais exames é feito o seguimento da paciente com DMG?
- Ub glicada bimensal
- Urocultura bimensal:
- pelo risco aumento de infecção urinária em vigencia de DMG descompensado
- USg obstétrico mensal a partir de 28 semanas (conduta varia de cada serviço e não é protocolado pelo MS):
- Para avaliar se há algum grau de fetopatia
- Perfil biofísico fetal
- Retornos semanais no começo até atingir controle glicêmico
Quando deve ser o parto das gestantes com DMG?
- Com 40 semanas, se DMG bem controlado
- Imediato em vigência de macrossomia (> 4 Kg)
- Não se deve postergar o parto nesses casos pelo risco de compressão de cordão.
- Dificil controle glicêmico, deve avaliar bem se antes das 37 semanas:
- Pois esses fetos tem desconforto respiratório
Qual a via de parto da gestante com DMG?
VIA OBSTÉTRICA, a não ser que tenha macrossomia com feto > 4 - 4,5 Kg (nesses casos recomenda-se a cesárea).
Como é feito o manejo, em relação ao controle glicêmico, da gestante com DMG INTRAPARTO?
- 86% NÃO NECESSITAM DE INSULINA
- Alvo glicêmico intraparto é de 70 a 140
- Dextro a cada
- 1 - 2 horas, se insulina
- 4 horas, se controle com dieta
- EM CASO DE INDUÇÃO:
- Alimentação liberada
- 1/3 da dose de NPH pela manhã
- Total de regular, se usar
- Soro glicosado 5%
- SE CESÁREA:
- jejum
- 1/3 da insulina NPH
- SUSPENDE a insulina Regular
- Soro glicosado 5%
Ou seja, se come precisa da regular, se não come, não precisa dela.
Como é feito o manejo da paciente com DMG no pós-parto imediato?
- Suspender a dieta
-
Suspender a insulina
- Porque a diabetes é gestacional, uma vez que se retira a placenta não há mais hormonios contrarregulatorios da insulina e paciente volta a ser euglicemica.
-
Perfil glicêmico simples:
- Objetivo: diferenciar se é paciente com DM2, erroneamente diagnosticada como DMG
- Glicemia séria se jejum > 126 ou aleatória > 200
- Objetivo: diferenciar se é paciente com DM2, erroneamente diagnosticada como DMG
Qual é a conduta para paciente com DMG no pós-parto tardio?
Com 6 semanas, isto é, no 42º dia pós parto, fazer TOTG 75g (0 e 2h) em casos de disponibilidade financeira total (99% dos diagnósticos):
-
Normal se:
- Jejum < 100
- 2ª hora < 140
-
Glicemia de jejum alterado se:
- Jejum: 100 a 125
- 2ª hora < 140
-
Intolerância à glicose se:
- Jejum < 126
- 2ª hora entre 140 e 199
-
Diabetes Mellitus se:
- Jejum > 126
- 2ª hora > 200
Com 6 semanas, isto é, no 42º dia pós parto, fazer glicemia de jejum em casos de disponibilidade financeira parcial (66% dos diagnósticos):
-
Normal se:
- Jejum < 100
-
Glicemia de jejum alterada:
- Jejum entre 100 a 125
-
Diabetes Mellitus
- Jejum > 126
Quais são as orientações que devem ser prescritas para as pacientes com DMG no pós-parto tardio (42º dia)?
- Benefícios da amamentação (> 3m)
- Risco de desenvolver DM
- 5% vão ser diagnosticada com DM2
- 25% vão ser diagnosticada com intolerância à glicose
Se medidas glicêmicas normais após puerpério, qual a conduta para essa paciente que teve DMG?
- ANUALMENTE DEVE FAZER:
- TOTG 75g
- Glicemia de Jejum
- HbA1c
Devido ao risco aumentado de desenvolver DM.
Como é feito o perfil glicêmico das pacientes com diabetes mellitus prévio à gestação?
- Controle glicêmico 4 (se não está usando insulina) ou 7x (se usa insulina) ao dia:
- Jejum
- 1 hora pós café
- Pré-almoço
- 1 hora pós almoço
- Pré-jantar
- 1 hora pós jantar
- as 3h a.m.
Quais são as metas glicêmicas a serem buscadas nas gestantes com diabetes mellitus prévio a gestação?
VALORES DE GLICEMIA normais:
- Jejum: < 95
- 1 hora pós-prandial: < 140
- Pré-prandial e madrugada: < 100
A metformina, pelo protocolo da USP, tem que ser prescrita para as pacientes com diabetes mellitus prévio à gestação em qual condição?
Se dose total de insulina > 100 UI
MS não tem isso no protocolo
É recomendado uso de bomba de insulina para gestantes com diabetes?
Em casos de DM1, com muita descompensação prévia, pode ser lançado a mão de bomba de insulina, muito embora esse recurso seja escasso no SUS.
Quais são as particularidades da insulinoterapia das gestantes com diabetes mellitus prévio à gestação?
Devido o pâncreas dessas pacientes já terem uma falência prévia à gestação, elas necessitam de doses maiores de insulina:
É FEITO UM ESQUEMA MULTIFRACIONADO –> 2/3 NPH + 1/3 insulina rápida ou ultrarrápida:
Dose varia com o trimestre:
- 1º trimestre: 0,5 - 0,6 UI/Kg/dia
- 2º trimestre: 0,7 - 0,8 UI/Kg/dia
- 3º trimestre: 0,9 - 1,0 UI/Kg/dia
Como e em quais períodos deve ser feita a avaliação fetal em pacientes com DM prévio à gestação?
- USG morfológica de 1º e 2º trimestre:
- Pelo maior risco de malformação
- USG obstétrica mensal
- Ecocardiograma fetal –> 26 - 28 semanas
- Pelo risco de malformações cardiaca
- São as principais malformações dessas pacientes com DM prévio
- Vitalidade fetal:
- Doppler com 20, 26 e 32 semanas
- PBF semanal, a partir de 28 semanas
Quando deve ocorrer o parto dessas gestantes com DM prévio à gestação?
- com 40 semanas, se bom controle da DM
- Imediato se:
- Macrossomia
- Dificil controle glicêmico:
- Avaliar bem se antes de 37 semanas, pelo risco de desconforto respiratório
- Com 37 semanas se:
- Restrição de crescimento fetal (comum em gestantes com DM1, que jpa tem vasculopatia associada)
- Nefropatia
- Se creatinina > 1,4 ou PTu 24 horas >3g/vo- ou se pior aprogressiva da função renal
- 38 semanas:
- Se feto GIG, que não possua contraindicação para indução
- 39-40 semanas:
- Se feto GIG com contraindicação para indução
- ILA reduzido
Qual a via de parto recomendado para gestantes com DM prévio à gestação?
Via de parto preferencial: OBSTÉTRICA;
- Porém se macrossomia, pode ser cesárea.
Quais são as condutas no puerpério para as pacientes com DM prévio à gestação?
- Ajustes nas medicações e doses
- Controle glicêmico prévio à gestação
- Hipoglicemiantes orais: mantidos
- Insulina:
- Se bom controle –> dose prévia a gestação
- Se controle ruim –> Metade da dose final da gestação
- Controle glicêmico prévio à gestação
SEMPRE LEMBRAR DE FAZER DEXTRO ANTES DA AMAMENTAÇÃO.
