Diabetes e Gestação - Conduta e complicações

Question 1

A diabetes, gestacional ou prévia à gestação, confere aumento do risco às gestantes de desenvolver:

Answer 1

• Infecções (do trato urinário e corrimentos)
• Polidrâmnio
• Pré-eclampsia
• Trabalho de parto prematuro (TPP)
• Rotura prematura de membranas (RPMO)
• Atonia uterina
• Cesárea
• Risco futuro de diabetes e intolerância à glicose (principalmente nas mulheres que já são obesas e usam insulina)

Question 2

Como evitar os riscos de complicações causadas pela diabetes na gestação?

Answer 2

• Diagnóstico adequado e precoce da doença
• Início imediato da terapêutica
• Rígido controle glicêmico na gestação
• Conhecimento e diagnóstico das repercussões fetais do DMG
• Saber reconhecer o melhor momento da resolução da gestação e das medidas preventivasno pós-parto

Question 3

Qual é o tripé utilizado para terapêutica do diabetes na gestação?

Answer 3

1. Dieta
2. Atividade Física
3. E insulinoterapia (se não obter controle glicêmico com as duas primeiras ações).

Question 4

Em relação à terapia nutricional, quais são as recomendações alimentares que devem ser feitas às gestantes com diabetes?

Answer 4

• Avaliação antropométrica
  
  • IMC
  • Tabela de ganho de peso de acordo com o IMC
• Avaliação dos hábitos alimentares
• Substituição de carboidratos simples, por carboidratos complexos (integrais).
• Dar preferencia para ingestão de alimentos in natura
• Refeições a cada 3 horas (6 refeições, 1800 a 2200 Kcal/dia)
• Troca do açucar por adoçantes:
  
  • Sucralose, stevia e aspartame.

Question 5

Em relação às atividades físicas às gestantes com diabetes, quais são as recomendações?

Answer 5

O exercícios físicos diminuem a resistência insulínica por aumentar a expressão de GLUT4 nas células (musculares, principalmente) e, por isso, são recomendados:

• 30 minutos, 3x/semana
• Como caminhadas, hidroginástica, alongamentos

Lembrar que essa srecomendações servem apenas às gestantes sem contraindicações (não recomendados às pacientes com insuficiêncas istmo-cervical, com sangraments, placenta prévia etc).

Question 6

Como deve ser o acompanhamento da gestante com diabetes?

Answer 6

• Consultas frequentes (7 a 14 dias)
• Gestante tem que glicosímetro
  
  • Monitoramento glicemico (perfil simples):
    
    • Jejum
    • 1 hora após café, almoço e jantar
    • Alguns serviços consideram 2horas após as refeições também.

Question 7

Quais são os valores glicêmicos, no perfil simples, considerados normais para gestante diabética?

Answer 7

• Jejum:
  
  • < 95
• 1 hora pós-prandial:
  
  • < 140
• 2 horas pós-prandial:
  
  • < 120

Question 8

VERDADEIRO ou FALSO:

è correto afirmar que com apenas dieta e exercícios físicos 60 a 70% das gestantes conseguem ter valores glicêmicos dentro do controle estabelecido.

Answer 8

VERDADEIRO.

Question 9

Quando considera-se mau controle glicêmico?

Answer 9

• Quando 30% dos valores estão alterados
• 20% de valores alterados + fetopatia (macrossomia, ou GIG, polidramnio)

Question 10

Quando está indicado insulinoterapia para a gestante com diabetes?

Answer 10

• Quando há mau controle glicêmico:
  
  • Quando 30% dos valores do perfil estão alterados
  • Ou 20% de valores alterados + fetopatia (macrossomia, ou GIG, polidramnio)

Question 11

Como se faz o manejo da insulina em DMG?

Answer 11

• NPH em 3 doses diárias
• Na dose de 0,4 a 0,5 UI/Kg/dia
  
  • Essa dose é fracionada da seguinte forma:
    
    • 1/2 de manhã
    • 1/4 a tarde
    • 1/4 de noite
• + Controle glicêmico 7x ao dia (perfil COMPLETO):
  
  • Jejum, pós-café, pré-almoço, pós-almoço, Pré- jantar, pós-jantar e 3 horas da madrugada
  • Com os memsos valores de referência:
    
    • Jejum < 95
    • 1 hora pós-prandial < 140
    • 2 horas pós-prandial < 120
    • Pré-prandial < 100

Question 12

Como se faz o perfil glicêmico da gestante com DMG já com insulinoterapia?

Answer 12

• + Controle glicêmico 7x ao dia (perfil COMPLETO):
  
  • Jejum, pós-café, pré-almoço, pós-almoço, Pré- jantar, pós-jantar e 3 horas da madrugada
  • Com os mesmos valores de referência:
    
    • Jejum < 95
    • 1 hora pós-prandial < 140
    • 2 horas pós-prandial < 120
    • Pré-prandial < 100

Question 13

Como é feito o ajuste da insulina na gestante com DMG e com valores alterados no perfil completo?

Answer 13

Ajuste é de acordo com perfil e horário em que há o valor inadequado (não se usa mais a contagem de 70 ou 80% dos valores como normais).

Caso seja necessário, pode ser introduzido a insulina RGEULAR: exemplo, é quando o pós-café está alterado, então se fornece regular antes do café.

Question 14

O que fazer se a gestante com DMG estiver com a glicemia de jejum estiver alterada, mesmo já com insulinoterapia?

Answer 14

• Para isso serve a medição da glicemia das 03 a.m., para descobrir as possíveis causas da hiperglicemia no jejum, pois pode ocorrer:
  
  • Hipoglicemia durante a madrugada com mais gliconeogenese hepática e aumento da glicemia pela manhã:
    
    • Nesse caso se reduz a insulina da noite, pois está causando hipoglicemia estimulando a gliconeogenese hepática.
  • Dose insuficiente de insulina na noite, com hiperglicemia ou euglicemia de madrugada sustentatada até de manhã:
    
    • Nesse caso aumenta-se a dose de insulina noturna, pois está sendo insuficiente

Question 15

Descreva os possíveis ajustes da insulinoterapia na DMG, com NPH ou regular, conforme os valores alterados de HIPERGLICEMIA nas diferentes medições ao longo do dia:

Answer 15

Question 16

Descreva os possíveis ajustes da insulinoterapia na DMG, com NPH ou regular, conforme os valores alterados de HIPOGLICEMIA nas diferentes medições ao longo do dia:

Answer 16

Question 17

Qual tipo de insulina deve ser aspirada na seringa primeiro para a aplicação, a regular ou a NPH?

Answer 17

Sempre deve-se aspirar a regular primeiro, pois a NPH possui uma substancia que retarda a absorção da insulina e a regular não deve ser contaminada com essa substancia.

Question 18

Quais são os sintomas que a hipoglicemia pode causar e que devem ser orientados às gestantes com DMG?

Answer 18

• Alterações de humor
• Fome
• Dor de cabeça
• Sudorese
• Tonteira
• Visão embaçada
• Cansaço extremo ou palidez
• Tremores

Question 19

Abaixo de qual valor consideramos que a gestante com DMG está com hipoglicemia e deve ser tratada para isso?

Answer 19

< 70 mg/dL de glicemia capilar.

Question 20

Como deve ser corrigido os episódios eventuais de hipoglicemia na gestante com DMG?

Answer 20

• 4 balas mastigáveis
• Ou 1/2 copo de suco de laranja
• Ou 1 colher de sopa rasa de açucar + copo de leite

Question 21

A metformina pode ou não ser utilizada na gestação?

Answer 21

É considerada uma droga da categoria B (pelo FDA); sem eventos adversos graves a médio prazo; Sem dados a longo prazo desses fetos; NÃO DEVE SER A PRIMEIRA ESCOLHA; a paciente deve consentir.

Então pensar em monoterapia com Metformina apenas quando:

• Paciente sem adesão à insulina
• Dificil controle glicêmico com a insulinoterapia (então buscar associar à insulina a metformina)
  
  • Na dose de 500 a 2500mg/dia; junto ou logo após as refeições
• Não acessibilidade à insulina
• Dificuldade na autoadministração da insulina
• Quando a insulinoterapia é estresse para a paciente (determina restrição alimentar)
• Necessidade de altas doses diárias de insulina (> 100UI)
• Ganho de peso excessivo em uso de insulina

Question 22

Com quais exames é feito o seguimento da paciente com DMG?

Answer 22

• Ub glicada bimensal
• Urocultura bimensal:
  
  • pelo risco aumento de infecção urinária em vigencia de DMG descompensado
• USg obstétrico mensal a partir de 28 semanas (conduta varia de cada serviço e não é protocolado pelo MS):
  
  • Para avaliar se há algum grau de fetopatia
• Perfil biofísico fetal
• Retornos semanais no começo até atingir controle glicêmico

Question 23

Quando deve ser o parto das gestantes com DMG?

Answer 23

• Com 40 semanas, se DMG bem controlado
• Imediato em vigência de macrossomia (> 4 Kg)
  
  • Não se deve postergar o parto nesses casos pelo risco de compressão de cordão.
• Dificil controle glicêmico, deve avaliar bem se antes das 37 semanas:
  
  • Pois esses fetos tem desconforto respiratório

Question 24

Qual a via de parto da gestante com DMG?

Answer 24

VIA OBSTÉTRICA, a não ser que tenha macrossomia com feto > 4 - 4,5 Kg (nesses casos recomenda-se a cesárea).

Question 25

Como é feito o manejo, em relação ao controle glicêmico, da gestante com DMG INTRAPARTO?

Answer 25

• 86% NÃO NECESSITAM DE INSULINA
• Alvo glicêmico intraparto é de 70 a 140
• Dextro a cada
  
  • 1 - 2 horas, se insulina
  • 4 horas, se controle com dieta
• EM CASO DE INDUÇÃO:
  
  • Alimentação liberada
  • 1/3 da dose de NPH pela manhã
  • Total de regular, se usar
  • Soro glicosado 5%
• SE CESÁREA:
  
  • jejum
  • 1/3 da insulina NPH
  • SUSPENDE a insulina Regular
  • Soro glicosado 5%

Ou seja, se come precisa da regular, se não come, não precisa dela.

Question 26

Como é feito o manejo da paciente com DMG no pós-parto imediato?

Answer 26

• Suspender a dieta
• Suspender a insulina
  
  • Porque a diabetes é gestacional, uma vez que se retira a placenta não há mais hormonios contrarregulatorios da insulina e paciente volta a ser euglicemica.
• Perfil glicêmico simples:
  
  • Objetivo: diferenciar se é paciente com DM2, erroneamente diagnosticada como DMG
    
    • Glicemia séria se jejum > 126 ou aleatória > 200

Question 27

Qual é a conduta para paciente com DMG no pós-parto tardio?

Answer 27

Com 6 semanas, isto é, no 42º dia pós parto, fazer TOTG 75g (0 e 2h) em casos de disponibilidade financeira total (99% dos diagnósticos):

• Normal se:
  
  • Jejum < 100
  • 2ª hora < 140
• Glicemia de jejum alterado se:
  
  • Jejum: 100 a 125
  • 2ª hora < 140
• Intolerância à glicose se:
  
  • Jejum < 126
  • 2ª hora entre 140 e 199
• Diabetes Mellitus se:
  
  • Jejum > 126
  • 2ª hora > 200

Com 6 semanas, isto é, no 42º dia pós parto, fazer glicemia de jejum em casos de disponibilidade financeira parcial (66% dos diagnósticos):

• Normal se:
  
  • Jejum < 100
• Glicemia de jejum alterada:
  
  • Jejum entre 100 a 125
• Diabetes Mellitus
  
  • Jejum > 126

Question 28

Quais são as orientações que devem ser prescritas para as pacientes com DMG no pós-parto tardio (42º dia)?

Answer 28

• Benefícios da amamentação (> 3m)
• Risco de desenvolver DM
  
  • 5% vão ser diagnosticada com DM2
  • 25% vão ser diagnosticada com intolerância à glicose

Question 29

Se medidas glicêmicas normais após puerpério, qual a conduta para essa paciente que teve DMG?

Answer 29

• ANUALMENTE DEVE FAZER:
  
  • TOTG 75g
  • Glicemia de Jejum
  • HbA1c

Devido ao risco aumentado de desenvolver DM.

Question 30

Como é feito o perfil glicêmico das pacientes com diabetes mellitus prévio à gestação?

Answer 30

• Controle glicêmico 4 (se não está usando insulina) ou 7x (se usa insulina) ao dia:
  
  • Jejum
  • 1 hora pós café
  • Pré-almoço
  • 1 hora pós almoço
  • Pré-jantar
  • 1 hora pós jantar
  • as 3h a.m.

Question 31

Quais são as metas glicêmicas a serem buscadas nas gestantes com diabetes mellitus prévio a gestação?

Answer 31

VALORES DE GLICEMIA normais:

• Jejum: < 95
• 1 hora pós-prandial: < 140
• Pré-prandial e madrugada: < 100

Question 32

A metformina, pelo protocolo da USP, tem que ser prescrita para as pacientes com diabetes mellitus prévio à gestação em qual condição?

Answer 32

Se dose total de insulina > 100 UI

MS não tem isso no protocolo

Question 33

É recomendado uso de bomba de insulina para gestantes com diabetes?

Answer 33

Em casos de DM1, com muita descompensação prévia, pode ser lançado a mão de bomba de insulina, muito embora esse recurso seja escasso no SUS.

Question 34

Quais são as particularidades da insulinoterapia das gestantes com diabetes mellitus prévio à gestação?

Answer 34

Devido o pâncreas dessas pacientes já terem uma falência prévia à gestação, elas necessitam de doses maiores de insulina:

É FEITO UM ESQUEMA MULTIFRACIONADO –> 2/3 NPH + 1/3 insulina rápida ou ultrarrápida:

Dose varia com o trimestre:

• 1º trimestre: 0,5 - 0,6 UI/Kg/dia
• 2º trimestre: 0,7 - 0,8 UI/Kg/dia
• 3º trimestre: 0,9 - 1,0 UI/Kg/dia

Question 35

Como e em quais períodos deve ser feita a avaliação fetal em pacientes com DM prévio à gestação?

Answer 35

• USG morfológica de 1º e 2º trimestre:
  
  • Pelo maior risco de malformação
• USG obstétrica mensal
• Ecocardiograma fetal –> 26 - 28 semanas
  
  • Pelo risco de malformações cardiaca
  • São as principais malformações dessas pacientes com DM prévio
• Vitalidade fetal:
  
  • Doppler com 20, 26 e 32 semanas
  • PBF semanal, a partir de 28 semanas

Question 36

Quando deve ocorrer o parto dessas gestantes com DM prévio à gestação?

Answer 36

• com 40 semanas, se bom controle da DM
• Imediato se:
  
  • Macrossomia
  • Dificil controle glicêmico:
    
    • Avaliar bem se antes de 37 semanas, pelo risco de desconforto respiratório
• Com 37 semanas se:
  
  • Restrição de crescimento fetal (comum em gestantes com DM1, que jpa tem vasculopatia associada)
  • Nefropatia
    
    • Se creatinina > 1,4 ou PTu 24 horas >3g/vo- ou se pior aprogressiva da função renal
• 38 semanas:
  
  • Se feto GIG, que não possua contraindicação para indução
• 39-40 semanas:
  
  • Se feto GIG com contraindicação para indução
  • ILA reduzido

Question 37

Qual a via de parto recomendado para gestantes com DM prévio à gestação?

Answer 37

Via de parto preferencial: OBSTÉTRICA;

• Porém se macrossomia, pode ser cesárea.

Question 38

Quais são as condutas no puerpério para as pacientes com DM prévio à gestação?

Answer 38

• Ajustes nas medicações e doses
  
  • Controle glicêmico prévio à gestação
    
    • Hipoglicemiantes orais: mantidos
    • Insulina:
      
      • Se bom controle –> dose prévia a gestação
      • Se controle ruim –> Metade da dose final da gestação

SEMPRE LEMBRAR DE FAZER DEXTRO ANTES DA AMAMENTAÇÃO.