Prematuridade Flashcards
O que é Tocólise?
É inibição do parto
VERDADEIRO ou FALSO:
A prematuridade é a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal.
VERDADEIRO
Qual é a definição de prematuridade?
Nascimento antes de 37 semanas completas ou 259 dias
Quais são as causas dos partos prematuros ELETIVOS?
-
Risco materno:
- Patologias maternas graves
-
Risco fetal:
- Sofrimento fetal
- Insuficiência placentária (centralização do ducto venoso e diminuição do ILA)
-
Iatrogênico:
- Erro na determinação da idade gestacional
- Partos eletivos
Qual a idade gestacional mínima para realização de parto eletivo?
39 semanas.
Quais são os fatores de risco obstétricos para prematuridade?
- Parto prematuro anterior
- Infecção amniótica
- RPMO (Rotura prematura de Membrana Ovular)
- Alterações hormonais
- Sangramentos vaginais 1º e 2º trimestre
- Pela irritação do miométria com a degração do sangue local
- Inserção baixa da placenta
- Descolamento prematuro da placenta
- Incompetência istmo cervical
- Gemelaridade / polidrâmnio:
- Hiperdistensão do útero
- Malformações fetais e placentárias
Quais são os fatores de risco vaginais para prematuridade?
-
Infecções vaginais:
- Vaginose: gardnerela, clamidia –> produz elastase
- Tratamento creme de metronidazol (ou VO)
- Amputação do colo uterino
- Quando já feito CAF
- Miomas:
- Aumenta a contratilidade uterina
- Malformações uterinas:
- Utero bicorno, utero de Delfo
Fatores de Risco Epidemiológicos para a prematuridade:
- Gestação indesejada
- Estresse
- Baixo nível socioeconômico
- Assistência pré-natal inadequada
- Tabagismo
- Drogas ilicitas
- Desnutrição
- Higiene inadequada
Quais são os fatores de risco clínicos e cirurgicos para prematuridade?
- Doenças maternas
- Procedimentos cirurgicos na gravidez
- Infecções:
- Trato urinário:
- Bacteriúria assintomática
- Vias aéreas
- Trato urinário:
Quais são os fatores de risco iatrogênicos para prematuridade?
- Erros na determinação da idade gestacional
- Partos eletivos
Visto que a prevenção primária é bastante deficiente no que diz respeito à prematuridade (por depender de diversos fatores), a prevenção secundária é a etapa que mais tem espaço para o médico intervir positivamente na gestação contra a prematuridade.
Desse modo, como pode ser feita a prevenção secundária contra à prematuridade?
A prevenção secundária se baseia na identificação precoce da patologia e no seu tratamento a partir de:
- Exames de rotina pré-natal
- Culturas de secreção vaginal e pesquisa de ISTs em pacientes com fator de risco
- Pesquisa de infecção do trato urinário (ITU)
- Trata-se de bacteriúria assintomática em gestantes
- Profilaxia em ITU de repetição
- Pesquisa de streptococcus do grupo B.
- Ultrassonografia para medida do colo uterino:
- Em gestantes com fator de risco entre 18 e 24 semanas
Como é feito a profilaxia contra ITU de repetição em gestantes?
1 cp de Nitrofurantoína ou de cefalexina por dia.
Abaixo de qual cumprimento um colo uterino é considerado com fator de risco aumentado para prematuridade (colo curto)?
Abaixo de 25mm e/ou sinais de afunilamento.
Qual a conduta diante um diagnóstico de colo uterino curto em uma gestação?
Dado que “colo curto” é diferente de “incompetencia istmo-cervical”, a conduta para o colo curto é a seguinte:
- Repouso
- Abstinência sexual
- Investigação de infecções
- Progesterona vaginal
- Internação se sintomas
- Fibronectina Fetal
O que é o teste da fibronectina fetal?
A fibronectina é uma glicoproteína produzida pelo trofoblasto. Em condições normais, essa proteína vai estar presente antes das 20 semanas e após as 35 semanas de gestação.
Entre 20 e 22 semanas, com a fusão do âmnio e córion, ela desaparece e não é mais detectada.
Se estiverpresente entre 20 e 35 semanas, é um marcador de TPP, pois infere-se que está acontecendo uma desjunção do âmnio e o córion.
Teste possui elevado valor preditivo negativo por até duas semanas após teste (96%)
Para quais gestantes está indicada a realização do teste de fibronectina fetal?
Apenas para as gestantes sintomáticas (ou seja, as gestantes com contrações).
Quais são as condições que necessitam ser atendidas para que possa ser feito o teste de fibronectina fetal?
- Bolsa íntegra
- Abstinência sexual
- Ausência de sangramento vaginal
- Dilatação < 3 cm
- Não realizar toque vaginal antes
A progesterona é usada como prevenção secundária Á prematuridade. De que forma ela é usada?
É usada para as gestantes com risco para desenvolver TPP, como prevenção. A progesterona utilizada é a natural micronizada: 100 a 200mcg, via vaginal.
Ela diminui a quiescência da musculatura uterina.
Qual é o conceito de TPP?
TPP são contrações ritmicas e regulares que modificam o colo uterino antes de 37 semanas.
Qual o objetivo da tocólise?
Postergar o parto de 48 a 72 horas, para que possa ocorrer remoção para um centro de referência (com UTI neonatal) e para fazer corticoterapia e ATB.
Critérios para realização da tocólise:
- Contrações rítmicas (TPP verdadeiro)
- Menos que 3cm de dilatação (ainda em fase de latência)
- Esvaecimento não pronunciado
-
Idade gestacional de até 34 semanas:
- Após essa IG, não há mais benefício de se fazer a tocólise, visto que o CE não terá utilidade.
- Viabilidade (depende do serviço)
Quando está contraindicado a realização de tocólise (7)?
Em vigência de:
- Corioamnionite
- Rotura de membranas ovulares
- Sangramento grave (DPP, PP)
- Condições clínicas maternas desfavoráveis
- Morte fetal / anomalias fetais incompatíveis com a vida
- Sofrimento fetal
- Contraindicações relacionadas às drogas utilizadas na tocólise
Quais são as drogas uterolíticas utilizadas na tocólise?
- Bloqueadores do canal de cálcio
- Inibidores de prostaglandinas
- Beta agonista
- Sulfato de Magnésio
- Antagonista da ocitocina
- Nitroglicerina
- Etanol
Quais são os medicamentos usados na tocólise da classe dos inibidores de canal de cálcio?
-
Nifedipina (primeira escola do MS)
- 10 mg VO a cada 20 minutos até quatro doses OU
- 20 mg VO em dose única, e se necessário 20 mg após 90 - 120 minutos se a atividade uterina persistir
- Se após a 2ª dose mantiver atividade uterina, considerar falha terapêutica e utilizar outro agente
- Manutenção: 20mg VO a cada 4 a 8 horas por no máximo 72 horas
- Contraindicações são: Vipotensão materna (PA < 90x50mmHg) e bloquei atrioventricular.
Quais são os uterolíticos usados na tocólise da classe dos beta-agonistas?
- Terbutalina
- Salbutamol
- Isoxsuprina
- fenoterol
- Ritodrina - FDA aprova
Deve-se ter cuidado com o uso de betamiméticos e hidratação venosa devido ao risco aumentado de edema agudo de pulmão. Podem elevar a glicemia materna.
Quais são as doses da Terbutalina usada na tocólise?
- 5mg (ou 10amp) em 500mL Sg 5% (0,01mg/mL)
- 60 ml/h em BIC ou 20 gotas/min
- Aumentar 10ug/min de 20 em 20 minutos até inibição das contrações
- Manter por 12h
Quais são os efeitos da terbutalina que pode a gestante em tocólise pode apresentar?
- Pulso > 120 bpm
- Dor torácica
- Hipotensão
- EAP
O Atosibano é tocolítico da classe dos antagonistas de ocitocina. Quais são suas vantagens e desvantagens?
ATOSIBANO:
- Vantagens:
- Efeitos colaterais minimos
- Desvantagens:
- Caro
- Não se mostrou superior nos trabalhos a nifedipina
Os inibidores de prostaglandina, como a Indometacina, podem ser utilizados na tocólise. Possuem fácil administração, são bem tolerados, porém não são geralmente utilizados. Por que?
Porque passam facilmente a barreira placentária e possui os seguintes efeitos colaterais:
- Enterocolite necrotizante
- Fechamento precoce do curto arterial
- Hipertensão pulmonar primária
- Oligoâmnio
- Hemorragia intracraniana fetal
Por isso sua indicação está restrita a transferencia a centros especializados, quando não há outros tocolíticos.
Embora esteja no manual do MS a indicação de sulfato de magnésia para tocólise ele é pouco utilizado para este fim. Por que?
Porque possui efeito tocolitico modesto, embora seja um antagonista do cálcio na fibra muscular (que era pra inibir contração). Além disso, ´possui alto risco de intoxicação e necessita, para sua admin. e monitorização, SVD, FR e reflexos osteotendíneos.
Apesar de ser pouco usado como tocolítico, o sulfato de magnésio possui uma indicação precisa em TPP < 32 semanas. Qual indicação é essa e qual seu motivo?
É indicado em TPP em gestações com indicação de resolução abaixo de 32 semanas, por conferirem neuroproteção fetal (diminui a chance de paralisia cerebral).
Enquanto sua admin. descontinu a tocólise que estava sendo feita.
Com intuito de neuroproteção fetal, como é admin. o sulfato de magnésio?
- Início antes do parto
- Dose de ataque:
- 4g IV por 30 min
- Manutenção 1g/h até o parto (caso demore)
Não pe necessário magnesemia materna, por que gestante já está em sala de parto (geralmente para realização de cesárea) - Sulfatação será por tempo curto.
Qual é a indicação correta de corticoterapia em TPP?
Realizar entre 24 e 34 semanas
Quais são os efeitos benéficos da prescrição de corticóides em gestantes com TPP (entre 24 e 34 semanas)?
- Redução de 40-60% da membrana hialina
- Menor gravidade da síndrome do desconforto respiratório
- Melhor resposta ao surfactante pulmonar
- Menos hemorragia intracraniana
- Menos enterocolite necrotizante
VERDADEIRO ou FALSO:
Os efeitos da corticoterapia em TPP atingem seu benefício máximo se o parto ocorrer entre 24h e 7 dias após a última dose do medicamento.
VERDADEIRO:
Mas se o parto ocorrer fora desse prazo ainda existe beneficios
Quais são as contraindicações à corticoterapia em TPP entre 24 e 34 semanas?
Evidências clínicas de infecção e/ou parto iminente.
Quais são os corticóides utiizados em TPP e em quais doses?
- Betametasona 12mg IM de 24 em 24h
- Dexametasona 6mg IM de 12 em 12h em 4 doses.
- 1 ciclo é o ideal (apontam trabalhos)
- 2 ciclos (é recomendado fazer se dose de corticóide foi feita muito antes do parto)
- 3 ciclos é a recomendação do MS, quando se utiliza a betametasona (PRATICAMENTE NÃO É FEITO)
Quais são os efeitos colaterais da corticoterapia ministrada em TPP entre 24 e 34 semanas?
- Perde-se alguns parâmetros laboratoriais de infecção
- Hiperglicemia materna
- Alterações significativas nos parâmetros de avaliação do bem estar fetal:
- Diminuição ou aumento do BCF
- Diminuição ou aumento da variabilidade da cardiotocografia
- Diminuição dos movimentos fetais
Quais são as doenças que a infecção pelo streptococo do grupo B (agalactie) pode provocar no neonato?
- sepse neonatal
- Meningite
- Pneumonia
Com que idade gestacional é recomendado a coleta do exame para verificar a colonização pelo streptococo do grupo B?
Entre 35 e 37 semanas de gestação
Exame tem validade de 5 semanas e é feito com Swab anal e vaginal.
Como é feita a profilaxia de infecção pelo Streptococo do grupo B em casos de exame positivo ou desconhecido (como nos TPP)?
- Penicilina G cristalina 5 milhões UI IV
- seguida por 2.5 milhões UI IV de 4 em 4h OU
- Ampicilina 2g IV
- Seguida por 1,0g IV de 4 em 4h
Em alérgicas à penicilina: clindamicina 900mg IV de 8 em 8 horas
PARA DIZER QUE A PROFILAXIA FOI COMPLETA, É NECESSÁRIO A REALIZAÇÃO DE AO MENOS 2 DOSES.
Caso a gestante não tenha feito o exame para identificação do estrepto do grupo B, quais casos deve-se fazer a profilaxia?
- Prematuros
- Rotura prematura de membrano ovular por mais de 18 horas
- Bacteriúria por estrepto do grupo B
- Hx de recém nascido prévio infectado por EGB
- Febre intraparto;
Se gestante com cultura positiva para estrepto do grupo B, mas com programação de parto eletivo (cesárea) há indicação de profilaxia para EGB?
Não se faz profilaxia em partos eletivos (por via alta).
Quais são as recomendações à assistência ao TPP?
- Via obstétrica na maior parte dos casos:
- Geralmente peso fetal não indica va de parto.
- Monitorização fetal contínua
- Amniotomia tardia
- Desprendimento lento do polo cefálico
- Laqueadura do cordão tardia
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