Sindrome Uremica Flashcards
O que caracteriza uma doença renal crônica pela KDIGO?
Anormalidades estruturais ou funcionais há mais de 3 meses
Dano renal -> albuminuria > 30mg/dia
Função renal -> TFG < 60ml/min/1,73m2
Como ocorre a fisiopatologia de uma lesão renal crônica?
Agressão renal -> destrói nefrons -> hiperfiltracao e hipertrofia dos remanescentes -> redução da massa renal de reserva
Qual a principal causa de DRC no Brasil? E no mundo?
🇧🇷 HAS (nefroesclerose)
MUNDO -> DM (glomeruloesclerose)
Qual a sintomatologia da DRC?
Depende do estágio e nível de disfunção renal
Leve -> assintomático
Grave -> constelação de sintomas
Quais os principais distúrbios eletrolíticas da DRC?
Hipercalemia
Hiperfosfatemia
Hipocalcemia
Acidose metabólica com anion-gap aumentado
Qual método diagnóstico para DRC?
Suspeitar do paciente renal crônico e solicitar exames de rastreio
Quais achados nos fazem suspeitar de DRC ao invés de DRA?
Rins simétricos e reduzidos (<8,5) Perda relação corticomedular Anemia Hiperfosfatemia e hipocalcemia PTH elevado Sedimento urinário inativo ou com ptn e cilindros grosseiros Cronologia > 3 meses Doença óssea metabólica
Quais as doenças que causam DRC cursam com rins de tamanho normal ou aumentado?
AA DD E NN
Amiloidose
Anemia falciforme
Diabetes
Doença renal policística
Esclerodermia
Nefropatia por HIV Nefropatia obstrutiva (hidronefrose)
Quais as indicações de biópsia em DRC?
Rins tamanho próximo ao normal
Diagnóstico não fechado
Suspeita de algo tratável
Quais contra-indicacoes de biópsia renal em DRC?
Doença renal policística Pequenos e simétricos HAS descontrolada ITU ou infecção perinefretica Ditasse hemorrágica Alterações respiratórias Obesidade mórbida (IMC > 40)
Como classificar a DRC?
Avaliando a TFG e albuminuria!!!!
Qual a classificação da DRC utilizando a TFG?
G1 ➡️ > 90 (normal) G2 ➡️ 60-90 (leve) G3a ➡️ 45-60 (leve a moderada) G3b ➡️ 30-45 (moderada a grave) G4 ➡️ 15-30 (grave) G5 ➡️ <15 (falência renal)
Quanto aos níveis de albuminuria como se classifica a DRC?
A1 ➡️ <30 (normal)
A2 ➡️ 30-300 (moderada)
A3 ➡️ >300 (grave)
Quais os cinco pilares do tratamento da DRC?
Tratar causas reversíveis Prevenir progressão Tratar complicações Ajuste de drogas Preparar TSR
Quais são as possíveis causas reversíveis de DRC?
Redução da perfusão
Obstrução do trato
Drogas nefrotoxicas
Qual alvo pressóricos na DRC?
Se albumunuria <30 = 140x90
Se albuminuria >30 = 130x80
Quais as principais drogas utilizadas para controlar a TA na DRC?
IECA / BRA
Declínio na Cr 30-35% aceitável
Qual a causa mais importante de anemia na DRC?
Deficiência de eritropoetina
Como classificar uma anemia de DRC?
Em > 15 anos:
Homem ➡️ <13
Mulher ➡️ <12
Qual alvo de Hb quando utilizamos EPO recombinante humana?
10-11,5
Qual tipo comum de anemia de DRC?
Normo normo
Quais alterações respondem a dialise?
Distúrbio eletrolítico, exceto hipocalcemia e hiperfosfatemia) Distúrbio ácido básico Azotemia Sintomas gastrointestinais HAS e relacionados a Hipervolemia Disfunção plaquetária Intolerância à glicose
Quais alterações não respondem a diálise?
Anemia Doença óssea renal Hipocalcemia e hiperfosfatemia (metabolismo osseo) Alterações cutâneas Alterações articulares Dislipidemia Desnutrição Depressão imunológica
Quando está indicado TSR e quando está indicado o preparo?
Preparo ➡️ estágio IV
início ➡️ estágio V
Qual a melhor TSR?
Transplante renal
Quais indicações de diálise?
IRA ou IRC agudizada:
- acidose metabólica, hipercalemia e hipervolemia REFRATÁRIAS
- sd urêmica (encefalopatia, hemorragia e pericardite)
- algumas intoxicações (metanol, etilenoglicol, salicilatos)
IRC:
- sinais e sintomas urêmicos
- ClCr < 10 ou 15 em DM, ICC e desnutrição
Quais os principais métodos de diálise?
Hemodiálise ou diálise peritoneal
Qual diálise é de mais rápida instalação?
Hemodiálise
Cateter duplo lúmen
Jugular interna DIREITA
Quais os acessos da hemodiálise?
Cateter duplo lúmen
Fistula AV
Enxerto AV
Mais rápido -> cateter duplo lúmen em jugular interna DIREITA
Quais complicações na hemodiálise?
Aguda: Instabilidade Hemorragia Febre Leucopenia Embolia gasosa
Crônica: Anemia Trombose Infecção Amiloidose
Quais as contra-indicacoes a diálise peritoneal?
Absolutas:
Fibrose de cavidade
Clearence peritoneal inadequado
Defeito no diafragma
Relativas:
Insuficiência respiratória
Grandes hérnias
CA de peritônio
No risco de PBE da diálise peritoneal, quais os germes mais envolvidos?
S. Aureus
S. Epidermidis
Como tratar PBE na doença renal geral?
Ceftriaxone -> sem ajuste
Metronidazol -> com ajuste
Qual substância padrão-ouro para definir TFG e insuficiência renal aguda?
Inulina
Qual o mais utilizado para definir TFG e qual a fórmula mais utilizada?
Creatinina (metabólito da creatina)
Cockroft-Gault:
(140-idade) x peso(Kg) / creatinina x 72
Se for mulher multiplica tudo por 0,85
Existem fatores que influenciam para mais ou menos os valores de creatinina?
Sim.
Tudo que aumentar p metabolismo ou massa muscular aumenta a creatinina
A lesão renal aguda pode ser ainda classificada quanto a diurese de que forma?
Não oligúrica ➡️ DU > 400ml/dia
Oligúrica ➡️ DU < 400
Anurica ➡️ DU < 100
Quais as duas escalas utilizadas para classificar uma lesão renal aguda?
RIFLE
AKIN
Como é a classificação RIFLE para LRA?
Risk ➡️ Cr > 1,5x/DU<0,5ml/kg/h em 6 horas
Injury ➡️ Cr>2x/DU<0,5 em 12 horas
Failure ➡️ Cr>3x ou > 4mg/dl/DU<0,3 em 24 horas
Loss ➡️ perda completa > 4 semanas
ESKD (estágio final) ➡️ doença em estágio final > 3 meses
Qual a classificação de AKIN para LRA?
AKIN 1 (alto risco):
Aumento abrupto da Cr >=0,3 ou >1,5-2x valor basal
DU <0,5 em 6 horas
AKIN 2 (lesão renal):
Aumento Cr 2-3x
DU <0,5 em 12 horas
AKIN 3:
Aumento Cr > 3x ou Cr >4mg/dl
DU < 0,3 em 24h ou anúria em 12h
Quais as manifestações esperadas de forma aguda na LRA?
Sobrecarga de volume Distúrbios eletrolíticos Acidose metabólica Hiperuricemia Uremia Infecções
Não é esperado anemia ou distúrbio ósseo
Porque ocorre sobrecarga de volume na LRA?
Diminui eliminação de sódio e aguda
+
Esses pacientes recebem muito líquido para tentar tratar
Quais os principais distúrbios eletrolíticos na LRA?
3 HIPER 2 hipo HIPER: Calemia Fosfatemia Magnesemia
hipo
natremia
calcemia
Quais as alterações no ECG esperadas na hipercalemia?
Onda T apiculada e redução do intervalo QT ➡️ achatamento de onda P e alargamento do QRS ➡️ desaparecimento da onda P
Quais os sinais semiológicos de hipocalmcemia?
Chvostek -> contração involuntária dos músculos faciais após percussão do nervo fácil abaixo do arco zigomático
Trousseau -> espasmo carpal com insuflação de manguito > 20mmHg acima da sistólica por 3 minutos
Quais as alterações esperadas em intoxicação por magnésio?
Bradpneia (FR <16)
Hiporreflexia tendinosa
Parada cardíaca
A disfunção renal com oligúria na intoxicação por mgnesio é sinal de alarme
Quais são as alterações HIPER e hipo da LRA?
HIPER: Volemia Calemia Fosfatemia Magnesemia Acidose
hipo
natremia
calcemia
Quais são as manifestações sistêmicas da uremia?
Gastrointestinais Pericardite Distúrbios de hemostasia Anemia leve Encefalopatia
Quais são genericamente as etiologias de lesão renal aguda?
Pre-renal
Renal
Pos-renal
Qual a etiologia mais importante de LRA?
Renal intrínseca provocando NTA por SEPSE
SEPSE com lesão renal INSTRINSECA
Em paciente pediátrico RN qual a principal lesão renal aguda?
Necrose cortical aguda
Paciente ANURICO > 24 h do nascimento
Como diferenciar lesão pré-renal e NTA?
Bioquimica e análise de sedimento: Sodio urinário < 20 / >40 Osm urinária >500 / <350 Ureia/Cr > 40 / < 20 FE sódio < 1% / > 1% FE ureia < 35% / > 50%
Existe condições de NTA com FE de sodio <1%??
Sim. Adm de Nora Queimaduras e sepse AINE Contrastes iodados
Como diferenciar as lesões renais intrínsecas pelos cilindros?
Cilindro hemático = glomérulo
Cilindro leucocitario/granular NAO pigmentado = NIA
Cilindro granular grosseiro = DRC
Cilindro granulares pigmentados/cilindros de células epiteliais tubulares = NTA (LRA)
Qual tipo de lesão causada pelo gadolínio?
Fibrose sistêmica nefrogênica
Quando indicar biópsia na LRA?
Suspeita de doença sistêmica HAS grave sem hipervolemia Oligúria > 4 semanas Anúria na ausência de obstrução Suspeita de necrose cortical ou nefrite intersticial
Qual princípio de tratamento das lesões renais agudas quanto a sua etiologia?
Pré-renal -> interromper diurético e hidratação
Pos-renal -> avaliação urológica e desobstrução
Renal -> depende da causa de base
Quando devemos indicar restrição de sódio e aguda na LRA?
Sodio normal -> não fazer restrição hídrica
Hiponatremia -> restrição hídrica
Elevação de peso -> restrição de sódio
Suspender IECA, BRA, AINES
O uso de dopamina na LRA é aconselhável?
Não.
O uso de diurético de alça melhora prognóstico?
Não
Quais ATBs não precisam de ajuste na LRA?
Oxacilina Ceftriaxone Clindamicina Cloranfenicol Azitromicina Doxiciclina Moxifloxacino Linezolida
Quais os sinais de pior prognóstico da LRA?
Oligúria na apresentação
Idoso
Aumento de Cr> 3mg/dl
Paciente com falência de órgãos
Qual a condução na LRA pos-renal por massa obstruindo o canal?
Nefrostimia percutanea
Qual a função do tratamento da HAS e DM na DRC?
Reduz progressão da falência renal, proteinúria e complicações
Quais drogas anti-HAS são preferidas na DRC?
IECA e BRA
Qual alteração dislipidemia encontramos na DRC?
Hipertrigliceridemia com colesterol total normal
Quais estatinas estão indicadas na DRC?
ATORVASTATINA e Fluvastatina
Não necessitam de ajuste de dose
O sangramento urêmico tem quais toxinas uremicas envolvidas no processo?
Ácido guanidinossuccinico
Metioguanidina
Qual a ação do ácido guanidinossuccinico em relação ao NO e este em relação a disfunção plaquetaria?
Ácido -> aumenta produção de NO -> principais inibido da agregação plaquetária
O estrogênio é uma opção para tratar o sangramento urêmico. Tem início, pico e duração de ação de quanto tempo?
Início -> primeiro dia
Pico -> 3-5 dias
Ação -> uma semana
Quais as principais alterações da síndrome urêmica?
Neurológica ➡️ encefalopatia
Gastrointestinal ➡️ anorexia, vômitos e náuseas
Dermatológicas ➡️ palidez
PERICARDITE = febre + dor pleuritica + atrito pericárdico
Porque ocorre a acidose metabólica progressiva na DRC?
Tendência a retenção de H+ Bicarbonato baixo (12-20)
Deve tratar se <22
Manter entre 23-29
Quais são os parâmetros utilizados para predizer uma LRA?
Creatinina sérica
Débito urinário
UREIA NÃO FAZ PARTE
A sepse causando NTA apresenta qual mecanismo de lesão tubular?
Lesão isquêmico por choque circulatório
Qual o principal mecanismo de lesão tubular gerando NTA?
Isquêmica (SEPSE se enquadra aqui)
Quais medidas comprovadamente reduzem a progressão para falência renal em DRC?
- CONTROLE HAS (IECA/BRA)
- Controle da dislipidemia
- Cessar tabagismo
- Restrição proteica na dieta
Qual a relação da fosfatase alcalina e DRC?
Em situação de alto turnover ósseo (osteodistrofia) há aumento de FA.
Quais são os dois cenários de uma doença óssea em paciente com DRC?
Alto turnover: osteíte fibrosa
Baixo turnover: osteomalacia e doença óssea adinâmica
A osteíte fibrosa ocorre em que cenário?
Hiperparatireoidismo secundário
PTH AUMENTADO
Influencia de cálcio, fosfato, calcitriol (vitamina D ativa) e fator de crescimento de fibroblastos (FGF23)
Como na DRC ocorre influência do fosfato, cálcio, vitamina D e FGF23 na secreção de PTH?
Fosfato alto ➡️ reduz vitamina D e reduz cálcio ➡️ estimula PTH indiretamente
Cálcio na DRC é baixo ➡️ aumenta PTH
Calcitriol (vitamina D ativa) ➡️ está baixo na DRC ➡️ deixa de inibir a secreção de PTH além de reduzir os níveis de cálcio
FGF23 ➡️ tem papel no controle do fosfato ➡️ na DRC ele não consegue fazer isso ➡️ fosfato aumenta
O que ocorre com níveis de fosfato, cálcio e vitamina D nas fasss iniciais de DRC?
O PTH consegue manter seus níveis normais
Quais são as alterações esperadas do hiperparatireoidismo secundário?
Depósito de cálcio nos tecidos
Reabsorção subperiosteal das falanges
Crânio em sal de pimenta (áreas liticas e blasticas)
Coluna em camisa Rugger Jersey (áreas blasticas nas periferias e liticas no centro)
Osteoclastoma (tumor marrom)
Qual a ação do PTH nos rins?
Aumenta reabsorção de cálcio e magnésio
Aumenta excreção de fosfato e bicarbonato
Ativa enzima 1alfa-hidroxilase para formar a vitamina D ativa
Qual a ação do PTH no osso e intestinos?
Osso:
Aumenta reabsorção óssea para liberar cálcio para o sangue
Intestino:
Indireta através da formação de vitamina D
Qual a ação da vitamina D no intestino e ossos?
Intestino:
Aumenta absorção de cálcio, fosfato e magnésio
Ossos:
Indireta pela elevação do cálcio no sangue
Qual a fisiopatogenia da osteomalacia?
Baixo turnover ósseo
Tx de mineralização ⬇️ que Tx produção de colágeno -> forma osteoide não mineralizado
COMUM EM CRIANÇA
Qual a fisiopatogenia da doença ossea adinâmica?
Redução paralela da txde mineralizacao e síntese de colágeno
Resultado = perda de cálcio
Qual o valor de PTH na osteomalacia e na doença óssea adinâmica?
Baixo
Qual abordagem da doença óssea na DRC?
Estágio 3 = rastrear com dosagens de eletrólitos, PTH, vitamina D e fosfatase alcalina
Doença óssea ou FR = densitometria óssea
Paciente DRC com oateodistofia por hiperparatireoidismo tem quais níveis de PTH esperados?
PTH> 100
Qual a etiologia do prurido urêmico?
Multifatorial
Porém níveis elevados de PTH contribuem
Que valores refletem uma reserva de ferro boa em DRC para iniciar uso de EPO?
Saturação de transferrina > 20%
Ferritina > 200
Qual escala de cálculo de TFG é mais acurada?
MDRD e CKD-Epi
Qual a principal causa de morbimortalidade na DRC?
Doença cardiovascular (doença coronária e aterosclerose)
Infeccoes
Qual a principal causa de mortalidade em DRC?
Doença cardiovascular
Qual o principal parâmetro para avaliar DRC?
Clearance de creatinina
Diante de DRC quais as alterações ultrassonografias observadas?
Perda da relação cortico-medular
Aumento da ecogenicidade renal
Qual mecanismo de lesão renal provocado por AINES?
Inibição da produção de prostaglandinas -> vasoconstrição da arteríola aferente -> diminuindo a TFG
Qual alterações são observadas no hiperparatireoidismo na DRC?
Hiperfosfatemia (ausência de excreção) -> geral hipocalcemia pela formação de fosfato de cálcio -> redução de calcitriol
Tudo estimula a produção de PTH
Qual a sequência de conduta em DRC com hiperfosfatemia e aumento de PTH?
Restrição dietética de fosfato
Quelantes orais de fosfato (carbonato ou acetato de cálcio)
Calcitriol ou cinecalcete
Em que situações podemos ter aumento de creatinina e ureia sem redução da TFG?
Jovem musculoso + sangramento gastrointestinal + aumento da ingestão proteica
