Pneumonias Flashcards
Diante de um empiema que não se resolve com ATB e drenagem em selo, estamos diante de qual quadro? Quais as opções terapêuticas iniciais?
Empiema multiloculado
- Infusão intrapleural de trombolíticos (estreptoquinase)
- Toracoscopia (pleuroscopia) com lise de septos é nova drenagem
Quais os fatores de risco para infecção por patógenos multirresistentes (MDR) e MRSA (stafilococo aureo meticilona resistente)?
- Pelo menos 5 dias de hospitalização
- Choque séptico associado a PAVM
- Síndrome do desconforto respiratório agudo precedendo PAVM
- Uso de ATB venoso nos últimos 90 dias
- Terapia de substituição renal aguda antes do início da PAVM
Quais são os principais germes típicos relacionados a PNM?
- S. Pneumoniae
2. Haemophilus influenzae
Quais são os germes mais comuns na PNM atípica?
- Mycoplasma pneumoniae
- Clamydia pneumoniae
- Vírus respiratórios (adenovírus, influenza e VSR)
Mais comuns 👆🏻
Outros:
Legionella
Qual agente mais comumente encontrado em hemoculturas para PNM?
S. Pneumoniae
Diplococo gram-positivo
No caso de pneumonias complicadas com abscesso ou outras complicações supurativas, qual a etiologia da flora bacteriana? Qual tratamento?
Polimicrobiana
- Clindamicina ou
- Amoxicilina + clavulanato ou
- Metronidazol + penicilina G
Por 4-6 semanas
Qual a indicação cirurgia para PNM complicada com abscesso pulmonar que não melhora com terapia correta?
- Não defervescência em até 7-10 dias de ATB (5-10%)
Qual a fórmula de crockft-gault?
TFG= (140-idade) x peso tudo dividido por 72 x creatinina sérica
Se for mulher multiplica depois por 0,85
Qual o patógeno associado a pneumonia e contato com pássaros?
Chlamydia psittaci (P de PÁSSARO)
Qual a medida para saber se o derrame pleural é puncionavel?
Apresentar > 1cm de espessura em decúbito lateral
Quais os fatores de risco para PAC por pneumococo resistente?
- Doenças crônicas do coração, pulmão, fígado ou rim
- Alcoolismo
- Diabetes
- Neoplasias
- Asplenia
- Imunossupressão
- Uso de ATB nos últimos três meses
8.
Existe a necessidade sempre de realização de Rx para confirmação da pneumonia?
Sim. Diferente da faixa etária pediátrica, cujo diagnóstico é clínico.
Existe necessidade de repetição da radiografia para controle de cura?
Não. Exceto para pacientes alto risco de desenvolver Ca broncográfico subjacente (ex: tabagistas > 50 anos e persistência dos sintomas, o que pode ser indício de pneumonia pos-obstrutiva)
Qual a indicação de USG de tórax na PNM?
Pacientes com derrames pleurais pequenos ou suspeitos de loculacao
Qual a etiologia de PNM que tem resolução radiológicas mais rápida?
Mycoplasma pneumoniae
Quais os critérios do CURB-65? Quantos pontos são necessários para decidir internação em enfermaria e em CTI?
C confusão mental U ureia >=43 R FR>=30 B PAS<90 ou PAD<60 65 acima de 65 anos
Enfermaria >=2
CTI sugerido a partir de 4
OBS: esse escore deve ainda levar em consideração as comorbidades e outros parâmetros sociais, podendo decidir por tratamento ambulatorial ou hospitalar mesmo quando o escore da positivo
Quais as fases evolutivas de empiema?
- Fase aguda: baixa viscosidade e baixa contagem celular. Sem pus propriamente dito
- Fibrinoproliferativa: mais turvo e viscoso com maior contagem celular e fibrina. Começa a formar septos (loculacoes) e espessamentos
- Organizado: fase crônica (mais de 2 semanas) com formação de carapaça fibroblastos, fibroblastos ativos, colágeno e capilares neoformados
Quais os critérios de light para a diferenciação de transudato e exsudato? E precisa-se de quantos critérios para confirmar tal achado?
- Proteína líquido pleural/proteína do líquido serico > 0,5
- LDH pleural/LDH serico > 0,6
- LDH pleural maior que 2/3 do limite superior do nível serico, ou seja, >200
Precisa de apenas um critério
Quais os dados clínicos que sugerem um exsudato complicado com empiema? Qual a conduta em caso de empiema?
- pH <7,2
- Glicose <60
- LDH > 1000
Drenagem torácica, sendo o tipo de drenagem dependente de outros fatores
O achado de glicose baixa no líquido pleural, além de exsudato complicado com empiema, é característico de que outra entidade clínica?
Derrame pleural por artrite reumatoide
Pneumonia secundária pos pneumonia viral tem como etiologias principais…
- Pneumococo
- S.Aureus
- Hemofilo
Qual a faixa etária que predomina na PNM?
Idoso
Qual o mecanismo de infecção do trato respiratório inferior pelos patógenos?
- Aspiração
- Inalatorio
- Hematogênico
- Contiguidade
Em questao de PNM, quando aprece o dado clínico de odinofagia levanta a suspeita de que agente etiológico principal?
Mycoplasma pneumoniae
Qual a principal etiologia de causa infecciosa para a síndrome de Steven-johnson?
PNM por Mycoplasma Pneumoniae
Quais as principais complicações da PNM por Mycoplasma Pneumoniae?
- Síndrome de Steven-Johnson (Eritema multiforme major)
- Miringite bolhosa
- Anemia hemolítica
- Meningite, ataxia cerebelar, síndrome de guillain-barré
Qual a indicação de vacinação de vírus influenza para gestante e em qual período do ano?
Todas as mulheres gestantes em qualquer IG. Vacinação no inverno
Qual o tipo de vírus da gripe aviária?
H5N1
Encontrado em secreção, fezes e sangue de aves contaminadas
Quais os subtipos dos vírus influenza? Qual é o mais mutagênico e por isso o mais virulento?
A B C
A
Qual a conduta para TODOS os portadores de H1N1?
Isolamento
Qual padrão-ouro para confirmar infecção pelo H1N1?
Isolamento viral nas secreções respiratórias, coletadas até o terceiro dia do início dos sintomas
Qual droga NÃO deve ser usada em PNM por S.aureus MRSA?
Daptomicina - seu efeito é inativado pelos surfactante pulmonar
Qual a etiologia mais frequente em abscesso pulmonar comunitário?
Anaeróbios
Qual o mecanismo de resistência do pneumococo ao betalactamico?
Mutação genética no gene PBP (proteína locadora de penicilina) de modo que o PBP passa a ter menos afinidade pelo betalactamico
Qual a complicação mais frequente em casos de pneumonia?
Derrame pleural
Quais as causas frequentes de pneumonias de repetição?
Bronquiectasias e carcinoma brônquico ou qualquer fator obstrutivo crônico (corpo estranho por exemplo)
Qual a via de transmissão principal da PNM?
Aspiração - micropartículas
Inalação - principalmente por Legionella e Mycoplasma Pneumoniae
Hematogenica
Por extensão - rara
Quais são as fases evolutivas da PNM por pneumococo?
- Congestão: multiplicação de bactérias, exsudato fibrinoso e poucos neutrófilo
- Hepatizacao vermelha: exsudação de hemácias, neutrófilo e fibrina. Predominam hemácias
- Hepatizacao cinzenta: desintegração das hemácias. Exsudato neutrofilico. Fase supurativa
- Resolução ou organização: macrófago fagocitam Debris. Resolução do processo
Qual o principal patógeno envolvido na PNM lobar?
Pneumococo
Qual o principal tipo histopatologico da PNM?
Broncopneumonia
Qual o principal tipo histopatologico da pneumonia por pneumococo?
Brocopneumonia
O que faz com que um germe possa ser considerado atípico?
- Não corado pelo gram
- Não crescem em meios de cultura convencionais
- Resistentes ao betalactamico
Quais são os germes atípicos nais comuns?
- Mycoplasma Pneumoniae
- Chamydia Pneumoniae
- Vírus respiratórios: adenovírus, influenza e VSR
- Espécies de Legionella
Qual o patógeno mais comum de TODAS as PNMs?
Streptococcus pneumoniae
Diplococo gram-POSITIVO
Quais os patógenos mais comuns em cada ambiente?
Ambulatorial: Pneumococo Mycoplasma Chlamydia Haemophilus Vírus
Enfermaria:
Igual + Legionella
UTI: Típicos Menos os atípicos Legionella S. Aureus Bastonetes gram-negativos (pseudomonas e klebsiella)
Corticoide inalatorio é considerado fator de risco para PNM?
Isoladamente NÃO
Paciente asmático tem 2x mais risco
Quando encontramos tipicamente os corpúsculos de Dohle na hematoscopia?
Geralmente na pneumonia típica pela intensa ativação de neutrófilo
Quais as características laboratoriais da pneumonia típica?
Leucocitose com desvio a esquerda
A leucopenia na PNM típica tem qual significado?
Péssimo prognóstico
Quais as características da consolidação pulmonar no exame físico?
- Aumento do FTV
- Som bronquial (sopro tubario)
- Submacicez
- Broncofonia
- Pectoriloquia
Quais as características do derrame pleural no exame físico?
- Ausência de FTV
- Ausência de murmúrio vesicular
- Submacicez
- Egofonia
Posso fazer o acompanhamento do paciente com PNM pelo Rx?
NÃO.
Posso determinar o agente etiológico a partir dos padrões radiológicos?
NÃO. Apesar de alguns serem típicos
Quando encontramos consolidação em Lobo superior com parábola inferior (Síndrome do lobo pesado), é mais comum com qual patógeno?
Klebsiella pneumoniae (pneumonia de Friedlander)
Qual o quadro clínico de uma PNM atípica?
Sintomas gerais + sintomas virais + subagudo
Tosse principal sintoma
Quando encontramos importante HIPOnatremia e elevação das enzimas hepáticas em uma pneumonia, é mais comum com qual patógeno?
Legionella
Como podem ser os infiltrados numa PNM atípica?
Broncopneumonico
Reticular
Reticulonodular
Como é dado o diagnóstico de PNM?
Clínico + RADIOLÓGICO (sempre)
Qual indicação de pesquisa de patógeno em PNM?
Somente para os que têm indicação de internação
Qual exame sempre deve ser solicitado para paciente que ficará internado?
Exame de escuro (Gram e cultura)
Quando um exame de escarro é considerado satisfatório?
- > 25 polimorfonucleares
2. <10 células epiteliais por campo
Quando deve ser solicitada hemocultura?
- Internação em CTI
- Infiltrado cavitário
- Leucopenia
- Asplenia
- Intoxicacao alcoólica
- Resultado de TAU positivo para pneumococo
- Derrame pleural
- Doença pulmonar obstrutiva/estrutural grave
A broncofibroscopia é o exame invasivo de escolha para a coleta de material de via aérea inferior. Qual sua indicação?
- Não responsividade aos antibióticos
2. Pneumonia em imunodeprimidos
Segundo o criterio PSI, como deve ser o tratamento?
Classe I e II - ambulatorial
Classe III - individualizado
Classe IV e V - hospitalar (V pensar em UTI)
Quais são os pacientes da classe I do PSI?
- < 50 anos
- Sem comorbidades nenhuma
- Glasgow 15
- FC <125
- FR < 30
- PAS > 90
- Temperatura 35-40
Quais os critérios para indicar CTI?
Critérios maiores:
- Choque, necessitando de vasopressor
- Ventilação mecânica
Critérios menores:
- CUR
- Leucopenia
- Trombocitopenia <4000
- Hipotensão com reposição volemica agressiva
- Infiltrado multilobar
- P/F < 250
- Hipotermia
Precisa de 1 maior ou 3 menores
Quais os critérios de Ewig para indicar CTI?
Maior:
- Ventilação mecânica
- Choque séptico
Menores:
- P/F < 250
- Envolvimento multilobar
- PAS < 90
- PAD < 60
1 maior ou 2 menores
Tratamento de menores de 50 anos sem comorbidades ou fatores de risco?
Macrolideo ou amoxicilina (doxiciclina nos EUA)
Tratamento de maiores de 50 anos ou comorbidades ou fatores de risco…
Flouroquinolona
Ou
Macrolideo + betalactamico
Quais os fatores de risco para PNM, que indicam tratamento individualizado?
- Alcoolismo
- DPOC
- Pneumonia estrutural (brinquiectasias)
- Abscesso pulmonar
- Exposição a fezes de pássaros ou morcegos (histoplasma capsulatum)
- Exposição a pássaros (chlamydophila psittaci)
- Exposição a animais em fazendas (coxiella burnetti)
- HIV
- Obstrução endobronquica
Tratamento em enfermaria…
Fluoroquinolona
Ou
Macrolideo + betalactamico
Tratamento em CTI…
Sem pensar em PSUDOMONAS:
Betalactamico + macrolideo
Ou
Betalactamico + fluoroquinolona (sem cipro)
Pensando em PSEUDOMONAS:
Betalactamico com ação antipseudomonas + levo/cipro ou aminoglicosideo com fluoroquinolona ou aminoglicosideo com macrolideo
Pensou em s.aureus faz o que quanto a tratamento?
Vancomicina ou linezolida
Não utilizar Daptomicina para PNM
Quando pensar em pseudomonas?
- Doença pulmonar estrutural
- DPOC grave
- Uso prévio de atb e corticoide
De acordo com a fase evolutiva do empiema, qual a conduta?
- Exsudativa - sem separaçõesc drenagem em selo d’água
- Fibrinopurulenta - pleuroscopia ou infusão intrapleural de trombolíticos (estreptoquinase)
- Fase de organização - toracotomia ou toracoscopia com decorticação ou drenagem aberta (pleusrostomia)
Qual a cirurgia preconizada para abscesso pulmonar não respondedor?
Lobectomia
Qual a fisiopatogenia do abscesso pulmonar em porcentagens?
80% primário
20% secundário (doença estrutural)
Qual o período de evolução clínica de um abscesso pulmonar?
Lenta e indolente
O que pensar numa PNM não respondedora?
- Resistência
- Coleção purulenta
- Pneumonia obstrutiva
- Germe não coberto
- Febre do atb
- Infiltrado não infeccioso
O que fazer em pneumonia não respondedora?
Solicitar bronfibroscopia com coleta de material > biópsia guiada por toracoscopia ou a céu aberto
Qual a população com indicação de vacina anti-influenza?
- > 60 anos
- Crianças de 6 meses a 2 anos
- Profissionais de saúde
- Povos indígenas
- Professor escola pública e privada
- Portadores de doenças crônicas
- Gestantes e puérperas até 45 pós-parto
- População privada de liberdade
Qual a população com indicação de vacina pneumocócica?
- > 60 anos
- Indígenas
- Gestantes
- Profissionais de saúde
1 dose p13 + 1 dose p23 (após 6 meses) + 1 dose p23 após 5 anos
Qual a fisiopatogenia da pneumonite química (síndrome de mendelson)?
Aspiração de suco gástrico.
Desenvolvimento dos sintomas após horas da aspiração
ATB NÃO INDICADO
Qual o tipo de Legionella mais implicado na Doença dos Legionários?
Sorotipo 1
Quais as formas de fazer diagnóstico de Legionella?
- Antígeno urinário
- Anticorpo fluorescente direto no exame de escarro
- Cultura de escarro em meio próprio
- Sorologia
Quais os germes gram-positivos e quais os gram-negativos?
Gram-positivos:
- s.pneumoniae
- s.aureus
- s.pyogenes
Gram-negativos:
- Haemophilus
- klebsiella
- Legionella
- moraxella
Pneumatoceles é tipicamente encontrada em pneumonia por qual patógeno?
S. Aureus
Qual a principal fisiopatogenia da PNM nosocomial?
Aspiração
Qual a definição de PNM nosocomial?
Aquela cujos sintomas se desenvolveram após 48h de internação hospitalar
Pacientes em rotina de hemodiálise
Cuidados relativos à saúde em domicílio (internação domiciliar)
Qual a definição de PNM associada a VM?
Desenvolve PNM após 48h da intubação
Os agentes mais comuns na PNM nosocomial são…
S.pneumoniae e Haemophilus influenzae
Como é dado diagnóstico de PNM nosocomial?
Surgimento ou agravamento de infiltrado pulmonar na radiografia + 1 dos critérios seguintes:
- Febre >=38
- Leucocitose >10000 ou leucopenia <4000
- Purulência do escarro ou da secreção traqueal
- Piora da oxigenação (P/F)
Qual a conduta frente a diagnóstico de PNM nosocomial?
Solicitar coleta de material de via aérea inferior para cultura semiquantitativa
PNM nosocomial de baixo risco de morte ou PAVM sem fator de risco para MDR ou MRSA… como tratar?
Betalactamico com ação antipseudomona ou pipe/Tazo ou cefepime/ceftazidina
PNM nosocomial de alto risco de morte ou PAVM com fator de risco para MDR ou MRSA… como tratar?
Beta-lactamico de ação abripseudomona + levo/cipro ou amicacina ou gentamicina ou tobramicina (aminoglicosideo) + vanco/linezolida (se risco de MRSA)
Quais são os fatores de pior prognóstico para PNM nosocomial ?
- Bacteremia
- Infecção por P.aeruginosa
- Internado em CTI
- Choque
- Coma
- Doença de base
- APACHE II alto
- SDRA
Qual o período de tratamento da PNM nosocomial?
7 dias se boa melhora clínica
Pode ser acompanhada junto com a procalcitonina
Quais são as indicações para pesquisa de imunodeficiência humoral primária?
Sepse por pneumonia ou meningite e bacteriano grave
Três ou mais episódios de pneumonia em 1 ano
Qual principal complicação do uso de óleo mineral em paciente debilitado?
Pneumonia química por aspiração = pneumonia lipoidica
Qual etiologia comumente associada a infecção pulmonar após infecção por influenza?
S.aureus
Quais são os grupos de risco para influenza que devem receber oseltamivir?
- Idade > 60 e <5 (principalmente <2)
- Indígena aldeadoh
- Gestante qualquer idade até 2 semanas pós-parto
- Portadores de doenças crônicas
- <19 anos com uso prolongado de AAS (síndrome de Reye)
- Obesidade (principalmente IMC >40)
Qual infecção de influenza é mais grave em crianças, vírus A ou B?
Vírus A (H3N2)
Até quanto tempo devemos iniciar o oseltamivir?
48 horas
Mas em benefício mesmo após isso em pacientes selecionados
O uso do oseltamivir depende do status vacinal?
Não
Os vírus influenza animais são idênticos aos humanos e de fácil transmissao?
Não
Sinal semiológico de sopro anforico sugere o que? Diante de aspiração de conteúdo gástrico, qual etiologia para a pneumonia e qual atb é utilizado?
Abscesso pulmonar
Polimicrobiana
Clindamicina
Quais os parâmetros indicam a retirada do selo d’água diante de um empiema pleural?
Débito do dreno < 50ml/dia
Re-extensão pulmonar
