Semana 8 Flashcards
Etiología de DIC
Secundaria a alteraciones físicas del Hipotálamo-Hipófisis
Cirugía neurohipofisiaria
Trauma cerebral y del tallo(tec), Muerte encefálica,(hipoxia)
Infiltración del hipotálamo por tumores,germinomas, craneofaringeomas
Infiltración por granulomas ,SARCOIDOSIS, histiocitosis
Infecciones ,abscesos. (tuberculosis)
Primaria o idiopática
30-.50%, hay destrucción de las neuronas productoras de ADH
Fenómenos autoinmunes en la mayoría, producto de anticuerpos anti
Células productoras de ADH.
Diabetes Insípida Familiar
Rara enfermedad genética ,en que hay mutaciones en la síntesis de ADH
Otras
Anorexia Nervosa, Síndrome de Wolfran (DIDMOAD)
Cuadro clínico DIC
-POLIURIA DIURNA Y NOCTURNA 3-24 LITROS DIA
-POLIDIPSIA PERMANENTE
-SINTOMAS DERIVADOS DE PERDIDAD DE VOLUMEN
-SINTOMAS DERIVADOS DE ETIOLOGIA ASOCIADA
-CEFALEA, PROBLEMAS VISUALES, NEUROLOGICOS.
-SIGNOS NO ESPECIFICOS SALVO DE HIPOVOLEMIA
-O A CAUSAS SECUNDARIA
Diagnóstico DI
Confirmando aumento de diuresis, descartando otras causas de poliuria de causa osmótica. Solicitando exámenes: sodio plasmático, osmolalidad plasmática (valor normal. 275-295 mOsm/kg), se puede calcular la osmolalidad plasmática en forma teórica 2(Na+) + (Nitrógeno ureico/2,8 mg/dl) + (glicemia mg/dl/18).
Osmolalidad urinaria (es variable está entre 500-800 mOsm/kg), se puede calcular con la densidad urinaria = (densidad orina(du) - 1,000) x 35 (mOsm/Kg). >800 mOsm/kg descarta DI
En Diabetes Insípida se encontrará Natremia valor alto normal y osmolalidad plasmática alta y baja urinaria.
Laboratorio DI
✓Test de deshidratación con AVP exógena final, en sujetos normales, en esta prueba, alcanzan concentraciones urinarias de 800 a 1200 mOsm/kg, en 4 a 10 hrs. de deshidratación, y no responden a AVP exógena, que lo distingue de la DI central que no concentran mas que la osmolalidad plasmática, y posterior a la inyección de AVP concentran más del 50 %.
✓Prueba terapéutica: Desmopresina nasal u oral, 20 ug/dia,
✓DI central, disminuye la diuresis con natremia normal
✓Polidipsia psicogénica disminuye la diuresis pero con hiponatremia.
✓DI Nefrógenica no hay respuesta a AVP exógena.
✓Midiendo los niveles de AVP plasmática.
Medición Co-peptina (segmento C terminal de pro-hormona arginina-vasopresina) estimulada por solución salina hipertónica
Tto
DIABETES INSIPIDA CENTRAL
✓DESMOPRESINA NASAL, ORAL
✓CLORPROPAMIDA
✓CLOFIBRATO
✓CARBAMAZEPINA
Tto
DIABETES NEFROGENICAS
✓DEPLECION DE VOLUMEN LEVE, RESTRICCION DE SODIO,
✓TIAZIDAS DIURETICOS.
✓ALGUNOS AINES (REDUCCION DE PROSTAGLANDINA RENAL)
Etiologías SIADH
NEOPLASIAS: carcinoma de células pequeñas de pulmón, mesotelioma, timoma, linfoma etc.
ENFERMEDADES PULMONARES: TBC, neumonía, absceso pulmonar
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO: hematoma subdural,
hemorragia subaracnoidea, AVE, meningitis, encefalitis abscesos, etc.
FÁRMACOS: ciclofosfamida, vincristina, cisplatino, clorpropamida, fenotiazinas
OTRAS: idiopáticas, psicosis aguda, delirum tremens, traumatismo
Criterios diagnósticos SIADH
Natremia 135 mEq/L
CRITERIOS ESENCIALES
Osmolalidad sérica eficaz <275 mOsm/kg
Osmolalidad urinaria > 100 mOsm/kg en presencia de disminución de la osmolalidad eficaz
Euvolemia clínica
Ausencia de insuficiencia adrenal, tiroidea, pituitaria o renal
No uso reciente de diuréticos
Diagnóstico SIADH
Debe sospecharse en un paciente con enfermedad grave, que aparece hiponatremia con hipoosmolalidad, con orina concentrada y con sodio urinario alto, en ausencia de administración de diuréticos o perdidas renales o extrarrenales, con deshidratación que pueda explicar el cuadro.
El diagnóstico es por exclusión debe además descartarse insuficiencia renal, hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal.
En el caso que por condiciones del paciente lo permitan, se puede realizar sobrecarga de agua y observar la excreción urinaria, en un sujeto normal en 5 hrs. se elimina mas del 80% del agua ingerida.
Tratamiento SIADH
- Es importante recordar que el paciente “está intoxicado por agua y no por falta de sodio”
Corregir la causa si se puede, en pacientes asintomáticos, restricción de volumen, < 1000 ml/día. - En pacientes sintomáticos con hiponatremia< 125 mEq/L, solución salina hipertónica. El riesgo de corrección rápida es la Mielinolisis pontina.
- Si no se logra controlar la hiponatremia se puede agregar fármacos carbonato de litio, demeclociclina (derivado de la tetraciclina), antagonistas de vasopresina (Vaptan)
Calcio corregido por albúmina
Ca+2 + 0,8(4-albúmina)
PTHrP
Tumores malignos, embarazo, lactancia
Hipercalcemia
Se clasifica según sus niveles:
Leve: 10-11,9 mg/dl
Moderada: 12-13,9 mg/dl
Severa: >=14 mg/dl
Normocalcemia
8,5 - 10,5 mg/dl
Causas de hipercalcemia
Ambulatorio: hiperPTH 1rio
Intrahospitalario: neoplasias malignas
causas de hipercalcemia
DEPENDIENTES DE PTH
- Hiperparatiroidismo 1o (FeCa>1% o Ca/crea>0,04)
- Hiperparatiroidismo 3o: se presenta en pacientes con ERC, en fases tardías
- Formas familiares: hipocalcemia hipocalciúrica familiar benigna: patología genética autosómica dominante (FeCa<1%)
- Litio, uso crónico, que altera la relación calcio-PTH de forma similar a las formas familiares
causas hipercalcemia
INDEPENDIENTE DE PTH
- Hipercalcemia asociada a neoplasias malignas: la más frecuentes están asociadas a cáncer de mama, próstata y pulmón, pero puede ocurrir en cánceres de tipo epidermoide. Ocurren metástasis óseas líticas,y por hipercalcemia humoral por secreción de estos tejidos de PTH-rp
- Exceso de vitamina D, por síntesis tumoral, intoxicación o síntesis extrarrenal por enfermedades granulomatosas (macrófagos y linfocitos activan la vitamina D, dado que existe presencia de la enzima 1a-hidroxilasa
causas de hipercalcemia
RECAMBIO ÓSEO ELEVADO
Es infrecuente, se puede ver en patologías como el hipertiroidismo, inmovilización prolongada en pacientes añoses u hospitalizades, uso de tiazidas de forma prolongada (hipercalcemia por mayor reabsorción de calcio a nivel tubular renal, por el aumento de excreción de sodio a nivel del riñón, generando hipocalciuria) e insuficiencia suprarrenal.
Síntomas hipercalcemia
Confusión, letargia
Polidipsia
Náuseas y vómitos
Palpitaciones
Dolor abdominal
Constipación
Mialgias
Dolor óseo
Cefalea
EF hipercalcemia
Compromiso de conciencia (depresor SNC)
Poliuria (diabetes insípida nefrogénica)
Oliguria
Arritmias (QT corto)
Miopatía proximal
Fracturas (Osteoporóticas, osteítis fibrosa quística)
HTA
Queratopatía en banda, pancreatitis sd ulceroso, calcificaciones ectópica
Manejo
hipercalcemia leve (10.5 a 12 mg/dl)
Evitar reposo prolongado
Hidratación oral adecuada
Dieta normocálcica (Ca 1 gr /día)
Evitar diuréticos
Suspender fármacos que puedan producir hipercalcemia
Manejo
hipercalcemia moderada
Asintomática: como leve
Sintomática: como severa
Manejo
hipercalcemia severa
-Aumentar la excreción renal de calcio:
Expansión de volumen: Solución fisiológica 0.9(%): 0,5-1 It/ 1° hora; 2-6 lt/ día
Furosemida: 20 a 40 mg/4-6 hrs y reponer K y Mg (VEC alto)
Hemodiálisis: en casos graves refractarios o falla renal
-Disminución de la resorción ósea
Bifosfonatos
Denosumab
-Corticoides: en caso de persistir hipercalcemia sintomática, considerar etiología mediada por VITD.
-Tratamiento etiológico
Hiperparatiroidismo primario
Más en mujeres
30-60 años
Adenoma paratiroideo
Asintomático en la mayoría
CLÍNICA
hiperparatiroidismo primario
La mayoría de las veces se presenta como hipercalcemia leve asintomática, y en 2ndo lugar, la nefrolitiasis.
A nivel óseo se puede presentar con fracturas vertebrales y no vertebrales, que puede ser sintomática o radiológica (manifestación tardía), dolor óseo, etc. La mayor pérdida ósea se produce en la cadera y en el radio.
La manifestación más frecuente en el compromiso renal es la nefrolitiasis, de los cuales el 50% es asintomático, un 15% son de oxalato de calcio, y tienden a ser bilaterales. Poliuria, polidipsia. El mayor predictor de litiasis es la hipercalciuria, que se puede asociar a otras anormalidades metabólicas como la uricosuira o la hipocitraturia. Rara vez desarrollan nefrocalcinosis y 2o IR, lo cual se observa en pacientes con hipercalcemia severa y persistente, sobretodo si tienen enfermedad renal de base.
GI: pancreatitis aguda, úlcera gastroduodenal, anorexia, vómitos, constipación
CV: HTA, HVI, acortamiento QT
Diagnóstico HPP
BIOQUÍMICO
Imágenes necesarias para resolución quirúrgica
-Eco
-Cintigrama SPECT (no tan sensible con hiperplasia)
-SPECT-CT paratiroides
-Densitometría ósea
-Ecografía o pieloTAC de abdomen
Tto HPP
Cirugía
Complicaciones: Daño nervio laríngeo, hipoparatiroidismo permanente
Indicaciones quirúrgicas HPP
Todos los HPP sintomáticos tienen indicación de cirugía. En asintomáticos, hay 4 criterios que indican manejo quirúrgico (basta 1):
A. Calcemia 1 mg/dl por sobre el valor máximo que nos indica el laboratorio.
B. Una densitometría ósea compatible con osteoporosis según criterios de la OMS con
T-score, o una imagen radiológica que indique la presencia de fracturas vertebrales
asintomáticas.
C. VFG < 60 ml/min no explicable por otra causa, una hipercalciuria > 400 mg/24 hrs
sobretodo asociada a un perfil de nefrolitiasis positiva, o bien la presencia de nefrolitiasis y/o nefrocalcinosis como hallazgos en imágenes de forma asintomática.
D. Edad < 50 años, ya que estos pacientes tienen mayor probabilidad de progresar en sus manifestaciones clínicas en el tiempo.
Indicaciones quirúrgicas HPP
Asintomático:
<50 años
Calcemia >1 mg/dl sobre el limite superior normal
Osteoporosis:
-T score <-2.5 en Columna lumbar, cadera o 1/3 distal del radio.
-Fractura vertebral en imágenes.
Clearence de creatinina <60 ml/min
Litiasis renal o nefrocalcinosis en imágenes.
Hipercalciuria >400 mg/dl + perfil metabólico de litiasis renal
Causas de hipocalcemia
-HIPOPARATIROIDISMO (PTH baja)
Cirugía, autoinmune, hipomagnesemia, sd de di george
-HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
Menos vit D (ERC, enf gi, ausencia exposición solar, osteomalacia, raquitismo), R a PTH, quelantes de calcio, fenitoína, pancreatitis, rabdomiolisis, alcalosis respi, tumor
hipocalcemia aguda
-Tetania (irritabilidad neuromuscular):
Parestesias (peri-oral, extremidades)
Espasmo carpopedal
Sg Trousseau
Sg Chvostek (Falso (+) 10%)
Convulsiones
Laringoespasmo, Broncoespasmo
-Cardíacas
Prolongación intervalo QT (50%)
Hipotensión
Falla cardíaca
Arritmias
-Papiledema
-Confusión a coma
hipocalcemia crónica
Clínica
Calcificaciones ectópicas (ganglios basales)
Signos extrapiramidales
Parkinsonismo
Demencia
Cataratas subcapsulares
Piel seca
Tto hipocalcemia aguda con calcio iv
-Síntomática
-Severa
-Moderada con bradicardia o prolongación QT
Tto hipocalcemia aguda con calcio oral
-Leve
-Moderada con ECG normal
Hospitalización hipocalcemia
Tetania o síntomas de hipocalcemia
Calcemia menor a 7-7,5 mg/dl
Historia convulsiones, fractura previa
tto hipocalcemia aguda
Calcio EV: bolo (10-15 min) e infusión, monitoreo horario
Precoz calcio y vitamina D VO: calcemias 7.5 a 8 mg/dl
Corrección magnesio (<1 mg/dl o malabsorción, OH)
tto hipocalcemia crónica
Calcio VO: carbonato calcio (40%) o citrato (20%),1.5-3 gr. con comidas
Vitamina D: Calcitriol (rápido 2-5 días y potencia)
Diuréticos tiazídicos, dieta pobre o quelantes de fosforo
Acromegalia
Hiperactividad del eje somatotropo por adenoma hipofisario secretor de GH (macroadenoma)
Dg más tardio
Mayor incidencia
Clínica acromegalia
HTA, ateroesclerosis, arritmias, cardiomiopatía
Neoplasias
Hirsutismo, amenorrea, hipogonadismo
Intolerancia a carbohidratos, RI, DM, DL
Diastema.
Diagnóstico acromegalia
Valor IGF-1 mayor 1,5 veces con características clínicas
Falsos positivos: embarazo y adolescencia
Negativos: IH, IR, desnutricón, DM mal controlada, estrógenos
Se recomienda medir IGF-1 en pacientes sin manifestaciones típicas de acromegalia pero que tengan varias de estas manifestaciones asociadas:
Sindrome de Apnea del sueño.
DM tipo 2.
Sindrome del tunel carpiano.
Hiperhidrosis.
Artrosis invalidante.
Hipertensión Arterial.
Cuando el diagnóstico no es tan evidente en acromegalia
Cuando el diagnóstico no es tan evidente, dado que no hay IGF-1 tan elevado o no hay muchas características clínicas, se debe realizar un test de supresión de GH con carga oral de glucosa.
La respuesta normal frente a una carga de glucosa es la supresión de GH a valores <0,4 o <1 (dependiendo de la técnica).
Se debe tener precaución en pacientes con DM, dado que podría estar contraindicado. En estos casos el diagnóstico se puede apoyar en IGF-1 y en GH basal (si es >1 con IGF-1 elevado es diagnóstico). La GH por si sola puede variar mucho y por tanto no es útil para el diagnóstico.
Estudio de tumor
Siempre que se tenga un tumor se deben evaluar todos los ejes y el campo visual.
* Prolactina: los tumores pueden ser cosecretores o por compresión del tallo pueden elevar la prolactina.
* Cortisol plasmático basal AM: descarta hipocortisolismo
* Función tiroidea: T4L y TSH
* Función gonadal: LH/FSH, Estradiol o testosterona
ESTUDIO IMAGENOLÓGICO
Siempre se debe realizar una RM de silla turca (tumor de hipófosis)
CRITERIOS DE CURACIÓN ACROMEGALIA
1.- Lo más importante IGF-I normalizada por edad y sexo
2.- GH aleatoria < 1 ng/mL, 2,5 ng/mL en estudios.
3.- GH en TTGO < 0.4 ng/mL (remisión quirúrgica) y < 1 ng/mL (control de la enfermedad).
4.- Si GH basal es > 0.4-1 ng/mL se debe hacer PTGO
5.- Usar siempre el mismo ensayo para GH e IGF-1
TTO DE ACROMEGALIA
Cirugía
* Análogos de somatostatina: inhiben la secreción de GH a nivel de la hipófisis. Además, tiene un efecto antitumoral. 1o generación: octreotide LAR y lanreótido; 2o G pasireotide (se une a más receptores, con distinta predominancia sobre estos).
* Agonistas dopaminérgicos: cabergolina.
Disminuye los niveles de GH y tiene un efecto antitumoral
* Antagonistas del receptor de GH, que actúan a nivel hepático. El Pegvisomat disminuye la síntesis hepática de IGF-1.
SÍNDROME DE CUSHING
La edad promedio es de 20-40 años.
Se debe excluir etiología de corticoides exógenos
Pseudocushing
Este corresponde a las condiciones con manifestaciones clínicas similares, que no tienen evidencias bioquímicas de hipercortisolismo o con pequeñas elevaciones del cortisol libre urinario, dentro de las cuales se pueden encontrar la depresión, el alcoholismo, el SOP y la obesidad mórbida.
Tipos de sd de cushing
ACTH dependiente (más común): tumor hipofisiario productor ACTH
independiente: tumor suprarrenal
Clínica sd de cushing
- Fascie pletórica
- Equimosis fácil
- Miopatía proximal
- Estrías rojo-violáceas >1 cm, tienden a ser gruesas. Se producen por el catabolismo de proteínas y colágeno
- Niñes: ganancia de peso y disminución de la curva de crecimiento
Estudio en sospecha de cushing
Cortisol libre urinario
Supresión nocturna dexametasona
Cortisol salival nocturno
Estudio en sospecha de cushing
Cortisol libre urinario
Supresión nocturna dexametasona
Cortisol salival nocturno
¿A QUIENES SE DEBE ESTUDIAR CUSHING?
Pacientes con características inusuales para su edad (en jóvenes ): osteoporosis, hipertensión arterial, diabetes.
Pacientes con incidentaloma suprarrenal.
Niños con ganancia de peso y disminución de crecimiento.
No se recomienda screening en cualquier otro grupo de pacientes.
Supresión nocturna dexametasona
Test de Nugent: 1mg de dexametasona a las 11pm y medir cortisol plasmático antes de las 9:00 AM del día siguiente
Valores > 1.8 µg/dl sugieren hipercortisolismo no supresible.
Hay medicamentos que aumentan el clearance hepático de dexametasona (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital y rifampicina), por lo que pueden no suprimir a <1,8. Los estrógenos, al aumentar la CBG aumentan el cortisol plasmático basal y por tanto une paciente que esté ocupando anticonceptivos
puede tener un cortisol basal >1,8 Debe suspenderlos por lo menos 6 semanas antes de realizar el test
CORTISOL SALIVAL NOCTURNO
Valor de corte 0,1.
Consideraciones: le paciente no debe haber comido, lavado los dientes ni tener enfermedad periodontal. Si pasa sangre a la saliva, se mezcla con cortisol plasmático y el cortisol puede aumentar.
Tiene menor utilidad en síndrome de Cushing subclínico e incidentaloma suprarrenal.
Cortisol libre urinario
Si 3 o 4 muestras son normales, se excluye diagnóstico.
Si los valores son 4 veces mayores al limite superior normal (N 40-100 µg/24h), el diagnóstico es altamente probable.
Aumenta con excesiva ingesta de líquidos (aumento 64% con ingesta > 5000 cc)
Puede ser normal con Cushing ciclico, mala recolección, formas leves o pseudo-Cushing.
15% de SC tienen CLU normal.
Disminuye con clearance de creatinina < 30 ml/min.
Cushing ectópico
ACTH más aumentada, hipokalemia, pigmentación, menor tiempo de evolución
CATETERISMO DE SENOS PETROSOS
Consiste en cateterizar las venas, llegar a los senos petrosos y evaluar tanto la lateralidad como la gradiente que existe entre la concentración de ACTH central vs la periférica. Una gradiente basal >2 o post estímulo con CRH o desmopresina >3 indica una gradiente central sobre lo periférico.
TTO ENFERMEDAD DE CUSHING (HIPOFISIARIO):
El tto es la resección transesfenoidal. El éxito quirúrgico no es tan bueno como en otros tumores y hay falta de criterios de curación. Se suele hablar de criterios de remisión, ya que hay pacientes en los que la enfermedad puede redicivar hasta 20 años después.
Si la enfermedad sigue activa existen alternativas como radioterapia, radiocirugía, y ketoconazol; adrenalectomía bilateral.
Existen ttos dirigidos a las suprarrenales, como el ketoxconazol, la metirapona; otros dirigidos a la hipófisis como el pasireotide, cabergolina, y la mifepristona (no disponible en Chile, antagonista del receptor; mejor la clínica, pero no los niveles de cortisol).
