Semana 4 Flashcards
Diferencia entre dolor articular y periarticular
Cuando el dolor es articular, suele ser difuso y causado por movilidad activa y pasiva. Cuando es periarticular, generalmente es localizado y solo aparece con movilidad activa.
Dolor articular inflamatorio:
Se presenta con el reposo y cede con la actividad.
El examen físico consiste en:
- Inspección: Observar y comparar deformaciones, inflamación visible, lesiones y estado muscular
- Palpación: Puntos anatómicos dolorosos, temperatura, aumento de volumen, crepitaciones y nódulos
- Dolor y limitación de movilidad: Activa, pasiva, contra resistencia
- Buscar signos de otros sistemas
✓ Raynaud:
Por vasoconstricción de pequeños vasos de los dedos. Tiene 3 fases; palidez, cianosis
y eritema. Ocurre principalmente esclerodermia, miopatías inflamatorias y LES.
✓ Calcinosis:
Depósitos de calcio en la piel. Ocurre en esclerodermia y miopatías inflamatorias.
✓ Inflamación ocular:
Espondilopatías, vasculitis, artritis reumatoide
• Podagra:
Dolor en primera articulación metatarsofalángica por crisis de gota. Es agudo y autolimitado.
Psoriasis:
Genera placas psoriáticas (principalmente en áreas con pliegues) y alteraciones en las manos como pitting (onicolisis) y dactilitis (inflamación de los dedos). Otros hallazgos son eritema nodoso, bursitis olecraneana y nódulos reumatoideos. Además, genera artritis erosiva, donde la articulación es destruida.
Fibromialgia:
Dolor articular generalizado
Fiebre reumática y artritis gonocócica:
El dolor es migratorio.
• Artrosis primaria:
Compromete característicamente la articulación trapecio metacarpiana y las interfalángicas (proximales y distales).
• Artritis reumatoide:
Compromete muñeca, articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, además de afectar más órganos.
• LES:
Algunos hallazgos son eritema malar, alopecia, úlceras orales, lívedo reticularis y daño renal
• Dermatomiositis:
Eritema heliotropo (alrededor de los ojos), gottron (coloración violácea de las manos) y capilaritis periungueal (eritema que rodea las uñas).
• Esclerodermia:
Presenta esclerodactilia (piel gruesa y acartonada por depósito de colágeno)
• Síndrome antifosfolípidos:
Lívedo reticularis
• Vasculitis:
Púrpura palpable (vaso pequeño), proptosis ocular (vaso pequeño), nariz en silla de montar (vaso pequeño), necrosis digital (vaso mediano) e inflamación ocular.
Enfermedades del Tejido Conectivo
AR, LES, ESP, PDM, Vasculitis
Espondiloartropatías Seronegativas
A.Reactiva, EA Anquilosante, Psoriática, Enf. Intestinal
Artrosis
Artritis Asociadas Agentes Infecciosos
Enfermedades y Trastornos Metabólicos:
Primaria y Secundaria
Artritis Reactivas, Sépticas, Virales
Artritis por Cristales
Neoplasias
Enfermedades Neurovasculares
Sinovitis Villonodular, Mieloma, Sd. Paraneoplásico
Raynaud, Osteodistrofia refleja, Osteonecrosis aséptica
Enfermedades del Hueso y Cartilago
Desórdenes no Articulares y Regionales
Osteoporosis, Artrosis
Lumbago, Pat. Partes Blandas, Fibromialgia
Hombro doloroso
La causa más frecuente es la patología del manguito rotador (principalmente por compromiso del supraespinoso). Algunos factores de riesgo son actividad repetitiva, variantes anatómicas que favorezcan pinzamiento del manguito rotador (principalmente en el acromion), inestabilidad escapular y edad.
Los rangos normales de movimiento del hombro son
180° para arriba (flexión), 50° para atrás (extensión), 180° de abducción y 50° de aducción.
Además, tiene 90° de rotación interna y 90° de rotación externa.
Patología del manguito rotador
Tiene 3 causas posibles
- Síndrome de pinzamiento: Principalmente por variaciones anatómicas del acromion.
- Tendinopatía, con o sin cristales
- Rotura
Tendinopatía bicipital
Complicación
Rotura tendinea
Epicondilitis
La clínica consiste en dolor en la cara lateral o medial del codo, donde están los epicóndilos. Este puede ser por extensión o flexión de muñeca contra resistencia. Se pueden hacer 2 maniobras dependiendo de si la epicondilitis es medial o lateral:
✓ Medial: Codo de golfista, se busca con prueba de Coden (flexión de la muñeca)
✓ Lateral: Codo de tenista, se pesquisa con prueba de Thomson (extender la muñeca)
Manejo: Analgesia (desde AINEs hasta infiltración con corticoides y órtesis), kinesiterapia, modificación de actividades y, en casos refractarios, cirugía.
Tendinopatía de Quervain
Tendinitis del abductor largo y el extensor corto del pulgar. La clínica consiste en dolor en la cara radial de la muñeca, que es insensificado por la maniobra de Finkelstein (pues los tendones se elongan sobre apófisis estiloides).
Se maneja con una férula antebraquiopalmar + analgesia (AINEs o incluso infiltración) + modificación de actividades. En casos refractarios se hace cirugía.
Síndrome de dolor de trocánter mayor del fémur
Tendinopatía del glúteo medio y menor, con compromiso variable de la bursa trocantérea. Algunos factores de riesgo son sexo femenino, obesidad, gonalgia, lumbago y dolor en banda iliotibial.
Clínica: Dolor en la cara lateral de la cadera, que se intensifica al apoyarse sobre el lado afectado y al tocar el trocánter mayor.
Diagnóstico: Es prácticamente la única patología que se presenta en esta zona, por lo que no suele ser necesario hacer imágenes. Solo se usan si el dx es poco claro; radiografía (pesquisa artrosis de cadera), ecografía o RNM.
Manejo: Analgesia (tal vez sea necesario usar infiltración con corticoides) y kinesiterapia.
Fascitis plantar
Se presenta como dolor en el sitio de inserción de la fascia plantar en el calcáneo. Empeora al iniciar la marcha.
Algunos factores de riesgo son obesidad, bipedestación prolongada, saltos prolongados, pie plano y dorsiflexión de pie disminuida.
Manejo: Elongación, analgesia, evitar sobrecarga, uso de calzado adecuado y uso de plantillas o taloneras.
El estudio de las monoartropatías requiere
parámetros inflamatorios (VHS y PCR), artrocentesis (el aspecto más útil) y a veces imágenes.
Desglosemos las causas de monoartropatía inflamatoria (monoartritis):
➢ Artritis por cristales: Suele haber ataques previos autolimitados. Además, puede haber tofos, que son cristales de ácido úrico que aparecen principalmente en orejas y codos
➢ Artritis traumática
➢ De enfermedades sistémicas
➢ Artritis infecciosa/séptica
Artritis infecciosa/séptica:
Es una artritis muy agresiva, que destruye el cartílago articular en días. Casi siempre es monoarticular y se presenta principalmente en la rodilla. Los principales causantes son cocos G+ como S. aureus (80%) y bacilos G-. Estos patógenos pueden diseminarse por vía hematógena, osteomielitis, tejido blando adyacente, artrocentesis inadecuada o trauma que permita la entrada de patógenos.
Algunas claves clínicas son abscesos, infección de piel contigua, uso de drogas IV, prótesis articular, dermatitis (Neisseria) e inmunosupresión.
El tratamiento suele ser largo (4-6 semanas).
Principales causas de oligoartritis:
• Espondiloartropatías: artritis reactiva, artritis psoriática, artritis asociada a enfermedades inflamatorias intestinales.
• Artritis gonocócica.
• Endocarditis bacteriana.
• Fiebre reumática.
Estudio oligoartritis
• Parámetros inflamatorios: VHS y PCR
• Hemocultivo
• Cultivo sinovial
• HLA B27 (sospecha pelviespondilopatía (PEP))
Artritis gonocócica
Se presenta dentro del cuadro de infección gonocócica diseminada en 0,5-3%.
• Presenta cuadro clínico diverso: tenosinovitis, dermatitis y poliartralgias o monoartritis/oligoartritis.
• Laboratorio: cultivo del líquido sinovial y sangre, cultivos (Thayer Martin), PCR secreción uretral y orina.
• Tratamiento ATB: ceftriaxona o ciprofloxacino. Se debe hacer, además, un estudio de otras ITS, contactos sexuales.
Poliartritis
Agudas: Debemos sospechar…
o Vasculitis: ANCA (anticuerpos anti-citoplasma de los neutrófilos) por inmunofluorescencia
o ELISA.
o Artritis virales: Son agudas, autolimitadas, migratorias y generalmente se asocian a erupción cutánea. Pueden deberse a parvovirus B19, rubeola, VHB, VHC o VIH. El tratamiento varía según el virus.
o Artritis postestreptocócica
o LES: Se elevan ANA (anticuerpos anti-nucleares, pueden estar presentes en población normal, así que no sirven títulos seriados*), anticuerpos anti-ENA, anticuerpos anti-DNA, C3 y C4.
Poliartritis
Crónicas: Sospechar…
o LES
o Sjörgen
o AR: Se elevan FR y anticuerpos anti-CCP. Cabe destacar que el FR puede estar presente en población sana, y además hay un porcentaje de AR FR (-). Sirve de tamizaje y puede ayudar en el pronóstico, pero no sirven títulos seriados*.
o Esclerodermia
o Miopatías inflamatorias
Estudio poliartritis
• Parámetros inflamatorios: VHS y PCR. Al estar elevado apoyan el diagnóstico de cuadro inflamatorio.
• Serologías virales en caso de artritis aguda
• FR, Anti-CCP, ANA, anti-DNA, C3, C4, y Rx de manos en caso de artritis crónica.
Artritis virales
Generalmente son agudas, migratorias, asociadas a erupción cutánea y autolimitadas.
Sus principales etiologías son el parvovirus B19, la rubéola, VHB, VHC y VIH.
En general, en tto es sintomático y etiológico (VH y VIH).
Artritis en mesenquimopatías
• Hemograma VHS, PCR: siempre ante sospecha de enfermedad inflamatoria sistémica.
• FR y anti CCP: ante sospecha de AR.
• ANA, Ac Anti-ENA, anti-DNA, C3, C4: ante sospecha de LES.
• ANCA por IFI y ELISA: ante sospecha de vasculitis.
Factor reumatoide (FR)
Puede estar presente en múltiples enfermedades y población normal, no es específico, hay un % de AR con FR (-). Sirve de tamizaje, puede servir de pronóstico (FR más elevado – artritis más agresivas con menor respuesta al tto). No sirven títulos seriados (dado que el aumento o disminución no tiene relación con la clínica de la enferemedad).
Diferencia LES y AR
La diferencia entre la artropatía en LES y la AR es que en general en LES no hay lesiones óseas, a diferencia de la AR, que presenta lesiones marcadas.
Anticuerpos antinucleares (ANA)
Puede estar presente en otras enfrmedades y población normal, no es específico, no sirven títulos seriados (el alza o baja no se relaciona con la actividad de la enfermedad).
El hombro tiene gran movilidad. Funcionalmente
está compuesto por 4 articulaciones:
esternoclaviclar, acromioclavicular, glenohumoral
(articulación verdadera del hombro) y
escapulotorácica.
Dentro de los músculos, los principales son los que
componen al manguito rotador:
supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular.
Signos de alarma y sospecha de aneurisma aórtico abdominal:
• Edad 65 años, HTA, dislipidemia.
• Esfuerzo isométrico junto al inicio del dolor.
• Dolor progresivo, intenso y nocturno.
• HTA, taquicardia, palidez de piel y conjuntivas.
¿Es músculo esquelético? Ejemplos de dolor referido que simula dolor MDQ
Dolor de hombro: Infarto miocardio, neumotórax, tumor pulmonar, perforación de víscera hueca
Dolor cervical: Hemorragia subaracnoidea, meningitis
Dolor lumbar: Aneurisma aórtico, renal, retroperitoneal
Dolor cadera: Ginecológico, abdominal
Dolor de rodilla: Psoas, apendicitis
Dolores originados en estructuras anatómicas periarticulares:
• Tendinitis: frecuentes en hombros, caderas, rodillas, tobillos.
• Entensitis (dolor en el sitio en que el tendón se une al hueso): frecuentes en espondilloartritis, codos (epicondilitis), ilíaca, aquileana.
• Bursitis: hombro, olecraneana, trocantérea, anserina, rotuliana.
FR de artrosis
Mujeres (rodilla, mano)
Edad, raza, predisposición, raza, obesidad, estrés mecánico, traumatismos articulares, anomalías congénitas y del desarrollo óseo y articular, artropatía inflamatoria previa, enf endocrina y metabólica
Sospecha de artrosis 2o:
<40 años, más si es de sexo masculino.
Compromiso hombro, muñeca, tobillo y codo.
Compromiso sistémico y alteraciones de laboratorio (ej. VHS, calcemia).
Osteofitos IFDs y IFPs:
o Osteofitos IFDs: Nódulos de Heberden. Más frecuentes en SF, con historia familiar de artrosis.
o Osteofitos IFPs: nódulos de Bouchard: poco frecuentes.
No farmacológico artrosis
Puede ser suficiente, y no necesitar fármacos para el manejo.
• Bajar de peso (artrosis de cadera y rodillas) si hay sobrepeso-obesidad. La obesidad aumenta 6-8 veces el riesgo de artrosis de rodilla y 2-5 veces el de artrosis de cadera. Las articulaciones pueden soportar 10 veces el peso corporal, pero solo transitoriamente.
• Ejercicios (caminar, natación).
• Fisioterapia.
Tratamiento farmacológico artrosis
• Acción rápida: 1o paracetamol hasta 4 g/día (administrar a horario), 2o Tramadol, 3o AINEs. Indicar paracetamol con “el paracetamol no es un buen medicamento para el dolor, pero hay pacientes que andan muy bien con este.
Si no funciona, ajustamos el tto”. Paracetamol tramadol se potencian. Los AINEs generalmente son una mala opción, se suelen dejar como SOS.
• Acción lenta (4 semanas):
o Glucosamina
o Condroitín sulfato.
o Piascledine
o Ácido Hialurónico (su efecto sobre condrocitos es generar un feedback (+), estimulando producción endógena de dicho elemento).
Las infiltraciones con corticoides se hacen solo en brotes agudos, especialmente en rodilla, no > de 1-2 veces/año por articulación, pues los corticoides pueden dañar el cartílago.
El tto GES incluye:
• Paracetamol: 1 g c/8 hrs (hasta 4 gr/día)
• AINEs: diclofenaco e ibuprofeno (poco seguros), celecoxib (más seguro).
• Opiáceos: tramadol
• Omeprazol
• Infiltración (solo nivel 3o)
Manejo quirúrgico artrosis
Incluye la cirugía SOLO para artrosis de cadera, en pacientes ≥65 años, con limitación funcional severa, que requieren endoprótesis total.
