Semana 5 Flashcards
Factores genéticos en la AR
Se encuentran en el cromosoma 6, asociados al complejo mayor de histocompatibilidad (clase II, III y I). Los alelos de riesgo (epítope compartido) son DRB104 (DR4), presente en el 60%, habiendo varios subtipos, DRB101 (DR1), presente en el 30%.
El epítope compartido corresponde a aminoácidos en posición 70-74, que se encuentra en la 3o región hipervariable de cadena DRB3.
Determinan la predisposición genética.
Factores ambientales en la AR
Tabaquismo: principal factor ambiental, sobre todo en personas que presentan el epítope compartido y presentan anti CCP (+). Se asocia a una enfermedad más severa y activa, con menor respuesta a terapias convencionales. La severidad aumenta con el tiempo y la cantidad de consumo de cigarrillos.
Gérmenes_ no hay un rol etiológico definido, únicamente se ha encontrado asociación con muchos gérmenes.
Otros fatores: sílice, asbesto, factores socioeconómicos (bajo NSE)
Factores hormonales en la AR
Hormonas sexuales: se ha observado en relación a esto, que es más frecuente en el sexo femenino, además, aumentando la incidencia cuando la menarquia es tardía (>15 años) y aumentandio la severidad en multiparidad (>3 hijes).
Durante el embarazo disminuye la actividad de la enfermedad. Aumenta la incidencia de la AR postparto.
Autoanticuerpos en AR
Factor reumatoideo
Anticuerpos IgM, IgG, IgA e IgE, dirigidos contra Fc de una IgG
Rol patogénico: forman CI extravasculares
(líquido sinovial).
Activación de complemento, aumento de permeabilidad capilar, reclutamiento de células efectos y rol en daño articular.
Autoanticuerpos en AR
Anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico (anti-
CCP)
Citrulinación: conversión de arginina a citrulina (fisiológico).
En AR: se producen anticuerpos anti-CPP (proteínas citrulinadas).
Pueden aparecer años antes del inicio clínico de
Efecto pro-inflamatorio con estimulación células T y B.
Formación de CI CCP anti-CCP
Cuadro clínico AR
- El primer síntoma es el dolor articular (artralgia),
que aparece con actividades habituales. - Se presenta rigidez articular (manos torpes o
envaradas). Se produce luego de un rato de
inmovilidad, dado que esta permite la
acumulación de sustancias inflamatorias y
líquido, mientras que el movimiento permite el
drenaje. Aparece con reposo o es matinal,
clásicamente tiene duración de ≥1 hora.
3. Dificultad para realizar movimientos y trabajos
simples.
4. La inflamación lleva a un aumento de volumen
articular inflamatorio (artritis/sinovitis).
Se puede acompañar de falta de energía y
debilidad general (fatiga).
Cuadro característico AR
Poliartritis de pequeñas articulaciones, de comienzo gradual y simétrico.
Frecuente Compromiso de pequeñas y grandes articulaciones, como muñecas, rodillas o tobillos.
Menos frecuente Predominio de grandes articulaciones como hombros, caderas, en >60 años. Se puede acompañar de sd polimiálgico.
Las articulaciones más comprometidas son metatarsofalángicas (MTFs), muñecas, metacarpofalángicas (MCFs), interfalángicas proximales (IFPs), tobillos, rodillas, de forma simétrica.
Evolución AR
Habitualmente (70-80%) evoluciona con brotes de actividad (evolución policíclicas), lo que hace creer a paciente que la enfermedad ha curado.
En un 20-30% se produce compromiso articular progresivo y agresivo, que lleva a deformidad y discapacidad.
Menos frecuentemente (<10%) se puede encontrar una evolución monocíclica, con crisis intermitentes y esporádicas. Mejor evolución.
AR temprana y muy temprana
• AR temprana: <1 año de evolución.
• AR muy temprana: < 3 meses de evolución.
El diagnóstico se basa en:
- Cuadro clínico típico de la enfermedad (anamnesis y examen físico).
- Uso juicioso de exámenes de laboratorio e imágenes.
- Diagnóstico diferencial con otras causas de artritis.
Examen físico AR
Aspecto fusiforme de articulaciones IFPs en paciente con artritis reumatoide. Hay una discreta hiperpigmentación de las superficies articulares IFPs, lo que está dado por la hipervasculatura y la inflamación.
El compromiso de las metacarpofalángicas se observa como una pérdida de los “valles” entre las articulaciones, por la inflamación.
Al realizar digitopresión, la fuerza necesaria debe ser la que es capaz de hacer que el pulpejo que se está usando se ponga blanco.
Squeeze test y maniobra de extensión
Tomar la mano de paciente y realizar presión sobre las MCFs
Maniobra de extensión controlada de la articulación de la muñeca. En caso de sinovitis aparece dolor con pocos grados de extensión.
Ráfaga cubital
Hay destrucción de la articulación, reblandecimiento de los ligamentos o sección de estos. El aparato ligamentoso se rompe y se luxan las articulaciones, lo que genera la ráfaga cubital.
Deformidades en cuello de cisne
Flexión de la falange distal e hiperextensión de la interfalángica próximal
Dedo en Boutonniere
Hiperextensión de la falange distal y flexión de la interfalángica proximal
Las mismas deformaciones observadas en las manos pueden encontrarse en los pies.
Se denomina pie triangular a sublixación de la 1o MTF y subluxación del 5to dedo. La caída de los metatarsianos se denomina ortejos en martillo.
Laboratorio AR
¿QUÉ PEDIR?
Laboratorio general
• VHS
• PCR
• Anemia normo-normo
• Trombocitosis
Laboratorio inmunológico
• FR
• Anti-CCP
Importantes para diagnóstico y pronóstico.
Presencia y título asociado a gravedad
Análisis laboratorio AR
La presencia de FR y/o anti-CCP a títulos altos aumentan la posibilidad de AR; PERO la ausencia de anticuerpos NO descarta el diagnóstico,
Les pacientes con anticuerpos (+), sin signos, no pueden ser diagnosticados con AR, pero deben ser seguidos en el tiempo, porque podrían desarrollarla.
Otros exámenes inmunológicos: ANA (+) en AR es más frecuente cuando hay una sobreposición con otras enfermedades como Sjören.
El FR está presente en el 70-80%, y el anti-CCP solo en un 60%, pero la especificidad de este último es más alta (95%) que la del FR (80%).
El factor reumatoideo puede estar presente también en otras enfermedades o en personas sanas.
Enfermedades con FR +
Sujetos Normales
Sujetos normales > 66 años
Sarcoidosis
Familias de pacientes con AR
Infecciones virales
Sifilis
Amiloidosis
Mononucleosis infecciosa
LES
Endocarditis infecciosa
Fibrosis pulmonar
Síndrome de Sjogren
Crioglobulinemia mixta
Imágenes AR
En general, los cambios radiológicos son tardíos, e inicialmente solo se aprecia el aumento de volumen de partes blandas peri-articular y osteoporosis yuxta-articular, posteriormente aparecen las erosiones.
La ecografía y RM articular son más precoces en detectar sinovitis y erosiones, pero todavía no se aplican en criterios diagnósticos usados en clínica; sin embargo, son útiles ante la duda.
El hallazgo de sinovitis o artritis debe ser clínico, sin embargo, hay hasta un 40% de sinovitis que no puede ser detectado en clínica, pero sí por imágenes.
¿Cuál es el principal lugar donde se produce erosión?
El principal lugar donde se produce erosión es en el estiloides ulnar (cubital). Las erosiones aparecen en las zonas de inserción de la membrana sinovial.
Manifestaciones extra-articulares de la AR
Compromiso pleuro pulmonar: Nódulos y EPI (neumonía usual).
Compromiso cardiacas
Compromiso neurológico
Compromiso ocular: úlceras inflamatorias en el limbo corneal, epiescleritis, etc. No por sequedad.
Vasculitis reumatoide
Linfo adenopatias
Compromiso renal
Síndrome de Sjögren
Síndrome de Raynaud*
Sindrome de Felty
Nódulos reumatoideos: aumento de volumen subcutáneo en superficies extensoras de las articulaciones. No son dolorosos, pero generan molestia y roce.
Tto farmacológico AR
Sintomáticos: dolor e inflamación con analgésicos, anti-inflamatorios, corticoides, prednisona.
Tto con drogas modificadoras de la AR (DMARs):
• DMARs sintéticos: metrotrexato, cloroquina, hidroxicloroquina, azulfidine, leflunomide,
azatioprina, otros.
• DMARs biológicos: anti-TNF, anti CD20, anti-co-
factor, anti-IL-6, anti-IL-1, otros.
El tto de la AR debe incluir terapia no farmacológica, algún medicamento sintomático, según la actividad de la enfermedad y al menos un DMARs, sintético o biológico.
Síndrome de Sjören.
Compromiso de glándulas salivales y lacrimales de paciente. Puede acompañar a las enfermedades autoinmunes.
Presenta parótidomegalia, glositis, queilitis y ausencia de lágrimas (evaluado con test de Schirmer- se pone un papel en el ojo, y se mide la extensión de la lágrima en el papel en 1 min. VN >8 mm/min).
Tto no farmacológico
• Educación: sobre cronicidad de la enfermedad, periodos de mayor y menor actividad, factores gatillantes de activación.
• Reposo en enfermedad activa (local y general).
• Cambios de hábitos: alimentación, tabaquismo, alcohol, acondicionamiento físico.
• Técnicas de ahorro de energía y protección articular (realizado por terapeutas ocupacionales).
• Terapias alternativas, si paciente lo cree necesario, recalcando que deben ser complementarias a la terapia de la medicina occidental.
Complicaciones y comorbilidades de la AR
Factor de riesgo cardiovascular: Independiente de los factores de riesgo tradicionales para enfermedad cardiovascular, con mayor frecuencia de IAM y AVE.
Menos masa ósea:
Osteopenia-osteoporosis (mayor riesgo de
fracturas)
Por:
1.Sedentarismo
2.Uso de corticoides
3.Proceso inflamatorio propiamente tal.
Mayor riesgo de desarrollar, infección y linfoma: Comparado con la población general
Otras complicaciones: Derivadas del tratamiento de la AR
Enfermedades por depósito de cristales
Se pueden distinguir 3 enfermedades:
- Enfermedad por depósito de urato monosódico: gota.
Existen varias fases:
hiperuricemia asintomática, gota aguda (monoartritis), etapa intercrisis (asintomática, puede persistir la hiperuricemia), gota tofácea crónica. - Enfermedad producida por depósito de cristales pirofosfato de calcio (CPPC): hay 2 cuadros: pseudogota y condrocalcinosis.
- Enfermedad por depósito de cristales de hidroxiapatita: pseudo-pseudogota: tendinitis, bursitis.
Diagnóstico diferencial de monoartritis aguda:
Enfermedad por cristales de urato monosódico (más frecuente en un cuadro de este tipo), artritis infecciosa, celulitis (por inflamación del dorso del pie), bursitis, síndrome regional complejo, fractura (raro en este cuadro).
Como el principal diagnóstico diferencial es una infección (celulitis) al llegar al SU, muchas veces el cuadro es tratado inicialmente con antibióticos, pero si no es el diagnóstico, el tto no corresponde.
Terapia para gota aguda:
Régimen (evitar alimentos ricos en purinas: carnes rojas como vacuno, cerdo, cordero y mariscos, alcohol – cerveza), evitar ciertos medicamentos (diuréticos – furosemida y aspirina, dado que impiden y retardan la eliminación del ácido úrico).
Tto con AINEs (diclofenaco, ibuprofeno 3 veces/día, por 7-10 días. Naproxeno. Más seguro en el GI: coxib) (no usar en HTA, diabetes, úlcera), colchicina (2 comprimidos y agregar un 3o a la hora siguiente)
Corticoides: opción cuando no se pueden usar AINEs ni colchicina.
A los 10 días se pueden suspender los AINEs, pero se debe mantener el tto con Colchicina por un periodo más prolongado para evitar que el cuadro reaparezca.
En un 1o episodio no se necesita usar hipouricemiantes como alopurinol, pues el cuadro podría no repetirse o podría tardarse varios años en producirse un cuadro nuevamente.
Gota tofácea crónica.
Cuadro que aparece luego de múltiples episodios agudos, que inicialmente son monoarticulares pero posteriormente se hacen oligo o poliarticulares, con presencia de nódulos subcutáneos en la zona de extensión de distintas articulaciones, lo cual en la mano hace dudar sobre la posibilidad de artritis reumatoide.
Causas de gota tofácea crónica
Alimentación (carne o alcohol), falla renal (disminución en la excresión del ácido úrico), diuréticos. Presenta un componente hereditario importante, con antecedentes familiares de gota o hiperuricemia.
Efectos a largo plazo de gota tofácea crónica
Se generan efectos a largo plazo en otros sistemas, a nivel renal especialmente, como litiasis renal y daño intersticial tubular renal. Esto puede disminuir la excreción del ácido úrico y generar problemas de funcionamiento renal, llevando a una insuficiencia renal.
Respuesta al tto de la gota aguda
Si la respuesta no es inicialmente rápida, aumenta la sospecha de infección.
Tto gota crónica
AINES+colchicina+alopurinol+febuxostat
El tto con alopurinol u otros, debe iniciarse cuando hayan 3 o más episodios de gota aguda. NUNCA se trata la hiperuricemia asintomática de forma farmacológica, sino que se trata con régimen.
Pseudogota
(artritis aguda- generalmente como monoartritis, pero puede ser oligoartritis).
El cuadro es similar a la gota, con aumento de volumen, eritema y dolor severo. El cuadro es también agudo, con progresión rápida de los síntomas.
Condrocalcinosis
Depósito de cristales de pirofosfato de calcio en la Rx. Puede NO presentar síntomas agudos (asintomática), pero, debido a un gatillante como un traumatismo, hospitalización o intervención quirúrgica, presentar pseudogota.
Tratamiento de artritis por CPPC
Se desconoce el tto capaz de disolver los depósitos de CPPC articulares. El tto de las enfermedades asociadas no elimina los depósitos y establecidos.
En el ataque agudo, los AINEs pueden ser de ayuda.
La artrocentesis, con o sin infiltración con esteroides locales también es utilizada con éxito.
En algunes pacientes puede usarse colchicina, pero no tiene una respuesta tan explosiva como en el caso de la gota. Ha mostrado, sin embargo, ser útil en la prevención de nuevas crisis agudas, en casos de condrocalacinosis o pseudogota repetitiva.
Diagnóstico diferencial de artropatías por cristales
Gota aguda:
artritis séptica, celulitis, síndrome regional complejo, traumatismos.
Diagnóstico diferencial de artropatías por cristales
Gota tofácea crónica:
AR, artritis séptica.
Diagnóstico diferencial de artropatías por cristales
Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio:
artrosis, AR, artritis neuropática. Muchas veces se puede acompañar una artrosis con condrocalcinosis. A veces la artrosis que se aprecia muy inflamada puede corresponder a artrosis con CPPC.
¿Cuándo antiCPP puede estar falsamente elevado?
Virus de hepatitis C (asociado a cirrosis, crioglobulinas, anti-CCP, cáncer de hígado, artritis crónica).
Fármacos que aumentan el ácido úrico:
furosemida, tiazidas.
Resumen tto gota:
Paciente con crisis -> AINEs/colchicina. Luego de 2-4 semanas se pide uricemia. En ese momento dar alop o febuxostat, siempre con colchicina (protección). Al lograr uricemias < 6 mg/dl -> suspender colchicina y quedar solo con alopurinol (RAM hipersensibilidad) o febuxostat (en caso de falla renal).
TEPE positivo
El TEPE (o test de elevación con la pierna extendida) es positivo cuando le paciente presenta dolor radicular antes de los 70° de elevación.
Principales raíces afectadas en patología lumbar
L4, L5, S1
L4
Extensión del cuadriceps. Reflejo rotuliano
L5
Dorsiflexión. Sin reflejo
S1
Flexión plantar. Reflejo aquiliano
Expansión torácica:
Se mide a nivel de las mamilas en sexo masculino, y en pliegues mamarios en sexo femenino. Se solicita a le paciente que haga inspiración profunda y luego espiración profunda. Cuando el delta entre estas dos mediciones es <5 cm se considera alterado (disminuida).
Test de Schober:
Se traza una línea entre ambas espinas iliacas posterosuperiores. Desde esta línea, se marcan 10 cm hacia arriba. Luego se le pide a paciente que se incline, hacia los pies sin flectar las rodillas y se observa cuánto aumenta la distancia medida previamente. Si el aumento es <5 cm, se considera patológico.
Occipucio-pared
La distancia normal es 0.
Cualquier aumento de esta es patológico.
Paciente se apoya de espaldas a la pared, debe poder tocar la pared con su cabeza.
Banderas rojas en dolor lumbar
Edad <20 años, >50
Déficit neurológico
Fiebre o infección reciente
Inmunosupresión, cáncer,
DM, drogadicción ev, cirugía
Baja de peso, síntomas generales
Trauma, corticoterapia, osteoporosis
Dolor nocturno o de reposo
Dolor intratable que no mejora en 4-6 semanas
Dolor y rigidez matinal axial <40 años
Lumbago inflamatorio
• Edad de inicio antes de los 40 años
• Inicio insidioso
• Mejora con actividad
• No mejora con reposo
• Dolor nocturno
• Dolor y rigidez de predominio matinal
Dolores referidos que pueden confundirse con lumbago
Cólico renal, PNA, colon irritable, pancreatitis, patología ginecológica, aorta, etc.
Estudio en px con lumbago mecánico
En pacientes con lumbago mecánico no se recomienda hacer estudios, porque la mayoría tendrá una remisión espontánea.
Dolor lumbar no específico o mecánico
Frecuente. Sin causa conocida. Puede estar afectado: ligamentos perivertebrales, disco intervertebral. músculos paravertebrales, cuerpos vertebrales y articulaciones zigoapofisiarias.
Síndrome facetario
El dolor que se origina en articulaciones zigoapofisiarias o facetarias es muy común. Además, inciden factores como la espondilólisis, disposición anormal de facetas, vértebras de transición, aunque pueden ser hallazgos asintomáticos.
El dolor producido suele ser un dolor lumbar crónico o episódico, localizado en la zona lumbar o irradiado a EEII, generalmente glúteo, hasta la rodilla por cara posterior o hacia anterior, manifestándose clínicamente por dolor en la región pubiana e inguinal.
Aumenta al caminar, estar de pie, y en extensión o lateralización de columna. No hay alteraciones neurológicas y el rango de movilidad de la columna es normal.
Ante dolor lumbar…
- ¿es no específico o mecánico? (sin banderas rojas)
- ¿hay un componente radicular? Dolor asociado a síntomas neurológicos
Signo de Lasegue:
Paciente en decúbito dorsal, se levanta extremidad comprometida en 1o flexión y luego extensión y se observa si hay dolor lumbociático.
El dolor ocurre por tracción de la raíz. Si hay dolor entre 30 y 70°, el test es (+) y hay irritación L4-L5.
Diferenciar de dolor por extensión muscular.
Signo de O ́Connel o elongación crural:
Paciente en decúbito prono, con rodillas en flexión de 90°. Se levanta el muslo para hiperextender cadera, con lo que se elonga raíces de plexo lumbar y nervio crural, y raíces L3 y L4. Es (+) en pacientes con cruralgia, que se puede confundir con patología de cadera, producido por una hernia del núcleo pulposo L3-L4.
Signo de test de elongación con la pierna estirada (TEPE):
Dolor a la flexión (30-40°) de cadera con pierna extendida, por atrapamiento de L5-S1.
Cuando se constata un TEPE (+) debe anotarse los grados a los que se evocó el test para usarlo como control de la evolución. La aparición de TEPE contralateral (en lado asintomático) e específico de radiculopatía.
Es importante indagar en lumbago
Siempre indagar por síntomas de incontinencia rectal y urinaria, y examen físico de sensibilidad en cara interna de muslos y región perineal.
Esto es importante, pues la única derivación quirúrgica de emergencia en el manejo de lumbago es el síndrome de cola de caballo, que ocurre por hernia discal masiva con compresión del saco dural o masas infecciosas o neoplásicas que comprimen el saco.
Cuadros de lumbago con compromiso neurológico
Hernia del núcleo pulposo
Raquiestenosis
Hernia del núcleo pulposo
90% de causas de radiculopatía lumbar. Se comprime la raíz en su emergencia del saco, por trauma o sobre carga. Generalmente ocurre en forma brusca (por ruptura de las laminillas fibrosas del anillo del disco, en su parte posterior, por una sobrecarga exagerada) en jóvenes e insidiosamente (trastorno de colágeno con
degradación progresiva del núcleo y del anillo, y se pierde concentración de agua) en adultes mayores.
El anillo fibroso es más débil en su parte posterior, por ser más delgado y presentar menos tejido entre laminillas. Además, el ligamento longitudinal posterior se hace más angosto en L4-L5 y L5-S1, donde se produce el 96% de las hernias.
Raquiestenosis
Por estrechez del canal raquídeo (congénita o adquirida). Presentan síntomas dolorosos asociados a alteraciones neurológicas.
• Adquirida: más frecuente en clínica, generalmente asociada a discopatía degenerativa, artrosis facetaria, espondilosis, engrosamiento de ligamento amarillo,
inestabilidad segmentaria.
La estrechez del canal puede ser central y producir mielopatía, llevando a compresión radicular.
Examen físico Raquiestenosis
Completamente normal en reposo, con déficit neuronal detectable después de un esfuerzo, con déficit motor, parestesias y dolor, aparición de una radiculopatía (en ≥1 raíz). Los síntomas empeoran con la extensión de columna.
Síntomas Raquiestenosis
El principal es la claudicación neural (aparición de debilidad de EEII y dolor luego de esfuerzo), que ocurre en forma variable y no luego de determinada distancia. Mejora con el asiento y empeora con la extensión de la columna. Los síntomas son mayores para bajar que para subir escaleras, algunes pueden andar horas en bici, pero no caminar.
Enfermedad inflamatoria (espondiloartritis)
Pacientes jóvenes con dolor lumbar de predominio matinal, nocturno, y que disminuye con el ejercicio. Despierta a paciente en la noche. Suele ser de aparición insidiosa (no suele ser lumbago agudo). Se asocia a rigidez tras reposo de >30 min de duración.
Fractura por aplastamiento
Dolor lumbar en paciente añose, o con osteoporosis (ej. usuarie de corticoides), con o sin traumatismo de importancia como antecedente, que no cede con el reposo, pero es de mayor intensidad con movimientos.
Generalmente hay síntomas neurológicos y dolor localizado en línea media. La percusión de apófisis espinosas es dolorosa.
Tumor primario o metastásico de columna
Dolor de inicio brusco o insidioso, nocturno que despierta a le paciente, y no alivia durante el día.
Se suele encontrar rigidez de columna, aunque puede ser normal.
Si hay masas que comprimen el nervio en su emergencia puede haber síntomas radiculares, disminuyendo un poco el dolor.
El dolor axial y escoliosis de reciente comienzo deben hacer sospechar un tumor. Se recomienda realizar una RM como método diagnóstico.
Espondilitis infecciosa
Dolor lumbar (o dorsal) de reposo y movimiento, asociado a fiebre, especialmente en paciente VIH (+), usuarie de droga intravenosa o inmunosuprimide.
Se recomiendo RNM con y sin contraste de columna lumbar como método diagnóstico.
¿Cuándo se piden imágenes en lumbago?
Sólo se usan en pacientes con banderas rojas o en les que se planificará una cirugía. NO realizar si no hay banderas rojas, hasta la 4ta semana de evolución; si luego no mejora, evaluar con imágenes de acuerdo al dolor.
Rx
Lumbago
Evaluación inicial en lumbago con banderas rojas; Trauma importante; lumbago en paciente portador de osteoporosis; escoliosis; evaluación posoperatoria.
¿Pará qué se usa cintigrama óseo?
Cintigrama óseo: detección fracturas, infecciones o tumores.
RNM
Lumbago
Lumbago + banderas rojas incluso si Rx es
negativa; dolor lumbar + síntomas
neurológicos; sospecha de infección,
tumores, inmunosupresión; sospecha
enfermedad inflamatoria.
TAC
Lumbago
Sospecha lesión ósea de columna: Espondilosis, pseudoatrosis, fractura, escoliosis, estenosis, evaluación postquirúrgica de integridad ósea.
Pacientes con contraindicación RNM.
Manejo lumbago
-Reposo (2 días)
Reservado para pacientes con dolor muy intenso e incapacidad funcional
-Manejo del dolor
Administración de frío/calor local.
Analgésicos simples: paracetamol (1 gr/8 hrs) y AINEs. Si luego de 7-10 días no hay respuesta con AINEs, debe cambiarse la familia. Ojo con gastrotoxicidad, alergias y vida media con AINEs.
En >60 años, preferir vida media corta. Se puede considerar tramadol.
Relajantes musculares: son ampliamente usados pero su efectividad en lumbago agudo mecánico es discutible, por lo que solo se usan si hay contractura muscular palpable. RAM: somnolencia y disminución de reflejos.
En lumbago agudo no hay otras indicaciones. En lumbago crónico podrían considerarse otras terapéuticas como corticoides, acupuntura, tracción, etc.
Kinesiterapia: luego del dolor agudo para rehabilitar a le paciente.
Manejo de la radiculopatía lumbar
Manejo APS: AINEs, reposo (4-7 días) y kinesiología posterior.
Otras opciones de manejo: corticoides orales (prednisona 20-30 mg/día) por 10-15 días, infiltración epidural de corticoides. SOLO si se está segure del diagnóstico, que le paciente no sea diabétique, que se haya descartado infección y el hemograma sea normal.
Si hay alguna de esas condiciones: derivar si no hay respuesta a las otras medidas.
Indicación de cirugía: síndrome de cola de caballo (emergencia médica); defecto neurológico progresivo que no mejora luego de 4-6 semanas de tto; ciática persistente con alt. neurológicas.
Manejo de la raquiestenosis
Kinesiterapia, corsés lumbares, calcitonina nasal,
corticoides orales (10-15 días). Cirugía cuando
pacientes no responden a tto conservador o con
síntomas invalidantes. El éxito de la descompresión
depende del no de segmentos involucrados,
comorbilidades y aspectos psicosociales.
Banderas amarillas en el lumbago crónico
ACTITUDES Y CREENCIAS RESPECTO AL DOLOR LUMBAR MIEDO A LA ENFERMEDAD O QUE AFECTARÁ SU VIDA DIARIA
PROBLEMAS EMOCIONALES
COMPORTAMIENTO
COMPENSACIN LABORAL
CONSIDERACIONES RESPECTO AL TRATAMIENTO CREENCIA QUE NINGÚN TRATAMIENTO SERÁ EFECTIVO
FAMILIA
Dolor lumbar crónico
Lumbago de >12 semanas. 5-7% de lumbagos.
Manejo dolor lumbar crónico
El manejo debe ser multidisciplinario (fisiatra, kinesiólogue, traumatólogue, y mediques dedicades al manejo del dolor).
Son útiles los analgésicos (tramadol o parecetamol) y antidepresivos. Los AINEs no se consideran por sus efectos en el uso crónico.
Espondiloartropatías seronegativas
Compromiso axial, sacroileítis, compromiso periférico (generalmente articulaciones grandes), entre las que se encuentran:
• Espondiloartritis anquilosante
• Espondiloartropatía psoriática
• Enfermedad inflamatoria crónica intestinal (Crohn o colitis ulcerosa)
• Espondiloartropatía asociada a infección o artritis reactiva:
o Infección digestiva.
o Uretritis no gonoccócica.
Artritis reactiva
-Infección intestinal: Shigella f, Salmonella, Campylobacter y, Yersinia e
-Infección uretral: Chlamydia t, ureaplasma u
Jóvenes, familiar, igual en mujeres y hombres
El HLA-B27 es un marcador genético muy característico de pelviespondilopatías. Cuando está presente, implica mayor riesgo de compromiso axial.
Definida por artritis, compromiso extraarticular, entensitis, tendosinovitis
Compromiso extraarticular en la artritis reactiva
• Conjuntivitis o uveítis
• Dactilitis
• Queratodérmica blenorrágica
• Balanitis circinada
Artritis psoriática.
La artritis psoriática tiene una forma periférica (y parecerse a AR, pero puede ser asimétrica), axial (sacroileítis) o mixta, como en este paciente. Las lesiones dérmicas a veces están ocultas en los pliegues y aparecen luego de la artritis. El antecedente familiar de psoriasis es importante (sospechar psoriasis en pacientes con artritis y antecedente familiar, aunque no tenga las lesiones).
Tto artritis psoriática
Analgésicos y AINEs. Interconsulta a reumatología.
Espondiloartritis
• Artropatías inflamatorias con afectación axial y/o periférica
• Predominio asimétrico de articulaciones de EEII
• Compromiso extraarticular en % variables.
Se relacionan con la presencia de HLA-B27, que otorga predisposición genética. (4% pob. Chilena).
La mayoría de los pacientes son de sexo masculino, edad 20-60 años, con espondilitis anquilosante (EA) > artritis psoriática. El tiempo de evolución entre el inicio de síntomas y diagnóstico es, en promedio, 7,1 años.
SpA periférica
Artritis psoriática
Artritis reactiva
Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal
SpA indiferenciada
SpA axial
SpA axial no radiológica
Espondilitis anquilosante (EA) o SpA axial radiológica
Lumbago inflamatorio
El lumbago inflamatorio se localiza en área lumbar o región lumbosacra, es insidioso (llegando a ser persistente), empeora con actividad y mejora con ejercicio y AINEs. La rigidez matinal es prolongada (>30 min) y el dolor nocturno despierta a le paciente. Edad menor a 40 años, dolor en glúteos alternante, pesquisable al examen físico por compresión de la articulación sacroiliaca.
Al examen físico, en etapas avanzadas de EP se puede
encontrar:
Rigidez y limitación de rangos a nivel de la
• Columna cervical: disminución de la rotación cervical y aumento de la distancia occipucio- pared.
• Columna lumbar: limitación en la flexión espinal anterior y lateral. Para evaluar esta se usa el test de Shober
Manifestaciones clínicas
a. Musculoesqueléticas
Dolor lumbar inflamatorio
Artritis periférica
Entesitis
Dactilitis o dedos en Salchicha: Característico en artritis psoriática.
b. Manifestaciones extraarticulares
• Compromiso ocular (18,6%): Conjuntivitis que se resuelve en semanas. Uveítis (aguda, anterior, unilateral, con ojo rojo, dolor y fotofobia), es importante tratar porque puede ser irreversible.
• Compromiso gastrointestinal (20-70%): inflamación de mucosa intestinal usualmente crónica y silente, posible EII no diagnosticada.
• Afectación ungueal (8%).
• Compromiso cardíaco (bloqueo cardíaco o insuficiencia aórtica) y pulmonar: infrecuente.
Entesitis
Inflamación en el sitio de unión del tendón, ligamento, cápsula articular, o fascia al hueso.
La entesitis más común es en la inserción del tendón de Aquiles (aumento de volumen que se observa mejor de pie) o de la fascia plantar en el calcáneo. Otros sitios son: crestas iliacas, trocánter mayor, epicóndilos, uniones costo-condrales, occipucios y apófisis espinosas.
Laboratorio EP
No hay ningún test que sea diagnóstico.
• VHS y PCR elevados: en 40% pacientes.
• HLA-B27 (+): no es diagnóstico en sí mismo, porque puede estar en población sana. Es útil en cuadros clínicos sugerentes e imágenes normales; aunque su determinación no es mandatoria en evaluación clínica ni seguimientos.
Radiografía EP
Las Rx de columna de articulaciones sacroiliacas y articulaciones periféricas pueden mostrar alteraciones estructurales, pero no ayudan en etapas tempranas (el daño estructural es consecuencia de la inflamación).
El cambio visible temprano es el borramiento de las corticales, esclerosis, y más tardíamente aparece erosión, estrechando el espacio articular, y luego fibrosis y osificación, que obliteran la articulación.
La sacroiletitis radiológica es la principal característica de EA, pero su aparición es tardía.
En la Rx de columna se puede ver cuadratización de vértebras, 2o a erosión de márgenes de cuerpos, formación de sindesmofitos y puedes óseos que pueden llegar a columnas en caña de bambú.
¿Cuál es la principal característica imagenológica de EA?
Sacroiletitis (signo tardío)
RM EP
Detecta lesiones inflamatorias de forma precoz. Muestra áreas de inflamación (blanco) en articulaciones sacroilíacas.
Espondiloartritis axial:
Es dolor lumbar, es el síntoma predominante, de >3 meses, en menores de 45 años.
Si la Rx es normal no se descarta el diagnóstico de SpA, porque puede haber alteraciones en la RMN.
Espondilitis anquilosante no diagnosticada
Tipo de SpA axial en que hay lesiones en articulaciones sacroilíacas que cumple los criterios de radiografía convencional. Si no es diagnosticada llevará a una patología crónica progresiva que puede llevar a discapacidad severa.
Artritis psoriática
El 10% de pacientes con psoriasis pueden tener asociada una artritis psoriática. Generalmente el compromiso cutáneo precede el compromiso articular, pero puede ser al revés o simultáneo.
El compromiso articular periférico tiene una distribución asimétrica, con compromiso de IFDs y dactilitis.
Artritis enteropática
En pacientes con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn; con compromiso de tobillos o rodillas, generalmente.
Artritis reactiva
Episodio de artritis séptica que ocurre luego de una infección 1o originada en tracto genitourinario o gastrointestinal. Es una oligoartritis asimétrica, asociada a compromiso ocular, uretritis, entesitis, y/o lesiones mucocutáneas.
Espondiloartritis juvenil
Artritis periférica y entesitis de aparición más usual entre 8-12 años.
Espondiloartritis indiferenciada
Oligoartritis seronegativas asociadas a HLA-B27, no relacionada a infección previa, ni psoriasis, o EII.
Tratamiento EP
Se debe distinguir entre axial o periférica para tomar decisiones terapéuticas.
Medidas no farmacológicas: kinesioterapia para mejorar o mantener rangos de movimiento.
Medidas farmacológicas:
• AINEs, usado en dosis necesarias para mantener a le paciente libre de síntomas.
• Antirreumáticos modificadores de la enfermedad: rol limitado en manejo formas axiales, útil si hay síntomas articulares periféricos
• Fármacos biológicos anti-TNF: eficacia probada en espondilitis anquilosante y artritis psoriática, luego del fracaso con terapia convencional.
