Semana 5 Flashcards
Factores genéticos en la AR
Se encuentran en el cromosoma 6, asociados al complejo mayor de histocompatibilidad (clase II, III y I). Los alelos de riesgo (epítope compartido) son DRB104 (DR4), presente en el 60%, habiendo varios subtipos, DRB101 (DR1), presente en el 30%.
El epítope compartido corresponde a aminoácidos en posición 70-74, que se encuentra en la 3o región hipervariable de cadena DRB3.
Determinan la predisposición genética.
Factores ambientales en la AR
Tabaquismo: principal factor ambiental, sobre todo en personas que presentan el epítope compartido y presentan anti CCP (+). Se asocia a una enfermedad más severa y activa, con menor respuesta a terapias convencionales. La severidad aumenta con el tiempo y la cantidad de consumo de cigarrillos.
Gérmenes_ no hay un rol etiológico definido, únicamente se ha encontrado asociación con muchos gérmenes.
Otros fatores: sílice, asbesto, factores socioeconómicos (bajo NSE)
Factores hormonales en la AR
Hormonas sexuales: se ha observado en relación a esto, que es más frecuente en el sexo femenino, además, aumentando la incidencia cuando la menarquia es tardía (>15 años) y aumentandio la severidad en multiparidad (>3 hijes).
Durante el embarazo disminuye la actividad de la enfermedad. Aumenta la incidencia de la AR postparto.
Autoanticuerpos en AR
Factor reumatoideo
Anticuerpos IgM, IgG, IgA e IgE, dirigidos contra Fc de una IgG
Rol patogénico: forman CI extravasculares
(líquido sinovial).
Activación de complemento, aumento de permeabilidad capilar, reclutamiento de células efectos y rol en daño articular.
Autoanticuerpos en AR
Anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico (anti-
CCP)
Citrulinación: conversión de arginina a citrulina (fisiológico).
En AR: se producen anticuerpos anti-CPP (proteínas citrulinadas).
Pueden aparecer años antes del inicio clínico de
Efecto pro-inflamatorio con estimulación células T y B.
Formación de CI CCP anti-CCP
Cuadro clínico AR
- El primer síntoma es el dolor articular (artralgia),
que aparece con actividades habituales. - Se presenta rigidez articular (manos torpes o
envaradas). Se produce luego de un rato de
inmovilidad, dado que esta permite la
acumulación de sustancias inflamatorias y
líquido, mientras que el movimiento permite el
drenaje. Aparece con reposo o es matinal,
clásicamente tiene duración de ≥1 hora.
3. Dificultad para realizar movimientos y trabajos
simples.
4. La inflamación lleva a un aumento de volumen
articular inflamatorio (artritis/sinovitis).
Se puede acompañar de falta de energía y
debilidad general (fatiga).
Cuadro característico AR
Poliartritis de pequeñas articulaciones, de comienzo gradual y simétrico.
Frecuente Compromiso de pequeñas y grandes articulaciones, como muñecas, rodillas o tobillos.
Menos frecuente Predominio de grandes articulaciones como hombros, caderas, en >60 años. Se puede acompañar de sd polimiálgico.
Las articulaciones más comprometidas son metatarsofalángicas (MTFs), muñecas, metacarpofalángicas (MCFs), interfalángicas proximales (IFPs), tobillos, rodillas, de forma simétrica.
Evolución AR
Habitualmente (70-80%) evoluciona con brotes de actividad (evolución policíclicas), lo que hace creer a paciente que la enfermedad ha curado.
En un 20-30% se produce compromiso articular progresivo y agresivo, que lleva a deformidad y discapacidad.
Menos frecuentemente (<10%) se puede encontrar una evolución monocíclica, con crisis intermitentes y esporádicas. Mejor evolución.
AR temprana y muy temprana
• AR temprana: <1 año de evolución.
• AR muy temprana: < 3 meses de evolución.
El diagnóstico se basa en:
- Cuadro clínico típico de la enfermedad (anamnesis y examen físico).
- Uso juicioso de exámenes de laboratorio e imágenes.
- Diagnóstico diferencial con otras causas de artritis.
Examen físico AR
Aspecto fusiforme de articulaciones IFPs en paciente con artritis reumatoide. Hay una discreta hiperpigmentación de las superficies articulares IFPs, lo que está dado por la hipervasculatura y la inflamación.
El compromiso de las metacarpofalángicas se observa como una pérdida de los “valles” entre las articulaciones, por la inflamación.
Al realizar digitopresión, la fuerza necesaria debe ser la que es capaz de hacer que el pulpejo que se está usando se ponga blanco.
Squeeze test y maniobra de extensión
Tomar la mano de paciente y realizar presión sobre las MCFs
Maniobra de extensión controlada de la articulación de la muñeca. En caso de sinovitis aparece dolor con pocos grados de extensión.
Ráfaga cubital
Hay destrucción de la articulación, reblandecimiento de los ligamentos o sección de estos. El aparato ligamentoso se rompe y se luxan las articulaciones, lo que genera la ráfaga cubital.
Deformidades en cuello de cisne
Flexión de la falange distal e hiperextensión de la interfalángica próximal
Dedo en Boutonniere
Hiperextensión de la falange distal y flexión de la interfalángica proximal
Las mismas deformaciones observadas en las manos pueden encontrarse en los pies.
Se denomina pie triangular a sublixación de la 1o MTF y subluxación del 5to dedo. La caída de los metatarsianos se denomina ortejos en martillo.
Laboratorio AR
¿QUÉ PEDIR?
Laboratorio general
• VHS
• PCR
• Anemia normo-normo
• Trombocitosis
Laboratorio inmunológico
• FR
• Anti-CCP
Importantes para diagnóstico y pronóstico.
Presencia y título asociado a gravedad
Análisis laboratorio AR
La presencia de FR y/o anti-CCP a títulos altos aumentan la posibilidad de AR; PERO la ausencia de anticuerpos NO descarta el diagnóstico,
Les pacientes con anticuerpos (+), sin signos, no pueden ser diagnosticados con AR, pero deben ser seguidos en el tiempo, porque podrían desarrollarla.
Otros exámenes inmunológicos: ANA (+) en AR es más frecuente cuando hay una sobreposición con otras enfermedades como Sjören.
El FR está presente en el 70-80%, y el anti-CCP solo en un 60%, pero la especificidad de este último es más alta (95%) que la del FR (80%).
El factor reumatoideo puede estar presente también en otras enfermedades o en personas sanas.
Enfermedades con FR +
Sujetos Normales
Sujetos normales > 66 años
Sarcoidosis
Familias de pacientes con AR
Infecciones virales
Sifilis
Amiloidosis
Mononucleosis infecciosa
LES
Endocarditis infecciosa
Fibrosis pulmonar
Síndrome de Sjogren
Crioglobulinemia mixta
Imágenes AR
En general, los cambios radiológicos son tardíos, e inicialmente solo se aprecia el aumento de volumen de partes blandas peri-articular y osteoporosis yuxta-articular, posteriormente aparecen las erosiones.
La ecografía y RM articular son más precoces en detectar sinovitis y erosiones, pero todavía no se aplican en criterios diagnósticos usados en clínica; sin embargo, son útiles ante la duda.
El hallazgo de sinovitis o artritis debe ser clínico, sin embargo, hay hasta un 40% de sinovitis que no puede ser detectado en clínica, pero sí por imágenes.
¿Cuál es el principal lugar donde se produce erosión?
El principal lugar donde se produce erosión es en el estiloides ulnar (cubital). Las erosiones aparecen en las zonas de inserción de la membrana sinovial.
Manifestaciones extra-articulares de la AR
Compromiso pleuro pulmonar: Nódulos y EPI (neumonía usual).
Compromiso cardiacas
Compromiso neurológico
Compromiso ocular: úlceras inflamatorias en el limbo corneal, epiescleritis, etc. No por sequedad.
Vasculitis reumatoide
Linfo adenopatias
Compromiso renal
Síndrome de Sjögren
Síndrome de Raynaud*
Sindrome de Felty
Nódulos reumatoideos: aumento de volumen subcutáneo en superficies extensoras de las articulaciones. No son dolorosos, pero generan molestia y roce.
Tto farmacológico AR
Sintomáticos: dolor e inflamación con analgésicos, anti-inflamatorios, corticoides, prednisona.
Tto con drogas modificadoras de la AR (DMARs):
• DMARs sintéticos: metrotrexato, cloroquina, hidroxicloroquina, azulfidine, leflunomide,
azatioprina, otros.
• DMARs biológicos: anti-TNF, anti CD20, anti-co-
factor, anti-IL-6, anti-IL-1, otros.
El tto de la AR debe incluir terapia no farmacológica, algún medicamento sintomático, según la actividad de la enfermedad y al menos un DMARs, sintético o biológico.
Síndrome de Sjören.
Compromiso de glándulas salivales y lacrimales de paciente. Puede acompañar a las enfermedades autoinmunes.
Presenta parótidomegalia, glositis, queilitis y ausencia de lágrimas (evaluado con test de Schirmer- se pone un papel en el ojo, y se mide la extensión de la lágrima en el papel en 1 min. VN >8 mm/min).
Tto no farmacológico
• Educación: sobre cronicidad de la enfermedad, periodos de mayor y menor actividad, factores gatillantes de activación.
• Reposo en enfermedad activa (local y general).
• Cambios de hábitos: alimentación, tabaquismo, alcohol, acondicionamiento físico.
• Técnicas de ahorro de energía y protección articular (realizado por terapeutas ocupacionales).
• Terapias alternativas, si paciente lo cree necesario, recalcando que deben ser complementarias a la terapia de la medicina occidental.
Complicaciones y comorbilidades de la AR
Factor de riesgo cardiovascular: Independiente de los factores de riesgo tradicionales para enfermedad cardiovascular, con mayor frecuencia de IAM y AVE.
Menos masa ósea:
Osteopenia-osteoporosis (mayor riesgo de
fracturas)
Por:
1.Sedentarismo
2.Uso de corticoides
3.Proceso inflamatorio propiamente tal.
Mayor riesgo de desarrollar, infección y linfoma: Comparado con la población general
Otras complicaciones: Derivadas del tratamiento de la AR
Enfermedades por depósito de cristales
Se pueden distinguir 3 enfermedades:
- Enfermedad por depósito de urato monosódico: gota.
Existen varias fases:
hiperuricemia asintomática, gota aguda (monoartritis), etapa intercrisis (asintomática, puede persistir la hiperuricemia), gota tofácea crónica. - Enfermedad producida por depósito de cristales pirofosfato de calcio (CPPC): hay 2 cuadros: pseudogota y condrocalcinosis.
- Enfermedad por depósito de cristales de hidroxiapatita: pseudo-pseudogota: tendinitis, bursitis.
Diagnóstico diferencial de monoartritis aguda:
Enfermedad por cristales de urato monosódico (más frecuente en un cuadro de este tipo), artritis infecciosa, celulitis (por inflamación del dorso del pie), bursitis, síndrome regional complejo, fractura (raro en este cuadro).
Como el principal diagnóstico diferencial es una infección (celulitis) al llegar al SU, muchas veces el cuadro es tratado inicialmente con antibióticos, pero si no es el diagnóstico, el tto no corresponde.
Terapia para gota aguda:
Régimen (evitar alimentos ricos en purinas: carnes rojas como vacuno, cerdo, cordero y mariscos, alcohol – cerveza), evitar ciertos medicamentos (diuréticos – furosemida y aspirina, dado que impiden y retardan la eliminación del ácido úrico).
Tto con AINEs (diclofenaco, ibuprofeno 3 veces/día, por 7-10 días. Naproxeno. Más seguro en el GI: coxib) (no usar en HTA, diabetes, úlcera), colchicina (2 comprimidos y agregar un 3o a la hora siguiente)
Corticoides: opción cuando no se pueden usar AINEs ni colchicina.
A los 10 días se pueden suspender los AINEs, pero se debe mantener el tto con Colchicina por un periodo más prolongado para evitar que el cuadro reaparezca.
En un 1o episodio no se necesita usar hipouricemiantes como alopurinol, pues el cuadro podría no repetirse o podría tardarse varios años en producirse un cuadro nuevamente.
Gota tofácea crónica.
Cuadro que aparece luego de múltiples episodios agudos, que inicialmente son monoarticulares pero posteriormente se hacen oligo o poliarticulares, con presencia de nódulos subcutáneos en la zona de extensión de distintas articulaciones, lo cual en la mano hace dudar sobre la posibilidad de artritis reumatoide.
Causas de gota tofácea crónica
Alimentación (carne o alcohol), falla renal (disminución en la excresión del ácido úrico), diuréticos. Presenta un componente hereditario importante, con antecedentes familiares de gota o hiperuricemia.
Efectos a largo plazo de gota tofácea crónica
Se generan efectos a largo plazo en otros sistemas, a nivel renal especialmente, como litiasis renal y daño intersticial tubular renal. Esto puede disminuir la excreción del ácido úrico y generar problemas de funcionamiento renal, llevando a una insuficiencia renal.
Respuesta al tto de la gota aguda
Si la respuesta no es inicialmente rápida, aumenta la sospecha de infección.
Tto gota crónica
AINES+colchicina+alopurinol+febuxostat
El tto con alopurinol u otros, debe iniciarse cuando hayan 3 o más episodios de gota aguda. NUNCA se trata la hiperuricemia asintomática de forma farmacológica, sino que se trata con régimen.
Pseudogota
(artritis aguda- generalmente como monoartritis, pero puede ser oligoartritis).
El cuadro es similar a la gota, con aumento de volumen, eritema y dolor severo. El cuadro es también agudo, con progresión rápida de los síntomas.
Condrocalcinosis
Depósito de cristales de pirofosfato de calcio en la Rx. Puede NO presentar síntomas agudos (asintomática), pero, debido a un gatillante como un traumatismo, hospitalización o intervención quirúrgica, presentar pseudogota.
Tratamiento de artritis por CPPC
Se desconoce el tto capaz de disolver los depósitos de CPPC articulares. El tto de las enfermedades asociadas no elimina los depósitos y establecidos.
En el ataque agudo, los AINEs pueden ser de ayuda.
La artrocentesis, con o sin infiltración con esteroides locales también es utilizada con éxito.
En algunes pacientes puede usarse colchicina, pero no tiene una respuesta tan explosiva como en el caso de la gota. Ha mostrado, sin embargo, ser útil en la prevención de nuevas crisis agudas, en casos de condrocalacinosis o pseudogota repetitiva.
Diagnóstico diferencial de artropatías por cristales
Gota aguda:
artritis séptica, celulitis, síndrome regional complejo, traumatismos.
Diagnóstico diferencial de artropatías por cristales
Gota tofácea crónica:
AR, artritis séptica.
Diagnóstico diferencial de artropatías por cristales
Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio:
artrosis, AR, artritis neuropática. Muchas veces se puede acompañar una artrosis con condrocalcinosis. A veces la artrosis que se aprecia muy inflamada puede corresponder a artrosis con CPPC.
¿Cuándo antiCPP puede estar falsamente elevado?
Virus de hepatitis C (asociado a cirrosis, crioglobulinas, anti-CCP, cáncer de hígado, artritis crónica).
Fármacos que aumentan el ácido úrico:
furosemida, tiazidas.
