Semana 5 Flashcards

Question

Tto no farmacológico

Answer 1

• Educación: sobre cronicidad de la enfermedad, periodos de mayor y menor actividad, factores gatillantes de activación. • Reposo en enfermedad activa (local y general). • Cambios de hábitos: alimentación, tabaquismo, alcohol, acondicionamiento físico. • Técnicas de ahorro de energía y protección articular (realizado por terapeutas ocupacionales). • Terapias alternativas, si paciente lo cree necesario, recalcando que deben ser complementarias a la terapia de la medicina occidental.

Answer 2

Factor de riesgo cardiovascular: Independiente de los factores de riesgo tradicionales para enfermedad cardiovascular, con mayor frecuencia de IAM y AVE. Menos masa ósea: Osteopenia-osteoporosis (mayor riesgo de fracturas) Por: 1.Sedentarismo 2.Uso de corticoides 3.Proceso inflamatorio propiamente tal. Mayor riesgo de desarrollar, infección y linfoma: Comparado con la población general Otras complicaciones: Derivadas del tratamiento de la AR

Answer 3

1. Enfermedad por depósito de urato monosódico: gota. Existen varias fases: hiperuricemia asintomática, gota aguda (monoartritis), etapa intercrisis (asintomática, puede persistir la hiperuricemia), gota tofácea crónica. 2. Enfermedad producida por depósito de cristales pirofosfato de calcio (CPPC): hay 2 cuadros: pseudogota y condrocalcinosis. 3. Enfermedad por depósito de cristales de hidroxiapatita: pseudo-pseudogota: tendinitis, bursitis.

Answer 4

Enfermedad por cristales de urato monosódico (más frecuente en un cuadro de este tipo), artritis infecciosa, celulitis (por inflamación del dorso del pie), bursitis, síndrome regional complejo, fractura (raro en este cuadro). Como el principal diagnóstico diferencial es una infección (celulitis) al llegar al SU, muchas veces el cuadro es tratado inicialmente con antibióticos, pero si no es el diagnóstico, el tto no corresponde.

Answer 5

Régimen (evitar alimentos ricos en purinas: carnes rojas como vacuno, cerdo, cordero y mariscos, alcohol – cerveza), evitar ciertos medicamentos (diuréticos – furosemida y aspirina, dado que impiden y retardan la eliminación del ácido úrico). Tto con AINEs (diclofenaco, ibuprofeno 3 veces/día, por 7-10 días. Naproxeno. Más seguro en el GI: coxib) (no usar en HTA, diabetes, úlcera), colchicina (2 comprimidos y agregar un 3o a la hora siguiente) Corticoides: opción cuando no se pueden usar AINEs ni colchicina. A los 10 días se pueden suspender los AINEs, pero se debe mantener el tto con Colchicina por un periodo más prolongado para evitar que el cuadro reaparezca. En un 1o episodio no se necesita usar hipouricemiantes como alopurinol, pues el cuadro podría no repetirse o podría tardarse varios años en producirse un cuadro nuevamente.

Answer 6

Cuadro que aparece luego de múltiples episodios agudos, que inicialmente son monoarticulares pero posteriormente se hacen oligo o poliarticulares, con presencia de nódulos subcutáneos en la zona de extensión de distintas articulaciones, lo cual en la mano hace dudar sobre la posibilidad de artritis reumatoide.

Answer 7

Alimentación (carne o alcohol), falla renal (disminución en la excresión del ácido úrico), diuréticos. Presenta un componente hereditario importante, con antecedentes familiares de gota o hiperuricemia.

Answer 8

Se generan efectos a largo plazo en otros sistemas, a nivel renal especialmente, como litiasis renal y daño intersticial tubular renal. Esto puede disminuir la excreción del ácido úrico y generar problemas de funcionamiento renal, llevando a una insuficiencia renal.

Answer 9

Si la respuesta no es inicialmente rápida, aumenta la sospecha de infección.

Answer 10

AINES+colchicina+alopurinol+febuxostat El tto con alopurinol u otros, debe iniciarse cuando hayan 3 o más episodios de gota aguda. NUNCA se trata la hiperuricemia asintomática de forma farmacológica, sino que se trata con régimen.

Answer 11

(artritis aguda- generalmente como monoartritis, pero puede ser oligoartritis). El cuadro es similar a la gota, con aumento de volumen, eritema y dolor severo. El cuadro es también agudo, con progresión rápida de los síntomas.

Answer 12

Depósito de cristales de pirofosfato de calcio en la Rx. Puede NO presentar síntomas agudos (asintomática), pero, debido a un gatillante como un traumatismo, hospitalización o intervención quirúrgica, presentar pseudogota.

Answer 13

Se desconoce el tto capaz de disolver los depósitos de CPPC articulares. El tto de las enfermedades asociadas no elimina los depósitos y establecidos. En el ataque agudo, los AINEs pueden ser de ayuda. La artrocentesis, con o sin infiltración con esteroides locales también es utilizada con éxito. En algunes pacientes puede usarse colchicina, pero no tiene una respuesta tan explosiva como en el caso de la gota. Ha mostrado, sin embargo, ser útil en la prevención de nuevas crisis agudas, en casos de condrocalacinosis o pseudogota repetitiva.

Answer 14

artritis séptica, celulitis, síndrome regional complejo, traumatismos.

Answer 15

AR, artritis séptica.

Answer 16

artrosis, AR, artritis neuropática. Muchas veces se puede acompañar una artrosis con condrocalcinosis. A veces la artrosis que se aprecia muy inflamada puede corresponder a artrosis con CPPC.

Answer 17

Virus de hepatitis C (asociado a cirrosis, crioglobulinas, anti-CCP, cáncer de hígado, artritis crónica).

Answer 18

furosemida, tiazidas.

Answer 19

Paciente con crisis -> AINEs/colchicina. Luego de 2-4 semanas se pide uricemia. En ese momento dar alop o febuxostat, siempre con colchicina (protección). Al lograr uricemias < 6 mg/dl -> suspender colchicina y quedar solo con alopurinol (RAM hipersensibilidad) o febuxostat (en caso de falla renal).

Answer 20

El TEPE (o test de elevación con la pierna extendida) es positivo cuando le paciente presenta dolor radicular antes de los 70° de elevación.

Answer 21

L4, L5, S1

Answer 22

Extensión del cuadriceps. Reflejo rotuliano

Answer 23

Dorsiflexión. Sin reflejo

Answer 24

Flexión plantar. Reflejo aquiliano

Answer 25

Se mide a nivel de las mamilas en sexo masculino, y en pliegues mamarios en sexo femenino. Se solicita a le paciente que haga inspiración profunda y luego espiración profunda. Cuando el delta entre estas dos mediciones es <5 cm se considera alterado (disminuida).

Answer 26

Se traza una línea entre ambas espinas iliacas posterosuperiores. Desde esta línea, se marcan 10 cm hacia arriba. Luego se le pide a paciente que se incline, hacia los pies sin flectar las rodillas y se observa cuánto aumenta la distancia medida previamente. Si el aumento es <5 cm, se considera patológico.

Answer 27

La distancia normal es 0. Cualquier aumento de esta es patológico. Paciente se apoya de espaldas a la pared, debe poder tocar la pared con su cabeza.

Answer 28

Edad <20 años, >50 Déficit neurológico Fiebre o infección reciente Inmunosupresión, cáncer, DM, drogadicción ev, cirugía Baja de peso, síntomas generales Trauma, corticoterapia, osteoporosis Dolor nocturno o de reposo Dolor intratable que no mejora en 4-6 semanas Dolor y rigidez matinal axial <40 años

Answer 29

• Edad de inicio antes de los 40 años • Inicio insidioso • Mejora con actividad • No mejora con reposo • Dolor nocturno • Dolor y rigidez de predominio matinal

Answer 30

Cólico renal, PNA, colon irritable, pancreatitis, patología ginecológica, aorta, etc.

Answer 31

En pacientes con lumbago mecánico no se recomienda hacer estudios, porque la mayoría tendrá una remisión espontánea.

Answer 32

Frecuente. Sin causa conocida. Puede estar afectado: ligamentos perivertebrales, disco intervertebral. músculos paravertebrales, cuerpos vertebrales y articulaciones zigoapofisiarias.

Answer 33

El dolor que se origina en articulaciones zigoapofisiarias o facetarias es muy común. Además, inciden factores como la espondilólisis, disposición anormal de facetas, vértebras de transición, aunque pueden ser hallazgos asintomáticos. El dolor producido suele ser un dolor lumbar crónico o episódico, localizado en la zona lumbar o irradiado a EEII, generalmente glúteo, hasta la rodilla por cara posterior o hacia anterior, manifestándose clínicamente por dolor en la región pubiana e inguinal. Aumenta al caminar, estar de pie, y en extensión o lateralización de columna. No hay alteraciones neurológicas y el rango de movilidad de la columna es normal.

Answer 34

1. ¿es no específico o mecánico? (sin banderas rojas) 2. ¿hay un componente radicular? Dolor asociado a síntomas neurológicos

Answer 35

Paciente en decúbito dorsal, se levanta extremidad comprometida en 1o flexión y luego extensión y se observa si hay dolor lumbociático. El dolor ocurre por tracción de la raíz. Si hay dolor entre 30 y 70°, el test es (+) y hay irritación L4-L5. Diferenciar de dolor por extensión muscular.

Answer 36

Paciente en decúbito prono, con rodillas en flexión de 90°. Se levanta el muslo para hiperextender cadera, con lo que se elonga raíces de plexo lumbar y nervio crural, y raíces L3 y L4. Es (+) en pacientes con cruralgia, que se puede confundir con patología de cadera, producido por una hernia del núcleo pulposo L3-L4.

Answer 37

Dolor a la flexión (30-40°) de cadera con pierna extendida, por atrapamiento de L5-S1. Cuando se constata un TEPE (+) debe anotarse los grados a los que se evocó el test para usarlo como control de la evolución. La aparición de TEPE contralateral (en lado asintomático) e específico de radiculopatía.

Answer 38

Siempre indagar por síntomas de incontinencia rectal y urinaria, y examen físico de sensibilidad en cara interna de muslos y región perineal. Esto es importante, pues la única derivación quirúrgica de emergencia en el manejo de lumbago es el síndrome de cola de caballo, que ocurre por hernia discal masiva con compresión del saco dural o masas infecciosas o neoplásicas que comprimen el saco.

Answer 39

Hernia del núcleo pulposo Raquiestenosis

Answer 40

90% de causas de radiculopatía lumbar. Se comprime la raíz en su emergencia del saco, por trauma o sobre carga. Generalmente ocurre en forma brusca (por ruptura de las laminillas fibrosas del anillo del disco, en su parte posterior, por una sobrecarga exagerada) en jóvenes e insidiosamente (trastorno de colágeno con degradación progresiva del núcleo y del anillo, y se pierde concentración de agua) en adultes mayores. El anillo fibroso es más débil en su parte posterior, por ser más delgado y presentar menos tejido entre laminillas. Además, el ligamento longitudinal posterior se hace más angosto en L4-L5 y L5-S1, donde se produce el 96% de las hernias.

Answer 41

Por estrechez del canal raquídeo (congénita o adquirida). Presentan síntomas dolorosos asociados a alteraciones neurológicas. • Adquirida: más frecuente en clínica, generalmente asociada a discopatía degenerativa, artrosis facetaria, espondilosis, engrosamiento de ligamento amarillo, inestabilidad segmentaria. La estrechez del canal puede ser central y producir mielopatía, llevando a compresión radicular.

Answer 42

Completamente normal en reposo, con déficit neuronal detectable después de un esfuerzo, con déficit motor, parestesias y dolor, aparición de una radiculopatía (en ≥1 raíz). Los síntomas empeoran con la extensión de columna.

Answer 43

El principal es la claudicación neural (aparición de debilidad de EEII y dolor luego de esfuerzo), que ocurre en forma variable y no luego de determinada distancia. Mejora con el asiento y empeora con la extensión de la columna. Los síntomas son mayores para bajar que para subir escaleras, algunes pueden andar horas en bici, pero no caminar.

Answer 44

Pacientes jóvenes con dolor lumbar de predominio matinal, nocturno, y que disminuye con el ejercicio. Despierta a paciente en la noche. Suele ser de aparición insidiosa (no suele ser lumbago agudo). Se asocia a rigidez tras reposo de >30 min de duración.

Answer 45

Dolor lumbar en paciente añose, o con osteoporosis (ej. usuarie de corticoides), con o sin traumatismo de importancia como antecedente, que no cede con el reposo, pero es de mayor intensidad con movimientos. Generalmente hay síntomas neurológicos y dolor localizado en línea media. La percusión de apófisis espinosas es dolorosa.

Answer 46

Dolor de inicio brusco o insidioso, nocturno que despierta a le paciente, y no alivia durante el día. Se suele encontrar rigidez de columna, aunque puede ser normal. Si hay masas que comprimen el nervio en su emergencia puede haber síntomas radiculares, disminuyendo un poco el dolor. El dolor axial y escoliosis de reciente comienzo deben hacer sospechar un tumor. Se recomienda realizar una RM como método diagnóstico.

Answer 47

Dolor lumbar (o dorsal) de reposo y movimiento, asociado a fiebre, especialmente en paciente VIH (+), usuarie de droga intravenosa o inmunosuprimide. Se recomiendo RNM con y sin contraste de columna lumbar como método diagnóstico.

Answer 48

Sólo se usan en pacientes con banderas rojas o en les que se planificará una cirugía. NO realizar si no hay banderas rojas, hasta la 4ta semana de evolución; si luego no mejora, evaluar con imágenes de acuerdo al dolor.

Answer 49

Evaluación inicial en lumbago con banderas rojas; Trauma importante; lumbago en paciente portador de osteoporosis; escoliosis; evaluación posoperatoria.

Answer 50

Cintigrama óseo: detección fracturas, infecciones o tumores.

Answer 51

Lumbago + banderas rojas incluso si Rx es negativa; dolor lumbar + síntomas neurológicos; sospecha de infección, tumores, inmunosupresión; sospecha enfermedad inflamatoria.

Answer 52

Sospecha lesión ósea de columna: Espondilosis, pseudoatrosis, fractura, escoliosis, estenosis, evaluación postquirúrgica de integridad ósea. Pacientes con contraindicación RNM.

Answer 53

-Reposo (2 días) Reservado para pacientes con dolor muy intenso e incapacidad funcional -Manejo del dolor Administración de frío/calor local. Analgésicos simples: paracetamol (1 gr/8 hrs) y AINEs. Si luego de 7-10 días no hay respuesta con AINEs, debe cambiarse la familia. Ojo con gastrotoxicidad, alergias y vida media con AINEs. En >60 años, preferir vida media corta. Se puede considerar tramadol. Relajantes musculares: son ampliamente usados pero su efectividad en lumbago agudo mecánico es discutible, por lo que solo se usan si hay contractura muscular palpable. RAM: somnolencia y disminución de reflejos. En lumbago agudo no hay otras indicaciones. En lumbago crónico podrían considerarse otras terapéuticas como corticoides, acupuntura, tracción, etc. Kinesiterapia: luego del dolor agudo para rehabilitar a le paciente.

Answer 54

Manejo APS: AINEs, reposo (4-7 días) y kinesiología posterior. Otras opciones de manejo: corticoides orales (prednisona 20-30 mg/día) por 10-15 días, infiltración epidural de corticoides. SOLO si se está segure del diagnóstico, que le paciente no sea diabétique, que se haya descartado infección y el hemograma sea normal. Si hay alguna de esas condiciones: derivar si no hay respuesta a las otras medidas. Indicación de cirugía: síndrome de cola de caballo (emergencia médica); defecto neurológico progresivo que no mejora luego de 4-6 semanas de tto; ciática persistente con alt. neurológicas.

Answer 55

Kinesiterapia, corsés lumbares, calcitonina nasal, corticoides orales (10-15 días). Cirugía cuando pacientes no responden a tto conservador o con síntomas invalidantes. El éxito de la descompresión depende del no de segmentos involucrados, comorbilidades y aspectos psicosociales.

Answer 56

ACTITUDES Y CREENCIAS RESPECTO AL DOLOR LUMBAR MIEDO A LA ENFERMEDAD O QUE AFECTARÁ SU VIDA DIARIA PROBLEMAS EMOCIONALES COMPORTAMIENTO COMPENSACIN LABORAL CONSIDERACIONES RESPECTO AL TRATAMIENTO CREENCIA QUE NINGÚN TRATAMIENTO SERÁ EFECTIVO FAMILIA

Answer 57

Lumbago de >12 semanas. 5-7% de lumbagos.

Answer 58

El manejo debe ser multidisciplinario (fisiatra, kinesiólogue, traumatólogue, y mediques dedicades al manejo del dolor). Son útiles los analgésicos (tramadol o parecetamol) y antidepresivos. Los AINEs no se consideran por sus efectos en el uso crónico.

Answer 59

Compromiso axial, sacroileítis, compromiso periférico (generalmente articulaciones grandes), entre las que se encuentran: • Espondiloartritis anquilosante • Espondiloartropatía psoriática • Enfermedad inflamatoria crónica intestinal (Crohn o colitis ulcerosa) • Espondiloartropatía asociada a infección o artritis reactiva: o Infección digestiva. o Uretritis no gonoccócica.

Answer 60

-Infección intestinal: Shigella f, Salmonella, Campylobacter y, Yersinia e -Infección uretral: Chlamydia t, ureaplasma u Jóvenes, familiar, igual en mujeres y hombres El HLA-B27 es un marcador genético muy característico de pelviespondilopatías. Cuando está presente, implica mayor riesgo de compromiso axial. Definida por artritis, compromiso extraarticular, entensitis, tendosinovitis

Answer 61

• Conjuntivitis o uveítis • Dactilitis • Queratodérmica blenorrágica • Balanitis circinada

Answer 62

La artritis psoriática tiene una forma periférica (y parecerse a AR, pero puede ser asimétrica), axial (sacroileítis) o mixta, como en este paciente. Las lesiones dérmicas a veces están ocultas en los pliegues y aparecen luego de la artritis. El antecedente familiar de psoriasis es importante (sospechar psoriasis en pacientes con artritis y antecedente familiar, aunque no tenga las lesiones).

Answer 63

Analgésicos y AINEs. Interconsulta a reumatología.

Answer 64

• Artropatías inflamatorias con afectación axial y/o periférica • Predominio asimétrico de articulaciones de EEII • Compromiso extraarticular en % variables. Se relacionan con la presencia de HLA-B27, que otorga predisposición genética. (4% pob. Chilena). La mayoría de los pacientes son de sexo masculino, edad 20-60 años, con espondilitis anquilosante (EA) > artritis psoriática. El tiempo de evolución entre el inicio de síntomas y diagnóstico es, en promedio, 7,1 años.

Answer 65

Artritis psoriática Artritis reactiva Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal SpA indiferenciada

Answer 66

SpA axial no radiológica Espondilitis anquilosante (EA) o SpA axial radiológica

Answer 67

El lumbago inflamatorio se localiza en área lumbar o región lumbosacra, es insidioso (llegando a ser persistente), empeora con actividad y mejora con ejercicio y AINEs. La rigidez matinal es prolongada (>30 min) y el dolor nocturno despierta a le paciente. Edad menor a 40 años, dolor en glúteos alternante, pesquisable al examen físico por compresión de la articulación sacroiliaca.

Answer 68

Rigidez y limitación de rangos a nivel de la • Columna cervical: disminución de la rotación cervical y aumento de la distancia occipucio- pared. • Columna lumbar: limitación en la flexión espinal anterior y lateral. Para evaluar esta se usa el test de Shober

Answer 69

a. Musculoesqueléticas Dolor lumbar inflamatorio Artritis periférica Entesitis Dactilitis o dedos en Salchicha: Característico en artritis psoriática. b. Manifestaciones extraarticulares • Compromiso ocular (18,6%): Conjuntivitis que se resuelve en semanas. Uveítis (aguda, anterior, unilateral, con ojo rojo, dolor y fotofobia), es importante tratar porque puede ser irreversible. • Compromiso gastrointestinal (20-70%): inflamación de mucosa intestinal usualmente crónica y silente, posible EII no diagnosticada. • Afectación ungueal (8%). • Compromiso cardíaco (bloqueo cardíaco o insuficiencia aórtica) y pulmonar: infrecuente.

Answer 70

Inflamación en el sitio de unión del tendón, ligamento, cápsula articular, o fascia al hueso. La entesitis más común es en la inserción del tendón de Aquiles (aumento de volumen que se observa mejor de pie) o de la fascia plantar en el calcáneo. Otros sitios son: crestas iliacas, trocánter mayor, epicóndilos, uniones costo-condrales, occipucios y apófisis espinosas.

Answer 71

No hay ningún test que sea diagnóstico. • VHS y PCR elevados: en 40% pacientes. • HLA-B27 (+): no es diagnóstico en sí mismo, porque puede estar en población sana. Es útil en cuadros clínicos sugerentes e imágenes normales; aunque su determinación no es mandatoria en evaluación clínica ni seguimientos.

Answer 72

Las Rx de columna de articulaciones sacroiliacas y articulaciones periféricas pueden mostrar alteraciones estructurales, pero no ayudan en etapas tempranas (el daño estructural es consecuencia de la inflamación). El cambio visible temprano es el borramiento de las corticales, esclerosis, y más tardíamente aparece erosión, estrechando el espacio articular, y luego fibrosis y osificación, que obliteran la articulación. La sacroiletitis radiológica es la principal característica de EA, pero su aparición es tardía. En la Rx de columna se puede ver cuadratización de vértebras, 2o a erosión de márgenes de cuerpos, formación de sindesmofitos y puedes óseos que pueden llegar a columnas en caña de bambú.

Answer 73

Sacroiletitis (signo tardío)

Answer 74

Detecta lesiones inflamatorias de forma precoz. Muestra áreas de inflamación (blanco) en articulaciones sacroilíacas.

Answer 75

Es dolor lumbar, es el síntoma predominante, de >3 meses, en menores de 45 años. Si la Rx es normal no se descarta el diagnóstico de SpA, porque puede haber alteraciones en la RMN.

Answer 76

Tipo de SpA axial en que hay lesiones en articulaciones sacroilíacas que cumple los criterios de radiografía convencional. Si no es diagnosticada llevará a una patología crónica progresiva que puede llevar a discapacidad severa.

Answer 77

El 10% de pacientes con psoriasis pueden tener asociada una artritis psoriática. Generalmente el compromiso cutáneo precede el compromiso articular, pero puede ser al revés o simultáneo. El compromiso articular periférico tiene una distribución asimétrica, con compromiso de IFDs y dactilitis.

Answer 78

En pacientes con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn; con compromiso de tobillos o rodillas, generalmente.

Answer 79

Episodio de artritis séptica que ocurre luego de una infección 1o originada en tracto genitourinario o gastrointestinal. Es una oligoartritis asimétrica, asociada a compromiso ocular, uretritis, entesitis, y/o lesiones mucocutáneas.

Answer 80

Artritis periférica y entesitis de aparición más usual entre 8-12 años.

Answer 81

Oligoartritis seronegativas asociadas a HLA-B27, no relacionada a infección previa, ni psoriasis, o EII.

Answer 82

Se debe distinguir entre axial o periférica para tomar decisiones terapéuticas. Medidas no farmacológicas: kinesioterapia para mejorar o mantener rangos de movimiento. Medidas farmacológicas: • AINEs, usado en dosis necesarias para mantener a le paciente libre de síntomas. • Antirreumáticos modificadores de la enfermedad: rol limitado en manejo formas axiales, útil si hay síntomas articulares periféricos • Fármacos biológicos anti-TNF: eficacia probada en espondilitis anquilosante y artritis psoriática, luego del fracaso con terapia convencional.