Semana 6

Question 1

Mecanismos inmunopatogénicos involucrados LES

Answer 1

1) un desequilibrio inmunológico, con disminución de los LT supresores, aumento de LT helper, activando a LB y LT.
2) Los anticuerpos generan complejos inmunes con antígenos nucleares que se depositan en los tejidos, provocando inflamación. Los antígenos también son de membrana celular, proteínas citoplasmáticas y de matriz extracelular, y de elementos inespecíficos como eritrocitos (anemia hemolítica), leucocitos, plaquetas y otros tejidos donde la enfermedad tiene su expresión.
3) Además, hay presencia de anticuerpos anti-linfocitos T supresores, lo que perpetúa la alteración inmunológica.
4) los linfocitos B tienen hiperactividad propia
5) Hay un defecto en los macrófagos

Question 2

Clínica LES

Answer 2

Presenta un inicio insidioso, aunque en algunos casos es un cuadro agudo. Se manifiesta con síntomas inespecíficos: fiebre, malestar general, baja de peso.

Question 3

Lupus leve-moderado

Answer 3

Es estable, no constituye un riesgo vital, y los órganos y tejidos comprometidos tienen una función en rangos de normalidad. No afecta la supervivencia a corto plazo, pero si la calidad de vida. La terapia es potencialmente no tóxica, en comparación con el LES severo. Sin embargo, puede evolucionar a una forma grave de la enfermedad.

Question 4

Compromiso musculoesquelético LES

Answer 4

Las articulaciones se comprometen en forma de artritis o de artralgias. El compromiso suele ser poliarticular, moderadamente inflamatorio, simétrico, no erosivo, no deformante y migratorio. Menor componentes en pies y caderas. A pesar de que hay cierta deformidad, esta es reductible, pudiendo volver a su posición normal.

Los músculos presentan miositis lúpica, los tendones, tenosinovitis. Además, se han descrito nódulos subcutáneos, que son discretos y transitorios.

Question 5

Complicaciones del LES por el tto:

Answer 5

• necrosis ósea aséptica (corticoides, o el mismo LES).
• artritis infecciosa (inmunosupresión)
• miopatía esteroidal (corticoides)

Question 6

LES cutáneo
• agudo:

Answer 6

Eritema nasogeniano (rash malar) que puede ser uni o bilateral, eritema generalizado

Question 7

LES cutáneo
sub-agudo:

Answer 7

Anular policíclico, pápulo escamoso (psoriasiforme)

Question 8

LES cutáneo crónico

Answer 8

Discoide localizado y generalizado (solevantamiento eritematoso, escamoso y duro, produciéndose atrofia folicular y cicatrices atróficas),
discoide hipetrófico y lupus profundus o paniculitis lúpica (celulitis o inflamación de epidermis y dermis, que al sanar deja zonas de atrofia).

Question 9

Lesiones no específicas LES:

Answer 9

• Lesiones vasculares: vasculitis cutánea, livedo reticularis telangiectasias, Raynaud, úlcera cutáneas (normalmente asociado a SAF).
• Alopecia difusa, areata
• Fotosensibilidad
• Esclerodactilia
• Calcinosis cutis
• Mucosas: úlceras orales, en general en paladar, son con frecuencia indoloras.

Question 10

Compromiso seroso

Answer 10

• Pleural: uni o bilateral. Dolor pleurítico leve a masivo.
• Pericárdico: desde leve a tamponamiento.
• Peritoneal: poco frecuente.

Question 11

Compromiso hematológico (leve o moderado)

Answer 11

• Anemia no hemolítica
• Leucopenia más 4.000/mm3, sin neutropenia
• Trombocitopenia menos 50.000/mm3

Question 12

¿Cuál es el predictor de pronóstico más importante de LES?

Answer 12

Compromiso renal

Question 13

¿Cuándo realizar biopsia?

Answer 13

La aparición de elementos inflamatorios y/o proteinuria >500 ml/dl, asociados a insuficiencia renal y/o HTA, son indicación de biopsia renal

Question 14

Biopsia renal LES

Answer 14

La biopsia se hace por 3 técnicas: histopatología corriente, IF y microscopía electrónica, y según eso se clasifica en 6 clases: Nefritis lúpica mesangial mínima, proliferativa, proliferativa focal-segmentaria, proliferativa difusa, membranosa, esclerosante avanzada

Question 15

Compromiso pulmonar LES

Answer 15

1. Pulmonar parenquimatoso: neumonitis aguda o crónica.
2. Hemorragia alveolar: urgencia reumatológica
3. Hipertensión pulmonar.
4. TEP
5. Elevación diafragmática (pulmón encogido):
   disminuye la expansión de la caja torácica.

Puede ser infección pulmonar

Question 16

Compromiso Cardiovascular LES

Answer 16

Compromiso severo.
1. Cardíaco: miocarditis, endocarditis (Libman-Sacks) mitral, tricúspide, pericarditis (suele ser lupus leve).
2. Vascular periférico: fenómeno de Raynaud, trombosis de grandes vasos (arteriales o venosos).

Question 17

Compromiso digestivo LES

Answer 17

1. Tubo digestivo: disfagia (ocasional), trastornos inespecíficos (dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea), o abdomen agudo (expresión de arteritis mesentérica que puede conducir a ulceración y perforación).
2. Compromiso hepático (hepatitis lúpica, infrecuente).
3. Compromiso esplénico: esplenomegalia 2o a anemia hemolítica.
4. Compromiso pancreático (pancreatitis lúpica), puede ser muy severa.
5. Ascitis (serositis): leve

Question 18

Compromiso SN central o periférico

Answer 18

Junto al compromiso renal, importante predictor
de pronóstico.
Manifestaciones y compromiso central:
• Meníngea: meningitis aséptica
• Cerebral: orgánico cerebral, ACV, convulsiones, corea.
• Cerebeloso: ataxia
• Medular: mielitis transversa
• Nervios craneales.

Manifestaciones y compromiso periférico:
• Mononeuritis múltiple
• Polineuritis

Manifestaciones psiquiátricas: derivadas del daño cerebral.
Trastornos del ánimo: enfermedad depresiva de difícil manejo.
Cefalea: signo de gravedad al ser muy intensa.

Question 19

Compromiso hematológico severo

Answer 19

• anemia hemolítica
• trombocitopenia severa (menos 50.000)

Question 20

¿Cuándo se suspenden los ACO en LES?

Answer 20

Antecedente de SAF o antecedentes vasculares.

Question 21

Profilaxis anti-TBC en LES

Answer 21

Si hay dosis altas de corticoides, se debería ocupar.

Question 22

Tratamiento farmacológico LES

Answer 22

Siempre usar antimaláricos: cloroquina o hidroxicloroquina, dado que aumenta la sobrevida y disminuye las activaciones.

Question 23

Tto LES Grave

Answer 23

• Corticoides (prednisona ≥1 mg/kg/día), pulsoterapia (metilprednisolona)
• Inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida).
• Micofenolato de mofetil.
• Rituximab.
• Belimumab.
• Gamaglobulina IV.
• Plasmaféresis.
• Hemodiálisis.

Question 24

Tto LES Leve-moderado

Answer 24

Leve-moderado
• Corticoides (prednisona ≤0,5 mg/kg/día).
• AINEs
• Metrotrexato
• Inmunosupresores (azatioprina).

Question 25

SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDOS (SAF)

Answer 25

Conjunto de manifestaciones clínicas, caracterizadas por episodios de trombosis venosa y/o arterial y pérdida fetal frecuente. Corresponde a una enfermedad autoinmune.

Question 26

Clínica SAF

Answer 26

Clínicos
• Trombosis vascular: sin evidencia significativa de inflamación de la pared vascular.
• Embarazo mórbido:
o ≥3 abortos espontáneos consecutivos, inexplicados, < 10 semanas de gestación.
o ≥1 muerte fetal >10 semanas, con morfología fetal normal.
o ≥1 nacimiento prematuro, a partir de 34 semanas, con morfología normal.

Question 27

Laboratorio SAF

Answer 27

Laboratorio
• Anticuerpos anti-cardiolipinas (IgG e IgM) (más sensible que los otros dos)
• ß-2 glicoproteína 1*
• Anticoagulante lúpico. *
De títulos moderados o altos. Deben estar presentes en 2 o más ocasiones, separadas por 12 o más semanas, porque las anticardiolipinas se pueden elevar frente a procesos infecciosos graves o consumo de medicamentos, los cuales desaparecen entre 6-12 semanas.

Question 28

Puede haber otras manifestaciones no incluidas en los criterios:

Answer 28

• Cardíacas: valvulopatías (endocarditis de Libman-Sacks, que corresponde a vegetaciones inflamatorias); IAM coronarios tempranos en personas jóvenes, sin otra causal.
• Renales: vasculopatías de pequeñas arterias
• Neurológicas: isquemia cerebral transitoria, mielopatía transversa, alteraciones cognitivas.
• Hematológicas: trombocitopenia.
• Dérmicas: ulceraciones (sobretodo EEII), livedo reticularis, grangrena digital.

Question 29

¿Qué elementos de la historia y del examen físico nos permiten distinguir fenómeno de Raynaud Primario de Secundario?

Answer 29

En el caso de FR Primario, la edad de comienzo generalmente es antes de los 30 años, normalmente en la adolescencia, predomina en
sexo masculino. Generalmente difuso en todos los dedos y es indoloro, dado que el daño que se produce por la vasoconstricción es leve.

No hay otros síntomas asociados (artritis, sd. sicca, debilidad muscular, RGE, fotosensibilidad, úlceras mucosas, lesiones isquémicas de los dedos).
No hay otras alteraciones al examen físico y suele haber antecedentes familiares de un fenómeno similar.

Question 30

¿Qué elementos nos hacen sospechar de una mesenquimopatía subyacente?

Answer 30

Sexo femenino e inicio brusco después de los 30 años. La presencia de dolor. Manos edematosas, piel acartonada (esclerodactilia), telangectasias periungueales (traducen trastorno estructural en los capilares periungueales): sugerente de Esclerosis sistémica Limitada o Difusa , EMTC, Sd. de Sobreposición.

Question 30

¿En cuáles mesenquimopatías es mas frecuente el
fenómeno de Raynaud?

Answer 30

• Esclerosis sistémica (Esclerodermia), variedades Difusa y Limitada
• Enfermedad Mixta del tejido conectivo (EMTC)
• Dermatomiositis
• LES
• Sd. Sobreposición entre Esclerodermia y Dermatomiositis

Question 30

Interpretación ANA

Answer 30

Si está positivo sugiere una mesenquimopatía subyacente. Patrón Nucleolar sugiere Esclerodermia difusa, patrón anticentrómero sugiere Esclerodermia limitada (CREST).

Question 31

Tto FR primario

Answer 31

• Vasodilatadores (Ej: Bloqueadores de canales de calcio, Diltiazem )
• Antiagregantes plaquetarios (Ej: Aspirina en dosis bajas)
• Inhibidores de Fosfodiesterasa (Ej: Sildenafil)
• Prostaglandinas vasodilatadoras (Ej: Iloprost)
• Antagonistas de Endotelina I (Ej: Bosentán)

Question 32

¿Cómo se clasifica la Esclerosis sistémica?

Answer 32

• Difusa
• Limitada (CREST)
• “SINE”: no hay compromiso cutáneo, o es mínimo, y predomina el compromiso de órganos internos.
Estas 3 se basan en el compromiso cutáneo.
• Sd. de Sobreposición, Enf Mixta del Tejido Conectivo

Question 33

Dg diferencial de “Esclerodermias”

Answer 33

Inmunológicas localizadas (No son patologías sistémicas, se limitan a la piel)
• Morfea
• Esclerodermia Lineal
Otras
• Escleredema asociado a Diabetes de larga data
• Escleromixedema (asociado a gamapatías monoclonales o amiliodosis)
• Mixedema (hipotiroidismo)
• Fascitis eosinofílica
• Reacción farmacológica (beomicina, docetaxel, etc)

Question 34

Esclerosis sistémica Difusa

Answer 34

Engrosamiento proximal de la piel de cara, cuello, tronco, dedos, manos y piernas en forma simétrica (proximal a codos y rodillas). Generalmente es precedida por Fenómeno de Raynaud y evolución
rápida después de inicio Raynaud.
Compromiso de órganos internos (pulmón, riñón, corazón y GI).
ANA (+) 90% Scl-70 (+) 30% (asociado a enfermedad pulmonar intersticial “EPI”).
En general pronóstico malo. Supervivencia 40 - 60% a 10 años.

Question 35

Esclerosis sistémica Limitada (“CREST”)

Answer 35

Limitada al compromiso cutáneo “CREST”: Calcinosis, Raynaud, Esofagopatía, Esclerodactilia, Telangectasias. Compromiso de piel limitado a la región distal a codos y rodillas (antebrazos, manos y dedos) + cara y cuello.
Progresión variable de enfermedad después de la aparición de Raynaud.
Puede presentar compromiso de órganos internos (EPI, hipertensión pulmonar, gastrointestinal, etc.)
ANA (+) Patrón Anticentrómero (50- 70%).
Mejor pronóstico. Sobrevida ≥70% a 10 años

Question 36

Enf. Mixta del tejido conectivo (EMTC)

Answer 36

Comparte elementos fenotípicos de Lupus, Poli-Dermatomiositis y Esclerodermia, con predominio clínico variable de alguna de esas enfermedades.
Se asocia a ANA (+) y anticuerpos anti RNP a título alto.
Clínicamente destaca alta frecuencia de Raynaud y manos edematosas o “puffy hands”. NO son exclusivas de la enfermedad mixta, pero muy
características.

Question 37

¿Cuáles son las complicaciones viscerales mas frecuentes en la Esclerosis sistémica?

Answer 37

• Pulmonares: EPI e Hipertensión Pulmonar
• Trastornos digestivos: Dismotilidad esofágica con reflujo GE, gastroparesia, hipomotilidad del colon, sobrecrecimiento bacteriano (Sd. de asa ciega), mayor incidencia de Esófago de Barrett y Adenocarcinoma
• Renales: Insuficiencia renal secundaria a hipertensión maligna: Crisis renal esclerodérmica
• Cardiológicas: arritmias por fibrosis miocárdica, insuficiencia cardíaca derecha secundaria a HTP

Question 38

¿Qué diagnósticos diferenciales son planteables en relación con la miopatía?

Answer 38

• Miopatía por estatinas.
• Miopatía por cuerpos de inclusión (variedad menos frecuente de MII, predomina en SM >50 años).
• Polimialgia reumática (enfermedad inflamatoria de AM, del espectro de arteritis de células gigantes, que presenta dolor de la cintura escapular y pélvica, que a veces se confunde con debilidad).

Question 39

Clasificación de las Miopatías Inflamatorias Idiopáticas

Answer 39

• Polimiositis
• Dermatomiositis
• Dermatomiositis Amiopática
• Miositis Necrotizante inmunomediada
• Dermatomiositis Juvenil
• PM-DM asociada a Neoplasia
• Miositis con cuerpos de Inclusión
• Sd. de Sobreposición con otras Enfermedades del Tejido conectivo (principalmente Dermatomiositis)

Question 40

Miopatías Inflamatorias Idiopáticas

Answer 40

Grupo heterogéneo de enfermedades del tejido conectivo con algunas características comunes:
• Debilidad muscular proximal subaguda
• Elevación de enzimas derivadas del músculo esquelético (CK, aldolasa, GOT, GPT)
• No comprometen musculatura facial ni oculomotora
• Mialgia poco frecuente (<30%)
• Rash característico en piel
• Manifestaciones extra-musculares y extra- cutáneas muy frecuentes que dependen del perfil de autoanticuerpos
• Se pueden sobreponer a otras enfermedades autoinmunes

Question 41

Dermatomiositis

Answer 41

La mas frecuente de las Miopatías inflamatorias idiopáticas. Presenta rash cutáneo característico:
• Eritema heliotropo, edema facial
• Rash del escote y dorso (“signo de la V” o eritema en esclavina)
• Rash y pápulas de superficies extensoras (Pápulas de Gottron)
• Hiperqueratosis, descamación y agrietamiento de la cara lateral y puntas de los dedos “Manos de mecánico”
• Calcinosis (mas frecuente en niños).
20-25% asociado a neoplasias

Question 41

Polimiositis

Answer 41

Poco frecuente, predomina en adultos > 20 años.
Difícil diagnóstico por ausencia de rash cutáneo.
Debe diferenciarse de otras miopatías

Question 42

Miositis Necrotizante Inmunomediada

Answer 42

Relacionada a anticuerpos:
• anti HMG-CoA reductasa.
o Asociada a Estatinas
o No asociada a estatinas
• anti SRP

Question 43

Miopatía por Cuerpos de Inclusión

Answer 43

Mas frecuente en hombres y > 50 años. Comienzo y progresión insidiosa. Clínica atípica Compromiso focal, distal y asimétrico. No responde al tratamiento esteroidal

Question 44

Clínica SS

Answer 44

Xeroftalmia, xerostomía, artralgia y/o artritis de pequeñas articulaciones, hipertrofia parotídea, fenómeno de Raynaud, fiebre/fatiga, dispareunia por sequedad vaginal.
La xeroftalmia produce: ardor ocular, sensación de cuerpo extraño (arenilla), fotofobia,queratoconjuntivitis sicca y úlcera corneal. Esto confiere mayor riesgo de desarrollo de infecciones conjuntivales bacterianas por hipolacrimia.

La xerostomía produce alteración de flora oral (aumento de caries, y caries en sitios infrecuentes), escasa saliva en el piso de la boca o superficie lingual, parotidomegalia bilateral y aumento de volumen de glándulas sublinguales (20-30%). El aumento es firme e indoloro.

Question 45

Compromiso extraglandular SS

Answer 45

El compromiso de SNP (frecuente) está dado por polineuropatías sensitivas o sensitivo motoras, manifestado como disestesias y parestesias difusas, que se puede confundir con fibromialgia si no se
precisa en el examen físico.
La acidosis tubular renal se manifestará como ATR distal, presentando hipokalemia y acidosis metabólica y en la orina, el pH será >7.
Si la neumonía se manifiesta como neumonía intersticial linfoide (seudolinfoma), requerirá biopsia. Es por esto por lo que siempre se debe pedir una Rx de tórax si se sopecha Sjören.
Puede haber un viraje a un síndrome linfoproliferativo (riesgo 40 veces mayor que población general), por lo que el examen físico es vital: observar presencia de adenopatías (submandibulares, supraclaviculares, axilares, inguinales).
Puede haber Raynaud, estar asociado a tiroiditis de Hashimoto y raramente glomerulonefritis.

Question 46

Biopsia de glándula Salival menor (mucosa bucal)

Answer 46

Hallazgos:
• infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario focal y periductal, puede estar alrededor de los vasos también. Se solicita como requisito: mínimo de 50 linfocitos/4 mm2 en áreas periductales, perivasculares.
• Atrofia de acino glandular
• Hiperplasia de epitelio conductillo
• Ectasia de conductos

Question 47

Medidas generales SS

Answer 47

• Protección ocular: lagrimas artificiales, uso de lentes de sol, uso restringido del computador, evitar aire acondicionado.
• Protección de salud oral: intensificar higiene oral, visitas frecuentes a dentista, ingesta frecuente de líquidos no azucarados, mascar chicle (sin azúcar), incluso saliva artificial.
• Lubricantes locales en nariz y vagina
• Lubricación intensiva de la piel

Question 48

Criterios de derivación SS

Answer 48

Criterios de derivación
1. A reumatológue y/o internista a tode paciente que se sospeche el diagnóstico de SS 1o o 2o
2. paciente con SS con úlceras corneales debe ser derivado precozmente a le oftalmólogue.
3. a hematoncólogue en caso de sospechar linfoma.
4. al dentista a tode paciente con SS para seguimiento periódico y prevención.

Question 49

Medicamentos que pueden causar sequedad

Answer 49

Benzodiacepina, antidepresivos, antiepilépticos