Semana 6 Flashcards
Mecanismos inmunopatogénicos involucrados LES
1) un desequilibrio inmunológico, con disminución de los LT supresores, aumento de LT helper, activando a LB y LT.
2) Los anticuerpos generan complejos inmunes con antígenos nucleares que se depositan en los tejidos, provocando inflamación. Los antígenos también son de membrana celular, proteínas citoplasmáticas y de matriz extracelular, y de elementos inespecíficos como eritrocitos (anemia hemolítica), leucocitos, plaquetas y otros tejidos donde la enfermedad tiene su expresión.
3) Además, hay presencia de anticuerpos anti-linfocitos T supresores, lo que perpetúa la alteración inmunológica.
4) los linfocitos B tienen hiperactividad propia
5) Hay un defecto en los macrófagos
Clínica LES
Presenta un inicio insidioso, aunque en algunos casos es un cuadro agudo. Se manifiesta con síntomas inespecíficos: fiebre, malestar general, baja de peso.
Lupus leve-moderado
Es estable, no constituye un riesgo vital, y los órganos y tejidos comprometidos tienen una función en rangos de normalidad. No afecta la supervivencia a corto plazo, pero si la calidad de vida. La terapia es potencialmente no tóxica, en comparación con el LES severo. Sin embargo, puede evolucionar a una forma grave de la enfermedad.
Compromiso musculoesquelético LES
Las articulaciones se comprometen en forma de artritis o de artralgias. El compromiso suele ser poliarticular, moderadamente inflamatorio, simétrico, no erosivo, no deformante y migratorio. Menor componentes en pies y caderas. A pesar de que hay cierta deformidad, esta es reductible, pudiendo volver a su posición normal.
Los músculos presentan miositis lúpica, los tendones, tenosinovitis. Además, se han descrito nódulos subcutáneos, que son discretos y transitorios.
Complicaciones del LES por el tto:
• necrosis ósea aséptica (corticoides, o el mismo LES).
• artritis infecciosa (inmunosupresión)
• miopatía esteroidal (corticoides)
LES cutáneo
• agudo:
Eritema nasogeniano (rash malar) que puede ser uni o bilateral, eritema generalizado
LES cutáneo
sub-agudo:
Anular policíclico, pápulo escamoso (psoriasiforme)
LES cutáneo crónico
Discoide localizado y generalizado (solevantamiento eritematoso, escamoso y duro, produciéndose atrofia folicular y cicatrices atróficas),
discoide hipetrófico y lupus profundus o paniculitis lúpica (celulitis o inflamación de epidermis y dermis, que al sanar deja zonas de atrofia).
Lesiones no específicas LES:
• Lesiones vasculares: vasculitis cutánea, livedo reticularis telangiectasias, Raynaud, úlcera cutáneas (normalmente asociado a SAF).
• Alopecia difusa, areata
• Fotosensibilidad
• Esclerodactilia
• Calcinosis cutis
• Mucosas: úlceras orales, en general en paladar, son con frecuencia indoloras.
Compromiso seroso
• Pleural: uni o bilateral. Dolor pleurítico leve a masivo.
• Pericárdico: desde leve a tamponamiento.
• Peritoneal: poco frecuente.
Compromiso hematológico (leve o moderado)
• Anemia no hemolítica
• Leucopenia más 4.000/mm3, sin neutropenia
• Trombocitopenia menos 50.000/mm3
¿Cuál es el predictor de pronóstico más importante de LES?
Compromiso renal
¿Cuándo realizar biopsia?
La aparición de elementos inflamatorios y/o proteinuria >500 ml/dl, asociados a insuficiencia renal y/o HTA, son indicación de biopsia renal
Biopsia renal LES
La biopsia se hace por 3 técnicas: histopatología corriente, IF y microscopía electrónica, y según eso se clasifica en 6 clases: Nefritis lúpica mesangial mínima, proliferativa, proliferativa focal-segmentaria, proliferativa difusa, membranosa, esclerosante avanzada
Compromiso pulmonar LES
- Pulmonar parenquimatoso: neumonitis aguda o crónica.
- Hemorragia alveolar: urgencia reumatológica
- Hipertensión pulmonar.
- TEP
- Elevación diafragmática (pulmón encogido):
disminuye la expansión de la caja torácica.
Puede ser infección pulmonar
Compromiso Cardiovascular LES
Compromiso severo.
1. Cardíaco: miocarditis, endocarditis (Libman-Sacks) mitral, tricúspide, pericarditis (suele ser lupus leve).
2. Vascular periférico: fenómeno de Raynaud, trombosis de grandes vasos (arteriales o venosos).
Compromiso digestivo LES
- Tubo digestivo: disfagia (ocasional), trastornos inespecíficos (dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea), o abdomen agudo (expresión de arteritis mesentérica que puede conducir a ulceración y perforación).
- Compromiso hepático (hepatitis lúpica, infrecuente).
- Compromiso esplénico: esplenomegalia 2o a anemia hemolítica.
- Compromiso pancreático (pancreatitis lúpica), puede ser muy severa.
- Ascitis (serositis): leve
Compromiso SN central o periférico
Junto al compromiso renal, importante predictor
de pronóstico.
Manifestaciones y compromiso central:
• Meníngea: meningitis aséptica
• Cerebral: orgánico cerebral, ACV, convulsiones, corea.
• Cerebeloso: ataxia
• Medular: mielitis transversa
• Nervios craneales.
Manifestaciones y compromiso periférico:
• Mononeuritis múltiple
• Polineuritis
Manifestaciones psiquiátricas: derivadas del daño cerebral.
Trastornos del ánimo: enfermedad depresiva de difícil manejo.
Cefalea: signo de gravedad al ser muy intensa.
Compromiso hematológico severo
• anemia hemolítica
• trombocitopenia severa (menos 50.000)
¿Cuándo se suspenden los ACO en LES?
Antecedente de SAF o antecedentes vasculares.
Profilaxis anti-TBC en LES
Si hay dosis altas de corticoides, se debería ocupar.
Tratamiento farmacológico LES
Siempre usar antimaláricos: cloroquina o hidroxicloroquina, dado que aumenta la sobrevida y disminuye las activaciones.
Tto LES Grave
• Corticoides (prednisona ≥1 mg/kg/día), pulsoterapia (metilprednisolona)
• Inmunosupresores (azatioprina, ciclofosfamida).
• Micofenolato de mofetil.
• Rituximab.
• Belimumab.
• Gamaglobulina IV.
• Plasmaféresis.
• Hemodiálisis.
Tto LES Leve-moderado
Leve-moderado
• Corticoides (prednisona ≤0,5 mg/kg/día).
• AINEs
• Metrotrexato
• Inmunosupresores (azatioprina).
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDOS (SAF)
Conjunto de manifestaciones clínicas, caracterizadas por episodios de trombosis venosa y/o arterial y pérdida fetal frecuente. Corresponde a una enfermedad autoinmune.
Clínica SAF
Clínicos
• Trombosis vascular: sin evidencia significativa de inflamación de la pared vascular.
• Embarazo mórbido:
o ≥3 abortos espontáneos consecutivos, inexplicados, < 10 semanas de gestación.
o ≥1 muerte fetal >10 semanas, con morfología fetal normal.
o ≥1 nacimiento prematuro, a partir de 34 semanas, con morfología normal.
Laboratorio SAF
Laboratorio
• Anticuerpos anti-cardiolipinas (IgG e IgM) (más sensible que los otros dos)
• ß-2 glicoproteína 1*
• Anticoagulante lúpico. *
De títulos moderados o altos. Deben estar presentes en 2 o más ocasiones, separadas por 12 o más semanas, porque las anticardiolipinas se pueden elevar frente a procesos infecciosos graves o consumo de medicamentos, los cuales desaparecen entre 6-12 semanas.
Puede haber otras manifestaciones no incluidas en los criterios:
• Cardíacas: valvulopatías (endocarditis de Libman-Sacks, que corresponde a vegetaciones inflamatorias); IAM coronarios tempranos en personas jóvenes, sin otra causal.
• Renales: vasculopatías de pequeñas arterias
• Neurológicas: isquemia cerebral transitoria, mielopatía transversa, alteraciones cognitivas.
• Hematológicas: trombocitopenia.
• Dérmicas: ulceraciones (sobretodo EEII), livedo reticularis, grangrena digital.
¿Qué elementos de la historia y del examen físico nos permiten distinguir fenómeno de Raynaud Primario de Secundario?
En el caso de FR Primario, la edad de comienzo generalmente es antes de los 30 años, normalmente en la adolescencia, predomina en
sexo masculino. Generalmente difuso en todos los dedos y es indoloro, dado que el daño que se produce por la vasoconstricción es leve.
No hay otros síntomas asociados (artritis, sd. sicca, debilidad muscular, RGE, fotosensibilidad, úlceras mucosas, lesiones isquémicas de los dedos).
No hay otras alteraciones al examen físico y suele haber antecedentes familiares de un fenómeno similar.
¿Qué elementos nos hacen sospechar de una mesenquimopatía subyacente?
Sexo femenino e inicio brusco después de los 30 años. La presencia de dolor. Manos edematosas, piel acartonada (esclerodactilia), telangectasias periungueales (traducen trastorno estructural en los capilares periungueales): sugerente de Esclerosis sistémica Limitada o Difusa , EMTC, Sd. de Sobreposición.
¿En cuáles mesenquimopatías es mas frecuente el
fenómeno de Raynaud?
• Esclerosis sistémica (Esclerodermia), variedades Difusa y Limitada
• Enfermedad Mixta del tejido conectivo (EMTC)
• Dermatomiositis
• LES
• Sd. Sobreposición entre Esclerodermia y Dermatomiositis
Interpretación ANA
Si está positivo sugiere una mesenquimopatía subyacente. Patrón Nucleolar sugiere Esclerodermia difusa, patrón anticentrómero sugiere Esclerodermia limitada (CREST).
Tto FR primario
• Vasodilatadores (Ej: Bloqueadores de canales de calcio, Diltiazem )
• Antiagregantes plaquetarios (Ej: Aspirina en dosis bajas)
• Inhibidores de Fosfodiesterasa (Ej: Sildenafil)
• Prostaglandinas vasodilatadoras (Ej: Iloprost)
• Antagonistas de Endotelina I (Ej: Bosentán)
¿Cómo se clasifica la Esclerosis sistémica?
• Difusa
• Limitada (CREST)
• “SINE”: no hay compromiso cutáneo, o es mínimo, y predomina el compromiso de órganos internos.
Estas 3 se basan en el compromiso cutáneo.
• Sd. de Sobreposición, Enf Mixta del Tejido Conectivo
Dg diferencial de “Esclerodermias”
Inmunológicas localizadas (No son patologías sistémicas, se limitan a la piel)
• Morfea
• Esclerodermia Lineal
Otras
• Escleredema asociado a Diabetes de larga data
• Escleromixedema (asociado a gamapatías monoclonales o amiliodosis)
• Mixedema (hipotiroidismo)
• Fascitis eosinofílica
• Reacción farmacológica (beomicina, docetaxel, etc)
Esclerosis sistémica Difusa
Engrosamiento proximal de la piel de cara, cuello, tronco, dedos, manos y piernas en forma simétrica (proximal a codos y rodillas). Generalmente es precedida por Fenómeno de Raynaud y evolución
rápida después de inicio Raynaud.
Compromiso de órganos internos (pulmón, riñón, corazón y GI).
ANA (+) 90% Scl-70 (+) 30% (asociado a enfermedad pulmonar intersticial “EPI”).
En general pronóstico malo. Supervivencia 40 - 60% a 10 años.
Esclerosis sistémica Limitada (“CREST”)
Limitada al compromiso cutáneo “CREST”: Calcinosis, Raynaud, Esofagopatía, Esclerodactilia, Telangectasias. Compromiso de piel limitado a la región distal a codos y rodillas (antebrazos, manos y dedos) + cara y cuello.
Progresión variable de enfermedad después de la aparición de Raynaud.
Puede presentar compromiso de órganos internos (EPI, hipertensión pulmonar, gastrointestinal, etc.)
ANA (+) Patrón Anticentrómero (50- 70%).
Mejor pronóstico. Sobrevida ≥70% a 10 años
Enf. Mixta del tejido conectivo (EMTC)
Comparte elementos fenotípicos de Lupus, Poli-Dermatomiositis y Esclerodermia, con predominio clínico variable de alguna de esas enfermedades.
Se asocia a ANA (+) y anticuerpos anti RNP a título alto.
Clínicamente destaca alta frecuencia de Raynaud y manos edematosas o “puffy hands”. NO son exclusivas de la enfermedad mixta, pero muy
características.
¿Cuáles son las complicaciones viscerales mas frecuentes en la Esclerosis sistémica?
• Pulmonares: EPI e Hipertensión Pulmonar
• Trastornos digestivos: Dismotilidad esofágica con reflujo GE, gastroparesia, hipomotilidad del colon, sobrecrecimiento bacteriano (Sd. de asa ciega), mayor incidencia de Esófago de Barrett y Adenocarcinoma
• Renales: Insuficiencia renal secundaria a hipertensión maligna: Crisis renal esclerodérmica
• Cardiológicas: arritmias por fibrosis miocárdica, insuficiencia cardíaca derecha secundaria a HTP
¿Qué diagnósticos diferenciales son planteables en relación con la miopatía?
• Miopatía por estatinas.
• Miopatía por cuerpos de inclusión (variedad menos frecuente de MII, predomina en SM >50 años).
• Polimialgia reumática (enfermedad inflamatoria de AM, del espectro de arteritis de células gigantes, que presenta dolor de la cintura escapular y pélvica, que a veces se confunde con debilidad).
Clasificación de las Miopatías Inflamatorias Idiopáticas
• Polimiositis
• Dermatomiositis
• Dermatomiositis Amiopática
• Miositis Necrotizante inmunomediada
• Dermatomiositis Juvenil
• PM-DM asociada a Neoplasia
• Miositis con cuerpos de Inclusión
• Sd. de Sobreposición con otras Enfermedades del Tejido conectivo (principalmente Dermatomiositis)
Miopatías Inflamatorias Idiopáticas
Grupo heterogéneo de enfermedades del tejido conectivo con algunas características comunes:
• Debilidad muscular proximal subaguda
• Elevación de enzimas derivadas del músculo esquelético (CK, aldolasa, GOT, GPT)
• No comprometen musculatura facial ni oculomotora
• Mialgia poco frecuente (<30%)
• Rash característico en piel
• Manifestaciones extra-musculares y extra- cutáneas muy frecuentes que dependen del perfil de autoanticuerpos
• Se pueden sobreponer a otras enfermedades autoinmunes
Dermatomiositis
La mas frecuente de las Miopatías inflamatorias idiopáticas. Presenta rash cutáneo característico:
• Eritema heliotropo, edema facial
• Rash del escote y dorso (“signo de la V” o eritema en esclavina)
• Rash y pápulas de superficies extensoras (Pápulas de Gottron)
• Hiperqueratosis, descamación y agrietamiento de la cara lateral y puntas de los dedos “Manos de mecánico”
• Calcinosis (mas frecuente en niños).
20-25% asociado a neoplasias
Polimiositis
Poco frecuente, predomina en adultos > 20 años.
Difícil diagnóstico por ausencia de rash cutáneo.
Debe diferenciarse de otras miopatías
Miositis Necrotizante Inmunomediada
Relacionada a anticuerpos:
• anti HMG-CoA reductasa.
o Asociada a Estatinas
o No asociada a estatinas
• anti SRP
Miopatía por Cuerpos de Inclusión
Mas frecuente en hombres y > 50 años. Comienzo y progresión insidiosa. Clínica atípica Compromiso focal, distal y asimétrico. No responde al tratamiento esteroidal
Clínica SS
Xeroftalmia, xerostomía, artralgia y/o artritis de pequeñas articulaciones, hipertrofia parotídea, fenómeno de Raynaud, fiebre/fatiga, dispareunia por sequedad vaginal.
La xeroftalmia produce: ardor ocular, sensación de cuerpo extraño (arenilla), fotofobia,queratoconjuntivitis sicca y úlcera corneal. Esto confiere mayor riesgo de desarrollo de infecciones conjuntivales bacterianas por hipolacrimia.
La xerostomía produce alteración de flora oral (aumento de caries, y caries en sitios infrecuentes), escasa saliva en el piso de la boca o superficie lingual, parotidomegalia bilateral y aumento de volumen de glándulas sublinguales (20-30%). El aumento es firme e indoloro.
Compromiso extraglandular SS
El compromiso de SNP (frecuente) está dado por polineuropatías sensitivas o sensitivo motoras, manifestado como disestesias y parestesias difusas, que se puede confundir con fibromialgia si no se
precisa en el examen físico.
La acidosis tubular renal se manifestará como ATR distal, presentando hipokalemia y acidosis metabólica y en la orina, el pH será >7.
Si la neumonía se manifiesta como neumonía intersticial linfoide (seudolinfoma), requerirá biopsia. Es por esto por lo que siempre se debe pedir una Rx de tórax si se sopecha Sjören.
Puede haber un viraje a un síndrome linfoproliferativo (riesgo 40 veces mayor que población general), por lo que el examen físico es vital: observar presencia de adenopatías (submandibulares, supraclaviculares, axilares, inguinales).
Puede haber Raynaud, estar asociado a tiroiditis de Hashimoto y raramente glomerulonefritis.
Biopsia de glándula Salival menor (mucosa bucal)
Hallazgos:
• infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario focal y periductal, puede estar alrededor de los vasos también. Se solicita como requisito: mínimo de 50 linfocitos/4 mm2 en áreas periductales, perivasculares.
• Atrofia de acino glandular
• Hiperplasia de epitelio conductillo
• Ectasia de conductos
Medidas generales SS
• Protección ocular: lagrimas artificiales, uso de lentes de sol, uso restringido del computador, evitar aire acondicionado.
• Protección de salud oral: intensificar higiene oral, visitas frecuentes a dentista, ingesta frecuente de líquidos no azucarados, mascar chicle (sin azúcar), incluso saliva artificial.
• Lubricantes locales en nariz y vagina
• Lubricación intensiva de la piel
Criterios de derivación SS
Criterios de derivación
1. A reumatológue y/o internista a tode paciente que se sospeche el diagnóstico de SS 1o o 2o
2. paciente con SS con úlceras corneales debe ser derivado precozmente a le oftalmólogue.
3. a hematoncólogue en caso de sospechar linfoma.
4. al dentista a tode paciente con SS para seguimiento periódico y prevención.
Medicamentos que pueden causar sequedad
Benzodiacepina, antidepresivos, antiepilépticos
