Semana 13

Question 1

Fiebre-mialgia-escalofríos-fotofobia:

Answer 1

Bacteremia, viremia. Contrapartida: Hemólisis.

Question 2

Fiebre-tos-expectoración-puntada de costado:

Answer 2

Neumonía. Contrapartida: Embolia pulmonar.

Question 3

Fiebre-disuria-dolor en flanco:

Answer 3

Pielonefritis. Contrapartida: Cólico renal.

Question 4

Fiebre-cefalea-vómitos-alteración de conciencia:

Answer 4

Meningitis. Contrapartida: AVE.

Question 5

Fiebre-baja de peso-anemia:

Answer 5

Endocarditis, TBC, VIH. Contrapartida: Cáncer.

Question 6

Fiebre-adenopatías-esplenomegalia:

Answer 6

Mononucleosis. Contrapartida. Linfoma.

Question 7

En la piel, destacan

Answer 7

S. Aureus o S. Pyogenes.

Question 8

En infecciones respiratorias, son esencialmente

Answer 8

virus en la afectación alta, y bacterias en afectación de la vía aérea baja como S. Pneumoniae, S. Aureus, Mycoplasma, anaerobios, H. Influenzae, TBC y virus como Influenza.

Question 9

En las bacteriemias, los más importantes son

Answer 9

S. Aureus, E. Coli, neumococo.

Question 10

En la diarrea son principales

Answer 10

los virus pero también pueden ser bacterias como E. coli, Shigella, Salmonella, Clostridium,
Campylobacter o parásitos.

Question 11

En las meninges

Answer 11

neumococo, meningococo e H. Influenzae pero si tiene
VIH tienen más relevancia treponemas y criptococos.

Question 12

En pielonefritis destacan

Answer 12

bacilos Gram
negativos (BGN), mientras que en uretritis, encontramos N. Gonorrhoeae, Chlamydia, Ureaplasma

Question 13

IgG dg

Answer 13

VIH y VHC

Question 14

Enfermedad por virus Ébola

Answer 14

Se caracteriza por fiebre súbita, debilidad intensa y mialgias, cefalea y dolor de garganta, lo cual va seguido de vómitos, diarrea, erupciones cutáneas, disfunción renal y hepática y, en algunos casos, hemorragias internas y externas. El laboratorio muestran disminución del número de leucocitos y plaquetas, así como elevación de las enzimas hepáticas.

Question 15

Enfermedad por el virus de Zika

Answer 15

Es un virus transmitido principalmente por la picadura de mosquitos del género Aedes, que pican durante el día. El cuadro incluye síntomas leves de 2-7 días de duración, incluyendo fiebre, erupciones cutáneas, conjuntivitis, mialgias, artralgias, CEG y cefaleas, aunque la mayoría de las personas infectadas son asintomáticas. La infección cobra mayor relevancia durante el embarazo, ya que puede causar microcefalia y otras malformaciones congénitas que constituyen el Síndrome congénito por el virus de Zika. Además, se ha asociado a otras complicaciones del embarazo como el parto prematuro y aborto espontáneo. En niños y adultos, su infección tiene riesgo de complicaciones neurológicas como Sd. De Guillain-Barré, neuropatía y mielitis.

Question 16

Dengue

Answer 16

Si bien muchas infecciones ocasionan cuadro asintomático, leve o una enfermedad aguda similar a la gripe (80% de casos), también hay casos de enfermedad que evoluciona hacia complicaciones incluso mortales (dengue grave). No existe tratamiento específico para dengue ni dengue grave, por lo que es fundamental detectar las complicaciones precozmente

Question 17

Tuberculosis multidrogorresistente (TBCMDR):

Answer 17

La TBCMDR es aquella que no responde, como mínimo, a la Isoniazida ni a la Rifampicina, los dos antituberculosos más potentes. Las dos principales causas de este fenómenos son la mala gestión del tratamiento de la TBC y la propagación de persona a persona. La mayoría de los casos se curan con una estricta observancia de un
régimen terapéutico de 6 meses registrado bajo supervisión

Question 18

T normal

Answer 18

La T° normal es: A nivel periférico 36-37°C (axilar) y
a nivel central 37-37,5°C (oral, rectal, timpánica).
También debemos saber que hay fenómenos de
variación térmica: En mujeres hay 0,5°C más que
en hombres por ovulación (variaciones más bruscas),
depresión, ERC, shock, inflamación local.
Además, existen un ritmo circadiano de la T° y de la
fiebre: Es más baja matinal y mayor vespertina (fiebre
se manifiesta primero en las tardes).

Question 19

Causas de fiebre:

Answer 19

Infecciones (viral, bacteriana, micótica sistémica, protozoos y parásitos invasivos; en general tienen inicio brusco, con T° alta y vómitos-náuseas + síntomas de infección particular), Tumorales (sarcomas, linfomas, leucemias, hipernefroma, tumores de páncreas e hígado), Autoinmune/Colagenopatías (LES, AR, vasculitis, tiroiditis), Misceláneas (fiebre por drogas en contexto de alergia, enfermedades inflamatorias intestinales, hemólisis, infarto,
embolia pulmonar, mixoma), entre otras

Question 20

Manejo fiebre

Answer 20

T° < 38 °C sin antecedente convulsivo o alteración cardiorrespiratoria sin CEG, se puede observar y dar líquido abundante. Esto ayuda al diagnóstico y a observar evolución. Ante T° >38,5 °C u otra necesidad dar antipiréticos. También, de forma general, se administran medidas físicas: Ventilar + Paños húmedos tibios + Paños fríos o enemas fríos sólo si no responde o en emergencia.

Question 21

Los tipos de fiebre pueden ser:

Answer 21

Continua (solo discretas remisiones; asociada a infección bacteriana), Intermitente (con remisiones durante el día; asociada a infección piogénica localizada, endocarditis), Bifásica (varios días de fiebre alternando con días sin fiebre (dengue, malaria, fiebre amarilla), Ondulante (largos períodos, incluso semanas, con fiebre seguido de iguales períodos sin fiebre; asociado a brucelosis, linfoma de Hodgkin), Héctica (asociada a septicemia).

Question 22

Signos de gravedad de la fiebre

Answer 22

Hipotensión, afección estado general, shock
Disnea y taquipnea
Anuria, hematuria
Petequias
Recientemente operado
Síntomas SNC
Signos de irritación peritoneal
Más 41°C
Ictericia, hepatomegalia dolorosa

Question 23

Se mantiene definición clásica de FPOD:

Answer 23

(A) T° > 38,3 °C en varias ocasiones,
(B) Duración de la fiebre de al menos 3 semanas,
(C) Sin diagnóstico etiológico después de > 2 visitas ambulatorias o 3 días hospitalizado (con estudio mínimo),
(D) También se puede considerar con 3 días de estudio ambulatorio negativo (con ambas definiciones aceptadas). Existen distintos subgrupos dentro de la FPOD.

Question 24

FPOD clásica:

Answer 24

> 38,3 °C, > 3 semanas, > 2 visitas o > 3 días de hospitalización. Causas principales son infecciones, cánceres, cuadros inflamatorios. Es importante indagar epidemiología, viajes, contactos, casos similares. Examen físico enfocado en piel, adenopatías, heridas, masas, áreas sensibles, soplos, examen pulmonar, petequias, genitales, extremidades, visceromegalia. Laboratorio: Exámenes generales (Hemograma, VHS, pruebas hepáticas, OC), imágenes, cultivos, serologías, biopsias, baciloscopías, ecocardiograma.

Question 25

FPOD nosocomial:

Answer 25

> 38,3 °C, > 3 días hospitalizado, fiebre ausente al ingreso. Causas son infecciones, complicaciones post-operatorias, fiebre por drogas. Siempre descartar que se trate de post-operatorio, indagar profilaxis quirúrgica, procedimientos, catéteres, prótesis, medicación y patología de base. Examen físico enfocado en sitio quirúrgico, catéteres, dispositivos, examen pulmonar y abdominal y revisar piel.
Laboratorio: Imágenes y cultivos, análisis de medicación.

Question 26

FPOD en neutropénico:

Answer 26

> 38,3 °C, > 3 días, cultivo (-) a las 48 hrs con RAN < 500.
No siempre se documenta la causa, pero en general se trata de infecciones clásicas y oportunistas. Examen físico indagar presencia de neoplasia, estado de cáncer, RAN, corticoides, quimioterapia, antimicrobianos usados, riesgo ambiental. Revisar piel, boca, perineal, sitios de catéteres (no hacer tacto rectal en neutropenia febril). Laboratorio: Fundamental toma de cultivos, imágenes, serología (GMN),
biología molecular (CMV y otros virus).

Question 27

FPOD en VIH+:

Answer 27

> 38,3 °C, > 3 semanas o > 3 días hospitalizado. Las causas principales son infecciones oportunistas y linfoma. Se debe indagar estado inmunológico, profilaxis, TAR, contactos y búsqueda de otras ITS. Examen físico debe buscar estado neurológico, piel, adenopatías, boca, examen pulmonar. Laboratorio: Imágenes son fundamentales, cultivos, baciloscopías, VDRL, pruebas hepáticas, biología molecular (TBC, PCP, CMV), PL.

Question 28

FPOD en viajero retornado:

Answer 28

> 38,3 °C + criterios de FPOD clásica pero luego de viaje a zonas tropicales. Causas son infecciones tropicales, con especial énfasis en malaria y dengue. Indagar lugar de viaje, profilaxis, TAR, uso de repelentes, comidas, encuentros sexuales. Examen físico: Principalmente revisar piel, pulmonares y abdomen. Laboratorio: General y según la sospecha.

Question 29

Cultivo y serología en FPOD

Answer 29

Cultivos: Los cultivos deben provenir de áreas representativas (sangre y cavidades estériles, secreciones, orina, LCR). En hemocultivos, se debe descartar contaminación. No es un dogma tomar sólo 2 hemocultivos, pueden ser más. Los cultivos requieren interpretación.
Serología: Ojo, no siempre indican actividad (es decir, no siempre son el responsable directo de la FPOD). Tienen alto valor predictivo la serología para VIH, VHC, Bartonella, VDRL alto, Brucella, ASO. Las serologías par VEB, CMV, toxoplasmosis, PVB19 tiene menor VPP.

Question 30

Bología molecular en fiebre

Answer 30

Biología molecular: Gran herramienta actual para encontrar huellas de agente infeccioso, pero no necesariamente indica actividad infecciosa. La
cuantificación (carga viral) ha mejorado la especificidad pero no hay puntos de corte para todo agente patógeno. Tienen alto VPP: VIH, TBC, PCP. Tienen menor VPP: CMV, C. Difficile. Todavía se requiere un mejor conocimiento de
su precisión diagnóstica.

Question 31

Terapia antibiótica empírica de prueba:

Answer 31

Fiebre no es sinónimo de necesidad de antibióticos. Es un ERROR el dogma de “mayor fiebre, mayor número de
antibiótico y mejor si es de nueva generación”. Es muy fácil empezar antibioterapia en cuadros febriles, pero no lo es definir duración o cómo simplificar. En general, son pocas son las infecciones que requieren antimicrobianos de urgencia: Meningitis bacteriana, estreptocócicas
sistémicas, infecciones de tejidos blandos profundas, neumonía grave, PCP, sepsis grave, colangitis, encefalitis herpética, etc

Question 32

SIRS:

Answer 32

Respuesta inflamatoria sistémica ante una variedad de injurias, manifestada por 2 o más de los siguientes:
(A) T° > 38°C o < 36°C.
(B) Frecuencia cardiaca >90 lpm.
(C) Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 < 32 torr.
(D) Laboratorio: Leucocitosis > 12.000/mm3 o leucopenia < 4000/mm3 o 10% de baciliformes.

Question 33

Shock séptico
Hipotensión por sepsis

Answer 33

El ”shock séptico” es una hipotensión inducida por sepsis refractaria a reposición de volumen adecuada, presentando hipoperfusión, acidosis láctica, oliguria, compromiso de conciencia y daño de órganos. La ”hipotensión producida por sepsis” queda definida como PAS < 90 mmHg o una caída > 40 mmHg del basal en ausencia de otra causa. Si los pacientes reciben drogas vasoactivas, la desaparición de la hipotensión no invalida el criterio de shock séptico

Question 34

Disfunción orgánica en sepsis

Answer 34

La disfunción orgánica aguda es marcador de sepsis severa, teniendo como algunos marcadores: Compromiso de conciencia, Taquipnea, PaO2 < 70 mmHg, SaO2 < 90%, PaFi < 300, ictericia, aumento de transaminasas, hipoalbuminemia, aumento del TP, Taquicardia, hipotensión, aumento de PVC, aumento de PCP, Oliguria, anuria, aumento de Crea, Plaquetas, Aumento de TP/TTPK, aumento del dímero D.

Question 35

criterios del quick-SOFA (qSOFA):

Answer 35

FR > 22/min, Alteración de la conciencia, PAS < 100 mmHg

Question 36

Bacteriemia:

Answer 36

Presencia de bacterias en la sangre, objetivado a través de hemocultivo. Una bacteriemia puede o no producir sepsis (no toda sepsis es secundaria a bacteriemia, ni toda bacteriemia produce sepsis). Dentro de la epidemiología, destacan los bacilos Gram negativos (BGN) como generadores de bacteriemia, asociada o no a sepsis. Otros conceptos similares son parasitemia o fungemia.

Question 37

Sepsis se define operacionalmente con:

Answer 37

Sospecha de infección + qSOFA mayor o igual a 2 o “rise in” SOFA mayor igual a 2 (todo en contexto de SIRS).

Question 38

Shock séptico se define operacionalmente cuando

Answer 38

paciente con sepsis no responde a volumen (presión sigue baja, ácido láctico no disminuye), pero no incluye otros aspectos, por lo que la definición operacional actual es: Sepsis + Lactato > 2 + Vasopresores (fármaco que aumente el tono vascular, utilizado cuando no hay respuesta a volumen). Dentro de los vasopresores, son de elección en primer lugar la Norepinefrina; en segundo lugar, Dopamina.

Question 39

SOFA

Answer 39

PaO2/FiO2
Plaqueta
Bilirrubina
PAM
Glasgow
Crea
Gasto urinario

Question 40

Ante sospecha de sepsis:

Answer 40

Búsqueda exhaustiva del sitio primario de infección
(descartar origen pulmonar, urinario-renal, cutáneo, abdominal). Considerar diagnósticos diferenciales: Anafilaxia, shock neurogénico, shock cardiogénico, shock
hipovolémico. Al mismo tiempo que se estudia, de forma paralela se debe ir pensando la terapia estándar: control del foco, ATB, soporte hemodinámico, ventilación mecánica, hemodiálisis, sedación/analgesia, nutrición adecuada, etc.

Question 41

Manejo de sepsis

Answer 41

Medir lactato arterial: marcador pronóstico, con cut-off 18 mg/dl o 2 mmol/l
Hemocultivo: 2 hemocultivos al menos para considerar posible bacteriemia en la etiología
Simultáneamente se debe administrar volumen con cristaloides (SF NaCl 0,9% o Ringer lactato). El volumen
debe pasarse rápida o agresivamente (en bolo). En paciente con sepsis, se debe pasar en bolo 30 cc/kg en 15-30 min, para luego evaluar su respuesta y determinar si se trata o no de shock séptico. La respuesta se puede evaluar con ácido lático (demora 1-2 hrs), test rápido de ácido lácticos (poco disponibles) y lo principal con el llene capilar. Si el llene capilar disminuye, es probable que esté respondiendo a volumen y podamos administrarle más, dando otra carga en bolo si es necesario. En ERC, DHC, IC u otras causas de edema o sobrecarga de volumen, se debe ir evaluando la respuesta dosificando y estudiando el daño a órgano blanco, ocasionalmente, se utilizan drogas vasoactivas de entrada, en lugar de sobrecargar de volumen. También se debe instalar un catéter urinario (sonda Foley) para ir midiendo diuresis horaria, ya que debemos estudiar y prevenir una insuficiencia renal aguda.
Se deben iniciar ATB de espectros bien amplios dentro de las primeras horas
Además, se debe administrar Norepinefrina, idealmente mediante un catéter vascular central (CVC, para evitar riesgo de extravasación de la vía endovenosa) en pacientes con shock séptico, para lo cual el paciente debe estar hospitalizado en una UPC/UCI, ya que requieren control y monitoreo continuo. Los
corticoides se evalúan en pacientes de shock séptico, que tengan requerimientos elevados de Norepinefrina.

Question 42

Factores asociados a mayor mortalidad en sepsis

Answer 42

Focos respiratorios, abdominales y urinarios. También implica gravedad infección nosocomial, hipotensión o anuria sostenida, bacteriemia por Gram (-), aislamiento de Enterococo u hongos, infección polimicrobiana, hipotermia, edades extremas, patología de base (DHC, ERC, neoplasia), etc. Las enfermedades de peor pronóstico son aquellas relacionadas a inmunocompromiso, drogadicción endovenosa, aborto séptico, infección pélvica, sepsis intraabdominal, esplenectomía, enfermedad cardiovascular