Semana 13 Flashcards
Fiebre-mialgia-escalofríos-fotofobia:
Bacteremia, viremia. Contrapartida: Hemólisis.
Fiebre-tos-expectoración-puntada de costado:
Neumonía. Contrapartida: Embolia pulmonar.
Fiebre-disuria-dolor en flanco:
Pielonefritis. Contrapartida: Cólico renal.
Fiebre-cefalea-vómitos-alteración de conciencia:
Meningitis. Contrapartida: AVE.
Fiebre-baja de peso-anemia:
Endocarditis, TBC, VIH. Contrapartida: Cáncer.
Fiebre-adenopatías-esplenomegalia:
Mononucleosis. Contrapartida. Linfoma.
En la piel, destacan
S. Aureus o S. Pyogenes.
En infecciones respiratorias, son esencialmente
virus en la afectación alta, y bacterias en afectación de la vía aérea baja como S. Pneumoniae, S. Aureus, Mycoplasma, anaerobios, H. Influenzae, TBC y virus como Influenza.
En las bacteriemias, los más importantes son
S. Aureus, E. Coli, neumococo.
En la diarrea son principales
los virus pero también pueden ser bacterias como E. coli, Shigella, Salmonella, Clostridium,
Campylobacter o parásitos.
En las meninges
neumococo, meningococo e H. Influenzae pero si tiene
VIH tienen más relevancia treponemas y criptococos.
En pielonefritis destacan
bacilos Gram
negativos (BGN), mientras que en uretritis, encontramos N. Gonorrhoeae, Chlamydia, Ureaplasma
IgG dg
VIH y VHC
Enfermedad por virus Ébola
Se caracteriza por fiebre súbita, debilidad intensa y mialgias, cefalea y dolor de garganta, lo cual va seguido de vómitos, diarrea, erupciones cutáneas, disfunción renal y hepática y, en algunos casos, hemorragias internas y externas. El laboratorio muestran disminución del número de leucocitos y plaquetas, así como elevación de las enzimas hepáticas.
Enfermedad por el virus de Zika
Es un virus transmitido principalmente por la picadura de mosquitos del género Aedes, que pican durante el día. El cuadro incluye síntomas leves de 2-7 días de duración, incluyendo fiebre, erupciones cutáneas, conjuntivitis, mialgias, artralgias, CEG y cefaleas, aunque la mayoría de las personas infectadas son asintomáticas. La infección cobra mayor relevancia durante el embarazo, ya que puede causar microcefalia y otras malformaciones congénitas que constituyen el Síndrome congénito por el virus de Zika. Además, se ha asociado a otras complicaciones del embarazo como el parto prematuro y aborto espontáneo. En niños y adultos, su infección tiene riesgo de complicaciones neurológicas como Sd. De Guillain-Barré, neuropatía y mielitis.
Dengue
Si bien muchas infecciones ocasionan cuadro asintomático, leve o una enfermedad aguda similar a la gripe (80% de casos), también hay casos de enfermedad que evoluciona hacia complicaciones incluso mortales (dengue grave). No existe tratamiento específico para dengue ni dengue grave, por lo que es fundamental detectar las complicaciones precozmente
Tuberculosis multidrogorresistente (TBCMDR):
La TBCMDR es aquella que no responde, como mínimo, a la Isoniazida ni a la Rifampicina, los dos antituberculosos más potentes. Las dos principales causas de este fenómenos son la mala gestión del tratamiento de la TBC y la propagación de persona a persona. La mayoría de los casos se curan con una estricta observancia de un
régimen terapéutico de 6 meses registrado bajo supervisión
T normal
La T° normal es: A nivel periférico 36-37°C (axilar) y
a nivel central 37-37,5°C (oral, rectal, timpánica).
También debemos saber que hay fenómenos de
variación térmica: En mujeres hay 0,5°C más que
en hombres por ovulación (variaciones más bruscas),
depresión, ERC, shock, inflamación local.
Además, existen un ritmo circadiano de la T° y de la
fiebre: Es más baja matinal y mayor vespertina (fiebre
se manifiesta primero en las tardes).
Causas de fiebre:
Infecciones (viral, bacteriana, micótica sistémica, protozoos y parásitos invasivos; en general tienen inicio brusco, con T° alta y vómitos-náuseas + síntomas de infección particular), Tumorales (sarcomas, linfomas, leucemias, hipernefroma, tumores de páncreas e hígado), Autoinmune/Colagenopatías (LES, AR, vasculitis, tiroiditis), Misceláneas (fiebre por drogas en contexto de alergia, enfermedades inflamatorias intestinales, hemólisis, infarto,
embolia pulmonar, mixoma), entre otras
Manejo fiebre
T° < 38 °C sin antecedente convulsivo o alteración cardiorrespiratoria sin CEG, se puede observar y dar líquido abundante. Esto ayuda al diagnóstico y a observar evolución. Ante T° >38,5 °C u otra necesidad dar antipiréticos. También, de forma general, se administran medidas físicas: Ventilar + Paños húmedos tibios + Paños fríos o enemas fríos sólo si no responde o en emergencia.
Los tipos de fiebre pueden ser:
Continua (solo discretas remisiones; asociada a infección bacteriana), Intermitente (con remisiones durante el día; asociada a infección piogénica localizada, endocarditis), Bifásica (varios días de fiebre alternando con días sin fiebre (dengue, malaria, fiebre amarilla), Ondulante (largos períodos, incluso semanas, con fiebre seguido de iguales períodos sin fiebre; asociado a brucelosis, linfoma de Hodgkin), Héctica (asociada a septicemia).
Signos de gravedad de la fiebre
Hipotensión, afección estado general, shock
Disnea y taquipnea
Anuria, hematuria
Petequias
Recientemente operado
Síntomas SNC
Signos de irritación peritoneal
Más 41°C
Ictericia, hepatomegalia dolorosa
Se mantiene definición clásica de FPOD:
(A) T° > 38,3 °C en varias ocasiones,
(B) Duración de la fiebre de al menos 3 semanas,
(C) Sin diagnóstico etiológico después de > 2 visitas ambulatorias o 3 días hospitalizado (con estudio mínimo),
(D) También se puede considerar con 3 días de estudio ambulatorio negativo (con ambas definiciones aceptadas). Existen distintos subgrupos dentro de la FPOD.
FPOD clásica:
> 38,3 °C, > 3 semanas, > 2 visitas o > 3 días de hospitalización. Causas principales son infecciones, cánceres, cuadros inflamatorios. Es importante indagar epidemiología, viajes, contactos, casos similares. Examen físico enfocado en piel, adenopatías, heridas, masas, áreas sensibles, soplos, examen pulmonar, petequias, genitales, extremidades, visceromegalia. Laboratorio: Exámenes generales (Hemograma, VHS, pruebas hepáticas, OC), imágenes, cultivos, serologías, biopsias, baciloscopías, ecocardiograma.
FPOD nosocomial:
> 38,3 °C, > 3 días hospitalizado, fiebre ausente al ingreso. Causas son infecciones, complicaciones post-operatorias, fiebre por drogas. Siempre descartar que se trate de post-operatorio, indagar profilaxis quirúrgica, procedimientos, catéteres, prótesis, medicación y patología de base. Examen físico enfocado en sitio quirúrgico, catéteres, dispositivos, examen pulmonar y abdominal y revisar piel.
Laboratorio: Imágenes y cultivos, análisis de medicación.
FPOD en neutropénico:
> 38,3 °C, > 3 días, cultivo (-) a las 48 hrs con RAN < 500.
No siempre se documenta la causa, pero en general se trata de infecciones clásicas y oportunistas. Examen físico indagar presencia de neoplasia, estado de cáncer, RAN, corticoides, quimioterapia, antimicrobianos usados, riesgo ambiental. Revisar piel, boca, perineal, sitios de catéteres (no hacer tacto rectal en neutropenia febril). Laboratorio: Fundamental toma de cultivos, imágenes, serología (GMN),
biología molecular (CMV y otros virus).
FPOD en VIH+:
> 38,3 °C, > 3 semanas o > 3 días hospitalizado. Las causas principales son infecciones oportunistas y linfoma. Se debe indagar estado inmunológico, profilaxis, TAR, contactos y búsqueda de otras ITS. Examen físico debe buscar estado neurológico, piel, adenopatías, boca, examen pulmonar. Laboratorio: Imágenes son fundamentales, cultivos, baciloscopías, VDRL, pruebas hepáticas, biología molecular (TBC, PCP, CMV), PL.
FPOD en viajero retornado:
> 38,3 °C + criterios de FPOD clásica pero luego de viaje a zonas tropicales. Causas son infecciones tropicales, con especial énfasis en malaria y dengue. Indagar lugar de viaje, profilaxis, TAR, uso de repelentes, comidas, encuentros sexuales. Examen físico: Principalmente revisar piel, pulmonares y abdomen. Laboratorio: General y según la sospecha.
Cultivo y serología en FPOD
Cultivos: Los cultivos deben provenir de áreas representativas (sangre y cavidades estériles, secreciones, orina, LCR). En hemocultivos, se debe descartar contaminación. No es un dogma tomar sólo 2 hemocultivos, pueden ser más. Los cultivos requieren interpretación.
Serología: Ojo, no siempre indican actividad (es decir, no siempre son el responsable directo de la FPOD). Tienen alto valor predictivo la serología para VIH, VHC, Bartonella, VDRL alto, Brucella, ASO. Las serologías par VEB, CMV, toxoplasmosis, PVB19 tiene menor VPP.
Bología molecular en fiebre
Biología molecular: Gran herramienta actual para encontrar huellas de agente infeccioso, pero no necesariamente indica actividad infecciosa. La
cuantificación (carga viral) ha mejorado la especificidad pero no hay puntos de corte para todo agente patógeno. Tienen alto VPP: VIH, TBC, PCP. Tienen menor VPP: CMV, C. Difficile. Todavía se requiere un mejor conocimiento de
su precisión diagnóstica.
Terapia antibiótica empírica de prueba:
Fiebre no es sinónimo de necesidad de antibióticos. Es un ERROR el dogma de “mayor fiebre, mayor número de
antibiótico y mejor si es de nueva generación”. Es muy fácil empezar antibioterapia en cuadros febriles, pero no lo es definir duración o cómo simplificar. En general, son pocas son las infecciones que requieren antimicrobianos de urgencia: Meningitis bacteriana, estreptocócicas
sistémicas, infecciones de tejidos blandos profundas, neumonía grave, PCP, sepsis grave, colangitis, encefalitis herpética, etc
SIRS:
Respuesta inflamatoria sistémica ante una variedad de injurias, manifestada por 2 o más de los siguientes:
(A) T° > 38°C o < 36°C.
(B) Frecuencia cardiaca >90 lpm.
(C) Frecuencia respiratoria > 20/min o PaCO2 < 32 torr.
(D) Laboratorio: Leucocitosis > 12.000/mm3 o leucopenia < 4000/mm3 o 10% de baciliformes.
Shock séptico
Hipotensión por sepsis
El ”shock séptico” es una hipotensión inducida por sepsis refractaria a reposición de volumen adecuada, presentando hipoperfusión, acidosis láctica, oliguria, compromiso de conciencia y daño de órganos. La ”hipotensión producida por sepsis” queda definida como PAS < 90 mmHg o una caída > 40 mmHg del basal en ausencia de otra causa. Si los pacientes reciben drogas vasoactivas, la desaparición de la hipotensión no invalida el criterio de shock séptico
Disfunción orgánica en sepsis
La disfunción orgánica aguda es marcador de sepsis severa, teniendo como algunos marcadores: Compromiso de conciencia, Taquipnea, PaO2 < 70 mmHg, SaO2 < 90%, PaFi < 300, ictericia, aumento de transaminasas, hipoalbuminemia, aumento del TP, Taquicardia, hipotensión, aumento de PVC, aumento de PCP, Oliguria, anuria, aumento de Crea, Plaquetas, Aumento de TP/TTPK, aumento del dímero D.
criterios del quick-SOFA (qSOFA):
FR > 22/min, Alteración de la conciencia, PAS < 100 mmHg
Bacteriemia:
Presencia de bacterias en la sangre, objetivado a través de hemocultivo. Una bacteriemia puede o no producir sepsis (no toda sepsis es secundaria a bacteriemia, ni toda bacteriemia produce sepsis). Dentro de la epidemiología, destacan los bacilos Gram negativos (BGN) como generadores de bacteriemia, asociada o no a sepsis. Otros conceptos similares son parasitemia o fungemia.
Sepsis se define operacionalmente con:
Sospecha de infección + qSOFA mayor o igual a 2 o “rise in” SOFA mayor igual a 2 (todo en contexto de SIRS).
Shock séptico se define operacionalmente cuando
paciente con sepsis no responde a volumen (presión sigue baja, ácido láctico no disminuye), pero no incluye otros aspectos, por lo que la definición operacional actual es: Sepsis + Lactato > 2 + Vasopresores (fármaco que aumente el tono vascular, utilizado cuando no hay respuesta a volumen). Dentro de los vasopresores, son de elección en primer lugar la Norepinefrina; en segundo lugar, Dopamina.
SOFA
PaO2/FiO2
Plaqueta
Bilirrubina
PAM
Glasgow
Crea
Gasto urinario
Ante sospecha de sepsis:
Búsqueda exhaustiva del sitio primario de infección
(descartar origen pulmonar, urinario-renal, cutáneo, abdominal). Considerar diagnósticos diferenciales: Anafilaxia, shock neurogénico, shock cardiogénico, shock
hipovolémico. Al mismo tiempo que se estudia, de forma paralela se debe ir pensando la terapia estándar: control del foco, ATB, soporte hemodinámico, ventilación mecánica, hemodiálisis, sedación/analgesia, nutrición adecuada, etc.
Manejo de sepsis
Medir lactato arterial: marcador pronóstico, con cut-off 18 mg/dl o 2 mmol/l
Hemocultivo: 2 hemocultivos al menos para considerar posible bacteriemia en la etiología
Simultáneamente se debe administrar volumen con cristaloides (SF NaCl 0,9% o Ringer lactato). El volumen
debe pasarse rápida o agresivamente (en bolo). En paciente con sepsis, se debe pasar en bolo 30 cc/kg en 15-30 min, para luego evaluar su respuesta y determinar si se trata o no de shock séptico. La respuesta se puede evaluar con ácido lático (demora 1-2 hrs), test rápido de ácido lácticos (poco disponibles) y lo principal con el llene capilar. Si el llene capilar disminuye, es probable que esté respondiendo a volumen y podamos administrarle más, dando otra carga en bolo si es necesario. En ERC, DHC, IC u otras causas de edema o sobrecarga de volumen, se debe ir evaluando la respuesta dosificando y estudiando el daño a órgano blanco, ocasionalmente, se utilizan drogas vasoactivas de entrada, en lugar de sobrecargar de volumen. También se debe instalar un catéter urinario (sonda Foley) para ir midiendo diuresis horaria, ya que debemos estudiar y prevenir una insuficiencia renal aguda.
Se deben iniciar ATB de espectros bien amplios dentro de las primeras horas
Además, se debe administrar Norepinefrina, idealmente mediante un catéter vascular central (CVC, para evitar riesgo de extravasación de la vía endovenosa) en pacientes con shock séptico, para lo cual el paciente debe estar hospitalizado en una UPC/UCI, ya que requieren control y monitoreo continuo. Los
corticoides se evalúan en pacientes de shock séptico, que tengan requerimientos elevados de Norepinefrina.
Factores asociados a mayor mortalidad en sepsis
Focos respiratorios, abdominales y urinarios. También implica gravedad infección nosocomial, hipotensión o anuria sostenida, bacteriemia por Gram (-), aislamiento de Enterococo u hongos, infección polimicrobiana, hipotermia, edades extremas, patología de base (DHC, ERC, neoplasia), etc. Las enfermedades de peor pronóstico son aquellas relacionadas a inmunocompromiso, drogadicción endovenosa, aborto séptico, infección pélvica, sepsis intraabdominal, esplenectomía, enfermedad cardiovascular
