Semana 1 Flashcards
SD NEFRÓTICO PURO
Sin HTA (de novo o exacerbación) ni hematuria
Puro: nefrosis lipoidea, glomeruloesclerosis focal y segmentaria o nefropatía membranosa.
¿CUÁNDO DERIVAR AL NEFRÓLOGO?
Sd nefrótico
Sd nefrítico: Post infeccioso con IR o con proteinuria nefrótica, No Post infeccioso con IR o con proteinuria nefrótica, GNRP, Síndrome urinario, insuficiencia renal
GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA (GNRP)
Elementos clínicos y de laboratorio consistentes con una glomerulopatía, asociados a un deterioro rápido de la función renal, definido por alza de la creatininemia al doble de lo basal en un periodo no mayor de 3 meses. O a la pérdida de la VFG en un 50% en pocas semanas.
Si no se trata puede generar falla terminal
Marcadores inmunológicos ANCA o ANTI-MBG
Tto: inmunosupresores, corticoides
¿CÓMO DIAGNOSTICAR CERTERAMENTE UNA ENFERMEDAD RENAL?
- Determinar el síndrome de presentación clínica de la enfermedad renal.
- Determina el nivel de complemento y cuantifique la VFG.
a. C3 bajo: GN aguda, GN mesangiocapilar, LES, EBSA, grioglobulinemia (C4), embolia colesterol (c3-c4).
b. C3 normal: nefrosis lipoiea, Glom. Segmentaria, glomerulopatía extramembranosa, enf. depósito IgA mesangial (berger), GNRP tipo 1 y 2. - ¿Cuál es la edad del paciente?
- Laboratorio inmunológico
a. Anticuerpos antinucleares: LES (ANA, antiDNA, ENA)
b. FR: AR, EBSA, crioglobulinemias
c. Complemento
d. ANCA: vasculitis, GNRP 1º
e. Anticuerpos Anti-MBG: GNRP IF lineal goodpasture (nefritis con hemorragia alveolar)
f. Inmunoelectroforesis de proteínas: enfermedades por depósito de cadenas
i. MM, enf cadenas livianas ii. Enf cadenas pesadas, amiloidosis, crioglobulinemias
g. HbsAb, HVC, HIV, VDRL (infecciosos) - Enfermedad renal: 1º o 2º a enfermedad sistémica.
GLOMERULONEFRITIS POST-INFECCIOSA
Clásicamente es secundaria a infección por cepa nefritogénica de streptococo ß-hemolítico tipo A en faringe o piel, con latencia de 2-4 semanas, aunque también Staphylococo. Presenta un síndrome nefrítico florido. Orienta al diagnóstico: Ac antiestreptolisina O, antiDNasaB, niveles reducidos de C3. Presenta un curso autolimitada, PNS favorable. En adultes es peor. Histología: proliferación mesangial y endocapilar, global y difusa, infiltración por neutrófilos. La IF muestra depósitos granulares de IgG y C3. En SE ME presentan depósitos mesangiales, subendoteliales y subepiteliales (humpus).
GLOMERULOPATÍA POR DEPÓSITO DE IGA
Glomerulopatía más frecuente. Afecta a jóvenes (2:1)
Presenta una clínica variable: • Síndrome glomerular con función renal normal es lo más frecuente. • Crisis paralela a cuadro infeccioso. • Puede cursar con AKI, GNRP, progresar a ERC. • Forma sistémica: vasculitis de Shönlein Henoch. • También puede ser 2º.
Su histología es variable: • Proliferación mesangial característica. • Lesiones esclerosantes, proliferación endocapilar, semilunas. • IF: depósitos mesangiales granulares de IgA, puede acompañarse de IgG, M, C3. • ME: depósitos mesangiales
NEFRITIS LÚPICA
Afecta predominantemente a personas del sexo femenino en edad reproductiva: 9:1. Su histología es heterogénea: • Proliferación mesangial, endocapilar, semilunas, asas en alambre. • IF: IgG, A, M, C3, y C1q. • ME: depósitos subendoteliales, mesangiales y subepiteliales
NEFROPATÍA DIABÉTICA
Es la causa más frecuente de proteinuria nefrótica 2º, y se encuentra presente en 25-35% de pacientes con DM
Su clínica presenta: microalbuminuria, proteinuria, ERC.
Se asocia a retinopatía diabética. Muchas veces
su diagnóstico es clínico.
ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOS
Podocitopatía que afecta principalmente a niñes (80% < 6 años) y adultes en un 10-20%. Presenta formas congénitas, primarias y secundarias. Clínica: síndrome nefrótico con función renal normal, generalmente. Buen pronóstico en niñes. Histología: solo en ME à fusión pedicelar.
GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA
Se puede presentar a cualquier edad, con predominancia en sexo masculino.
Tiene clínica de síndrome nefrótico, puede haber microhematuria, con mayor frecuencia de HTA y deterioro de función renal.
SD NEFRÓTICO
*Proteinuria masiva, edema generalizado, hipoalbuminuria
Lipiduria (LDL), hiperlipemia
Infección, trombosis (enfermedad membranosa), hipovolemia severa (por proceso agudo, hipoalbuminemia, diuréticos)
-Menor a 15 años: enf de cambios mínimos (tto sin biopsia)
-Mayor a 65 años: nefropatía membranosa o amiloidosis
VIH, sífilis, VHB, VHC, reflujo vesiculo-ureteral
Heroína, sales de oro, AINES
¿A QUÉ VALOR DE ALBÚMINA SE DEBE ANTICUAGULAR?
Menor a 2
SD NEFRÍTICO
Hematuria: cuadros hemáticos y/o GR dismórficos (acantocitos 5%)
AGUDO: oliguria, HTA, edema facial, retención de productos nitrogenados, alteración VFG
Vasculitis, púrpura de Scholein-Enoch
-Niños: infeccioso, GNA post-estreptocócica
-Adultos: GNA no estreptocócica, endocarditis, sepsis
Complicación: ICC, EPA, encefalopatía hipertensiva
GLOMERULONEFRITIS CRÓNICA
HTA, proteinuria, hematuria
C3 bajo:
GN aguda, GN mesangiocapilar, LES, EBSA, crioglobulinemia (C4), embolia colesterol (c3-c4), postinfecciosa
C3 normal:
nefrosis lipoiea, Glom. Segmentaria, glomerulopatía extramembranosa, enf. depósito IgA mesangial (berger), GNRP tipo 1 y 2.
Valores de alcalemia y acidemia
Mayor a 7,45
Menor a 7,35
DIFERENCIAR ENTRE TRASTORNO METABÓLICO Y RESPIRATORIO
Trastorno primario en bicarbonato (esperable que pCO2 baje 1,2 por cada HCO3-)
Trastorno primario en pCO2
ANION GAP
Na+ -(Cl- + HCO3-)
8-12
En caso de hipoalbuminuria, se calcula 2,5 x (4-albumina)
Agap/delta bicarbonato
AG-10/24-bicarbonato
mayor a 1,5 es alcalosis metabólica
menor a 1 es hipercloremia
PRINCIPALES CAUSAS DE ACIDOSIS METABÓLICA CON ANIÓN GAP AUMENTADO
GOLDMARK
G glicoles (etilenglicol y propilenglicol)
O oxoprolina (paracetamol)
L L-lactato (hipoperfusión)
D D-lactato (intestino corto)
M metanol
A aspirina
R falla renal
K cetoacidosis
GAP OSMOLAR
Gap osmolar= osmolaridad medida-estimada
10
Si se encuentra aumentado se sospecha intoxicación por alcohol
INTOXICACIÓN POR ALCOHOLES
La alcohol deshidrogenasa y la aldehído deshidrogenasa metabolizan los alcoholes. La acetona no es tóxica, pero si lo es el isopropanol que
aumenta la osmolaridad. En este caso no se debería tratar de inhibir a la alcohol deshidrogenasa.
Si embargo, todo el resto de los alcoholes (metanol, etanol, propilenglicol, etilenglicol) producen productos tóxicos (ej. etanol: acetaldehído: ácido acético que produce cetoacidosis; ej. metanol: ácido fórmico que produce papilitis óptica, etc). Es por esto por lo que se debería inhibir la alcohol deshidrogenasa con FOMEPIZOL. En el caso del metanol, el propilenglicol o el etilenglicol, también se puede utilizar etanol, dado que el etanol tiene mayor afinidad que el metanol.
CAUSAS DE ACIDOSIS METABÓLICA CON ANIÓN GAP NORMAL Extrarenal
Hiperalimentación con sol. de aa que tienen HCl Diarrea Drenaje biliar o pancreático ureterosigmoidostomía
CAUSAS DE ACIDOSIS METABÓLICA CON ANIÓN GAP NORMAL Renal
Acidosis tubular renal (1 y 2) hipokalemia Acidosis tubular renal distal (4) con hiperkalemia. Por falta de aldosterona o falta de acción de esta en DM con ND La más frecuente es la 1 y 4
ANION GAP URINARIO
Na+ + K - Cl
Si es negativo es porque hay mucho amonio en la orina (extrarrenal)
Si es positivo es porque hay poco amonio (renal)
ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO 1:
no funciona adecuadamente la protón ATPasa, por lo que no se puede acidificar la orina, por lo que se produce hipokalemia y aumento de la probabilidad de hacer cálculos de fosfato de calcio (litiasis a repetición).
ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO 2:
no se puede reabsorber el bicarbonato a nivel proximal. (ej. Síndrome de fanconi, MM). Se produce hipokalemia, dado que el bicarbonato llega en exceso al túbulo colector y como el lumen se vuelve más negativo, se favorece la secreción de protones. Se produce bicarbonaturia. Además, muchas veces se suele perder glucosa y fosfato por la orina. El tenofovir y la ifosfamida pueden producir AT proximal.
ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO 4:
es la más frecuente, corresponde a pacientes que o no tienen aldosterona o esta no les funciona. Característicamente se presenta en pacientes con DM, que tienen problema de hipoaldosteronismo hiporreninénico. También se produce en pacientes que reciben heparina, dado que esta puede disminuir la producción de aldosterona en la suprarrenal.
En pacientes con Nefritis intersticial distal (ej. VIH, sd de sjören, sarcoidosis) se puede generar una incapacidad de eliminar protones a orina y al mismo tiempo no pueden reabsorber sodio y eliminar potasio, por lo que hacen hiperkalemia. Pacientes con obstrucción de la vía urinaria también pueden tener una AT4.
ALCALOSIS METABÓLICA
Anormalidad ácido-base más frecuente en la clínica. Se produce una elevación 1º de la concentración plasmática del bicarbonato. El aumento de pH sanguíneo disminuye la ventilación alveolar, conduciendo a hipercapnia 2º, característica de este trastorno. Por cada punto que sube el bicarbonato, la PCO2 sube 0,7.
SÍNTOMAS DE ALCALOSIS METABÓLICA
• SNC (similar a hipocalcemia): obnubilación, confusión, predisposición a la tetania, parestesias, convulsiones y calambres. Cuando se produce alcalosis metabólica, la albúmina libera protones y atrapa calcio iónico, disminuyendo este último.
• Corazón: se agravan arritmias.
• Anormalidades electrolíticas asociadas: hipokalemia, hipofosfatemia e hipocalcemia iónica.
CLASIFICACIÓN DE LA ALCALOSIS METABÓLICA
Desde el punto de vista clínico, se pueden clasificar en 2 tipos. • Aquellas que responden a solución fisiológica: cloro sensible. El cloruro en la orina es <10 mEq/L. Ej. vómitos, contracción de volumen, post-hipercapnia.
• Aquellas que no responden a solución fisiológica (cloro resistente). Cloro urinario >15 mEq/L. Hay una hipokalemia severa, por lo que no se corregirá el trastorno a menos que se corrija además la hipokalemia. Ej. Síndrome de barter, por trastorno de NKCC2 (como tomar furosemida toda la vida), Síndrome de gitelman (tiazidas toda la vida) e hiperaldosteronismo (por aumento de la excreción de potasio y protones hacia la orina).
La alcalosis metabólica no se resolverá hasta que se corrija la depleción de volumen, y la hipocloremia, con administración de solución fisiológica (NaCl). Si se corrige con esta es clorosensible. Recordar que si no es cloro sensible se debe corregir además la kalemia.
ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA VS CRÓNICA
Por cada 10 mmHg que sube la PCO2 debe aumentar 3 mEq/L el HCO3- en una acidosis respiratoria crónica.
Por cada 10 mmHg que sube la PCO2, debería aumentar 1 mEq/L el bicarbonato en acidosis respiratoria aguda.
MECANISMOS DE MANTENCIÓN ALCALOSIS METABÓLICA
Los mecanismos más importantes de mantención son: • Déficit de potasio • Exceso de aldosterona • Depleción de volumen • Depleción de cloruro
ALCALOSIS RESPIRATORIA
Trastorno ácido-base iniciado por una disminución en la PCO2, con alcalinización de fluidos corporales. Esto produce hipocapnia, con disminución adaptativa en la concentración plasmática de bicarbonato.
La caída de bicarbonato es inmediata, completándose en 5-10 minutos desde el inicio de la hipocapnia, explicada en gran parte por la titulación alcalina de los tampones no bicarbonato corporales, y en menor medida por el aumento de la producción de ácidos orgánicos, en especial ácido láctico.
ALCALOSIS RESPIRATORIA CON COMPENSACIÓN AGUDA VS CRÓNICA
La compensación aguda hace caer el bicarbonato 2,5 mEq/L por cada 10 mmhg que disminuye la PCO2.
Cuando la hipocapnia es mantenida se producen adaptaciones a nivel renal que causan una disminución adicional del bicarbonato plasmático.
Esta adaptación crónica requiere de 2-3 días para completarse, reflejando una menor acidificación renal. El efecto neto crónico es una caída de la bicarbonatemia de 5 mEq/L por cada 10 mmHg que haya disminuido la PCO2 resultando casi en una normalización del pH extracelular.
ETIOLOGÍA DE LA ALCALOSIS RESPIRATORIA
• Estimulación del SNC: voluntario, dolor psicosis, fiebre, hemorragia subaracnoidea, ACV, meningoencefalitis.
• Drogas u hormonas: xantinas, salicilato, catecolaminas, angiotensina II, agentes vasopresores, progesterona, medroxiprogesterona, dinitrofenol, nicotina.
• Estimulación de receptores torácicos: neumonía, asma, neumotórax, hemotórax, tórax volante, distrés respiratorio agudo, edema pulmonar cardiogénico y no
cardiogénico, embolia pulmonar, fibrosis pulmonar.
• Misceláneas: embarazo, sepsis, falla hepática, hiperventilación mecánica, exposición a calor, recuperación de acidosis metabólica.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALCALOSIS RESPIRATORIA
SNC
Vasoconstricción cerebral, reducción de presión intracraneana
Confusión, aumento de reflejos profundos
Convulsiones generalizadas
SCV
Opresión torácica
Angor, cambios ECG, presión arterial disminuida, arritmias cardiacas
Vasoconstricción periférca
Sneuromuscular
Parestesias extremidades inferiores
Parestesias peribucales, espasmo laríngeo, manifestaciones de tetania (calambres, espasmo carpopedal, signo de Trousseau y Chvostek)
VN ALBUMINA Y PROTEÍNAS
Albúmina 30 mg/24 h
Proteínas 150 mg/24 h
HEMATURIA
GR 3 o más x campo
EXAMENES DE LABORATORIO EN GLOMERULOPATÍAS
Orina completa (proteínas, GR), creatinina plasmática, hemograma y VHS, perfil bioquímico y lipídico, ecotomografía renal
TTO GLOMERULOPATÍAS
Para tratar el d: restricción sal, diuréticos (furosemida), antiHTA
Antiproteinúrico: IECA/ARA2, ESPIRINOLACTONA, iSGLT2
Antiprogresión ERC: IECA/ARA2, ESPIRINOLACTONA, iSGLT2, bicarbonato, estatina, alopurinol
EXCEPCIONES DE GLOMERULOPATÍA 1RIA
GP anti MB: complicación en pulmón
GP postestreptococica
ORINA COMPLETA VS SEDIMENTO URINARIO
Es preferible solicitar “orina completa” y no “sedimento urinario”, dado que este no pesquisa proteinuria y otras alteracones que pueden ayudar al diagnóstico.
COLOR DE ORINA
• Rojo: sangre, Hb, betarragas, fenoftaleína, rifampicina.
• Café: bilirrubina (coluria), hemoglobina, mioglobina, fenacetina, quinina.
• Blanca (turbia): pus, cristales de fosfato o urato,
linfa.
• Azul verdosa: biliverdina, azul de metileno,
infección por pseudomonas, complejo vitamínico B
• Púrpura: porfiria (luego de exposición al sol),
infecciones urinarias
• Naranja: piridyum, fenazopriridina, azulfidina
• Negro: melanina
• Amarillo: riboflavina
Paciente con sonda urinaria, que presenta orina morada.
Se relaciona con infección urinaria, producido por reacción química dada por bacterias en ambientes alcalinos (Klebsiella pneumoniae, pseudomonas aureuginosa, providencia stuartii, E coli, enterococos). Se excreta indoxil sulfato en orina (producto de dieta), y por enzimas bacterianas se produce índigo (azul) e indirrubina (rojo), que al combinarse dan color púrpura.
Orina de color oscuro que se aclara a medida que avanzan las horas.
En paciente con hemoglobinuria por anemia hemolítica, en crisis por malaria. La hemoglobinuria es característica de la hemólisis intravascular, y se puede observar en otras condiciones como el loxocelismo cutáneo visceral, HPN, transfusión incompatible, déficit de glucosa-6-P deshidrogenasa, etc.
Orina de color púrpura en porfiria.
Paciente con antecedentes de alcoholismo, infección por VHC, y cirrosis hepática, que consulta por hipertricosis periorbital. Al examen físico destacaban costras y cicatrices en áreas expuestas al sol. La orina presentaba fluorescencia rosada bajo la lámpara de Wood (fluorescente de color rosado, azul es normal).
Quiluria
Orina de color blanco
No parasitaria: congénita, linfangioma del tracto urinario, linfangiectasia retroperitoneal, trauma, post-
cirugía, estenosis del conducto torácico, otras.
Ocronosis alcaptonúrica
Orina de color negro
La alcaptonuria es un trastorno raro debido a la deficiencia de la enzima ácido-homogentísico oxidasa, que lleva a la acumulación de ácido homogentísico en varios tejidos. La ocronosis se refiere a los característicos depósitos cutáneos y cartilaginosos de color azul negruzco. La orina se torna negra luego de 6 horas de exposición al sol por exposición.
DENSIDAD ORINA
1.001-1.030
Osmolaridad entre 50-12000 mOsm/kg.
En general se habla de isostenuria (300 mOsm/kg), que equivale a una densidad de 1.010; lo cual es característico de la ERC. La orina de muy baja densidad se observa en estados poliúricos como la diabetes insípida. Valores sobre lo normal se observan cuando existe un soluto exógeno o endógeno (como la glucosa, medio de contraste yodados) en orina.
PH DE ORINA
Tiene escaso valor diagnóstico cuando es visto aisladamente dado que su valor normal es entre 4,5-8. En el caso de infecciones urinarias, las bacterias desdobladoras de urea o el tiempo excesivo en procesar la muestra aumentan el pH. Si hay acidosis metabólica, una orina alcalina orienta a acidosis tubular renal.
GLUCOSURIA
• Con hiperglicemia: diabetes mellitus. Cuando se supera el umbral.
• Sin hiperglicemia: glucosuria renal.
o Embarazo
o Inhibidores de SGLT2
o Tubulopatía proximal (síndrome de Fanconi).
CETONAS EN ORINA
El dipstick detecta acetona o acetoacetato y no ß-hidroxibutiraro (que es más importante). Su positividad ocurre en cetoacidosis diabética, de ayuno o alcohólica.
La presencia sumultánea de glucosuria orienta a
cetoacidosis diabética.
BILIRRUBINA Y UROBILINÓGENO
• Bilirrubina: solo filtra la bilirrubina conjugada. Es
(+) en la ictericia obstructiva o injuria
hepatocelular, pero no cuando hay hemólisis.
• Urobilinógeno: sustancia incolora de origen
intestinal. Se observa en condiciones que
aumentan la bilirrubina, incluyendo hemólisis.
Bilirrubina (-), urobilinógeno (+) à compatible con
hemólisis.
HEMOGLOBINA EN DIPSTICK
Muy sensible para pesquisa de hematuria (91-100%), pero su especificidad es menor (65-99%).
Falsos positivos con:
• Pigmentos (hemoglobinuria y mioglobinuria)
• Antisépticos (povidona yodada y clorhexidina)
• Contaminación con menstruación
• Deshidratación
Siempre requiere confirmación por microscopía antes de proceder a estudio de hematuria.
LEUCOCITURIA EN DIPSTICK
Reacciona con la esterasa leucocitaria. Es positivo cuando hay >5 leucocitos por campo. Puede estar (+) incluso si los leucocitos se han lisado. Es útil para el diagnóstico de ITU, pero su valor principal el el valor predictivo negativo (90%).
NITRITOS
¿Cuándo se pueden generar falsos positivos?
Las bacterias urinarias transforman el nitrato de la dieta en nitrito, por lo que la presencia de nitritos indica bacteriuria.
El test de nitrito es poco sensible, pero tiene alta especificidad. Los falsos (-) se dan con:
• Bacterias que no desdoblan el nitrato (enterococo, estafilococo, pseudomona, TBC)
• Uso de vitamina C
• Orina con poco tiempo en vejiga (< 4 horas).
PROTEINURIA
En la excreción predominan proteínas tubulares, principalmente proteína de Tamm-Horsfall (secretada en asa gruesa de Henle). La excreción de albúmina es <30 mg/día, generalmente < 10 mg/día.
El dipstick no es capaz de pesquisar todas las proteínas excretadas. Al cuantificar proteínas, se puede realizar de 3 maneras:
• Dipstick: SOLO cualitativo o semicuantitativo. Pesquisa albúmina y puede pasar por alto una paraproteína.
• Proteinuria de 24 horas. Se utiliza ácido sulfosalicílico, que cuantifica todas las proteínas en orina (glomerular, tubular, y presencia de cadenas livianas).
• Relación proteinuria/creatininuria (mg a mg en muestra aislada): buena correlación con proteinuria de 24 horas
¿CUÁNDO LA HEMATURA ES MACROSCOPICA?
Más de 100 GR por campo
DIFERENCIA HEMATURIA GLOMERLAR Y EXTRAGLOMERULAR
Cilindros hemáticos en glomerular, GR dismórficos, color café, proteinuria
Extraglomerular presenta dolor y coágulos
PIURIA
• ≥10 leucocitos por campo en sedimento urinario.
• ≥10 leucocitos/10 mm3 por recuento en cámara. Muy sensible, por lo que puede ser no patológica. En ITU generalmente hay >100 leucocitos/mm3.
• Test de esterasa leucocitaria.
DETECCIÓN DE BACTERIURIA
• Sedimento urinario: ≥10 bacterias/campo de alto poder (40x). En general se informa de forma cualitativa.
• Dipstick: test de nitritos.
LEUCOCITURIA
El corte de normalidad es controversial. Generalmente ≥10 leucocitos por campo. Se observan en: ITU, GN proliferativas, nefritis intersticial agua (pueden ser eosinófilos).
EOSINOFILURIA
No es parte del examen de orina completa.
Necesita de tinción especial (Wright o Hansel). Es inespecífico, pero característico de la nefritis intersticial aguda alérgica.
CÉLULAS EPITELIALES TUBULARES
Las células epiteliales pueden ser de distinto origen.
Las células epiteliales tubulares tienen mayor especificidad y se desprenden cuando hay necrosis tubular aguda.
Las células epiteliales escamosas, que son de origen uretral, vaginal o cutáneo orientan a contaminación de la muestra.
Las células epiteliales transicionales son de la pelvis renal, uréter, vejiga o uretra proximal.
CILINDROS
-hialinos
-granulares
-anchos
-hemáticos
-leucocitarios
-epiteliales
-grasos
-céreos
Formados por proteína de Tamm-Horsfall, y pueden tener células, restos celulares o grasa.
Hialinos: pueden ser normales, o estar en proteinuria o deshidratación.
• Granulares: finos o gruesos. Se produce
cuando las células epiteliales se han desintegrado. No se logra identificar un tipo específico
de célula, pero si restos celulares.
•Anchos: característicos de la IRC
•Hemáticos: diagnóstico de glomerulopatía.
• Leucocitarios: característicos de infección renal, GN proliferativa, o nefritis intersticial.
• Epiteliales: característicos de necrosis tubular aguda.
• Grasos: lipiduria de sd nefrótico. Los cuerpos ovales grasos también traducen lipiduria.
• Céreos: nefropatía de larga evolución.
CRISTALES
Tienen poco significado patológico, dado que pueden formarse en la orina en forma espontánea, dependiendo del pH o ser artefactos de la refrigeración. Pueden tomar distintas formas (un mismo tipo de cristal).
El más específicos es el de cistina, dado que es diagnóstico de la cistinuria.
Tipos de cristales:
• Ácido úrico: se forman preferentemente en pH urinario ácido. Pueden tener distintas formas. Ej. ovalados (forma de pelota de Rugby), forma romboidal, forma de agujas.
• Oxalato de calcio: forma de sobre de carta y forma de mancuerna.
• Cistina
• Fosfato amonio magnesiano: se presentan en ITUs crónicas por gérmenes capaces de doblar la urea y generar cálculos coraliformes. Forma de ataúd.
• Drogas:
o Cristales de sulfonamida.
o Cristales de indanavir
o Cristales de amoxicilina
o Otros: ciprofloxacino, aciclovir, vancomicina, etc.
AKI
• Aumento de creatininemia ≥0,3 mg% en 48 horas.
• Aumento de creatininemia ≥ 1,5 veces el valor basal dentro de 7 días (1 semana).
• Diuresis < 0,5 ml/kg/hora durante 6 horas.
Generalmente reversible, definido por la caída brusca de la VFG (asociada a la elevación brusca de la creatininemia). No siempre presenta oliguria.
Les pacientes que hacen una AKI comparten como elemento clave tener una menor reserva renal. Esta corresponde a la capacidad de aumentar la VFG frente a un estrés (ej. dieta rica en proteínas, falla renal aguda, estado de hiperfiltración, embarazo, donante de riñón).
CREATININA EN FALLA RENAL AGUDA
NO hay una relación lineal entre VFG y creatininemia: la VFG cae de manera brusca, y el ascenso de la creatinina es gradual, por lo que el alza de la creatinina subestima la caída de la VFG NO se puede usar la creatininemia en AKI. La creatinina también podría diluirse con el uso de cristaloides en una reanimación, lo que podría retrasar el diagnóstico de AKI hasta 1 día. Sin embargo, la creatinina es el índice diagnóstico actual.
ETAPAFICACIÓN SEGÚN KDIGO DE AKI
- • Aumento de creatininemia ≥0,3 mg% en 48 horas.
• Aumento de creatininemia ≥ 1,5 veces el valor basal dentro de 7 días (1 semana).
• Diuresis < 0,5 ml/kg/hora durante 6 horas. - Crs x2-3 basal
• Diuresis < 0,5 ml/kg/hora durante 12 horas. - Crsx3 o 4 mg/dl con un aumento de al menos 0,5
• Diuresis < 0,3 ml/kg/hora durante 24 horas o anuria 12 h.
MORBIMORTALIDAD EN AKI
La presencia de IRA y su grado se relaciona directamente con la mortalidad. Además, la AKI presenta peor pronóstico cuando se prolonga por >48 horas, y particularmente cuando se prolonga >7 días.
También, la IRA es predictora de mortalidad a largo plazo, disminuyendo la sobrevida de les pacientes. Las causas de fallecimiento son causas CV (infartos, accidentes vasculares).
La AKI además aumenta el riesgo de ERC en 8,8 veces, y también de ERC terminal en 3,1 veces.
PACIENTES DE ALTO RIESGO DE HACER AKI
Hipovolemia, cuadros sépticos severos (SRIS) (bacterias, hongos, virus), ERCR-albuminuria, sd nefrótico, IC avanzada, grandes cirugías, ancianos, dm, cirróticos, reciben nefrotóxicos, neoplasia
¿CÓMO SE MIDE LA RESERVA FUNCIONAL RENAL?
Se da una carga de proteínas baja (0.8 gr/kg) día durante 2 semanas y posteriormente cambiar bruscamente a 1 gr/kg/día.
En personas sanas, esto debería aumentar la VFG, lo que ocurre en menor medida cuando aumenta la edad. A mayor edad hay menor reserva funcional renal.
ETIOLOGÍAS DE AKI
- Depleción del volumen intravascular, hipotensión: pérdidas gastrointestinales, hemorragias, pérdidas por piel (grandes quemados).
- Disminución del volumen intravascular efectivo: IC, cirrosis, peritonitis.
- Sepsis
- Fármacos: ciclosporina, tacrolimus, IECA (especialmente en estenosis de ambas arterias renales), AINEs, medios de contraste, anfotericina y otros ATB (aminoglicócidos).
- Síndrome hepatorenal.
- COVID-19.
- Enfermedad renal vascular: De grandes vasos o de pequeños vasos.
Causas de AKI más frecuentes en Chile
• Sepsis (principal causa)
• Isquemia renal (2o a hipovolemia)
• cirugía cardíaca, shock cardiogénico
• Nefrotóxico (exógeno > endógeno)
• Glomerulonefritis aguda
• Otras.
Hoy el covid-19 se ha convertido en la 1o causa de AKI.
EPIDEMIOLOGÍA AKI
Más frecuente en UTI, por causas multifactoriales (isquemia, nefrotóxico, contraste ev, sepsis, AINEs), con mala sobrevida (mortalidad del 30%). La incidencia en la comunidad es baja y generalmente por depleción de volumen (pérdidas digestivas), presentando alta sobrevida.
IRA PRERRENAL
Se produce una retención de productos nitrogenados por caída de la VFG, lo cual ocurre como una respuesta a la caída de la PAM, lo que impide la autorregulación del flujo renal.
El riñón entra en vasoconstricción aferente y luego eferente, con lo que cae la VFG, pero los túbulos se encuentran intactos.
La función de los túbulos renales se encuentra conservada, por lo que se espera un aumento de la reabsorción de sodio y agua (con osmolaridad urinaria alta y sodio bajo).
La FeNa puede disminuir en ausencia de IR prerrenal:
• Glomerulonefritis aguda (aumento de la reabsorción distal, mediado por ENaC).
• Obstrucción del tracto urinario
• Falla cardíaca
• Cirrosis con sd hepatorrenal
• AINEs (vasoconstricción aferente y retención de sal, con riesgo de HTA severa y EPA).
FALLA AGUDA RENAL (PARENQUIMATOSA)
etiologías
CAUSAS VASCULARES:
• Vasculitis
• HTA maligna
• Esclerodermia
• SHU/PTT
• CID
• Obstrucción arterial mecánica (émbolos, oclusión trombótica)
• Trombosis venosa
GLOMERULONEFRITIS
• Post infecciosa
• Membrana proliferativas
• Rápidamente progresivas (asociadas a vasculitis)
NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL
• Fármacos (antibióticos, alopurinol, AINEs, etc).
• Hipercalcemia
• Infiltrativas (sarcoidosis, linfomas, leucemias).
• Colagenopatías
NECROSIS TUBULAR AGUDA
• Progresión de falla renal prerrenal, cuando es mal manejada
• Fármacos (aminoglicósidos, medios contraste, anfotericina B)
• Pigmentos (hemoglobinurias, mioglobinuria
• Sepsis
• Misceláneas.
Principal causa de falla renal parenquimatosa.
FALLA RENAL OBSTRUCTIVA (POSTRENAL)
Intrarenal, por depósito intratubular de
• cristales: aciclovir, sulfas, ácido úrico, metrotrexato, fosfatos.
• Paraproteínas: MM, precipitan más allá del asa ascendente de Henle al unirse a la proteína de Tams-Horsfall.
Extrarrenal:
• Litiasis bilateral o unilateral en paciente monorreno.
• Obstrucción ureteral extrínseca bilateral (fibrosis, adenopatías), IgG4
• Adenoma o tumor prostático.
• Cistitis actínica
• Tumor del piso vesical
• Tumores de la vejiga.
• Hidro(uretero)nefrosis.
Se debe siempre descartar la presencia de una falla postrenal, por ecografía, porque tiene alta probabilidad de recuperación al desobstruir a les pacientes.
NECROSIS TUBULAR AGUDA (NTA)
Ocurre principalmente disfunción de las células de los túbulos proximales y del asa ascendente de Henle, caída del ribete en cepillo, y apoptosis por sobre necrosis. El mayor riesgo de daño por isquemia ocurre en la franja externa de la médula externa.
No se recupera la función renal al restaurar la VAE o retirar la nefrotoxina causante, a pesar de que ello haya sido la causa de la NTA.
Hay de 2 tipos: isquémica y nefrotóxica.
MECANISMOS: vasoconstricción
de las arteriolas aferentes, feedback túbuloglomerular.
inflamación
AKI Y SEPSIS
VASODILATACIÓN ARTERIOLA EDERENTE
Al igual que en otros lechos vasculares, en el riñón también ocurre vasodilatación de la arteriola eferente, lo que explica la caída de la VFG. El shock séptico puede al menos, en sus etapas iniciales ser HIPERÉMICO más que ISQUÉMICO. En etapas tardías ocurre isquemia renal. Por lo anterior, el uso de VASOCONSTRICTORES en la fase inicial en la sepsis puede subir la VFG. Los túbulos y la microcirculación renal pueden ser dañados también por citoquinas.
El principal daño es vacuolización del túbulo proximal y pérdida de ribete en cepillo.
ESTRATEGIAS POTENCIALES EN LA TERAPIA FARMACOLÓGICA AKI
Efectivos en situaciones específicas
• Manitol (fallas renales agudas obstructivas – mieloma, rabdomiolisis). Uso controvertido
• N-acetilcisteína IRA por medios de contraste
• Bicarbonato de sodio, pacientes con daño por ácido
úrico.
Ante la escasez de tto, la mejor terapia es la hidratación y mantener estable a le paciente, manejando las alteraciones hidroelectrolíticas, ácido-base y otras e incluso dializar si es necesario.
AKI ASOCIADA A SEPSIS
TRATAMIENTO
• Se debe eliminar el foco séptico.
• Hidratación y drogas vasoactivas: la resucitación inicial con fluidos debe ser rápida y agresiva, dado que es el momento que tiene mayor impacto sobre AKI.
• Si no hay respuesta a la carga inicial de fluidos, limitar paso de volumen pues sobrehidratación aumenta la mortalidad. Usar DVA, en especial noradrenalina.
• No usar almidones pues aumentan el riesgo de Aki por nefropatía isquémica.
La PAM debe ser ≥75 mmHg y en hipertenses >85 mmgHg. Evitar hipotensión perioperatoria.
La sobrecarga de volumen, definida como un >10% de peso con respecto al basal aumenta el riesgo de morir en pacientes con AKI.
CRITERIOS GENERALES PARA INICIAR DIÁLISIS
• Diuresis < 200 ml en 12 hrs, con anuria persistente.
• Hipervolemia no revierte con diuréticos.
• Hipekalemia >6,5, refractaria.
• Acidemia severa pH <7, refractaria.
• Encefalopatía urémica.
• Pericarditis urémica.
• Trastornos severos de la natremia.
• Intoxicación por droga dializable (Ej. litio).
• Trastornos severos de coagulación.
AKI Y COVID19
Alrededor del 6-10% de pacientes que tienen COVID-19 desarrollan un cuadro grave, que puede incluir distréss respiratorio, sepsis grave, FOM y requieren ingreso a la UCI. En estes pacientes, se ha demostrado que alrededor del 40-60% desarrollan falla renal aguda y la mitad de elles requieren terapia de soporte renal.
En promedio, un 30% de los pacientes COVID en UPC ventilades y un 4% de les no ventilades requieren diálisis por AKI.
COAGULOPATÍA EN AKI
Es frecuente el riesgo de coagulopatía, lo
que puede causar problemas con la coagulación
del circuito extracorpóreo durante la terapia de
reemplazo renal. Por esto se suele usar heparina.
La fiebre y el aumento de la frecuencia respiratoria
aumentan las pérdidas insensibles.
NEFROCHECK (TIMP-2 E IGFBP7)
Un marcador que se está usando actualmente es Nephrocheck. En las células de los túbulos, al ser dañados, se produce una detención del ciclo celular en G1, lo que produce la liberación de TIMP-2 e IGFBP7. Estas proteínas tienen actividad autocrinas en las células y pueden ser detectadas en orina antes de que suban las creatininas.
TEST STRESS FUROSEMIDA
1,5 mg/kg de furosemida, con volemia adecuada.
Luego de esta dosis, pacientes que logran orinar >200 ml en 2 horas son pacientes que no harán una falla renal aguda más grave (no progresan a AKIN3).
No es un biomarcador pero es un buen indicador, dado que para la acción de la furosemida, las células del túbulo proximal deben ser funcionales.
¿SE PUEDE DETERMINAR LA VFG A TRAVÉS DEL CLEARANCE?
Si, pero la sustancia que se utiliza para medirla debe tener ciertas características. Para que una sustancia sirva para medir la VFG a través del clearance se requiere:
• Que filtre libremente
• Que en el riñón no sufra procesos de secreción, reabsorción o metabolización tubular
• Que la carga filtrada sea = a la carga excretada.
CLEARANCE DE INULINA
Es el marcador ideal para medir la VFG. A pesar de lo anterior, no es aplicable a nivel poblacional por costo y porque requiere de infusión continua endovenosa. Es por esto que en clínica se usa una sustancia similar, endógena y fácil de medir (creatinina).
CREATININA
• 20-25 mg/kg en sexo masculino joven.
• 15-20 mg/kg en sexo femenino joven.
Si el valor es menor, es posible que haya una recolección incompleta de orina.
En pacientes ancianes los valores disminuyen a 10-15 mg/kg de creatinina en orina.
CREATININA VENTAJAS Y DESVENTAJAS
• VENTAJAS
Filtra libremente, no se une a proteínas, es de bajo costo, fácil de medir y disponible en todos los laboratorios.
• DESVENTAJAS
Es dependiente de la masa muscular, se secreta (pero esto puede ser bloqueado por cimetidina, trimetoprim). Aumenta su secreción al caer la VFG
(sobreestima la VFG).
La técnica de medición no está estandarizada en la mayoría de los laboratorios.
¿SIRVE LA CONCENTRACIÓN AISLADA DE CREATININA SÉRICA PARA MEDIR LA VFG?
Pequeñas variaciones de creatinina en el rango normal pueden traducir pérdidas importantes de la VFG; y variaciones significativas de la creatinina en enfermedad renal severa no necesariamente significan gran pérdida de la VFG.
CREATININA PLASMÁTICA
Su valor disminuye al disminuir la masa muscular.
Puede eliminarse por vía extrarrenal cuando hay falla renal severa (por bacterias intestinales). Además, tiene secreción tubular.
Solo el 60% de les enfermes con descenso de la VFG tienen elevada la creatinina.
CLEARANCE DE CREATININA
La recolección de orina suele ser incorrecta, por lo que hay que observar la creatininuria y ver si se encuentra dentro de los rangos esperados para la edad y el sexo de le paciente.
Además, la secreción tubular de orina es muy variable y puede llegar hasta el 50-60% en algunas condiciones.
Hasta en un 70% de las veces, el clearance de creatinina no se corresponde con la VFG.
Los valores normales son de:
• 95 ± 20 mL/min/1,73 m2 en SF
• 120 ± 25 mL/min/1,73 m2 en SM
En general se considera patológico cuando es <90 ml/min en ambos sexos.
FORMAS MÁS UTILIZADAS PARA LA ESTIMACIÓN DE LA VFG
• Cockcroft-Gault (años 70). Fue estudiada en sexo masculino y se estableció un valor corrector en el sexo femenino asumiendo que tenían menos masa muscular. Única fórmula que considera el peso.
• MDRD (años 90). MDRD simplificada: Validada en población con insuficiencia renal crónica (VFG < 60 ml/min).
• CKD-EPI con creatinina o cistatina C (últimos 10-15 años)
ECUACIÓN MDRD
Más precisa para estimar VFG que el aclaramiento de creatinina medido o estimado por Cockcroft-Gault.
Su utilidad es principalmente en ERC etapa 3-4, ya que con VFG entre 15-60 es más precisa. Subestima la VFG cuando es >60 ml/min. Sobreestima en valores <15 ml/min.
SITUACIONES EN LAS QUE NO SE RECOMIENDA USAR LAS FÓRMULAS TRADICIONALES PARA CALCULAR LA VFG
• Edad extrema, obesidad, desnutrición
• Paraplejía o tetraplejía
• Embarazo (aumento de la VFG en forma fisiológica)
• Dieta vegetariana (el consumo de proteínas aumenta la VFG)
• Insuficiencia renal aguda (dado que la creatinina debe estar estable y en IRA es variable. No sirve ninguna fórmula).
• Fármacos que bloquean la secreción tubular de creatinina: ej. cimetidina, trimetoprim, fibratos, algunos fármacos para el VIH etc.
• Fármacos o situaciones clínicas que interfieren en la medición. Ejemplo: dipirona, hiperbilirrubina, cetoacidosis, etc.
ECUACIÓN CKD-EPI CREATININA
Más segura cuando la VFG es ≥60 ml/min respecto
a la fórmula MDRD, dado que fue evaluada en
distintas poblaciones. El problema es que
sobreestima la ERC en ancianes.
Utiliza 4 variables: creatinina, edad, sexo y raza.
CISTATINA C
Considerando que la creatinina no es ideal para
medir la VFG se han buscado distintos marcadores.
La cistatina C ha sido considerada un buen
marcador. Es un marcador endógeno producido
por todas las células nucleadas. Es de bajo peso
molecular que se filtra libremente pero NO se
reabsorbe.
Es casi 100% metabolizada a nivel tubular, por lo
que la concentración urinaria es virtualmente 0 (no
se mide clearance).
No está influenciada por en sexo, raza o cambios
en la dieta.
Se relaciona mejor con la VFG en comparación a
la creatinina. Sus niveles plasmáticos aumentan
cuando la VFG es <90 ml/min (más precoz),
mientras que el valor plasmático de creatinina
aumenta con VFG <70 ml/min.
¿CUÁL ES LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE ALCALOSIS METABÓLICA?
Hiperaldosteronismo 2rio
CONSECUENCIAS DE UNA ACIDEMIA SEVERA
Cardiovascular: Disminución de la contractilidad del miocardio
Aumento de la RV pulmonar
Reducción del GC, PA, flujo hepático y renal
Sensibilización a arritmias, especialmente la FV
Menor respuesta del sistema CV a las catecolaminas.
Respiratorio Hiperventilación
Disminución de la fuerza contráctil y fatiga muscular
Disnea
Metabólico Aumento en demandas metabólicas
Resistencia a la insulina
Inhibición de la glicólisis
Disminución de ATP
Hiperkalemia
Aumento de la degradación proteica (especialmente en ERC).
Cerebral Inhibición de la regulación del volumen y el metabolismo celular
LABORATORIO PRERRENAL
Osmolaridad Alta >500 mOsm/kg
Sodio urinario Bajo < 20 mEq/L o incluso < 10.
Relación Crea orina/crea plasma Aumentada >40
FeNa Baja <1%
FeNU Menor VN 50%. AKI <35%
Sedimento urinario Normal
Relación BUN/crea Alto >20
LABORATORIO NTA
Osmolaridad baja <400 mOsm/kg
Sodio urinario Alto >40 mEq/L
Relación Crea orina/crea plasma Baja <20
FeNa Alta >2%
Sedimento urinario Cilindros pardos y granulares
Relación BUN/crea Baja <20
Fe Urea Alta >35
¿CUÁNDO PUEDE AUMENTAR FeNa?
Hipovolemia, ERC, nefritis intersticial aguda, IRA prerrenal con glucosuria o diurético
Son complicaciones del tto con bicarbonato IV:
a. Poliuria
b. Hipokalemia
c. Disminución del calcio iónico
d. Alcalosis metabólica
e. Todas las anteriores
e. Todas las anteriores
• Cuando administrar HCO2: cuando el beneficio
supera los riesgos. Esto ocurre cuando:
- el pH es <7,2 y bicarbonato <10, ya que existe inicio de compromiso HD y riesgo de fatiga ventilatoria.
- En acidosis láctica y cetoacidosis con pH <7,1 (dado que tienen mayor riesgo de acidosis intracelular, dado que el cambio brusco del pH puede aumentar el pH intracelular y esto aumenta la glicólisis y producción de ácido láctico). Muchas veces al dar insulina en cetoacidosis, esta es suficiente para corregir la cetoacidosis.
- Puede aumentar el clearance de algunos ácidos: ácido salicílico, ácidos producidos por alcoholes tóxicos.
EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO DE ELECTROLITOS URINARIOS EN VÓMITOS
Inicialmente aumenta el sodio y bicarbonato en la orina, con pH >6,5.
A medida que pasa el tiempo, por la contracción severa de volumen se produce una conservación del sodio y bicarbonato, con pH <5,5.
Independiente del tiempo, el cloruro permanece bajo, por lo que es un marcador diagnóstico.
Tratamiento ATR
Proximal: Na K HCO3-
Distal 1: K HCO3- o citrato
Distal 4: control de hiperkalemia
