Semana 7 Flashcards
Aumento de TBG
Hereditario, neonato, embarazo, mitotane, hepatitis, porfiria, heroina metadona, estrógenos, tamoxifeno, raloxifeno
Disminuyen TBG
Hereditario, andrógenos, anabólicos, glucocorticoides, enf grave, falla hepática, ácido nicotínico, sd nefrótico
Inhiben unión TBG
Salicilatos, furosemida, aácidos grasos libres, fenitoína, carbamazepina, heparina, AINEs
Hipotiroidismo 1rio
Afectación tiroidea
Disminución de T4, aumento de TSH
Hipotiroidismo 2rio
Problema central
Disminución de T4 y TSH
Hipotiroidismo 3rio
Afectación hipotalámica
HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO
Prevalencia 1/4000 a 1/3500 RN. Se necesita una pesquisa precoz, mediante la medición de TSH o T4 en sangre de talón, en la 1o semana de vida.
Las causas son agenesia, tejido tiroideo ectópico o hipoplasia o dishormonogénesis.
Hipotiroidismo subclínico
T4 normal, TSH elevada
Hipotiroidismo subclínico leve y severo
TSH
Leve 4,5 a 9,9
Severo mayor a 10
¿CUÁL ES EL RANGO DE TSH Y T4 SEGÚN TRIMESTRE DE EMBARAZO?
El rango de TSH para iniciar tto depende de si la paciente presenta enfermedad tiroidea demostrada (Ac TPO elevado o eco tiroidea
alterada), y >2,5 de TSH.
La T4 libre se utiliza solo en el 1o trimestre, dado que tiende a bajar fisiológicamente en el 2o y 3o trimestre. La T4 total en el 2ndo y 3o se ajusta, dado que la TBG se estabiliza y por tanto la T4T se estabiliza en un rango normal-alto y por tanto el rango normal debe multiplicarse por 1,5 y ver si la paciente cae dentro del rango (lo mismo con el rango inferior).
GRUPOS DE SOSPECHA HIPOTIROIDISMO 1RIO
Antecedente de cirugía tiroidea, terapia con radioodo o radioterapia cervical
Disfunción tiroidea previa
Anticuerpos antitiroideos
Hipercolesterolemia
IMC>30
Infertilidad
Embarazadas
Bocio
Amiodarona o litio
Depresión en <65 años
Sospecha de depresión o trastornos cognitivos en >65 años
Sd de Down, Turner
Enf autoinmunes
Tratamiento en hipotiroidismo subclínico
TSH>10
Anticuerpos más TSH elevada
Síntomas más TSH entre 5 y 10
Tratamietno por infertilidad
NO RECOMENDABLE PARA MAYORES DE 75 AÑOS
Derivación a especialista en hipotiroidismo
Adulto > 75 años
Embarazo (con o sin tratamiento previo)
< 15 años
Antecedentes cáncer tiroideo
Cardiopatía coronaria
Insuficiencia cardíaca
Mantención TSH elevada pese a terapia adecuada, en 2 controles
Sospecha clínica o de laboratorio de hipotiroidismo severo
Nódulo palpable
Bocio persistente
Uso de amiodarona o litio
Sospecha hipotiroidismo secundario
SÍNDROME EUTIROIDEO ENFERMO
- TSH y T4 normales, T3 baja
Alta frecuencia asociado a estrés físico (ayuno prolongado, trauma, cirugía, hospitalizades)
No requiere terapia de sustitución.
Hipertiroidismo primario
TSH disminuido
T4 libre aumentado
Hipertiroidismo subclínico
TSH disminuido
T4 libre normal
Hipertiroidismo central o resistencia de hormonas tiroideas
TSH aumentado
T4 libre aumentado
Adenoma tóxico
En general el adenoma es palpable, u observado a la ecografía >3 cm.
Tiroiditis Subaguda
Cualquier edad
Peak
20-60 años
F:M 5:1
Desconocida, postviral
Granulomas, células gigantes
Tirotoxicosis-hipotiroidismo
Fiebre, astenia, dolor cervical, palpitaciones, temblor, sudoración
atpo No relacionado
pcr/vhc Alta
captación yodo <5%
Tiroiditis Silente
Cualquier edad
Peak 30-40 años
f:m 2:1
Autoinmune
Infiltración linfocítica
Tirotoxicosis- hipotiroidismo
palpitaciones, temblor, sudoración
atpo ++
pcr/vhc Normal
captación yodo <5%
Tiroiditis Postparto
Edad fértil
Autoinmune
Infiltración linfocítica
Tirotoxicosis-hipotiroidismo
palpitaciones, temblor, sudoración
atpo ++
vhs/pcr Normal
captación yodo <5%
Evolución tiroiditis subaguda
Tirotoxicosis, hipotiroidismo, normal
DAT en embarazo
En el embarazo, el metimazol y PTU se asocian a malformaciones, pero estas son más frecuentes y severas con el Metimazol, por lo que en el 1o trimestre del embarazo se recomienda cambiar a propiltiuracilo.
RAM de DAT
A nivel hepático, el PTU puede producir hepatitis, motivo por el cual ha sido retirado en algunos países. El metimazol puede producir, en cambio, un cuadro de colestasia. Además, se ha descrito la presencia de artralgias, un síndrome lupus-like, y vasculitis ANCA positivo. Es por esto por lo que previo a iniciar fármacos antitiroideos se sugiere realizar un hemograma y un perfil hepático, y están contraindicados cuando el *RAN es <500 y las transaminasas están >5 veces el VN
TTO CON RADIOYODO
En mujeres en edad fértil, se debe solicitar previamente un test de embarazo, y luego del tto se debe evitar el contacto con niñes y mujeres embarazadas.
Solicitar T4L y T3 1-2 meses después del tto con radioyodo. Si le paciente se mantiene tirotóxique, se debe seguir monitorizando cada 4-6 semanas.
La TSH se puede mantener frenada por meses, por lo que T4L y T3 indican el estado tiroideo de le paciente.
Radioyodo: Cuando no usar
Bocios grandes > 80g
Sospecha de Cáncer de Tiroides
Embarazo y lactancia.
Captación baja
Síntomas obstructivos.
Oftalmopatía severa.
Menor de 5 años
Hipertiroidismo subclínico
Los principales riesgos de hipertiroidismo subclínico es el aumento de FA y la posibilidad de desarrollar osteoporosis.
Tto hipertiroidismo subclínico
No siempre es necesario. Se recomienda cuando
la TSH se encuentra <0,1 en forma persistente en:
* ≥ 65 años
* Factores de riesgo CV o enfermedad CV
* Osteoporosis
* Mujeres post menopáusicas que no reciben E2 o Bifosfonato
* Síntomas de hipertiroidismo
Presencia de calcificaciones:
o Microcalficacioes: puntos hiperecogénicos de color blanco, que no dejan sombra acústica posterior, miden <2 mm, y se asocian a
carcinoma papilar de tiroides.
o Macrocalcificaciones: dejan sombra acústica posterior. Se debe pensar en cáncer medular o papilar.
o Pseudocalcificaciones: hiperecogénicas, puntiformes con “cola de cometa”, que implica presencia de nódulo de coloides (patología benigna)
Tratamiento Hipotiroidismo según TSH
Elevada menor a 10: 25-50 ug/día
10-20: 50-100 ug/día
más 20: 1-1,6 ug/kg/día
*No en mayores de 75 años
Tratamiento hipotiroidismo en embarazadas
Debe aumentarse la dosis en 30-50%
Control al mes
Niveles de TSH - 1er trimestre: menor o igual a 2,5
-2do y 3er trimestre: menor o igual a 3
Hipertiroxinemia eutiroidea
Alto T4L, T3
TSH normal
Embarazo, hepatitis, estrógenos tamoxifeno, raloxifeno, metado, S-FU
Anticuerpos en hipertiroidismo
*TRAb: Anticuerpo antireceptor TSH
-Cuando no se puede hacer estudio de med nuclear
Predecir el riesgo de: orbitopatía, tirotoxicosis neonatal
Negatividad predice éxito
*Ac. Anti-TPO
*Tiroglobulina: sólo cuando se sospecha tirotoxicosis facticia
DAT pros y contras
Pros: alta probabilidad de remisión, contraindicación quirúrgica, incapacidad de cumplir precauciones radioyodo, efecto neutro en oftalmopatía, efecto inmunomodulador, embarazo y lactancia
Contra: RAM, riesgo de recurrencia, monitoriazación
Radioyodo pros y contras
Pros: Rápido control, contraindicación quirúrgica, accesible
Contra: efecto sobre oftalmotapía, disfx gonadal, postergación de embarazo, sialoadenitis, contraindicado en embarazo y lactancia, requiere reemplazo hormonal
Cirugía pros y contras
Pros: Rápido control, grandes bocios (más de 80 gramos), incapacidad de cumplor precauciones radioyodo, efecto neutro en oftalmopatía, no hay problema de embarazo, sospecha de malignidad
Contra: experto, complicaciones postquirúrgicas, requiere reemplazo hormonal
Tratamiento BMN o nódulo tóxico
A diferencia de la enfermedad de graves, estas patologías no entran en remisión luego del uso de fármacos antitiroideos, y solo logran el control del hipertiroidismo mientras estén en uso.
Es por esto por lo que los fármacos se utilizan transitoriamente para el manejo, pero la terapia definitiva es con radioyodo o tiroidectomía, dependiendo de las características particulares de le paciente.
En algunos casos, el tto a largo plazo con dosis bajas de drogas antitiroideas pudiera ser apropiado, por ejemplo, pacientes añosos o con muchas patologías que no estén en condiciones de recibir los otros ttos.
Tto tiroiditis
El tto de las tiroiditis depende de la fase en la que
se encuentren. En la fase hipertiroidea el tto es
sintomático, con ß-bloqueadores.
Tto toroiditis subaguda
El tto depende de la intensidad de los síntomas.
Además de los síntomas de tirotoxicosis, presentan fiebre y dolor cervical. Cuando la sintomatología es leve, el tto es con ß-bloqueadores y AINE.
Aquellos que no respondan, o cuando la sintomatología es severa, pueden ser tratades con corticoides.
HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO
Se define como la supresión de TSH con niveles normales de T4 y T3. El riesgo de progresión a hipertiroidismo clínico es bajo (0,5-7% por año) y el 51% normaliza las hormonas tiroideas, por lo que se recomienda repetir las hormonas en 3-6 meses.
Los principales riesgos de hipertiroidismo subclínico es el aumento de FA y la posibilidad de desarrollar osteoporosis.
Tormenta tiroidea
Cuadro severo de hipertiroidismo, en une paciente con hipertiroidismo previo no compensado, que presenta un precipitante como una infección, traumatismo o cirugía.
Se caracteriza por presentar taquicardia, fiebre, y compromiso de conciencia.
Son frecuentes las complicaciones CV como arritmias, insuficiencia cardíaca, EPA, shock.
Su mortalidad es elevada.
Manejo
Se realiza en una UCI, con medidas de soporte, ß-bloqueadores, drogas anti-tiroideas en dosis altas, corticoesteroides, y soluciones yodadas.
Es muy importante identificar y tratar la causa precipitante.
HALLAZGOS SUGERENTES DE MALIGNIDAD (nódulo tiroideo)
Historia familiar de cáncer tiroide
Exposición a irradiación externa durante la niñez
Nódulo de crecimiento rápido
Consistencia dura
Adherido a planos profundos
Presencia de adenopatías
Antecedentes de radiación ionizante
Edad < 20 años ó >70 años
TSH en nódulo tiroideo
Parte de estudio inicial de tode paciente con nódulo tiroideo. En caso de estar disminuida <0,5 mUl/mL, se debe solicitar cintigrafía para evaluar autonomía.
Si aparece un nódulo captante o caliente, el riesgo de cáncer es bajo y se puede saltar la punción biópsica. Cada nódulo debe ser evaluado en forma individual.
Imágenes en nódulo tiroideo
-TAC o RNM: Estudio de bocio endotorácico
-18-FDG PET-TC: Hipermetabolismo focal se asocia riesgo de malignidad = 30%
-Cintigrafía: Estudio de nódulos en presencia de TSH disminuida
-Ecotomografía tiroidea: Examen de elección en el estudio de nódulos tiroideos
CRITERIOS DE MALIGNIDAD NÓDULO TIROIDEO
Sólido, hipoecogénico, bordes irregulares, microcalcificaciones, vascularización intranodal, más alto que ancho
Características más significativas para sospechar cáncer:
Características más significativas para sospechar cáncer: más alto que ancho, microcalcificaciones, hipoecogenicidad y bordes irregulares.
Espongiforme
Nódulos con áreas quísticas en su interior, con presencia de coloides. Se debe puncionar cuando mide >2 cm.
Patrón en jirafa
Presenta pseudonódulos. Se observan en tiroiditis crónicas.
Heperecoico
En contexto de tiroiditis crónica (ej, tiroiditis de Hashimoto). Se observa más blanco que el resto de la glándula.
Clasificación ATA
-nódulo quístico: no se punciona
2. espongiforme: mayor a 2 cm
3. sólido: mayor a 1,5 cm
4. sólido hipoecogénico con borde regular: mayor a 1 cm
5. sólido hipoecogénico con bordes irregulares, microcalcificaciones, más alto que ancho: mayor a 1 cm
USO DE CALCITONINA
Tiene costo alto.
Debe indicarse a pacientes con:
* antecedentes de cáncer medular de tiroides
* Antecedente personal o familiar de feocromocitoma o hiperparatiroidismo primario
* Punción aguja informada como neoplasia folicular, especialmente neoplasia de células de Hürthle.
* Nódulos sólidos con calcificaciones gruesas en pacientes jóvenes.
Manejo de nódulo
- Cirugía: punción + o sospechosa de cáncer
- Médico: si es patología benigna. Se debe hacer vigilancia activa.
- o Levotiroxina: no se recomienda en pacientes eurotiroidexs con patología nodular.
o Radioyodo: indicado en nódulo tóxico o autónomo y bocio multinodular.
o Inyección percutánea con etanol: en quistes o nódulos tóxicos. Produce agresión local al quiste o nódulo. Provoca dolor.
o Ablación por radiofrecuencia: procedimiento mínimamente invasivo, en el cual se inserta un electrodo de aguja delgada en un nódulo bajo ecografía. La energía eléctrica se suministra a través del electrodo a la lesión, produciendo calor dentro de las células que rodean el electrodo. Indicado en nódulos benignos sintomáticos
DERIVACIÓN A ESPECIALISTA
- Nódulo tiroideo con indicación de punción.
- Nódulos tiroideos <10 mm, con criterios ecográficos de alta sospecha, asociado a adenopatías sospechosas, proximidad a tráquea o nervio laríngeo recurrente o sospecha de extensión extratiroidea. En estos casos le especialista asume la decisión de estudio con punción o seguimiento
- Nódulo asociado a TSH baja o suprimida
- Nódulo con captación incidental en PET CT
- Antecedente de irradiación de cuello en infancia o adolescencia (radioterapia)
- Nódulo en contexto de:
§ Poliposis familiar de colon
§ Síndrome de Gardner
§ Síndrome de Turcot
§ Enfermedad de Cowden
§ Complejo de Carney
§ Neoplasia endocrina múltiple tipo 2
§ Síndrome de Werner
DERIVACIÓN URGENTE
-Nódulos tiroideos indoloros con crecimiento rápido en pocas semanas
-Nódulos con presencia de adenopatías sospechosas regionales o sospecha de metástasis a distancia
-Nódulos sólidos mayores de 4 cm y/o con sintomas de compresión local atribuibles al nodulo (disfagia, sensación de atoro, disfonia)
PACIENTES QUE PUEDEN SER CONTROLADES EN APS
Nodulos 1 cm sin elementos de sospecha
Nódulos 1.5 cm de baja sospecha
Nodulos 2 cm de muy baja sospecha
Nódulos 5 mm de alta sospecha, sin metástasis ganglionares, sospecha de extension extratiroidea, adherido a traquea ni a nervio laringeo recurrente
Hipogonadismo 1o:
Los testículos están afectados. Los niveles de testosterona se reducen y la espermatogénesis se inhibe. Las concentraciones de gonadotrofinas están elevadas. La espermatogénesis suele estar más disminuida que la producción de testosterona.
Hipogonadismo 2o:
Baja testosterona y espermatogenesis (ambas funciones igualmente dismuidas) y niveles (anormalmente) normales o bajos de gonadotrofinas.
SCREENING
hipogonadismo
No se recomienda hacer screening a la población general, pero si se recomienda en pacientes de sexo masculino con
-Síntomas y sospecha de hipogonadismo como fracturas, síntomas sexuales y quienes toman corticoides u opioides.
-Síntomas y VIH, EPOC, ERC y DM2, condiciones que se asocian con bajas concentraciones de testosterona
Hipogonadismo masculino prepuberal
Se diagnostica por pubertad retardada, ausencia de carácteres sexuales 2rios, proporción enucoidees con tronco/pubis<1 y envrgadura >6 cm. Ginecomastia, testículos <4 ml y edad osea retrasada
En el periodo neonatal hay criptorquidea (no hay testículo en sacro escrotal), micropene (<5 cm). Puede presentar genitales externos femeninos, hipospádias (orificio del pene en la parte inferior)
Hipogonadismo masculino postpuberal
Disfunción sexual, pérdida de carácteres sexuales 2rios, osteoporosis e infertilidad (oligoazoospermia/azoospermia). Ginecomastia, sd de resistencia andrógena, menor masa muscular y fuerza, más grasa, menos pelo
MANIFESTACIONES CLINICAS DEL HIPOGONADISMO
DISMINUCION DE LA LIBIDO
DISFUNCION ERECTIL
DISMINUCION DE ERECCIONES MATINALES
CAMBIOS EN HUMOR, FATIGA,ANSIEDAD
DISMINUCION EN RENDIMIENTO INTELECTUAL
DISMINUCION EN LA CAPACIDAD DE ORIENTACION TEMPOROESPACIAL
DISMINUCION EN LA MASA MAGRAMUSCULAR
AUMENTO DE GRASA GENERAL Y VISERAL
DISMINUCION DE VELLO CORPORAL
CAMBIOS DERMATOLOGICOS (DISM. ELASTICIDAD DE PIEL,COLAGENO ETC)
OSTEOPENIA Y OSTEOPOROSIS
Los síntomas más específicos para hipogonadismo son
Disminución de la líbido, disfunción erectil, osteoporosis
¿Cuándo aumenta SHBG?
Edad, obesidad, hiperTH, daño hepático, tto antiandrogénico, estrógeno
Medir en caso de que la testosterona esté entre 200-300 ng/dl
Valores dee laboratorio en hipogonadismo
Testosterona menor a 300
Testosterona libre menor a 5
Testosterona biodisponible menor a 150
En hipogonadismo 2rio se debe pedir
LH, prolactina, TSH, ferritina
RM hipófisis
Test funcionales (clomifeno, lettozole)
Estradiol
Aumento: RCV, menor líbido, bochornos
Disminución: Disfunción eréctil
¿Cuál higonadismo es más frecunte?
2rio o hipogonadotropo
Etiología hipogonadismo hipogonadotropo
-Funcional (reversible): ayuno, ejercicio, grave (sepsis, quemados, coma), enf crónica celiaca, enf inflamatoria intestinal, hepatopatías, hemocromatosis, betatalasemia, sd de cushing, obesidad, hipotiroidismo, drogas, opioides, antidepresivos, psicotrópicos, esteroides
-Adquirido: tumor, infecciones, enf infiltrativas
-Genética: Kallmann (anosmia)
La diabetes también se relaciona
Etiología hipogonadismo hipergonadotropo
-Prepuberal: Klineffelter (47XXY), deficiencia de 17-alphahidroxilasa, criptorquidea
-Postpuberal: Traumatismos, radiación enf inflamatorias: orquitis urliana (testículos d mayor volumen, dolorosos), TBC
Kallmann
Anosmia
Volumen testicular mayor a 4 ml
Proporciones enucoides y ausencia de caracteres sexuales
LH y FSH bajas o normales
Testosterona baja
Relación entre IMC y testosterona
La obesidad en el hombre genera hipogonadismo, independiente de SHBG
Klinefferter
Ginecomastia, testículos pequeños y duros, criptorquidia
Hipoandrogenismo con menor testosterona, mayor estradiol. mayor LDH, FSH, menor inhibina-b
Factores pronósticos buenos: testículos mayores a 10 cm, ecogenicidad testicular y resistencia flujo doppler, laboratorio, histopatología
Riesgo de cancer de mama, linfoma no-hodgkin
Sd de resistencia a andrógenos
Amenorrea 1ra en adolescencia, hernia inguinal en niñas
En hipogonadismo masculino pedir…
Espermiograma
¿Cuándo se pide RM de silla turca?
Hiperprolactinemia mpas síntomas de efecto de masa (cefalea, visión)
Contraindicación de terapia con testosterona
Cáncer de próstata/mama, nódulo, síntomas graves, apnea del sueño, ICC
Hiperprolactinemia
> 25 ng/ml (500 mUI/L).
Evitar ejercicio y estimulación del pezón al menos 30 min antes del examen. La punción venosa en general no eleva más allá de 50 ng/ml.
En general basta una única medición cuando es >100 ng/dl.
Clínica de hiperprolactinemia
La clínica típica es:
* Amenorrea
* Galactorrea
* Infertilidad
* Disminución de la líbido y trastornos de disfunción sexual
Nunca se debe buscar en pacientes que son asintomátiques u oligosintomátiques, dado que es posible que haya una hiperprolactinemia leve, que puede ser confusora.
Hiperprolactinemia fisiológica
FISIOLÓGICA
Tanto el embarazo como la lactancia elevan la prolactina, hasta 200-500 ng/ml.
El estrés es una causa de hiperprolactinemia (ejercicio, dolor, miedo, cirugía), así como también la ingesta de alimento, la actividad sexual y el sueño. Las convulsiones también son un factor de elevación, pudiendo esta ser un marcador de
convulsiones.
El estrés psicológico no suele producir una hiperprolactinemia severa.
Hiperprolactinemia farmacológica
FARMACOLOGICAS
Son frecuentes y sus mecanismos son variados.
Puede ser por:
* Aumento de la transcripción del gen, estimulación de la producción en forma directa: estrógenos
* Antagonismo del receptor de dopamina: risperidona, haloperidol, metroclopramida,
domperidona, sulpiride
* Depleción de dopamina: reserpina, metildopa
* Inhibición de la producción de dopamina en el hipotálamo: Verapamilo, heroína, morfina
* Inhibición de la recaptación de dopamina: tricíclicos, cocaína, anfetamina, IMAO
* Inhibición de la recaptación de serotonina: opiáceos, fenfluramina, fluoxetina, sibutramina
Hiperprolactinemia
Fármacos mpas común y el que produce menos
El 82% de la hiperprolactinemia de origen farmacológico es por antidepresivos y
neurolépticos. Dentro de los fármacos que bloquean el receptor de la dopamina, los que tienen menos afinidad como la quetiapina y el aripriprazol, son los que producen menores niveles de hiperprolactinemia.
Hiperprolactinemia patológica
- Trastornos que afectan a hipotálamo-hipófisis:
o Prolactinoma
o Otros tumores: producción o compresión del tallo (inhibición de la inhibición)
o Enfermedades infiltrativas, hipofisitis, aneurismas, aracnoidocele, etc. - Enfermedades sistémicas:
o Endocrinas: hipotiroidismo, insuficiencia adrenal, SOP
o No endocrinas: ERC, cirrosis; por disminución del clearance. Niveles moderadamente elevados.
Hiperprolactinemia idiopática
Se reserva a pacientes sin una causa obvia. Se debe a pequeños prolactinomas o disfunción regulatoria hipotalámica. En un 25% con hiperprolactinemia idiopática se encuentran anticuerpos anti-hipotálamo o anti-hipófisis.
Siempre en estes pacientes se debe descartar la macroprolactinemia y mutaciones en el receptor de PRL.
1/3 se resuelve, 1⁄2 permanece estable.
Hiperprolactinemia neurogénica
La prolactina tiene una vía neurogénica, con activación vía neural, por estimulación del pezón.
Cualquier lesión que se encuentre en el dermatoma de la mama puede estimular la
producción de prolactina. Siempre en el examen físico es importante buscar lesiones traumáticas o irritativas de la pared torácica o de la médula espinal, dado que se puede producir también en el herpes zóster.
Hiperprolactinemia por secreción ectópica
Dentro de las causas infrecuentes que descartar es, en pacientes que tengan un tumor conocido, la secreción ectópica:
* Cáncer de células renales
* Gonadoblastomas
* Cáncer de cuello uterino
* Linfoma no Hodgkin
* Adenocarcinoma de colon
* Teratoma
ENFRENTAMIENTO DIAGNÓSTICO
1) ¿Síntomas?
a. si es oligo/asintomátique, se debe descartar una macroprolactina.
b. Si paciente es sintomátique se debe hacer una buena anamnesis, con síntomas, signos, inicio de síntomas, enfermedades sistémicas y fármacos.
c. Al examen físico objetivar si hay galactorrea u otro tipo de secreción, hacer campimetría y buscar lesiones de pared torácica
2) Exámenes complementarios
a. Descartar embarazo, TSH, insuficiencia renal y DHC.
b. Dependiendo de lo anterior
3) RM (inmediatamente o más adelante).
MACROPROLACTINEMIA
Se debe buscar en pacientes óligo o asintomátiques, esta es una condición en que >60% de la prolactina circulante es macroprolactina y <40% es monomérica. Se puede
encontrar en ambos sexos por igual y a cualquier edad.
La prolactina es antigénica, y por tanto si hay pacientes que tuvieron una hiperprolactinemia de otra causa puede haber anticuerpos y tener una
macroprolactinemia (coexistente o no con hiperprolactinemia).
La macroprolactinemia reduce la bioactividad de la prolactina y por tanto, a pesar de que le paciente tiene niveles altos de prolactina no tiene
tantos síntomas y además se reduce su clearance y por tanto persiste elevada.
Detección de macroprolactinemia
Para descartar una macroprolactina se debe hacer una separación de las distintas isoformas de la prolactina mediante cromatografía por filtración en gel. Sin embargo, en la práctica clínica habitual se usa la precipitación en PEG. Si se recupera <40%
del valor inicial de la prolactina, corresponde a una macroprolactina. Si se recupera >60% la hiperprolactinemia es debida a prolactina monomérica. Lo que importa es el valor neto de la prolactina luego de la recuperación.
Suele ocurrir por sobre los 12 mil ng/ml, por lo que no es necesario diluir la muestra a menos que se supere el límite de detección.
MAGNITUD DE LA ELEVACIÓN
Los valores más altos se encuentran en prolactinomas. En general los macroprolactinomas tienen valores >250 ng/dl, por lo que, si hay valores más bajos, cercanos a 100, lo más probable es que sea un tumor no funcionante con compresión del tallo hipofisiario.
Los pseudoprolactinomas, drogas, enfermedades sistémicas en general elevan la prolactina con valores <100 o ≈ 100.
Un tumor de >1 cm y con hiperprolactinemia ≈100, lo más probable es que sea un tumor no funcionante.
Criterios de derivación de hipotiroidismo
Criterios de derivación: > 75 años, < 15 años, embarazo, Ant. de cáncer tiroideo, cardiopatía coronaria, TSH elevada persistentemente luego de 2 controles,
hipotiroidismo severo, nódulo palpable, bocio persistente, uso de Amiodarona o Litio,
sospecha de hipotiroidismo 2° o 3°.
Secuencia de eventos puberales en mujeres:
El orden de los eventos puberales en Chile es en primer lugar la Telarquia (inicio del desarrollo de la glándula mamaria) que empieza a los 8-9 años (precede a la menarquia en 2-3 años), seguido por un peak en la velocidad crecimiento mamario justo previo a la menarquia, se acompaña de la Pubarquia (aparición de vello púbico). Y posteriormente se presenta la Menarquia, cuando tienen entre 11-12 años (2 a 3 años desde la telaraquia).
Ciclo menstrual adolescentes
Adolescentes
- <5 años desde menarquia: 21 a 45 días → El eje HHO está más inmaduro y sus reglas pueden
ser más prolongadas.
- >5 años desde menarquia: 24 a 35 días → El eje ya está tiene una duración como la del ciclo
menstrual normal de una mujer adulta.
- Duración 2 a 7 días.
- Volumen: 30-80 ml → Un poco más abundante que el de la mujer adulta.
Ciclo menstrual adulta
Mujer adulta
- Duración 24 a 35 días.
- Fase folicular: 14 a 21 días → Es la fase más variable en cuanto a duración.
- Fase lútea: 14 días → Fase más constante.
- Duración 4 a 7 días.
- Volumen: 5-80 ml/mes.
Amenorrea Primaria
- Ausencia de flujo rojo espontáneo.
- Ausencia de menarquia después de los 13 años si la niña no ha presentado ningún tipo de desarrollo puberal (caracteres sexuales secundarios).
- Ausencia de menarquia después de los 15 años en niñas con algún desarrollo de caracteres sexuales secundarios.
Amenorrea Secundaria
- Al menos ha presentado 1 flujo rojo espontáneo.
- Ausencia de flujo menstrual durante 3 ciclos consecutivos o 90 días en mujeres adultas con ciclos regulares
- Ausencia del flujo menstrual durante 6 meses en adolescentes o mujeres adultas con ciclos irregulares
Causas de amenorrea
Fisiológicas o Inducidas
● Embarazo
● Lactancia
● Menopausia fisiológica
● Algunos métodos de anticoncepción: aquellos en base a progestágenos, los anticonceptivos orales combinados en esquema continuo y dispositivos intrauterinos medicados.
● Andrógenos exógenos
Causas genéticas
amenorrea
- Nivel hipotalámico → Se asocia el Sd de Kallmann o el HHC (hipogonadismo hipogonadotropo congénito) sin anosmia.
- Nivel hipofisiario → Puede existir mutación del receptor de GnRH (GnRH-R) o producirse una mutación de las subunidades beta de las gonadotropinas (FSH/LH).
- Nivel ovárico → Puede presentarse el Sd de Turner, Sd X frágil (SXF, ocurre una permutación del FMR1) y otras causas genéticas de falla ovárica primaria (IOP).
- Nivel uterino → Resistencia a los andrógenos o Sd de Rokitansky (ausencia del desarrollo uterino)
Causas adquiridas
amenorrea
- Nivel hipotalámico → Es frecuente la** amenorrea hipotalámica funcional **(AH funcional) en pacientes con deprivación nutricional intensa, ejercicio intenso o en un ambiente de estrés psicosocial intenso. También hay causas tumorales, infiltrativas (sarcoidosis, histiocitosis, hemocromatosis) o el antecedente de radioterapia en SNC.
- Nivel hipofisiario → Puede ser 2dario a una Hipofisitis (inflamación hipofisiaria que puede darse en contexto de embarazo o en relación a inmunoterapias). El Sd de Sheehan es un hipopituitarismo 2dario a un infarto hipofisiario en contexto de postparto (paciente con parto complicado, mucho sangrado, hipotensión, shock). Adenomas (ej. Prolactinoma produce hiperprolactinemia inhibiendo al eje gonadotropo).
- Nivel ovárico → SOPQ, quimioterapia / radioterapia abdominopelviana, tumor ovárico productor de andrógenos u Ovaritis autoinmune.
- Nivel uterino → Presencia de Sinequias uterinas que pueden producirse tras una cirugía o intervención intrauterina.
- Embarazo
Amenorrea hipotalámica funcional
● Trastorno de la anovulación crónico causado por supresión del eje HHG en el cual no se identifican causas orgánicas.
● El término Funcional, implica que la corrección o mejora de los factores causales, restaurará la función ovulatoria.
● La causa de la anovulación es una disminución funcional del impulso de GnRH, que se manifiesta en una disminución de los pulsos de LH, lo que resulta en niveles de
gonadotropinas (LH y FSH) insuficientes para mantener la foliculogénesis y la función ovulatoria.
● Puede existir predisposición genética para su desarrollo heterocigocidad para hipogonadismo congénito hipogonadotropo
Se da en contexto de pacientes que presentan:
- Deprivación nutricional.
- Estresores psicosociales.
- Actividad física intensa.
- Químicos disruptores endocrinos exógenos.
Todo lo anterior determina alteración menstrual, baja disponibilidad energética y densidad mineral ósea disminuida.
Enfrentamiento del paciente
Amenorrea hipotalámica funcional
- Se deben excluir otras causas de amenorrea.
- Típicamente presenta LH y FSH bajas o normales bajas y estradiol plasmático bajo.
- Debe evaluarse la densidad mineral ósea tras 6 meses de amenorrea, si existe déficit
nutricional severo o historia de fractura por estrés. - En el manejo, se debe corregir la causa subyacente para restablecer la función ovulatoria.
- Los anticonceptivos orales combinados (ACO) no han demostrado mejorar la densidad mineral ósea, pero tras un tiempo razonable de manejo no farmacológico (12 meses) puede recomendarse uso a corto plazo de Estradiol transdérmico y progestina oral cíclica.
Hipogonadismo Hipogonadotropo Congénito
- Producido por un déficit aislado de GnRh
- Es un trastorno hereditario, clínica y genéticamente heterogéneo. Posee un patrón de herencia ligada a X, autosómica recesiva o dominante
- Incidencia: 1:125.000 mujeres y 1:30.000 en hombres.
- En los exámenes imagenológicos la región hipotálamo-hipofisaria se ve normal.
Hipogonadismo Hipogonadotropo Congénito
tipos
- Hipogonadismo hipogonadotropo con ANOSMIA (Sd. de Kallmann), hay diferentes grados de alteraciones en los genes involucrados en el desarrollo y la migración de las neuronas de GnRH desde la placoda nasal al hipotálamo
- Hipogonadismo hipogonadotropo NORMOSÓMICO, existe una variación de otros genes que se encargan de la secreción de la GnRH
Síntomas
HHC vs Kallman
-Anosmia e hiposmia→ en todos loa tipos de HHC pero en menor frecuencia en Sd de Kallmann
-Movimientos en espejo, pérdida de audición y fisura del labio palatino se observan con mayor frecuencia en HHC.
-Alteraciones dentales, escoliosis, sindactilia, camptodactilia y polidactilia son mas frecuentes en Sd. de Kallmann
¿Cuándo sospechar de HHC?
- Presentación clínica en mujeres:
Mujeres adolescentes:
❖ Amenorrea primaria 90%
❖ Sangrado menstrual escaso <10% (1 o 2 episodios en la adolescencia)
❖ Falta de desarrollo mamario en pocas pacientes.
❖ Pubarquia variable.
❖ Talla final similar a población general.
Mujeres adultas:
❖ Libido baja
❖ Infertilidad
❖ Pérdida de masa ósea/ Fracturas patológicas menos común
Sd Turner
Tipo d hipogonadismo hipergonadrotopo
Normalidad de cromosomas sexuales
Causa de abortos espontáneos
Genotipo 45, X0 o 45, X0 con mosaicismo
Sd Turner
clínica
Talla baja
Falla ovárica (FSH alta, E2 baja)
Amenorrea 1ria sin desarrollo mamario 15a y posterior falla de desarrollo puberal
Condiciones asociadas al sd turner
Talla baja, hipogonadismo hipergonadotropo
Cuello alado
Infertilidad
Falla ovárica
Disgenesia gonadal
Gonadoblastoma
Disminución DMO
Insuficiencia ovárica prematura (IOP)
Afecta a 1 en 100 mujeres.
Involucra disfunción o depleción folículos.
Diagnóstico en mujeres <40 años que tienen amenorrea con 2 niveles de FSH elevados > 25 UI (rango menopaúsico), obtenidas con al menos 4 semanas de diferencia. No hay claridad sobre el punto de corte, otros dicen que FSH >30 o >40.
Son comunes los síntomas vasomotores (bochornos) y sequedad vaginal.
IOP mecanismo, gatillantes
-La IOP puede ocurrir a través de varios mecanismos:
Cantidad reducida de folículos en el peak.
Depleción folicular acelerada por apoptosis.
Foliculogénesis disfuncional.
-Gatillantes que desencadenan IOP:
Factores exógenos: consumo de drogas recreacionales, químicos, cirugías y factores
ambientales
Factores endógenos: predisposición genética, alteraciones cromosómicas, enfermedades autoinmunes, déficits enzimáticos o congénitos y estrés
-Algunas mujeres presentarían un proceso de envejecimiento prematuro, sobre todo a nivel de los ovocitos.
Diagnóstico IOP
Mujer < 40 años con historia de oligo/amenorrea por al menos 4 meses y 2 mediciones seriadas de
FSH elevadas (>25/40 UI/I) con intervalo de al menos 4 semanas.
Manejo IOP
Evaluación general de salud con énfasis en aspectos cardiometabólicos y salud ósea. Hay que buscar DM, HTA y DLP. Se debe realizar una densitometría ósea basal.
Deberían tratarse con terapia hormonal hasta la edad de la menopausia natural (50 - 51 años) para reducir el riesgo de osteoporosis, la enfermedad cardiovascular y atrofia urogenital, siempre y cuando no haya contraindicación
¿Qué buscar en ef de hipogonadismo femenino?
Dismorfias: implantación baja pelo o del pabellón auricular, cuello alado, cúbito valgo,
acortamiento 4° metacarpiano, hipertelorismo mamario
Fascies, por ejemplo, cushingoidea o hipertiroidea
Acantosis/acrocordon, orienta a insulinorresistencia, frecuente en SOP
Estrías de hipercortisolismo
Hiperandrogenismo: acné, piel grasa, hirsutismo (escala de ferriman y gallwey), alopecia patrón masculino, clítoromegalia
Examen mamario:
O Desarrollo mamario (evidencia si ha habido exposición a estrógenos): evaluar
estadios de tanner
O Galactorrea a la compresión mamaria
Abdomen: masas abdominales, sugieren presencia de algún tumor virilizante
Desarrollo genitales externos: clítoromegalia, presencia o ausencia cuello uterino, septum transverso o himen imperforado, mucosa vaginal rosada o atrófica (habla de la ausencia de estrógenos). Esta parte del examen físico la hace el ginecologe
Vello púbico: se evalúa con estadios de tanner
