Semana 3 Flashcards
Relación ERC y CV
El límite para que se comience a apreciar la relación entre tanto VFG como albuminuria y mortalidad CV, es VFG < 95 ml/min (particularmente <60 mg/ml) y albuminuria >5 mg/gr de creatininuria.
CONCEPTO DE ERC
Se define como anormalidad de la función o de la
estructura del riñón, presente durante un periodo
>3 meses, con implicancias para la salud.
Función (VFG) <60ml/min/1,73 m2 Proteinuria y/o hematuria Alteraciones de la • imagen renal • Biopsia renal Con o sin descenso de la VFG
¿CÓMO ESTIMAR LA VFG EN ERC?
La norma nacional promueve el uso de MDRD, que requiere menos datos para su utilización y el uso de CKD-EPI.
Sin embargo, es muy importante considerar las distintas ecuaciones clínicas al estimar la VFG.
UMBRALES DE VFG POR EDAD
Personas con <40 años tienen un umbral para la ERC de <75 ml/min, entre 40-65 el umbral es de <60 ml/min y >65 es de <45 ml/min.
Los criterios actuales para el diagnóstico de ERC en adultes incluyen signos persistentes de daño renal, como un aumento de la relación albúmina/creatinina en orina o VFG <60 ml/min, sin embargo, no separa la ER del envejecimiento renal y por ende no se cumple para todas las edades.
TAMIZAJE DE ERC EN PACIENTE DE ALTO RIESGO
Estimar VFG usando creatinina plasmática
¿CÓMO MEDIR ALBUMINURIA/PROTEINURIA?
- Usar razón albúmina/creatinina o proteína/creatinina en una muestra aislada de orina.
- Proteinuria de 24 horas (menos utilizado), en pacientes con macroalbuminuria o pacientes que por antecedentes es mejor medir directamente: embarazo, desnutrición o mucha masa muscular.
Pistas para sospechar la instalación acelerada de falla renal:
a. Edema de instalación reciente.
b. Caída de la VFG de >50% en un plazo de semanas hasta 3 meses.
c. HTA de reciente diagnóstico o difícil manejo.
d. Orina completa con aparición de hematuria glomerular.
e. Insuficiencia renal asociado a dolor neuropático de extremidades o artritis.
f. Riñones de tamaño normal a las imágenes.
FACTORES DE RIESGO
• Susceptibilidad: historia familiar, edad.
• Iniciación: componentes genéticos.
• Progresión: sexo masculino, dislipidemia, alta ingesta de proteínas.
Sin embargo, hay factores que se entremezclan: tabaquismo, raza negra, HTA, sexo femenino favorecen la susceptibilidad. El tabaquismo, la raza negra y la HTA también participan en la progresión. En la iniciación también se observan injuria renal aguda, proteinuria, hiperuricemia, nefrotoxinas (AINEs o medios de contraste), FC elevada.
Hay factores únicos que son tanto de susceptibilidad, como iniciación y progresión: Enfermedad CV, obesidad, hiperglicemia, insuficiencia cardíaca y diabetes.
HISTORIA NATURAL DE LA ERC
Pacientes que presentan síndrome nefrótico y tienen enfermedades renales 1o como glomeruloesclerosis focal y segmentaria o tienen glomerulonefritis mesangio capilar proliferativa pueden presentar ERC terminal en aprox. 10 años.
Sin embargo, hay otras patologías, 1o o 2o que pueden tener una evolución intermedia de alrededor de 25-30 años: nefropatía IgA, y nefropatía membranosa. Hay otras enfermedades de muy lenta progresión como la DM2 o la enfermedad renal poliquística.
FISIOPATOLOGÍA DE LA ERC
La ERC se caracteriza por 3 eventos:
- Pérdida progresiva de nefronas.
- Adaptación funcional de las nefronas remanentes.
- Repercusión sistémica de la pérdida de la función renal.
PRINCIPAL ESTRATEGIA NEFROPROTECTORA
El bloqueo del SRAA
Los inhibidores de la Ang II y los bloqueadores del receptor AT1 reducen l progresión de la enfermedad proteinúrica, también pueden reducir la fibrosis renal.
COMPLICACIONES
Se altera el balance de sodio, con retención de este, y sobrecarga de volumen; la excreción de potasio, con tendencia a la hiperkalemia; la excreción de ácido, con tendencia a acidosis metabólica (VFG < 30 ml/min); el balance calcio fósforo y desarrollo de enfermedad óseo-metabólica, con retención de fosfato, aumento de la liberación de la PTH, alteración de la sensibilidad al calcio (disminución del calcio sérico) y disminución de calcitriol.
Además, se produce disminución de la eritropoyesis con disminución de la producción de EPO y por tanto instalación de anemia en les pacientes.
EF ERC
PA, edema,masa abdominal, palidez, pulsos periféricos, hombre mayor de 50 a tacto rectal, signos de enfermedades generales como artritis o lesiones en la piel .
Es importante tomar la PA, el examen de fondo de ojo, la exploración del sistema CV y del tórax, y la palpación abdominal buscando masas o riñones palpables con contacto lumbar,
En el sexo masculino es imprescindible el tacto rectal, sobretodo en pacientes mayores, para examinar la próstata y descartar uropatía obstructiva baja. En las extremidades pueden verse signos de edema y debe explorarse el estado del pulso periférico.
¿CUÁNDO LOS RIÑONES PUEDEN ESTAR AUMENTADOS O NORMALES EN ERC?
La poliquistosis renal, la amiloidosis, o la diabetes pueden cursar con riñones de tamaño normal o aumentado.
Si los riñones presentan una diferencia de tamaño >2 cm,
Esto puede ser debido a patología de la arteria renal, reflujo vésicoureteral o diversos grados e hipoplasia renal unilateral.
EXAMENES
ECO, ECO DOPPLER, ANGIOGRAFIA DIGITAL, ANGIOTAC (contraste iv), ANGIORM (contraindicacdo en grado 3 o 4), ANGIOGRAFÍA CON CO2 (R de enfermedad ateroembólica), BIOPSIA RENAL
DERIVACIÓN URGENTE: CONTROL POR NEFROLOGÍA EN MENOS DE 2 SEMANAS
Caída VFG de más de 50% en un pazo de semanas a 3 meses asociado o no a: sd nefrótico, nefrítico, HTA
Buscar signos de edema pulmonar, alteración de conciencia o de uremia
DERIVACIÓN INMEDIATA AL SERVICIO DE URGENCIA
VFG<15 asociado a:
- Signos de pre-edema o edema pulmonar
- Potasio mayor o igual a 6
- Nitrógeno ureico >100
- Acidosis metabólica grave con VEC aumentado
- Natremia menor 120 con VEC aumentado
Ingesta de agua
Con respecto a la hidratación y el volumen de orina, siempre recordar la importancia del consumo de líquidos, para alcanzar una diuresis ideal de >2-3
líquidos/día, especialmente en pacientes con poliquistosis renal. Esta recomendación debe
aplicarse con cautela e individualizarse especialmente en pacientes en riesgo de falla cardíaca. No es aplicable para pacientes con síndrome cardiorenal, con riesgo de retención hidrosalina e ICC
Sal y proteínas
Con respecto a la dieta con restricción proteica e ingesta salina, la recomendación es la disminución de la ingesta de sal a 2 gr/día, dado que presenta un efecto antiproteinúrico. A su vez, los niveles de aporte de proteínas están normados por etapa. Une paciente en etapa 3 requiere una restricción de proteína de 0,6 gr/kg peso aceptable, siendo un 70% de la proteína de alto valor biológico. En pacientes
con VFG <30 ml/min se debe hacer una restricción mayor, de 0,3-0,5 gr/kg de peso/día. Además, se
pueden usar coadyuvantes como cetoanálogos.
TTO ERC
RENOPROTECCIÓN
Bloqueadores del SRAA. Se busca que sean fármacos antiproteinúricos y antihipertensivos. Se pueden usar IECA o ARA II. El carácter reno y cardioprotector hace que sean de elección. Son especialmente eficaces en nefropatías proteinúricas, especialmente en nefropatía diabética. Reducen la P intraglomerular y en consecuencia la proteinuria en un 30-40% del basal.
Estos fármacos están contraindicados en estenosis de arteria renal bilateral o con severas lesiones vasculares renales distales difusas, ya que pueden reducir seriamente la VFG. Es dudoso el efecto renoprotector en ERC avanzada y muchas veces se suspenden en etapa 4 y 5, dado que además tienden a provocar hiperkalemia. En resumen, se usan en: ERC proteinúrica en pacientes con albuminuria >30 mg en 24 horas, y en ERC no proteinúrica si hay HTA o DM.
TTO HIPERURICEMIA
El tto de la hiperuricemia con alopurinol o febuxostat no altera la progresión de la enfermedad renal, sin embargo, se debe usar en muches de les pacientes por artritis gotosa o litiasis por ácido úrico
PREPARACIÓN DE PACIENTE PARA EL TTO RENAL SUSTUTIVO
ELECCIÓN DE LA TÉCNICA
En general, une paciente con ERC avanzada (<25 o 20 ml/min de VFG) y que no se ha logrado detener la progresión de la enfermedad renal, se debe preparar para el tto renal sustitutivo.
ROGRAMACIÓN DEL ACCESO VASCULAR Y/O CATÉTER PERITONEAL
La fístula arterio-venosa debe realizarse con 2-3 meses de antelación a la previsible entrada en diálisis. La implantación del catéter peritoneal se realizará con 1-2 meses de antelación.
¿CUÁNDO Y CÓMO EMPEZAR A DIALIZAR?
• Niveles de BUN >100 mg/dl o VFG <10 ml/min: suelen aparecer manifestaciones urémicas
• Síntomas incipientes como retención hidrosalina, caída de la diuresis, inapetencia, astenia variable y manifestaciones GI (náuseas y vómitos) indican que la necesidad de diálisis es inminente, sin esperar a la
aparición del síndrome urémico. Un criterio importante es la ocurrencia de episodios de insuficiencia cardíaca en el año previo, a pesar de mantener una VFG límite (10-20 ml/min).
• Los parámetros bioquímicos aislados son únicamente orientativos, se debe valorar la pendiente de la creatinina sérica o la VFG, la persistencia de la proteinuria, la capacidad cardíaca de manejar el volumen y grado de precariedad clínica del enferme.
• La condición de DM no debe ser un criterio de inicio precoz.
DIFERENCIA AKI Y ERC
Involucra el concepto de daño crónico ,irreversible y progresivo de la función renal
FACTORES DE RIESGO
- DIABETES MELLITUS ( 38% de pctes en dialisis)
- HIPERTENSIÓN ARTERIAL
- Personas mayores de 60años
- Historia familiar de ERC(familiares 1er grado con ERC avanzada)
- Enfermedades Sistémicas que pueden comprometer el riñón(LES,vasculitis,mieloma)
- Masa renal disminuida
- Bajo peso al nacer
- Antecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV)( Isquemica e IC )
- Sujetos con otros factores de riesgo de ECV (hiperlipidemia, obesidad, fumadores).
- Enfermedades obstructivas del tracto urinario o IU
Principales Factores de Progresión de la ERC
NO MODIFICABLES
- Sexo masculino
- Factores genéticos
- Bajo numero de Nefrones al nacer (bajo peso RN, prematuros)
- Raza afroamericana ( alelos APOL1) y hispanos
Principales Factores de Progresión de la ERC
MODIFICABLES
- Alt hemodinámica por activación del sistema RAA, H TAe intraglomerular,híper filtración
- Proteinuria
- Hiperglicemia
- Acidosis Metabólica
- Obesidad
- Tabaquismo
- Hiperuricemia
- Dislipidemia
- AKI
Prevencion de la progresión de ERC y riesgo. Cardiovascular
- Tratamiento de la HTA: Cifras objetivo de oficina 140/90 y si el paciente tiene proteinuria 125 a 130/ 75 a 80 mm de Hg
- Inhibición eje RAA especialmente en nefropatías proteinurias
- Tratamiento de la acidosis a bicarbonato venoso de 24 a 28 mes
- Tratamiento de la hiperglicemia Hb glicosilada menor que 7 en etapas iniciales de nefropatía
- Tratamiento de la dislipidemia LDL 70 a 100
- Tratamiento de hiperuricemia
- Prevención AKI
¿QUÉ VALOR DEBE LLEGAR LA PA EN ERC?
125 a 130/ 75 a 80 mm de Hg
