S15 - Hemorragia Digestiva

Question 1

Hemoderivados HD.

Answer 1

Assim como trauma: Choque classe III. Pode hipotensão permissiva.
Plasma: INR > 1,5.
Plaquetas: se < 50k.

Question 2

Classificação HD.

Answer 2

Treitz.

Question 3

Prevalência HD.

Answer 3

HDA 80%.

Question 4

Qual achado confirma HDA? Outros.

Answer 4

Hematêmese.
Outros: melena.

Question 5

Exames para HDA.

Answer 5

EDA.
Não é obrigatório: SNG.

Question 6

Causas HDA.

Answer 6

DUP > varizes de esôfago (estigmas de hipotensão portal) > Mallory-Weiss.

Question 7

Achados HDB.

Answer 7

Hematoquezia (sg vivo nas fezes - não confirma HDB, pois HDA pode causar hematoquezia em 10-20% das hematoquezias).

Question 8

Exames HDB.

Answer 8

Colonoscopia, cintilografia, arteriografia, angioTC.

Question 9

Causas HDB.

Answer 9

Diverticulose > angiodisplasia.
Pediátrica: intussuscepção, Meckel.

Question 10

Benefícios e interpretações da SNG na HDA.

Answer 10

Consigo excluir HDA ativa, estima a gravidade, facilita a EDA.
Se veio: sg vermelho vivo e volumoso -> HDA ativa.
Se veio: coagulo ou sg escuro -> HDA não ativa
Se veio: somente soro -> inconclusivo.
Se veio: soro + bile -> HDA não ativa ou HDB.
NÃO É OBRIGATÓRIA.

Question 11

Quando realizar EDA na HDA estável?

Answer 11

Precoce nas 1as 24h (geralmente ele já parou de sangrar, a EDA é mais para avaliar o risco de ressangramento).
Se varizes: 1as 12h.

Question 12

Objetivos da EDA na HDA. O que fazer se não identificar o sangramento.

Answer 12

Identificação do sangramento e tratamento. Se não identificou o sangramento e identificou coágulos no estômago, vale a repetição da EDA pelo alto risco de ressangramento (até 6h).

Question 13

Interpretação da EDA na HDA.

Answer 13

Ausência de sinais de sg: HDB.
Sg e não identificou a causa: nova EDA, melhora técnica

Question 14

Quando realizar EDA de emergência?

Answer 14

Pacientes instáveis.

Question 15

Qual a CD caso HDA instável em que não controlei o sangramento por EDA?

Answer 15

Angioembolização ou cx (último caso a cx).

Question 16

Qual a CD no paciente com HDA instável COM estigmas de hipertensão porta? Sabinston

Answer 16

EDA de emergência. Caso indisponível: balão ou TIPS.

Question 17

Qual a CD no paciente com HDA instável SEM estigmas de hipertensão porta com EDA indisponível? Sabinston.

Answer 17

CC com angiografia intraoperatória para tentar embolizar. Caso insucesso, Cx.

Question 18

Fatores de mau prognóstico da HDA.

Answer 18

Idade > 60a, comorbidades, grau de hemorragia (PAS < 100, necessidade de CH), hemorragia persistente ou recorrente, início da hemorragia durante a hospitalização, necessidade de cx.

Question 19

Escore de gravidade Rockall.

Answer 19

Idade, estado hemodinâmico, comorbidades, diagnóstico e sinais de hemorragia recente.
<= 2: risco baixo = casa
3-4: risco intermediário = AIH
>=5: risco alto = AIH

Question 20

Escore de gravidade Glasgow-Blatchford.

Answer 20

Ureia, Hb, PAS, FC, melena, Síncope, dç hepática e IC.
Alta se <=1. >=6 é alto risco e mortalidade de 50%.

Question 21

Escore de gravidade AIMS-65.

Answer 21

Albumina, INR, Mentalidade alterada, Sistólica e idade.

Question 22

Local + comum de sg de DUP.

Answer 22

Parede posterior do duodeno: a. gastroduodenal.
Úlcera gástrica que sangra: mais alta -> a. gástrica esquerda.

Question 23

Tto HDA DUP.

Answer 23

Estabilização + tto clínico-endoscópico.
IBP 80 mg bolus inicial + 8 mg/h por 72h.
EDA: terapia dupla: epi + eletrocoagulação. Se eu fizer apenas 1, opto por mecânico (eg, clipes). Clipe é preferível se jato.

Question 24

Forrest DUP.

Answer 24

Risco de ressangramento:
I: ativo (risco alto 90%)
IA: pulsátil
IB: não pulsátil
II: sg recente
IIA: vaso visível (risco alto 50%)
IIB: coágulo (risco intermediário 30%)
IIIC: hematina (risco baixo 10%)
III: sem sinais (base clara) -> risco baixo 5%.

Question 25

Comente sobre a H pilory nos casos de HDA por DUP.

Answer 25

Sua erradicação reduz o risco de ressangramento e deve ser feito controle de cura.

Question 26

CD caso a EDA não conseguir identificar o sg inicialmente por sg volumoso.

Answer 26

Lavagem exaustiva com SF 0,9%, podendo usar eritromicina e metoclopramida via EDA para tentar localizar a fonte.

Question 27

CD caso ressangramento após tto com EDA.

Answer 27

Nova EDA se estável e associar outro método endoscópico que ainda não foi utilizado.

Question 28

Conduta de acordo com o Forrest.

Answer 28

Risco alto (I e IIA): tratamento endoscópico. IIB: retirar o coágulo e avaliar o resultado que fica (Sabinston).

Question 29

Quando cx DUP HDA?

Answer 29

Instabilidade hemodinâmica apesar de > 6CH, falha na EDA. *Ulc > 2 cm tem alto risco de ressangramento e devem ser consideradas para tto cx.

Question 30

Comente sobre a prevenção 1ária da HDA por varizes esofágicas.

Answer 30

1ária: BB (pref) ou ligadura elástica. Realizar para todos os pacientes com cirrose e hipertensão portal clinicamente significativa (estigmas ou gradiente > 10), tendo ou não varizes, ou com elastografia hepática > 20 ou plaquetometria < 150k. Outras: F2/F3, pequeno calibre com alto risco de sangrar (CP B/C, pontos vermelhos). Pacientes em uso de BB com FC de 50-55 e gradiente < 10 não precisam de rastreio endoscópico de varizes se estiverem em profilaxia primária.

Question 31

Quais BB usar na profilaxia para sangramento por varizes esofágicas?

Answer 31

Propranolol e nadolol.

Question 32

Opções terapêuticas na HDA por varizes esofágicas.

Answer 32

EDA, drogas, balão, TIPS e cx.

Question 33

Quais as opções de tto por EDA para varizes esofágicas?

Answer 33

Escleroterapia (mais usada no sg de grande monta) e ligadura elástica (sempre realizar mesmo que já cessou o sg). Realizar nas 1as 12h e eritromicina 2h antes se não houver CI. *Sabinston: stent metálico recoberto no esôfago.

Question 34

Complicação ligadura elástica das varizes esofágicas.

Answer 34

Ulceração da mucosa com sangramento - requer mudança no tratamento. É rara.

Question 35

Terapia com drogas para HDA varicosa.

Answer 35

Somatostatina e seus análogos (octreotide, terlipressina - única que demonstrou queda na mortalidade), mantidos por 2-5 dias.

Question 36

Quando realizar o BSB na HDA por varizes?

Answer 36

No sg incontrolável por EDA ou em que a EDA não se encontra.

Question 37

Complicações BSB.

Answer 37

Alta recorrência do sd após desinsuflar. Manter por até 24h (72h por algumas refs) e desinsuflar a cada 12h para aliviar a pressão e verificar a patência do sangramento. SEMPRE IOT ANTES.

Question 38

Como insuflar o BSB?

Answer 38

100 mL de ar no gástrico, verificar a posição com Rx e ai completar com mais 350-400 mL de ar. O esofágico coloco pressão de 35-40 mmHg. Ir reduzindo de 5 em 5 visando pressão de 25.

Question 39

Comente sobre o TIPS na HDA varicosa.

Answer 39

Hemorragia refratária aos metodos convencionais, como opção ao tto cx.

Question 40

Profilaxias na HDA varicosa.

Answer 40

PBE: ceftriaxona substituido por norfloxacino assim que possível por 7d. Ressangramento: LEV + BB não seletivos. Repetir a LEV a cada 2-4s até obliterar totalmente os vasos.

Question 41

Como realizar o tto cx da HDA por DUP.

Answer 41

Interromper o sg + tratar a úlcera: DUODENAL: duodenotomia (ou pilorotomia) + sutura da úlcera +/- vagotomia. GÁSTRICA: gastrotomia + sutura da úlcera + gastrectomia.

Question 42

Opções à cx na HDA por DUP?

Answer 42

Angioembolização e radiocauterização.

Question 43

Comente sobre a LAMG (lesão aguda da mucosa gástrica - definição, FR, tto, prevenção).

Answer 43

Diversas erosões mucosas que ocorrem no estômago em decorrência do estado de hipoperfusão do órgão, principalmente em coagulopatias e VM > 48h. Prevenção em: coagulopatia, VM > 48h, TCE com GCS < 10, SCQ > 35%, politrauma, IRA, DUP prévio. Uso de: IBP, antag H2 ou sucralfato (menos eficaz, mas menos pnm nosocomial). TTO se sg: farmacológico. Refrat: octreotide, EDA, vagotomia, embolização.

Question 44

CD HDA por varizes de esôfago (estigmas de hipertensão porta).

Answer 44

Vasoconstritor esplâncnico + investigar e tratamento agudo + prevenção de complicações.

Question 45

FR para sg de varizes esofágicas.

Answer 45

1. Grau de IH (Child-Pugh) 2. Grau de hipertensão porta (> 12 mmHg). 3. Calibre/localização das varizes (p terço inferior): - F1: < 3mm - F2: tortuosa, 3-5 mm, < 1/3 do lúmen - F3: > 5mm e > 1/3. 4. Achados na EDA: pontos avermelhados.

Question 46

TTO HDA varizes esofágicas.

Answer 46

1as 12h se estável (eritromicina antes). Se instável: balão ou TIPS. EDA: ligadura elástica (pref), escleroterapia. Drogas: vasoconstritor esplâncnico (somatostatina, octreotide, terlipressina). Manter por 2-5d. Balão: idealmente em paciente IOT por no máx 24h (desinsuflar a cada 12h para alívio da pressão e verificar persistência do sg). Ponte até chegar a EDA. TIPS: ponte até EDA.

Question 47

Cx na HDA por varizes esofágicas.

Answer 47

Shunt não seletivo porto-cava. Complicações.

Question 48

Prevenção de complicações na HDA por varizes esofágicas.

Answer 48

PBE: ceftriaxona (passar para norfloxacino qnd conseguir VO), totalizando 7d. Ressangramento: - 2ária: BB + ligadura elástica. Encefalopatia: lactulose.

Question 49

O que é Mallory-Weiss (MW)? Por que ocorre?

Answer 49

Lacerações da mucosa e submucosa na JEG, ocorrendo por vômitos vigorosos.

Question 50

Dx e tto MW.

Answer 50

90% autolimitado. EDA: dx. TTO: coagulação s/n

Question 51

Comente sobre a sd de Boerhave.

Answer 51

Rotura espontânea do esôfago, ocorrendo após vômitos vigorosos. QC: mediastinite, hematêmese. Tríade de Meckler (vômitos, dor torácica e enfisema subcutâneo). TTO: cx.

Question 52

O que são as lesões de Dieulafoy (LD)?

Answer 52

Artéria tortuosa e dilatada na submucosa, circundada por mucosa normal, na peq curvatura. Diâmetro de 1-3mm. Pode ocorrer em todo TGI, mas mais comum em estômago. P homens.

Question 53

DX e tto LD.

Answer 53

DX: EDA com ponto sangrante circundado por mucosa normal. TTO: EDA ou angioembolização (se refratário). Refratário: ressecção em cunha.

Question 54

Comente sobre a ectasia vascular antral gástica.

Answer 54

Dilatação das vênulas do estômago que convergem para o antro dando o aspecto de melancia. Ocorre em cirrose hepática e esclerodermia. QC: anemia ferropriva, raramente HDA grave. EDA se sg persistente com argônio.

Question 55

O que é a hemobilia?

Answer 55

Sg da árvore biliar.

Question 56

QC hemobilia.

Answer 56

HDA (melena) + trauma ou manipulação das VVBB + dor em QSD + icterícia (tríade de Philip Sandblom ou Quinke).

Question 57

Dx e tto hemobilia.

Answer 57

DX: EDA com sangue saindo da ampola. TTO: angioembolização

Question 58

Comente sobre o hemosuccus pancreaticus.

Answer 58

Erosão de pseudocisto na artéria esplênica, ocorrendo HD + dor abd + hx de pancreatite. TTo por embolização ou pancreatectomia distal se necessário.

Question 59

Comente sobre a fístula aortoentérica.

Answer 59

Principalmente para duodeno, geralmente fatal, com dx por EDA vendo um evento sentinela. Geralmente com prótese aórtica e após 3a de sua colocação. TTO com retirada da prótese, ponte axilo-femoral e sutura da fístula duodenal.

Question 60

Quando iniciar a investigação de HDB por EDA?

Answer 60

Quando houver instabilidade hemodinâmica, hipotensão postural ou o paciente possuir uma condição que predisponha a HDA.

Question 61

Exames na investigação da HDB.

Answer 61

Colonoscopia: escolha para sangramentos mínimo a moderado (muito volumoso atrapalha a visualização). Dx e terapêutico. Maior especificidade. Cintilografia: não define o local (só a região) e não é terapêutico. É o mais sensível (0,1 ml/min). Arteriografia: escolha para sg maciço. Dx e terapêutico. Identifica 0,5-1ml/min AngioTC: menos invasivo e mais disponível. 0,3-0,5 ml/min. Não terapêutico.

Question 62

Investigação HDB.

Answer 62

Estável: 1o passo é a angioTC. Colonoscopia. Instável: aumenta a probabilidade de HDA -> EDA. Se não encontrar com EDA -> HDB. Se for volumoso: angioembolização Se for moderado a mínimo: colonoscopia.

Question 63

Cx na HDB.

Answer 63

Caso de instabilidade hemodinâmica refratária às medidas de resusscitação. Colectomia segmentar (se exame prévio localizando o sg) ou total.

Question 64

Causas HDB.

Answer 64

Adulto jovem: Meckel, DII, pólipo. Idoso: diverticulose > angiodisplasia > cancer Cca: intussuscepção e Meckel. POP GERAL: diverticulose.

Question 65

Complicações diverticulose.

Answer 65

Diverticulite (principal - colon E) e hemorragia (colon D).

Question 66

Como é a hemorragia da diverticulose?

Answer 66

Arterial

Question 67

TTO HDB por diverticulose.

Answer 67

Colonoscopia, arteriografia com angioembolização CX: se instabilidade hemodinâmica - mtas vezes colectomia total.

Question 68

Denifição angiodisplasia

Answer 68

Malf venosa de vasos submucosos.

Question 69

Local mais comum angiodisplasia. FR.

Answer 69

Ceco > sigmoide > reto. FR: idosos, doença renal terminal, estenose aórtica (sd Heyde), dispositivos de assistência ventricular assistida, DvW.

Question 70

QC e Dx e TTO angiodisplasia.

Answer 70

Assintomáticos (maioria), sg oculto (anemia), HDB. DX: colonoscopia. TTO: se for achado, não tratar. Se sg oculto ou anemia ferropriva -> incerto. HDB: tto endoscópico (argônio, clipe, radiofrequência).

Question 71

Meckel.

Answer 71

Anomalia congênita mais comum do TGI. Fechamento incompleto do conduto onfalomesentérico. Divertículo verdadeiro na borda antimesentérica. 45-60cm da valva ileocecal. 2 mucosas ectópicas: gástrica e pancreática.

Question 72

QC, dx e tto Meckel.

Answer 72

QC: assintomático ou complicações (diverticulite e sangramento - ácido da mucosa gástrica ectópica) DX: cintilografia com tecnécio. Se sangrando: cintilografia com hemácias marcadas ou arteriografia. AngioTC tbm TTO: ressecção do divertículo +/- delgado adjacente. Se achado: cca retirar, adulto discutível.

Question 73

O que é a hemorragia de foco indefinido (HFI - obscuro)?

Answer 73

Persistência do sangramento digestivo após EDA + colonoscopia normais.

Question 74

Principais causas HFI.

Answer 74

< 40a: DII, Meckel, Dieulafoy, neoplasia. > 40a: angiodisplasia, úlceras por AINEs.

Question 75

QC HFI.

Answer 75

Aparente: melena, hematoquezia, hematêmese (raro). Oculto: anemia ferropriva e/ou sangue ocul to positivo.

Question 76

DX HFI.

Answer 76

Cápsula endoscópica: 1a linha após EDA e colono. CI se obstrução ou gravidez. Enterografia (TC ou RNM): suspeita de tumor ou estenose. Ruim para angiodisplasia. Enteroscopia: permite bx e tto. Invasivo e com sedação profunda. Cintilografia (alto S, baixo E) e angiografia (dx e tto): sg ativo sem dx preciso com os outros modos.

Question 77

CD HFI.

Answer 77

Expectante: estável, sem sg ativo. Específica: tratar causa. *Angiodisplasia: coagulação endoscópica ou fármacos (talidomida, octreotide).

Question 78

Quando indicar hemotransfusão na HDA?

Answer 78

Sabinston: Hb de 9-11 Classicamente: Hb de 7-9.

Question 79

Quando indicar transfusão de plaquetas e plasma fresco?

Answer 79

Se sg ativo +: - Plasma: INR > 1,5 - Plaquetas: Plaquetas < 50k.

Question 80

Score de Oakland.

Answer 80

Escore para HDB para avaliar se é seguro dar alta hospitalar. Avalia idade, sexo, HDB prévia, TR com sangue vivo, FC, PAS e hemoglobina. <=8 pode investigar ambulatorial.

Question 81

Comente sobre as varizes ectópicas.

Answer 81

Enteropatia por hipertensão portal, com varizes no duodeno ou cólon (mas pode atingir todo TGI). Pode ser tentado tto vasopressor e endoscópico. Pode-se tentar embolização transhepática se veia porta sem trombose, mas com alto risco de ressangramento. Pode-se considerar TIPS. BB pode ajudar na profilaxia mas sem evidência.