S08 TCE TRM ME Flashcards
Qual o objetivo principal do tratamento do TCE?
Prevenir a lesão secundária.
Valor normal de PIC.
5-15. > 20 sustendada está associada a pior prognóstico.
Como pode ser prevenida a lesão cerebral secundária no TCE?
Através da oxigenação adequada e manter PA suficiente para manter a perfusão cerebral.
Qual a importância do osso temporal no TCE?
É o osso mais fino da abóboda craniana, sendo frequentemente fraturado e, além disso, é onde passa a a. meníngea média, havendo grandes chances de ruptura desse vaso.
Como é o exame neurológico inicial no paciente com TCE?
ECG (seriada e comparativa, depois de exluir uso de álcool e drogas), avaliação da função pupilar e déficit motor lateralizado.
Como a lesão expansiva do hematoma epidural promove alteração pupilar?
Por produzir efeito de massa, o hematoma epidural promove herniação do úncus, havendo comprometimento do NC III (oculomotor) ipsilateral à lesão (midríase/anisocoria ipsilateral).
Quais achados sugerem herniação de úncus?
Anisocoria ipsilateral à lesão, déficit motor contralateral à lesão (por compressão do pedúnculo cerebral ipsilateral, onde passam as fibras do trato corticoespinhal - 1° neurônio motor). Caso a herniação empurre o mesencéfalo e comprima o pedúndulo cerebral contralateral, o déficit motor lateralizado é ipsilateral à lesão e é chamado de Síndrome de Kernohan.
Quando um paciente apresenta TCE grave?
Alterações pupilares, ECG < 9, assimetria motora, fratura aberta/exposição de tecido encefálico, fratura de crânio com afundamento e queda maior que 3 pontos na ECG (independentemente da ECG prévia).
Qual exame diagnóstico é realizado no TCE e quanto é realizado?
TC, sendo realizado após estabilização hemodinâmica desse paciente. Deve ser repetida de forma seriada caso apareçam alterações neurológicas ou após 12 e 24h caso haja alteração na TC (contusão ou hematoma).
Qual dado da linha média é frequentemente associado a drenagem cirúrgica imediata do hematoma?
> 5 mm.
Quais os tipos de TCE de acordo com a ECG? Imagem ECG.
TCE leve: 13-15. TCE moderado: 9-12. TCE grave: 3-8. Caso haja discordância entre os lados, usar a MELHOR resposta motora.
Comente sobre a ECG-P.
É a adição da avaliação das pupilas na ECG, sendo que eu retiro pontos da ECG caso alterada a reatividade da pupila: 2 pupilas reativas = 0 pontos; 1 pupila não reativa = 1 ponto retirado; 2 pupilas não reativas = 2 pontos tirados da ECG.
Qual o singificado clínico da fratura de crânio?
Não apresenta correlação direta com a gravidade do TCE, mas esses pacientes apresenta um risco maior de hematoma intracraniano.
Como são produzidas as lesões cerebrais difusas e quais são elas?
São produzidas pela desaceleração súbita do SNC dentro do crânio. Concussão e lesão axonal difusa.
Qual o QC da concussão cerebral?
Perda TRANSITÓRIA da função neurológica < 6h (amnésia, confusão ou perda da consciência), sendo um distúrbio NÃO FOCAL.
TC LAD.
Os achados de TC podem ser normais, edema cerebral difuso (perda da distinção habitual entre tecido cinza e branco) ou hemorragias pontilhadas em todos os hemisférios cerebrais, principalmente nos limites entre substância cinzenta e branca (LAD).
O que é a LAD?
É uma lesão anatomopatológica em que houve ruptura dos axônios.
Qual o QC da LAD?
Perda da consciência por mais de 6h.
Como ocorre a LAD?
Ocorre através da aceleração rotacional da cabeça, em que o encéfalo gira sobre o tronco encefálico, rompendo os axônios que comunicam essas 2 estruturas.
Como confirmar o Dx de LAD?
Através da TC sem lesões expansivas ou HIC.
Qual o melhor exame para detectar as lesões axonais da LAD? Qual o achado no exame?
RNM: hipersinal no esplênio do corpo caloso.
Quais as lesões focais e qual a mais encontrada? E as difusas?
Focais: hematomas subdural (p), epidural e intraparenquimatoso.
Difusas: concussão, contusão, LAD e lesão hipóxica isquêmica.
Qual população está mais suscetível ao hematoma subdural? Justifique.
Idosos e alcóolatras, pois há atrofia cerebral nesses pacientes, fazendo com que as veias que são rompidas na formação do hematoma subdural (bridging veins) fiquem esticadas e mais suscetíveis à rotura.
FR HSD
Atrofia cortical e uso de anticoagulantes
Qual a importância da presença de tríade de Cushing?
HIC grave: bradicardia, hipertensão e irregularidade respiratória.
Qual exame é usado na avaliação do hematoma subdural? Qual o achado nesse exame sugere esse hematoma?
TC. Coleção hiperdensa em crescente (acompanhando a concavidade da calota craniana). Pode haver edema e desvio de linha média (DLM).
Qual a conduta em hematoma subdural?
DLM > 5mm: craniotomia ampla.
Como ocorre o hematoma epidural?
Ocorre pela ruptura de ramos da artéria meníngea média (mais raramente lesão de seio venoso sagital, veia meníngea média e veias diploicas).
Qual a relevância do hematoma epidural ser de origem arterial (na grande maioria das vezes)?
Faz com que ele se instale imediatamente e continue a evoluir progressivamente, podendo alcançar grandes volumes em pouco tempo.
Qual o QC do hematoma epidural?
Intervalo lúcido: perda da consciência (ou não) após o TCE > recupera > degeneração do quadro com piora súbita da consciência, podendo evoluir com hérnia de úncus.
Qual a conduta no hematoma epidural?
Sintomático com DLM > 5: craniotomia. Assintomático com DLM > 15 mm: craniotomia.
O que é a contusão cerebral?
É um comprometimento da superfície do cérebro (córtex e subcórtex) com graus variados de hemorragia petequial, edema e destruição de tecido.
Qual o QC da contusão cerebral?
Déficit neurológico em graus variados.
Quais as complicações da contusão cerebral?
Cicatrizes corticais, favorecendo o aparecimento de epilepsia pós-traumática, e efeito de massa - implica em necessidade de TCs seriadas para avaliar mudança no padrão de lesão 24h após a TC inicial.
CD no TCE leve.
TC se: Head CT ou anticoagulantes.
- Perda de consciência testemunhada
- Amnésia retrógrada > 30 min após o impacto.
- ECG < 15 após 2h
- Fx aberta/afundamento
- Fx base crânio
- Vômitos > 2 ep
- Idade > 65 anos
- Mecanismo: ejeção, atropelamento, QON > 5 degraus ou 0,9 m.
Qual a conduta no TCE moderado?
TC e AV neurocx sempre. Reavaliação seriada por pelo menos 24h. Nova TC em 24h se alteração na inicial ou piora neurológica.
Qual a conduta no TCE grave?
Prevenção de lesões 2árias:
PPC > 60 (cabeceira 30-45 / PAS > 100 / CI hipot permissiva)
VAA
Cateter PIC (Se GCS < 9 e alt na TC)
GC nao melhora prognóstico no trauma (exceto abscesso e tumor)
Hipotermia nao melhora prognostico no TCE grave.
Alvos laboratoriais e de SSVV no TCE grave.
Glic 80-180
Hb > 7
INR < 1,5
Na 135-145
PO2 > 100
PCO2 35-45
Plaq > 75k
PPC > 60
SaO2 > 94
O que é a doutrina de Monro-Kelly?
O volume do conteúdo do crânio permanece constante, portanto em lesão expansiva, começa a sair líquor e sangue venoso, mantendo a PIC constante. Porém, chega a um limite da saída dessas substâncias e há, então, aumento da PIC. A próxima substância a sair nessa situação é a massa encefálica.
Langfit.
Curva de volume e pressão: inicialmente, a pressão varia pouco por mecanismos compensatórios. Quando descompensa, a pressão se eleva mt rapido.
Comente sobre a pressão de perfusão cerebral (PPC).
PPC = PAM - PIC. O ideal é manter a PPC > 60 mmHg.
Comente sobre a hiperventilação no TCE.
É uma faca de dois gumes, pois ao mesmo tempo que a queda na PCO2 diminui a PIC, há vasoconstrição cerebral e piora a isquemia cerebral. Portanto deve ser realizada por curtos períodos e apenas quando tudo não deu certo para controlar a PIC.
Critérios para abrir protocolo de ME.
Coma nao perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal e apneia persistente, presença de lesão enfecalica conhecida, irreversível e capaz de causar ME, ausencia de fatores trataveis confundíveis, tto por periodo minimo de 6h (se hipoxico isquemico, 24h).
T > 35, SaO2 94, PAS > 100, PAM > 65
Como realizar o dx da ME?
2 exames clínicos: coma nao perceptivel e ausencia de reflexo de tronco +
teste de apneia +
exame complementar
Quem e como realizar exame clínico para ME.
Medicos diferentes e capacitados (1 com RQE emergencia, neuro ou UTI e o outro capacitado (> 1 ano ou > 10 dx em curso).
Intervalo entre exame de 1h.
Teste de apneia para ME.
Realizar 1 única vez. Ausência de mov resp na hipercapnia (PCO2 > 55)
Exames complementares na ME.
Ausencia de fluxo: doppler ou arteriografia.
EEG
Atividade metabólica por PETCT
Como fazer a avaliação do potencial doador da ME?
1) Inexistencia de CI clinica ou laboratorial, como: insuf organica comprometedora: IRA, cardíaca, hepática, pancreatica
2) Doença infecciosa: HIV, chagas
sepse ou SDMOS
3) Doença degenerativa cronica que possa ser passada
4) Cancer (exceto SNC, CBC e CU in situ)
- Cuidados com o doador:
em caso de PCR, reanimação, acesso, reposição volemica, DVA
Tipos de fx de crânio e tto.
1) Linear simples (n precisa tto cx, mas preciso avaliar se cruza território vasc para avaliar hematoma)
2) Afundamento (lesão cerebral adj, nem sempre precisa de fixação. Fixar se a depressão for maior que a espessura da calota)
3) Aberta (rotura da dura: desbridamento e fechar a dura)
4) Base de cranio (TC grande exame, se fístula liquorica, o risco de meningite é de 30%).
CD na fístula liquórica.
Sempre ATB, cabeceira elevada, repouso, reduzir PIC para diminuir o debito da fístula (cx se refratário).
QC fx base crânio.
Battle, guaxinim (tem que ser bilateral - placa crivosa), paralisia facial, perda da audição, fístula liquórica.
PAS alvo no TCE grave.
50-69: > 100
Demais: > 110.
Hiperventilação no TCE grave.
Não realizar profilático (faca de dois gumes). A PCO2 deve se manter proxima a 35, porém se déficits focais pode-se deixar PCO2 25-30 por breve período.
Hipotermia no TCE grave.
Reduz a PIC, mas não a mortalidade.
Frequência lesão coluna.
Cervical > torácica = toracolombar = lombossacra.
10% com lesão cervical possui outra associada.
Dermátomos x nível na coluna.
C5 ombros e deltoide
T2 axilas
T4 mamilos
t8 xifoide
t10 umbigo
t12 sinf pub
L3 joelho (L desce).
S4 e S5 esfincter perianal. S sobe
Rx de coluna cervical.
Ocipício até T1, perfil e AP.
Fx instável de coluna.
Risco iminente de deslocamento com lesão medular = necessitam de fixação interna. Nas estáveis, apenas imobilização externa é suficiente.
Instável se comprometimento de 2 ou mais das colunas (anterior, média e posterior).
Retirada do colar cervical.
Canadian:
- GCS 15
- sem FR: > 65a, mecanismo
- parestesia em extremidades
- avaliação é segura? Fat confusional
- rotação 45° ativa. manter sem dor = retirar
NEXUS:
Não pode ter nenhum
- Neurologic deficit
- Etanol (intoxicação)
- Xtreme distracting injuries.
- Unable to provide history (alteração NC)
- Spinal tenderness
Comente sobre a luxação atlanto occipital.
Bebe sacudido (flexao e distração).
Comente sobre a fratura de C1.
Fx de Jeferson: Fx de C1, mergulho de agua rasa com pressão no eixo axial.
Explosão 4 partes
Arco anterior e posterior
Subluxação por rotação em C1.
Pode ocorrer espontaneamente, o dente do axis não está equidistante às massas laterais do atlas. Torcicolo. Não reduzir.
Fx do odontoide.
P fx de c2. Tipos:
I: extremidade do odontoite. Tto com CC.
II: na base, mais comuns. Tto com colete rígido ou cx.
III: na base e se extendem ao corpo do axis. Tto colete.
Fx de axis posterior.
Fx de Hangman: do enforcado, enveolve a parte interarticular, por hiperextensão. Fx instável, porém raramente com lesão medular pelo diâmetro do canal na região. Tto com colar ou cx se compressão.
Sd cauda equina.
Perda da função motora, sensitiva e reflexa de L4 a S5, com paraparestesia (perda parcial dos movimentos das pernas), anestesia em sela (sacral), ausência de reflexos sacrais e tônus retal, sem Babinski e com disfunção esfincteriana (bexiga neurogênica). Fx de coluna lombar.
Fx impactada.
Idosos com osteoporose, dor na coluna e cifose, redução na altura do corpo vertebral, tto com repouso, órtese toracolombar em extensão e exercícios.
Fx de Chance.
Hiperflexão vertebral (cinto 2 pontos), muito associado ao trauma abdominal. Achatamento do corpo e abertura do espinhoso. Tto cx.
Sd secção medular.
Tetraplegia e perda de td pra baixo.
Choque medular x neurogênica.
Choque neurogenico: choque = hipotensão
Lesão do simpatico, com bradi/normocardia e hipotensão.
Torácica alta (T6 acima).
Tto volume + DVA +/- atropina
Medular: pancada na medula
Não tem hipotensão
Arreflexia pos trauma medular
Pode reverter após 1-2d. Se manter, dificilmente há recuperação posterior
Sd medulares incompletas.
Sd centromedular:
- hiperextensão
- perda de força muscular e sensib nos MMSS (p maos) e preservado nos MMII
Sd medular anterior:
- retropulsao do disco ou frag do corpo para o internor do canal
- tetraplegia e perda da sensib dolorsa, porem nao altera sensib tatil, propriocepcao e vibração
Brown-seqard:
- Hemissecção medular (FAB geralmente)
- hemiplegia + perda da propriocepção ipsi + perda da sensib dolorosa contralateral.
CD TRM.
Sem distração vertebral (alargamento do espaço discal): tração craniana para estabilizar a coluna a reduzir luxações.
Quando cx de descompressão de urgência?
Qnd lesão medular incompleta por compressão por fragmentos ósseos no canal.
