S04 Trauma Torácico Flashcards
Quais as principais indicações de toracotomia imediata no CC?
Drenagem imediata de 1500 mL ou mais na toracostomia ou drenagem de mais de 200 mL por hora nas primeiras 2-4h, lesões penetrantes com tamponamento cardíaco, ferida de grandes dimensões na caixa torácica, lesões de vasos nobres com instabilidade hemodinâmica, lesões traqueobrônquicas extensas (> 1/3 da circunferência), perfuração do esôfago.
Objetivos toracotomia de reanimação.
Massagem cardíaca interna, acessar lesões cardíacas e abordar o tamponamento cardíaco, clampear a aorta distal, abordar hemorragia intratorácica, embolia gasosa em casos de hipotensão mais grave.
Qual sequência seguir na PCT?
RCP + drenagem bilateral + ACLS. Se não houver melhora, toraco.
Indicações toracotomia de urgência.
Hemotórax maciço (> 1500mL, > 200/300 mL nas primeiras 2-4h), instab persistente necessitando de transfusão, ferida de caixa torácica de grande proporção, tamponamento cardíaco em trauma penetrante, lesão de grande VA, lesão de vasos nobres + instabilidade, lesão esofágica.
Indicações toracotomia de ressucitação.
PCR pós traumática + sinais de vida.
Quais achados no trauma torácico fechado devem me evidenciar um trauma grave e por quê?
Fratura do 1° ao 3° arco costal, clavícula ou escápula, por provável lesão de vasos calibrosos.
Quais as incisões da toracotomia a depender da estrutura desejada?
Coração: ALE ou esterno mediana.
Pulmão e hilo: posterolateral +/- remoção da 5a costela
Traqueia proximal: cervicotomia alta
Traqueia distal, carina e via aerea direita: posterolateral direita.
VA esquerda: bronquiofonte = posterolateral direita // bronquios distais: toracotomia esquerda
Aorta ascendente, arco aortico, veia cava, arterias e veias pulmonares: esterno
Aorta descendente: posterolateral esquerda.
Esofago: ⅔ sup posterolateral D // ⅓ inferior posterolateral esquerda.
Qual a importância da fratura de arcos costais do 10° ao 12°?
Estão frequentemente associados a lesão hepática e esplênica.
Qual a importância da fratura de esterno?
É um prenúncio preocupante de lesão de estruturas subjacentes, como contusão pulmonar e cardíaca.
O que é necessário para que ocorra o tórax instável?
É necessário que uma parte da parede torácica perca o contato com a caixa torácica, e isso se dá quando há a fratura de dois ou mais arcos costais CONSECUTIVOS em PELO MENOS DOIS LOCAIS. Também pode ocorrer quando houver separação costocondral, mesmo que em apenas uma costela.
Qual a consequência imediata do tórax instável? Explique essa condição.
A respiração paradoxal, em que, durante a inspiração, esse fragmento torácico encolhe e durante a expiração ele se protrai.
Referência para DTF do Sabinston.
Sulco inframamário inferiormente, linha axilar media posteriormente e a hipotenusa dos dois lados.
Quando eu devo considerar a IOT + VM nos pacientes com tórax instável?
Quando eles não conseguirem manter a oxigenação adequada apesar da máscara de oxigênio = Fr > 40, hipoxemia, NC rebaixado, doença pulmonar crônica ou lesão abdominal concomitante.
Temporalidade contusão pulmonar.
Geralmente aparece após 12-24h, porém quanto mais precoce, maior a gravidade.
Qual situação torna necessária a IOT + VM na contusão pulmonar?
SaO2 < 90 e PaO2 < 60 mmHg.
O que é o pneumotórax simples? Qual a CD?
É o pneumotórax não hipertensivo, ou seja, que não promove instabilidade hemodinâmica ou desvio do mediastino. A CD geralmente envolve a drenagem, porém casos selecionados podem ser observados.
O que é um pneumotórax pequeno?
É um pneumotórax que ocupa no máximo 1/3 do volume do hemitórax. Distância entre a linha pleural e o pulmão < 3 cm ao nível do ápice.
Qual a conduta no pneumotórax simples e pequeno?
Observar esse paciente, sendo indicada a drenagem em selo d’água em caso de deterioração (aparecimento dos sintomas e piora dos parâmetros respiratórios) ou em situações em que pode levar à evolução desse pneumotórax, como anestesia geral, VM e transporte aéreo.
Qual a principal causa do pneumotórax hipertensivo segundo o ATLS?
VM com pressão positiva em paciente com lesão pleuropulmonar prévia não diagnosticada no exame primário.
Quais as manifestações clínicas do pneumotórax hipertensivo?
Turgência jugular, desvio da traqueia, timpanismo à percussão, MV diminuído ou ausente, redução da expansibilidade torácica do lado do pneumotórax, hipotensão (choque obstrutivo) ou enfisema subcutâneo.
Como é feito o dx e qual a conduta no pneumotórax hipertensivo?
O dx é CLÍNICO (pode-se fazer o e-FAST). A conduta imediata é o alívio dos sintomas com toracocentese de alívio. A conduta definitiva é a toracostomia com dreno em selo d’água.
Qual a suspeita em caso de não melhora do pneumotórax hipertensivo apesar de técnica correta do dreno? Qual a conduta?
Deve-se suspeitar de lesão de VA de grande calibre, como brônquio fonte e traqueia. A conduta é IOT guiada por broncoscopia e reparo cirúrgico da lesão por toracotomia.
Comente sobre o pneumotórax aberto.
Também chamado de ferida torácica aspirativa, ocorre quando há uma ferida com diâmetro de pelo menos 2/3 da traqueia. A conduta imediata é a realização do curativo em 3 pontas e a definitiva é a toracostomia com dreno em selo d’água (longe do orifício) e fechamento cirúrgico do orifício. Há a traumatopneia (entrada e saída de ar pelo orifício).
Como é o sangramento no hemotórax? Qual a CD?
Na grande maioria das vezes é autolimitado. A CD envolve a drenagem torácica (28 ou 32).
O que é o hemotórax maciço?
É a presença de pelo menos 1500 mL de sangue (ou 1/3 da volemia do paciente) no espaço pleural. Produz a isntabilidade hemodinâmica.
Como é feito o dx do hemotórax maciço?
Clinicamente (colabamento da jugular, choque hipovolêmico hemorrágico, maciçez à percussão, MV -).
Qual a conduta no hemotórax maciço?
Toracostomia com dreno em selo d’água.
Quais as indicações de toracotomia no hemotórax maciço?
Drenagem imediata de 1500 mL ou mais, drenagem de mais de 200 mL por hora pelas primeiras 2-4h e necessidade contínua de transfusão.
A ferida penetrante em qual região do tórax é preocupante e por quê?
Entre os mamilos e entre as escápulas, pois aumenta muito o risco de lesões hilares, cardíacas e de grandes vasos.
Qual a conduta em caso de lesão de traqueia e brônquio?
IOT guiada por fibroscopia (broncoscopia) + toracotomia para correção cirúrgica.
Qual câmara cardíaca é a mais acometida por contusão miocárdica?
VD, pois é a câmara mais anterior do coração e em maior contato com o esterno.
Quais as consequências da contusão miocárdica?
IC por IVD e arritmias (extrassístoles, BRD, taqui sinusal sem explicação aparente e FA). Caracteristicamente há uma taquicardia sinusal inexplicada.
Quais alterações clínicas e de exames complementares sugerem contusão miocárdica?
Hipotensão, alteração na motilidade do miocárdio (eco) e alterações eletrocardiográficas.
Qual a conduta na contusão miocárdica?
Observação por 24h (período mais vulnerável para instabilidade).
Quadrilátero de Ziedler.
Sup clavícula / inf margens costais / laterais as hemiclaviculares.
Quais as manifestações do tamponamento cardíaco?
Tríade de Beck (hipotensão, hipofonese de bulhas, turgência jugular patológica), pulso paradoxal (redução da PAS em mais de 10 mmHg na inspiração), sinal de Kussmaul (piora da TJ na inspiração).
Qual o volume de sangue necessário para provocar o tamponamento cardíaco no trauma?
100-150 mL.
Como diagnosticar tamponamento cardíaco?
FAST.
Qual a conduta no tamponamento cardíaco?
Toracotomia. Caso indisponivel de prontidão, pericardiocentese.
Qual local da aorta é mais comumente afetado por laceração de aorta?
Na região do ligamento arterioso, após emissão da a. subclávia E.
Qual a evolução natural da lesão de aorta?
A grande maioria morre no local do acidente, porém os que sobrevivem, como o sangramento é muito rápido, há a formação de um tampão por um hematoma que interrompe o sangramento e diminui o fluxo de sangue. Esse tampão é uma bomba relógio com duração de aproximadamente 24h.
Qual a clínica da laceração de aorta ao nível do ligamento arterioso?
Pulso normal em MMSS e diminuído em MMII.
Como é feito o Dx da laceração de aorta?
Clínico + radiológico (raio x: perda do contorno do botão aórtico, alargamento do mediastino > 8 cm, desvio da traqueia/TOT, elevação do brônquio fonte direito, rebaixamento do BF esquerdo, desvio do esôfago para a direita; angio TC - mais usado; aortografia - padrão ouro).
Qual a conduta no paciente com laceração de aorta?
Controle da FC < 90 e PAM entre 60-70 para evitar o destamponamento pelo hematoma e toracotomia ou terapia endovascular.
Classificação da lesão de aorta e CD.
I: rotura na intima - medicamentosa
II: hematoma intramural
III: pseudoaneurisma
IV: rotura completa.
Todos os outros tipos exceto a I, o tratamento é cirurgico
Por que eu não devo abordar primeiro a laceração de aorta em um paciente politraumatizado?
Pois eu tenho 24h até o hematoma destamponar a laceração, fazendo com que eu possa abordar outras lesões mais ameaçadoras a vida.
Quais os principais tipos de lesões que causam trauma de diafragma? Qual lesão mais comumente associada?
As lesões penetrantes, com uma relação de 6:1 para os fechados. Fx de pelve.
Qual a consequência da lesão penetrante do diafragma?
Caso não diagnosticada, pode promover a hérnia traumática, que não necessariamente ocorre de imediato (pode levar anos para ocorrer).
Quando devo investigar uma pessoa para possível lesão diafragmática?
Em todo trauma penetrante abaixo dos mamilos e acima da margem costal.
Como deve ser feita a investigação de trauma diafragmático?
Videolaparoscopia.
Quais as lesões que traumatizam o diafragma no trauma fechado?
Desacelerações rápidas ou forças intensas de compressão, sendo que o aumento súbito da PIA é responsável pela maior parte das lesões.
Qual o local mais acometido por lesão diafragmática no trauma contuso?
Posterolateral esquerdo, de cerca de 5-10 cm.
Qual a conduta em ruptura diafragmática?
Quando houver hérnia: laparotomia com redução da hérnia e rafia do diafragma (casos selecionados - laparoscopia).
Radiografia herniação de vísceras por ruptura diafragmática.
Qual uma complicação mais tardia possível do trauma torácico com dreno de tórax? Qual o QC?
O empiema pleural, tendo QC de febre e dor pleurítica.
Outra: hemo residual - dor pleurítica = CD VATS (ideal entre 3-7d internação).
Como abordar o empiema pleural que ocorre após a manipulação por trauma torácico?
Por via toracoscópica (VATS - escolha por ser menos mórbida) ou aberta (toracotômica).
Quando a rotura esofágica deve ser suspeitada no trauma contuso?
Pneumo/Hemotórax esquerdos sem fratura de costelas, golpe em região esternal inferior ou epigástrio com dor ou choque fora da proporção aparente da lesão e elimina material suspeito pelo dreno de tórax.
Definição de Pneumotórax espontâneo e tipos.
PE: ausência de fatores externos causais.
PEP: sem doença pulmonar prévia conhecida.
PES: condição pré-existente.
Epidemio PEP e PES.
PEP: homem, longelíneo, < 40 anos, tabagista.
PES: homem, > 55 anos, DPOC/TB. Mais grave que o PEP.
Causa PE.
Blebs subpleurais e tabagismo
Qual a CD no PE?
Para todos: avaliar VAA, O2 suplementar (melhora hipoxemia e reabsorção do pneumo).
Pequeno e pouco sintomático: obs
Grande ou sintomático: aspiração ou DTF (taxa de recorrência semelhante).
Instável: DTF.
Recorrências: DTF (seja ipsi ou contralateral a recorrência).
Cd definitiva no PE. Quando?
Pleurodese com blebectomia. Quando refratário a drenagem, risco ocupacional (piloto, mergulhador) ou >= 2 eps.
Quais vasos podem ser ligados na terapia definitiva no tórax e cervical?
Todos exceto cava inferior intrapericárdica e cava superior. A VJI evitar bilateral e a a. subclavia ligar proximal a origem da a. vertebral (perfusão do membro pelo roubo da subclavia).
Qual a CD na suspeita de lesão esofágica?
Esofagografia + EDA.
Qual a CD nas lesões esofágicas?
Se abordada em < 12h, pode-se fazer reparo primário e drenagem. Se perda de subst, pode-se fazer a esofagostomia.
Se abordada > 12h, considerar mediastinite e realizar a esofagostomia + GTT.
Zonas cervicais e características de cada uma.
Zonas: I até cricoide (dificil acesso cx - alta mortalidade, lesão de grandes vasos), II até ang mandib (acesso cx mais facil, carotidas vertebrais, jug, aerodigestivo), III até base do cranio (carotida distal e gll salivares).
Quando indicar exploração cirúrgica imediata do trauma cervical?
Quando houver sinais com lesão óbvia: instab hemod, sg ativo, hematoma em expansão, lesão aerodigestiva.
Quando a CD no trauma cervical estável e sem outra indicação cirúrgica?
Investigação com angioTC, arteriografia, doppler, laringoscopia, broncoscopia, EDA, esofagografia.
Penetrante e sem lesão de platisma: sem necessidade de investigação adicional.
Como realizar a exposição cirúrgica de cada zona?
II: obliqua ao longo da borda anterior do ecm OU cervical anterior alta com extensão bilateral
I: externotomia com extensão cervical, toracotomia anterior alta, supraclavicular.
III: subluxação temporomandibular ou mandibulotomia.
CD lesão carotídea.
Pequena; reparo direto
Extensas: reparo com enxertos (safena > protese).
CCD: ligadura.
Quando investigar paciente com trauma contuso cervical para lesões de grandes vasos?
Critérios de denver modificados: fx da coluna cervical, face, base de cranio, LAD com GCS < 6 e mecanismo com impacto direto distensão ou rotação = angioTC.
Classificação fx de face.
Le Fort:
I: fx de guerin ou disjunção dentoalveolar. Linha de fx transversa.
II: nasofaringea ou piramidal, separa o maxilar e nasal do frontal, naõ pega orbita.
III: disjunção craniofacial, com acometimento da órbita.
Comente sobre as incidências de Rx para avaliação da coluna cervical.
A transoral é fundamental para avaliar entre C1 e C2 e o processo odontoide.
Rx lateral: tenho que ver de C1 a C7 e a transição para a 1a vértebra torácica
Comente sobre a paralisia diafragmática secundária a lesão do frenico.
Geralmente ocorre após trauma cervical ou PO de cx cardíaca, mas também pela hiperinsuflação pulmonar no DPOC. Há elevação da hemicúpula diafragmática ipsilateral e o dx é com eletroestimulação deste nervo (padrão-ouro). Outro: fluoroscopia.
Comente sobre as lesões traqueias.
Todas devem ser suturadas (a perda de até 2 aneis não dificulta o fechamento. Mais que isso, faz-se necessária uma TQT). O reparo é geralmente com fio absorvível e cobrir com retalho muscular para evitar fístula esofágica.
*Fio inabs e contínuo aumenta o risco de estenose.
Classificação e conduta das fístulas aéraes.
Classificação de Cerfolio:
I: escape na tosse.
II: durante expiração somente.
III: inspiração somente.
IV: durante a inspiração e expiração.
A conduta para esses pacientes pode ser a valvula de Heimlich.
Conduta no quilotórax.
Inicial: DTF + dieta oral rica em triglicérides de cadeia média ou NPT.
Falha (DTF com alto débito persistente): videotoraco + pleudodese (se drenagem < 500 mL/dia) ou videotoraco/toraco direita + ligadura (> 1L).
Para encontrar durante a cx: indocianina no linfonodo ou azul de metileno em SNE.
Comente sobre o pneumotórax catamenial.
Acúmulo recorrente de ar na cavidade torácica durante a menstruação (endometriose torácica e pélvica).
Qual a fx do enforcamento?
Fx de Epistrofeu: elementos posteriores de C2 (interarticular) - lesão por hiperextensão. Apesar de ser uma fx instável, geralmente tem pouca lesão medular pelo tamanho do canal na região.
Indicação fixação de costelas.
Tórax instável, tres ou mais fraturas severamente desalinhadas, 3 meses com dor crônica por pseudoartrose e torax será abordado por outro motivo.
O que é a fx blow out?
Fx por força aplicada sobre o rebordo, globo ou tecidos moles da órbita, causando aumento súbito da PIO, geralmente ocorrendo fx do assoalho da órbita, fazendo com que o conteúdo hernie para o seio maxilar. QC diplopia e enoftalmia. Tto cx.
Comente sobre a fx de condilo mandibular.
Cx se: deslocamento do condilo para a fossa craniana, grandes deslocamentos, CE e impossibilidade de boa oclusão dentária.
Mesmo sem fx do côndilo, pode haver prejuízo da oclusão dentária (hemartrose ou luxação).
Correlaciona-se com a fx de parassínfise mandibular contralateral.
Comente sobre a luxação atlanto occipital.
Geralmente muito grave e letal, causa de morte na sd do bebe sacudido, força de flexão e tração.
Comente sobre a fx de Jefferson.
Fx de C1 por explosão da vértebra - sobrecarga axial, quando um objeto pesado cai verticalmente na cabeça ou o paciente bate a cabeça em posição neutra. Ocorro rotura anterior e posterior do anel de C1, com deslocamento lateral das massas laterais. Rx pra ver é o transoral. Geralmente sem lesão da medula, porém é instável.
Indicação de cx de emergência na fx de face.
Fx extensa de mandíbula ou maxila com comprometimento respiratório, sangramento extenso, hematoma retrobulbar, diplopia e aprosionamento da musculatura extraocular (teste de ducção forçada positivo).
