S12 Hérnias da Parede Abdominal Flashcards
Quais os limites do canal inguinal?
Parede posterior: fáscia transversalis e músculos oblíquo externo do abdome e transverso do abdome.
Parede anterior: apo MOE.
Anel inguinal interno/profundo: marca o início do canal inguinal e está localizado na fáscia transversalis.
Anel inguinal externo/superficial: marca o fim e está na aponeurose do oblíquo externo.
Superiormente a ele está o oblíquo interno e posterior está o m. transversal.
O que forma o ligamento inguinal? Qual outro nome dele?
É formado por um espessamento da aponeurose do m. oblíquo externo, indo da espinha ilíaca antero-superior até o tubérculo púbico. Ligamento de Poupart.
Quais estruturas passam pelo canal inguinal?
O funículo espermáticos e o conduto peritôneo-vaginal (CPV) obliterado nos homens e o ligamento redondo do útero nas mulheres (canal de Nuck)
O que é o ligamento de Cooper, qual outro nome e qual sua localização?
É um ligamento que sai do ligamento inguinal e se insere na linha pectínea, sendo chamado também de ligamento pectíneo.
O que é o trato íleo-púbico (TI)?
É um espessamento da fáscia transversalis que se localiza posteriormente ao ligamento inguinal.
Qual estrutura é de extrema importância nas hérnias inguinais e quais seus limites?
O triângulo de Hesselbach, sendo a região de maior fraqueza da fáscia transversalis. É delimitado inferiormente pelo ligamento inguinal, lateralmente pelos vasos epigástricos inferiores (prega abdominal lateral) e medialmente pela borda do m. reto abdominal.
Triangulo de Hessert.
Maior fragilidade dentro do hasselbach, em que eu subtraio a area coberta pelo MOI. A borda lat sup é o MOI.
O que delimita o canal femoral?
teto: inguinal
medial: lig lacunar
lateral: veia femoral
assoalho: cooper/pectíneo
Orifício miopectíneo de Fruchaud.
Área de fragilidade completa - hessert + canal femoral.
Medial: lat do Reto abd
Sup: MOI (arco transversal)
Lateral: ileopsoas
Inferior: assoalho do canal femoral (cooper)
Qual a hérnia de parede abdominal mais frequente?
As hérnias inguinais, e dentre as inguinais, a indireta.
Qual a principal localização das hérnias inguinais?
À direita.
Por que ocorrem as hérnias inguinais indiretas?
Por uma alteração congênica de patência do CPV (processus vaginalis), fazendo uma comunicação entre a cavidade abdominal e o canal inguinal.
Por que ocorrem as hérnias inguinais diretas?
Ocorrem por alterações ADQUIRIDAS, havendo um enfraquecimento da parede posterior do canal inguinal (especialmente a fáscia transversalis). Diminuição da hidroxiprolina ou inserção alta do MOI.
Qual a relação das hérnias inguinais com os vasos epigástricos inferiores?
A indireta é lateral a esses vasos e a direta é medial.
Quando usar exames de imagem no dx de hérnias inguinais?
Dúvida dx.
Qual o QC do paciente com hérnia inguinal?
Dor ou sensação de peso na região inguinal, podendo ou não estar associada a abaulamento na região.
Quais os tipos de hérnia de acordo com a redutibilidade?
Redutíveis: o saco herniário retorna à cavidade abdominal espontaneamente ou por manobras.
Encarcerada: não é possível redução manual (é irredutível).
Estrangulada: o encarceramento leva ao comprometimento vascular, havendo dor intensa e sinais flogísticos na região.
Quais os principais desencadeadores das hérnias?
Condições que aumentem a PIA: constipação, HPB, ascite, tosse crônica (DPOC), tumores abdominais volumosos.
Como deve ser feito o EF do paciente com suspeita de hérnia inguinal?
Paciente em pé, avalio a região em repouso e durante Valsalva. Com o dedo no anel, peço Valsalva (Landivar).
Como tentar definir pelo EF se a hérnia é direta ou indireta?
O examinador introduz o dedo no anel inguinal externo (palpado através da bolsa escrotal). Solicita-se então que o paciente realize uma manobra de Valsalva. Caso a protrusão venha de encontro ao dedo (ponta do dedo), é indireta. Se a protrusão for sentida na polpa, é direta.
Qual a classificação mais importante das hérnias da região da virilha?
A classificação de NYHUS:
I: inguinal indireta com anel profundo preservado (até 2 cm). Mais comum na infância.
II: inguinal indireta com anel profundo alargado, porém parede posterior preservada.
III: defeito na parede posterior - a: direta; b: indireta (alargamento do canal E defeito na parede posterior); c: femoral
IV: recidivante - a: direta; b: indireta; c: femoral; d: mista/combinada.
*Por deslizamento: quando órgãos compõem uma das paredes do saco herniário, como a bexiga.
Qual hérnia inguinal com maior chance de encarceramento?
A indireta.
Qual o tto das hérnias inguinais?
Tto: se sintomático
Se assintomático ou pouco sintomático: av conduta conservadora (se homem)
Feminino: smp cx (ideal VLP).
Qual minha conduta em caso de hérnia encarcerada?
Tento reduzir pela manobra de Taxe (caso sem sucesso, posso tentar fazer analgesia e colocar o paciente em Trendelemburg e tentar reduzir). Caso eu consiga reduzir, cx eletiva. Caso não consiga, cirurgia imediata.
Quando eu não devo tentar reduzir uma hérnia encarcerada? Por quê?
Quando há suspeita de estrangulamento (sofrimento isquêmico do conteúdo do saco herniário): achados de obstrução intestinal e sinais de irritação peritoneal, hiperemia no local e hipotensão.
Qual a conduta em caso de hérnia estrangulada?
Cx de emergência (inguinotomia). Caso haja necrose do saco herniário, faço ressecção (enterectomia) e anastomose. Caso não haja necrose, apenas reduzo. Caso haja redução inadvertida do saco = LE.
Quando eu devo explorar o canal inguinal contralateral à hérnia indireta em crianças?
Não é feita de rotina. Realizar se: prematuros, encarcerada, meninos < 2 anos ou meninas < 4 anos, DVP.
Como é a abordagem anterior e o que difere em cada ténica?
Adultos: smp reforço de parede posterior (o que difere é a forma de fazer).
Cca: não faço reforço da parede posterior.
Quais as técnicas de abordagem cirúrgica anterior das hérnias da região da virilha mais usadas? Qual a técnica de escolha?
Shouldice, Lichtenstein e McVay. A de escohla é a de Lichtenstein (exceto em crianças).
Explique a herniorrafia à Shouldice.
Possui um dos menores índices de recidiva, porém é uma técnica com muita tensão (imbricação dos músculos - suturo um sobre o outro), sendo muito complexa.
Explique a técnica de Lichtenstein.
O reforço é com tela de polipropileno suturada junto ao ligamento inguinal, sendo “tension free”, mais simples e com mesmos índices de recidiva.
Tamanho minimo de 6x14 cm e overlap 2 cm no tuberculo pubico
Qual a técnica com o maior índice de recidiva?
A de Bassini.
Qual outra abordagem cirúrgica da hérnia inguinal?
A abordagem posterior, em que é feito um acesso pré-peritoneal (de dentro para fora).
Quais as técnicas de abordagem posterior das hérnias inguinais? Quais as indicações?
Técnica de Stoppa e videolaparoscopia. Estão indicadas em hérnias bilaterais e recidivantes.
Qual a abordagem em hérnias recidivantes?
O inverso do que foi feito na primeira.
Como é a técnica de Stoppa?
Incisão infraumbilical mediana, descolo o espaço pré-peritoneal, reduzo os sacos herniários e coloco uma tela gigante.
Quais as peculiaridades da videolaparoscopia?
Menor risco de complicações, a pessoa volta antes a suas atividades, usa sempre tela, porém sem diferença no índice de recidivas.
Quais as indicações para correção de hérnia inguinal por videolaparoscopia?
Hérinas primárias, unilaterais, recidivantes e bilaterais. É o padrão-ouro para mulheres.
Quais as técnicas de videolaparoscopia? Quais as diferenças entre elas?
TEP (totalmente extraperitoneal) e TAPP (transabdominal pré-peritoneal).
A TEP não penetra a cavidade peritoneal (não forma aderências e menor risco de lesões), acessa bilateralmente a região inguinal (TAPP precisa de incisão peritoneal bilateral) e pode-se fazer sem anestesia geral. Já a TAPP é realizado pneumoperitôneo, anestesia geral, dúvida se é bilateral ou não.
Quais as complicações isquêmicas da cirurgia de hérnia inguinal? CD?
Osquite isquêmica. Edema testicular 2-5d após a cx. Esperado é a involução do testículo.
Qual a complicação mais comum nos reparos abertos livres de tensão?
A dor crônica na virilha.
Quais hérnias que mais recidivam e em qual período é mais comum as recidivas (de qualquer hérnia)?
As diretas. É mais comum nos primeiros 2 anos após a cx.
Quais as principais causas de recidivas das hérnias?
Técnica incorreta, HPB, DPOC.
Qual a hérnia com maior risco de encarceramento?
A hérnia femoral. Porém, quando pegamos uma pessoa com hérnia encarcerada na região inguinal, devemos pensar primeiro em inguinal indireta, pois é muito mais frequente que a femoral (é rara).
Qual a epidemiologia das hérnias femorais/crurais?
É mais comum em mulheres e à D.
Qual o tto das hérnias femorais?
Sempre cirúrgico, utilizando-se a técnica de McVay (aproximação do tendão conjunto ao ligamento de Cooper). A laparoscopia pode ser empregada, apresentando menor índice de recidivas.
Comente sobre a Dor PO hernia inguinal.
Dor aguda < 3 meses: tendencia a melhorar
Inguinodinia: dor cronica > 3 meses após correção de hernia (10-12%). Neuropatica cronica: lesão primária do nervo, formação de neuroma, estiramento/esmagamento, lesão por cautério, aprisionamento na tela, fixação da tela no tuberculo pubico.
Nervos mais lesados na correção da hernia inguinal
Anterior os classicos (II, IH e RGNGF).
Posterior: Cut fem lat, RFNGF e N femoral.
Comente sobre a neurectomia profilática
Não indicada de rotina. Reduz a incidência de neuralgia, porém leva a alterações sensoriais.
Tto dor PO hernia.
identificar o nervo (mapear).
- aguda: analgesia
- cronica: analgesia > bloqueio de nervo > ablação percutanea > neurectomia cirurgica.
Quais os FR para hernia inguinal na infância? Taxa de encarceramento.
BPN e prematuros
Meninos > meninas
taxa de encarceramento 15-30% (indireta tem risco de encarceramento maior do que a direta)
Dx hernia inguinal na infância.
Posso confiar apenas na história, mesmo com exame físico duvidoso.
Tto hernia inguinal na infância.
- Cx o mais rapido possível. Não faz reforço da parede posterior.
- Realizar ligadura alta do saco herniário.
- Tentar fazer a redução manual exceto se sinais claros de estrangulamento. Se reduziu, cx imediata ou na mesma internação (24-48h após).
Qual principal ddx da hernia inguinal na infância? Comente.
Hidrocele:
- Comunicante: não fechamento do conduto peritoniovaginal. Variação do volume
- Não comunicante: liquido residual que não altera o volume.
- Tto: regressão em 12 meses, porém operar se concomitante a hernia inguinal.
Qual a primeira divisão devo fazer ao estar diante de uma hérnia umbilical?
Dividir entre adultos e crianças.
Por que ocorre a hérnia umbilical e qual o conteúdo de seu saco herniário?
Crianças: ocorre por um defeito congênito em que não há fechamento do anel umbilical.
Adultos: enfraquecimento adquirido.
O conteúdo geralmente é de gordura pré-peritoneal ou omento, sendo raro ter alças intestinais.
Qual o tto da hérnia umbilical em crianças?
Como na grande maioria dos casos haverá fechamento espontâneo com redução da hérnia, o tratamento pode ser inicialmente conservador. Porém em algumas situações, o tto cirúrgico se faz necessário.
Quando fazer o tto cirúrgico das hérnias umbilicais em crianças?
- Concomitante a hérnia inguinal.
- > 2 cm.
- Associada a DVP.
- Não fecha com 4-6 anos.
Qual o tto da hérnia umbilical nos adultos? Quais os FR?
Cx se: sintomático, grande, encarceramento ou ascite volumosa.
Qual a epidemiologia da hérnia umbilical nos adultos?
Mulheres.
Comente sobre as hérnias epigástricas.
Entre xifoide e cic umb.
3-5% da pop, cruzamento aponeurotico unico na linha média
Def peq e múltiplos
Dor desproporcional ao tamanho
Técnica cx para hernia umbilical.
Tec de Mayo: apenas sutura
Menores 1-2cm: síntese primária. Maiores: tela.
VLP é uma opção: grandes defeitos, recidivas e obesos.
Cx de hernia umbilical no cirrótico.
alto risco de hernia umbilical (desnutrição, PIA, disf sistemica).
Se pouco sintomático e ascite não volumosa: manejo da ascite e correção no momento do transplante.
Cx imediata se: encarcerada, rotura, sintomático ou afinamento acentuado da pele (rotura iminente: secreção de líquido, escara no ápice).
O que são e por que ocorrem as hérnias incisionais?
São hérnias ocasionadas pela deiscência aponeurótica, herniando na região de uma incisão cirúrgica.
Quais os FR das hérnias incisionais?
FR: obesidade, ISC, idade avançada, gravidez, desnutrição, DM, GC, DPOC, ascite volumosa, QTx, falha na técnica
Classificação de hernia incisional.
Sociedade europeia.
M: linha média. M1 (mais dificuldade na correção cx) (até 3 cm abaixo do xif), M2 até 3 cm acima da CU, M3 CU, M4 abaixo 3 cm da CU, M5 3 cm acima da SP.
L: lateral - L1 do rebordo costal até 3 cm acima da CU, L2 idem M3, L3 3 cm abaixo da CU, L4 lombar
Tamanho:
Largura (W):
W1 < 4
W2 4-10
W3 >=10
Tto hernia incisional.
Incisional < 1 cm: sempre tela
Incisional 1-10 cm: tela obrigatória, seja convencional ou VLP.
1-4cm: reparo aberto (VLP se obeso ou infecção)
4-10cm: aberto ou VLP
> 10 cm (hernia complexa): pode haver perda de domicílio, com encarceramento cronico. Avaliar separação de componentes e domicílio abdominal
Localização da tela na hernia.
Onlay: acima da aponeurose. Menos trabalho, maior risco de ISC.
Sublay: rives-stoppa, abaixo do m reto abd e acima do peritonio
Underlay: IPOM - abaixo do peritonio, VLP
Inlay: entre a aponeurose, no próprio defeito, quando não consigo realizar a aproximação.
Quando indicar pneumoperitônio progressivo pre operatório na hernia incisional? Comente.
Método de Tanaka: relação entre o volume da hernia e o volume da cavidade abdominal: qnd > 25%, indicar o PPPO.
Avaliar PIA no intra e pós op.
Avaliar Tox botulínica.
Qual o nome e como realizar a separação de componentes?
Técnica de Ramirez:
Incisão na bainha posterior do reto a meio cm da margem fascial do defeito, com dissecção do plano muscular até a linha semilunar (avanço do reto abd para permitir o fechamento do defeito)
Permite avanço de até 10 cm
Posso fazer da parede anterior, posterior ou de ambas.
Quando realizar a separação de componentes?
Índice de carbonel OU relação reto-defeito OU classificação de LOVE
Relação entre a largura do reto direito, reto esquerdo e da hernia
(LRD + LRE)/Larg defeito herniario
> 2: não precisa de separação
< 1,5: provavel separação
Hernias M1: sempre realizar separação de componentes.
Qual o objetivo e como fazer o uso da toxina botulínica?
Tox botulínica: 4 semanas antes da cx, no MOI e MOE (poupo o transverso) - obj evitar a separação de componentes.
Facilitar o pneumo pre op
É uma opção em relação à separação de componentes.
CI relativas à correção das hérnias incisionais.
Tabagismo (4-6s)
Obesidade (ideal < 35-40)
DM (HbA1c < 8%)
O que é a hérnia de Spiegel? Tto e dx.
Hérnia entre a borda lateral do m. reto do abdome e a linha de Spiegel (semilunar), geralmente sobre/abaixo a linha arqueada de Douglas.
Hernia interparietal (entre os folhetos, sendo difícil palpar o colo).
Dx com TC.
Sempre tto cx.
Comente sobre as hérnias lombares.
Se formam nos triângulos lombares inferior e superior. A hérnia no triângulo superior (borda inf 12a cost, m paraespinhais, m grande dorsal) é a de Grynfelt (é a mais comum) e no inferior é a de Petit (acima da crista iliaca, MOE e grande dorsal). Não tendem a encarcerar e as pequenas são, geralmente, assintomáticas. Quando grandes –> dor lombar.
Hernia de Littre
O conteúdo do saco herniário é o divertículo de Meckel.
Amyand
apendice na inguinal
Garengeot.
Garangeot: apendice na femoral.
Pantalona
Pantalona: hernia mista (Direta + indireta).
Qual a hérnia que pode fazer isquemia (estrangular) sem haver obstrução intestinal?
A de Richter, ocorrendo por pinçamento da borda antimesentérica. É mais comum na femoral.
Explique a anatomia videolaparoscópica do acesso trans-abdominal pré-peritoneal.
É a imagem dos 5 triângulos delimitados pleo T invertido: os triângulos são:
- Triângulo do desastre (DOOM): formado pelos vasos deferentes medialmente e espermáticos lateralmente, correspondendo à localização dos vasos ilíacos externos.
- Triângulo da dor: é a passagem do nervo cutâneo lateral da coxa, do ramo femoral do nervo genitofemoral e e do nervo femoral.
- I: hérnias indiretas.
- D: hérnias diretas.
- F: hérnias femorais.
Mais imagens.
Qual a epidemiologia e o conteúdo da hérnia obturadora?
Mulheres idosas e do lado direito, sendo que o conteúdo, geralmente, é ID.
Por que ocorre a hérnia obturadora? FR?
Enfraquecimento da membrana obturadora.
FR: mulheres multiparas, idosas, obesas
Qual o QC da hérnia obturadora?
Pela compressão das estruturas vasculonervosas da região (p nervo obturador): Howship-Romberg (dor na face anteromedial da coxa aliviada pela flexão da coxa).
Qual o tto da hérnia obturadora?
Abordagem posterior com sutura simples ou pequeno segmento protético.
Quais os achados de TC da hérnia obturadora?
Insinuação da hérnia entre os mm. obturador externo e o pectíneo.
Qual uma CI importante ao uso da tela?
Quando houver necrose, perfuração e contaminação local pela hérnia estrangulada, estando associada ao aumento no risco de infecção e piora da morbimortalidade relacionada ao procedimento.
