S10 Queimaduras Flashcards
Qual dado é de importantíssima relevância prognóstica na queimadura?
A superfície corporal queimada (SCQ), profundidade da lesão, localização, comorbidades (mais grave em crianças e idosos).
O que significa o termo grande queimado?
Qualquer um dos seguintes: ≥ 25% SCQ entre 10-40 anos, ≥ 20% SCQ em < 10 ou > 40, ≥ 10% com 3° grau, qualquer envolvendo olhos/face/ouvidos/mãos/pés/períneo que resulte em comprometimento funcional, elétricas de alta voltagem, qualquer queimadura com trauma grave ou lesão por inalação e todos que tiverem comorbidades graves.
Quais os passos do primeiro atendimento à vítima de queimadura (pré-hospitalar)?
É o mesmo do ATLS (segurança de cena, ABCDE), porém com a adição de algumas medidas extras: afastar o paciente da fonte de calor, avaliar se há a necessidade de resfriar a lesão, se for resfriada prevenir hipotermia e decidir se precisa ou não de um centro de tratamento especializado em queimadura (CTEQ).
Qual lesão é de extrema importância no paciente vítima de queimadura?
A lesão da via aérea, sendo que eu devo afastar/identificar essa lesão o mais rápido possível.
Quais as evidências do envolvimento da via aérea no primeiro atendimento ao paciente vítima de queimadura?
Queimaduras cervicais/faciais, chamuscamento dos cílios e vibrissas nasais, depósitos de carbono e alterações inflamatórias agudas na orofaringe, escarro carbonado, rouquidão, hx de confusão mental ou confinamento no local do incêndio, explosão com queimadura de cabeça e pescoço e níveis de carboxi-hb > 10% (queimadas em recintos fechados devem levantar a suspeita para intoxicação por MO).
Quando eu devo realizar a IOT precoce no paciente vítima de queimadura?
Sinais de obstrução da VA (rouquidão, estridor, musculatura acessória/retração esternal), SCQ > 40-50%, queimaduras faciais profundas e extensas, queimaduras no interior da boca, edema significativo ou risco de edema, dificuldade de deglutição, sinais de comprometimento respiratório (fadiga, oxigenação insuficiente), rebaixamento do NC e transferência do paciente com equipe não treinada para IOT.
Qual a importância do estridor na queimadura?
É um sinal tardio de comprometimento da VA e exige VA avançada imediatamente.
Quando transferir para centro de grandes queimados?
parcial > 10 SCQ
espessura total
eletrica
quimica
Regiões nobres: face, maos, pes, genitalia, perineo, grandes articc
comorb q podem agravar
cca em hospital nao qualificado
necessidade de intervenção especial: sem condições de curativo, cuidados com a pele
MS: 2o grau > 20% no adulto e na cca > 10%.
Qual a conduta após o controle da VA do paciente vítima de queimadura?
Interromper o processo da queimadura: retirar toda a roupa do doente, além de joias e aneis, irrigar a área queimada (Sabinston: temperatura ambiente nos primerios 15 min; ATLS 10a salina morna). Após isso, recobrir o paciente com lençois secos e limpos para evitar hipotermia.
Qual a próxima etapa após interromper a queimadura no paciente vítima de queimadura?
Obter acessos periféricos calibrosos (mínimo 16G), com preferência para MMSS (se grande SCQ, posso puncionar sob área queimada). Após isso, para todos com SCQ > 20%, infundir volume o mais rápido possível (RL)
Quanto de volume realizar no pré-hospitalar para o paciente vítima de queimada?
Peso x SCQ/8 por hora OU SCQ x 10.
Qual a temperatura da água que eu jogo no paciente vítima de queimadura?
Em temperatura AMBIENTE (ou ≥ 12°C), não gelada. Quando queimadura química: temperatura morna.
Por que eu não devo jogar água na queimadura após 15-30 minutos da lesão?
Pois a lesão já se estabeleceu, não havendo benefício.
Como a queimadura pode comprometer a ventilação do paciente?
Por: lesão térmica, lesão pulmonar por inalação, intoxicação por CO, por cianeto e restrição à expansão torácica.
Quais as lesões das VAs?
Lesão térmica, lesão por inalação e intoxicações.
Qual o efeito da fumaça quente na VA?
Lesão térmica: queima APENAS VAS (NÃO QUEIMA PULMÃO, pois perde calor conforme seu trajeto). O que queima pulmão é VAPOR DE ÁGUA QUENTE.
Qual a lesão da inalação de fumaça suja? Qual a diferença para lesão térmica da VA?
Há lesão pulmonar por inalação (se estiver quente, pode haver lesão térmica de VAS também). Ou seja, fumaça quente pega VAS e lesão suja pega VA inferior.
Quais as possíveis consequências da lesão térmica de VA?
Edema em mucosa/submucosa e sangramento e ulcerações de faringe, laringe e cordas vocais, podendo comprometer agudamente a ventilação (obstrução - rouquidão e estridor).
Qual o QC da lesão térmica de VAS?
A queimadura da VAS promove edema e hiperemia. Hiperemia de orofaringe, rouquidão e estridor. Pode haver insuf respiratória imediatamente após o trauma.
Como fazer dx da lesão térmica da VAS e o tratamento?
Dx: clínica (QC imediato), laringoscopia.
Tto: suporte ventilatório (a forma depende do paciente). É importante considerar a intubação PRECOCE (pois esse paciente, em breve, pode ter fechamento da VA).
Quando ocorre a lesão pulmonar por inalação?
Ocorre quando a fumaça produzida pela combustão de elementos do ambiente alcançam a VA infraglótica, promovendo lesão em brônquios, bronquíolos e alvéolos.
Geralmente ocorre em locais fechados.
Qual o QC da lesão pulmonar por inalação?
Pneumonite química: sibilos, escarro carbonáceo, pode ter insuf respiratória em +/- 24h (não é tão rápida quanto a lesão térmica por inalação). Há maior risco de pnm.
Como fazer dx e tratar a lesão pulmonar por inalação?
Dx: clínico, broncoscopia, cintilografia com xenônio 133.
Tto: suporte ventilatório (IOT se PaO2 < 60, PCO2 > 50, P/F < 200), NBZ com broncodilatador +/- NBZ com heparina ou hemiacetilcisteina (para promover a fluidificação e eliminação desses resíduos). Posso chegar a fazer broncoscopia para retirar esses resíduos.
Qual o QC da intoxicação por CO?
Cefaleia (principal) e redução da consciência. Pode haver coloração vermelho-cereja da pele.
Como fazer o dx da intoxicação por CO?
Dosar CARBOXIHEMOGLOBINA (ideal), pois a SaO2 pode estar normal (o oxímetro de pulso não consegue diferenciar COHb de oxiemoglobina).
Quais as manifestações da intoxicação por CO?
Cefaleia e náuseas > confusão > coma > morte.
Qual o tto da intoxicação por CO?
FiO2 a 100% para deslocar o CO da Hb = IOT (caso apenas suspeita, pode-se adm por uma máscara não reinalante), cateter de alto fluxo, medicina hiperbárica (ideal) por 4-6h.
Quais componentes que, quando queimados, liberam o cianeto (CN)?
O poliuretano, lã, náilon e algodão.
Qual a fisiopatogenia da intoxicação por cianeto?
O CN impede a respiração celular (o uso celular do O2), promovendo metabolismo anaeróbio com produção de lactato.
Qual o QC da intoxicação por cianeto?
Rebaixamento do NC (principal). São manifestações extremamente inespecíficas e pode resultar no óbito rapidamente, por isso o tratamento deve ser feito mediante suspeita (rebaixamento NC em queimadas em recinto fechado). Uma alteração é a acidose metabólica inexplicada.
Como fazer dx da intoxicação por cianeto?
Elevação do lactato (dosagem do lactato > 90 mg ou 10 mmol) e elevação do CN (dosagem do cianeto > 5 mg/L).
Como tratar a intoxicação por cianeto?
Tiossulfato de sódio e hidroxicobalamina em altas concentrações, visando a ligação ao CN e sendo convertido em cianocobalamina, que é inerte.
*Lembrar que o tratamento deve ser EMPÍRICO (dx leva tempo e o paciente pode morrer antes).
Como a queimadura pode promover restrição à expansão torácica? Como tratar?
As queimaduras de 3° grau (espessura total) deixam a área queimada com textura semelhante a um couro, com perda completa da elasticidade do local acometido. Quando toda (ou quase toda) a circunferência torácica é acometida, ocorre a insuficiência respiratória por restrição à expansão. O tratamento é a escarotomia da lesão (incisão até o subcutâneo), reestabelecendo de imediato a expansibilidade torácica.
Qual cristaloide usar para pacientes com SCQ > 20%?
RL.
Como acompanhar a resposta à reposição de volume?
DU: 0,5 ml/kg/h (1 se < 30 kg).
Como calcular a SCQ?
Para adultos: através da regra de Wallace (regra dos 9) - 9 em cada MMSS e cabeça/pescoço, 18 em cada MMII e 36 no tronco (18% anterior e 18% posterior). A mão do paciente e genitália = 1% da SCQ.
Já para crianças, a regra dos 9 não é a melhor (pois maior a desproporção crânio-caudal), portanto eu uso a regra de Berkow (esquema de Lund-Browder).
Como classificar a queimadura de acordo com a espessura? Quais entram para o cálculo da SCQ?
1° grau: apenas epiderme, não sendo usada no cálculo da SCQ.
2° grau: superficial (papilas dérmicas) e profunda (reticular).
3° grau: SC.
4° grau: expõe ossos, tendões, músculos (p elétrica).
ATLS: espessura parcial (2° grau) e espessura total (3° grau).
Como se manifestam as queimaduras de 1° grau?
Eritema (vasodilatação) e dor moderada, sem formação de bolhas ou comprometimento de anexos cutâneos (folículo piloso e glândulas). Não há fibrose em sua resolução.
Qual a diferença entre a queimadura de 2° grau superficial e profunda?
Além da profundidade, há importância no resultado estético da lesão, pois na reticular estão as estruturas mais importantes para reepitelização da lesão. Isso implica que o tratamento na profunda é mais agressivo pelo componente estético.
Quais as característiacs de coloração e sensibilidade da queimadura de 2° grau?
Superf: derme superfi (papilar) - flictenas, dolorosas (mais que a profunda)
Prof: derme reticular - maior palidez, pode ter bolha, dolorosa.
Como tratar a queimadura de 2° grau?
Limpeza (tirando ou não a bolha), curativo + ATB tópico (sulfadiazina de prata - tirar a bolha).
*Para profunda: posso fazer enxertia cutânea.
Como é o curativo da queimadura de 2° grau? Explique.
É oclusivo, pois na queimadura de 2° grau há exposição das terminações nervosas, sendo extremamente doloroso, fazendo com que o curativo oclusivo exponha menos essas terminações e seja menos dolorosa.
Quais as características da queimadura de 3° grau?
SC, coloração marrom amarelado ou esbranquiçada (ou mesmo enegrecida ou vermelho amarelada), podendo ser vista em sua base vasos coagulados, porém é INDOLOR na região de queimadura de 3° grau (mas geralmente ao redor tem uma de 2° grau, e aí doi). A textura é firme (~couro), com redução do tato e pressão.
Qual o tratamento da queimadura de 3° grau?
Desbridamento + enxertia cutânea PRECOCE (quanto mais precoce melhor, pois ainda estou na fase inflamatória da cicatrização). A cicatrização só ocorre mediante enxertia ou contração da lesão.
Comente sobre as zonas de Jackson.
Necrose/coag: mais central - região mais afetada, quadro irreversível
Estase: ao redor da necrose, ainda é viavel mas precisa de tto adequado
Hiperemia reativa: vasodilat e inflamação. sem risco de necrose
O que é uma queimadura elétrica grave?
> 1000V (a tomada de casa geralmente não ultrapassa esse valor).
Quais as necessidades calóricas do paciente queimado?
25 kcal/kg/dia + 40 kcal para cada % de SCQ.
Outras recomendações: cálcilo da TMB por calorimetria indireta e multiplicar esse valor por 1,4x.
Qual a composição da dieta do paciente vítima de queimadura?
1-2 g/kg/dia de ptn pelo Sabinston (supre necessidade e atenua proteólise - diminui a perda muscular)
Quais as formas de reduzir o hipermetabolismo desses indivíduos?
BB (reduzir 20% a FC reduz a perda de massa corporal de 9% para 1% - propranolol. Além disso, também reduz esteatose hepática e reduz a perda de massa muscular esquelética). A dose é 4 mg/kg em 24h.
Outras: oxandrolona (esteroide anabolizante), rhGH (possível aumento de morbimortalidade) e IGF-1.
Quando devo iniciar a ressucitação volêmica pelo ATLS? Qual solução é preferível?
Na queimadura com > 20% SCQ. Prefere-se, pelo ATLS, o Ringer Lactato.
O uso de coloide como volume é bom na queimadura?
Não, pois a permeabilidade vascular é tão intensa nas primeiras 24h que até mesmo as macromoléculas do coloide podem atravessar para o 3° espaço.
Como deve ser a reposição volêmica do paciente queimado?
ATLS: 2 mL x peso x SCQ.
Parkland: 4 mL x peso x SCQ.
50% nas primeiras 8h após O ACIDENTE (!!!), contabilizando a quantidade feita no pré-hospitalar, e 50% nas demais 16h.
Ajustar de acordo com A DIURESE
Para < 14 anos: 3 mL x peso x SCQ e DU 1 ml/kg/h.
Para crianças < 30 kg, usar SG 5% junto com o Ringer.
Qual a peculiaridade da reposição volêmica na queimadura elétrica?
Usar SEMPRE 4 mL x peso x SCQ até a urina clarear, objetivando 1-1,5 ml/kg/h de DU até a urina clarear.
Qual o tratamento das queimaduras em relação ao local queimado?
Limpeza e debridamento (degermante).
Curativo
ATB tópico (não faz EV profilático).
2° grau superficial: curativo com ATB topico OU biologico OU sintético.
2° grau profunda e 3°: excisão precoce (do tecido necrótico) + enxerto
Excisão tangencial: até derme saudável.
Excisão espessura total: até o SC
Excisão fascial: até fascia.
Quais ATBs tópicos podem ser usados e peculiaridades clínicas de cada um?
Sulfa de prata: amplo espectro, não causa dor, NÃO PENETRA EM ESCARA, atrapalha a epitelização discretamente. Colateral: leucopenia.
Acetato de mafenida: amplo espectro, penetra escara, aplicação dolorosa. Risco de acidose metabólica (inibe anidrase carbônica). Usar até 20% de SCQ.
Como é feito o curativo oclusivo?
4 camadas: atadura de tecido sintético (rayon) com ATB tópico - gaze absorvente - algodão hidrófilo - atadura.
*Face e períneo devem ser feitos curativos expostos.
Quais os curativos biológicos e sintéticos e quando podem ser usados?
Podem ser usados na queimadura de 2° grau superficial. Biológicos: pele de cadáver (aloenxerto) ou de porco (xenoenxerto). Sintéticos: silicona ou colágeno.
Quais profilaxias devem ser feitas no paciente queimado?
Para tétano e para TVP.
Quais as principais complicações no paciente queimado?
A infecção e a sepse, sendo as principais causas de morte nesse grupo.
Qual a consequência intestinal da queimadura?
Quanto maior a SCQ, maior a atrofia das células da mucosa intestinal, favorecendo a translocação bacteriana.
Quais os principais focos de sepse no queimado?
Infecção invasiva da área queimada e pnm.
Qual uma complicação hematológica grave na queimadura de espessura total (3° grau)?
A hemólise intravascular intensa, sendo mais comum dentro de 24-48h da lesão, havendo mioglobinúria e perda assustadora da massa eritrocitária (30% ou mais).
Qual complicação cutânea não infecciosa pode ocorrer na queimadura? Explique.
A úlcera de Marjolin, que é um carcinoma de células escamosas que ocorre na cicatriz da queimadura, ocorrendo muitos anos após o evento (média de 35 anos). Geralmente é agressivo.
Qual a peculiaridade das queimaduras elétricas em relação às térmicas?
Geralmente acometem tecidos mais profundos que as térmicas. Isso pois a pele apresenta maior resistência à corrente elétrica quando comparada a nervos, vasos e músculos.
Como a corrente elétrica circula no corpo na queimadura elétrica?
Geralmente entra pelas mãos e caminha por estruturas da baixa resistência no corpo (músculos, nervos e vasos) e deixa o corpo por uma área aterrada (geralmente os pés).
Qual a peculiaridade da ectoscopia da queimadura elétrica?
Geralmente na área de entrada da corrente há uma lesão grave (3° ou até mesmo 4° grau), porém é apenas a ponta do iceberg, pois a lesão mais grave está nos tecidos abaixo da pele, como de vísceras, músculos e feixes neurovasculares.
Como são as queimaduras de acordo com a voltagem?
A queimadura elétrica na voltagem doméstica geralmente se limitam à pele e se assemelham às térmicas, não existindo transmissão para tecidos profundos). Porém a grave (> 1000 V) promove lesões devastadores, sendo pior a corrente alternada pois prende a pessoa à fonte de eletricidade.
Quais cuidados devem ser tomados em relação ao paciente vítima de queimadura elétrica?
Monitorização com ECG contínua nas primeiras 24h e pode haver fraturas vertebrais por contração tetânica dos músculos. Devo sempre transferir para centro de queimados.
Como tratar a síndrome compartimental da queimadura elétrica?
Fasciotomia de urgência.
Qual a conduta em caso de rabdomiólise por queimadura elétrica?
Hidratação intensa (para diminuir o tempo de contato da mioglobina com o rim, forçando a diurese dele em 1-1,5 ml/kg/h com a fórmula de Parkland até a urina clarear) e alcalinização com bicarbonato.
*ATLS: pode-se usar, também, o manitol.
Quando eu usarei bicarbonato na rabdomiólise?
Elevação de CPK (ou > 5000), pH < 7,5, bic < 30 e SEM hipocalcemia.
Qual uma complicação tardia da queimadura elétrica? Por que ocorre?
A catarata, ocorrendo em 30% dos casos até 1-2 anos após o acidente.
Qual o QC da sd compartimental?
Dor desproporcional ao exame físico com piora importante ao estiramento passivo do membro. Pode haver ausência de pulso e cianose.
Como é a lesão por queimadura química?
Diferentemente das outras, ela continua após o contato inicial até neutralização tecidual do químico ou diluição por lavagem mecânica do local.
Quais os acidentes com queimadura química?
Industrial (mais preocupante) e desinfetantes caseiros (mais comum).
Qual queimadura química é pior, por ácido ou álcali? Explique.
Por álcali, pois tende a provocar uma queimadura mais profunda por conseguir penetrar em planos mais profundos e demorar mais para ser neutralizada.
Devo neutralizar a queimadura química?
NÃO, pois a reação de neutralização libera calor e pode piorar a lesão.
Qual a conduta na queimadura química?
LAVAGEM COM ÁGUA MORNA SOB BAIXA PRESSÃO com 15-20L ou por +/- 30 minutos até manter o pH da pele = 7-7,5.
Caso pó seco: remover o pó antes de iniciar a irrigação.
Caso queimadura nos olhos: irrigação por 8 horas.
Como o ácido e o álcali promove a lesão?
Ácido: hidrolise e necrose por coagulação.
Alcali: liquefação. Mais grave.
Comente sobre 2 ácidos importantes na queimadura química.
Ac formico: risco de ac metab e IRA. Couro, latex, borracha
Ac fluoridrico: hipocalcemia.
Causas SCA.
Esmagamento, fx exposta e fechada, lesão arterial e reperfusão, picada cobra, queimadura eletrica, curativo compressivo, gesso apertado
Quando e como tto SCA?
Medida da pressão de dentro do compartimento: P > 30 mmHg = sof vasc.
tto: dx clinico ou P > 30. Fasciotomia (se curativo ou gesso, retirar sem fasciotomia).
