S13 Tireoide e Paratireoides Flashcards
Quais as artérias e nervos da tireoide? O que cada nervo inerva e qual a consequência da lesão?
Artérias: tireoidea superior (carotida externa) e inferior (tronco tireocervical), tireoidea ima (ramo da braquiocefalica - 10-15% das pessoas apenas).
Nervos (ramos do vago): laringeo superior (tensão das cordas vocais - timbre da voz) e laringeo inferior/recorrente (adução e abdução das CV - rouquidão. Se for bilateral, broncoaspiração ou insuf resp)
Quais as camadas até chegar na tireoide?
Camadas anteriores:
Pele > platisma > esterno-hioide > esterno tireoide
Quais os ramos da a. carótida externa?
TEM FIGO LA FORA ONDE AQUELA TIA MORA
Tireoidea superior
Faringea ascendente
Lingual
Facial
Occipital
Auricular posterior
Temporal superficial
Maxilar
Lobo piramidal, ligamento de Berry e cadeia de linfonodos.
Lobo piramidal sempre no esquerdo da gll.
Lig de berry: prox ao n. laringeo recorrente
Linfonodos: cadeias VI e VII (centrais)
Qual o fluxograma de investigação de nódulo tireoidiano?
1° avaliar função tireoidiana:
- Diminuição do TSH -> cintilografia -> quente (benigno - nódulo produtor de HT) // -> frio -> USG
- Aumento do TSH -> USG
USG: hipoecoico, mais alto do que largo, irregular, microcalc, extensão extratireoidiana -> PAAF se > 1 cm.
Se < 1 cm, não PAAF.
CD a depender do TIRADS.
I ou II: não PAAF
III PAAF se > 2,5
IV PAAF se > 1,5.
V se > 1.
Achados de nódulo tireoidiano no USG que sugerem benignidade.
Anecoiso e espongiforme.
Qual a classificação após a PAAF? Explique.
Classificação de Bethesda
I: insatisfatório - repetir PAAF
II: benigno - acompanhar
III: AUS ou FLUS - repetir ou lobectomia. Pode realizar teste genético.
IV: Tumor folicular - lobectomia (lobo + istimo) ou total
V: maligno suspeito- lobectomia (lobo + istimo) ou total
VI: maligno- lobectomia (lobo + istimo) ou total
Quais fatores aumentam o risco do Bethesda IV ser maligno? Qual a CD?
masculino
> 45a
histologia agressiva
invasão local
> 4 cm
mx
bilateral
extensão extratireoidiana.
Se presentes = total.
Se ausentes: lobectomia.
Quais os subtipos de ca de tireoide?
Diferenciados: pap e folic
Indiferenciados: anap e med
Características do papilífero.
É o mais comum (p jovens)
Corpos psamomatosos
Dx com paaf
Metastase linfática (QC nódulo + linfonodomegalia)
Sempre tireoidectomia total, exceto em micropapilífero (< 1 cm) = parcial
Características do folicular.
2° mais comum (p idosos)
Celulas foliculares
Dx com histopatológico (peça cx) - invasão capsular e angiolinfática
Mx hematogenica
Se alto risco = total / se baixo risco = parcial. Se na parcial vier cancer, totalizar a tireoidectomia.
Características do medular.
Raro (NEM II)
Celulas parafoliculares
Marcadores tumorais: mutação gene RET (NEM 2A = medular + feo + hiperpara 1ário // NEM 2B = medular + feo + ganglioneuromatose + marfanoide), calcitonina
Mt associado a diarreia (serotonina)
Total + linfadenectomia central do VI (mt disseminaçaõ linfática)
Qual a importância da presença da mutação no gene RET?
Devo pesquisar se tem hiperpara com PTH e Calcio e feocromocitoma com metanefrinas séricas ou urinárias pelo risco cirúrgico associado.
Características anaplásico.
Raro
Muito idosos
Cel indiferenciadas
Marcadores negativos
Aderido, disfagia, dispneia
TQT paliativa + QT
Quais as complicações pós tireoidectomia? CD?
Mais temida: hematoma cervical
Pista: dispneia, podendo evoluir para IRpA.
Tto: abertura da incisao cirurgica +/- TQT
Mais grave: lesão do n laringeo recorrente
Pista: rouquidão ou laringoscopia com paralisia ou IRpA logo após a extubação (lesão bilateral)
Pegadinha: controle de tons agudos é lesão de laringeo superior
Mais comum: lesão de paratireoides
Hipocalcemia: parestesia, chvostek, trousseau
Tto: GluCa IV se sintomático ou CaCO3 VO se hipocalcemia lab e sem sintomas
Terminologias para tireoidectomia.
Nodulectomia: exérese de nódulo (definido que é adenoma de Plummer - hipertir + nodulo quente; No entanto, hoje é feito lobectomia nesses casos). Não é mais realizado.
Lobectomia: lobo + istmo
Total: toda
Subtotal: manter 1-2g da gll bialteralmente
Quase total: 1-2g unilateral.
Linfadenectomia na tireoide é sempre central: segmento VI e VII - pre traqueal, para traqueal - medular ou papilífero com acometimento linfatico
Qual o passo a passo da tireoidectomia?
- Incisão: incisão de kocher (entre as bordas internas do ECM, dois dedos acima da furcula ou 1 abaixo da cart cric)
- Dissecção por planos (descolar o platisma superiormente até a proeminencia laringea e inferiormente até a furcula)
- Incisão na rafe mediana (longitudinal para separar os ventres dos m. esterno hioide e esterno tireoides)
- Dissecção e ligadura do pediculo superior (a. tireoidea superior)
- Identificação do n. laringeo recorrente
- Dissecção e ligadura do pediculo inferior
- Retirada da peça
Terminologia paratireoidectomia. Quando indicar cada uma?
1) Seletiva/Direcionada: 1-2 gll
- Hiperpara primário (adenoma solitário)
2) Subtotal: deixo 1
3) Total com autotransplante:
- Hiperpara 2ário (DRC) + perspectiva de transplante
- NEM (hiperplasia multiglandular)
3) Total sem autotransplante:
- Hiperpara 2ário sem perspectiva de transplante.
Onde reimplantar as paratireoides?
Antebraço, peitoral e cervical (ECM)
Como realizar a localização pre operatória do adenoma solitário de paratireoide?
Usg cervical
Cintilografia com sestamib
Tc 4d
Exploração cirurgica de todas as gll e ver qual está acometida (congelação)
Monitorização intraop do PTH (redução >= 50% 10 min após a ressecção)
O que deve ser feito na paratireoidectomia sem autotransplante?
Reposição de calcitriol e calcio, dialise com banho de calcio 3,5, alotransplante de paratireoide (cadaverico).
Diferença entre hipertireoidismo e tireotoxicose. Causas.
Hipertir (aumento da produção de hormônios tireoidianos): graves, bocio multi toxico, Plummer
Tireotoxicose (efeito da elevação dos hormônios na corrente sanguínea): tireoidite subaguda, tireoidite facticia (ingestão exógena), medicamentos (amiodarona)
Fisiopatogenia, QC e DX de Graves.
Autoimune (ac trab) - se liga ao recep e ativa ele
QC: bocio e tireotoxicose (insonia, agitação, intolerancia ao calor, perda de peso, pele quente e umida, retração palpebral, lidlag, HAS, taqui sinusal).
Idosos: apatia
Graves: dermopatia (mixedema pre tibial), acropatia (baq digital), oftalmopatia
Dx: queda do tsh e elevação t4 (dosar t3 se t4 N)
Trab - avalia prognóstico e ddx
USG não é necessário, mas ajuda no ddx.
Graves x tireoidite: RAIU 24h.
Graves: hipercaptante
Tireoidite: baixa captação
Tto Graves.
- BB (sintomático)
- Drogas antitireoidianas (bloq da tireoperoxidase): propitiuracil (inibe desiodase 1) e metimazol (droga de escolha, melhor tolerado, dose única diária).
- Radioiodo: se recidiva, contraindicação ao medicamento ou reação tóxica ao medicamento. CI: gestante, grandes bocios, oftalmopatia grave.
- Cx (tireoidectomia total, subtotal ou quase total): gestante refrataria com DAT, bocio muito grande e oftalmopatia mais grave. Preparo adequado com DAT (4-6s) e iodo (lugol).
Ddx Graves e características de cada um.
- Graves: bocio difuso, cintilo com hipercapt difusa, tto ok
- Plummer: nódulo unico, nodulo quente, cx ou radioiodoterapia
- BMT: multinodular, varios nodulos quentes, cx ou radioiodoterapia
- Tireoidite: inflamação, cintilografia hipocaptante, tto sintomático.
Comente sobre a crise tireotóxica.
QC: confusão mental, psicose, CV (arritmia, taqicardia), febre, ictericia
Disfução organica pelo hipertir
Tto: PTU + iodo + BB + GC
Comente sobre o Graves na gestação.
Risco materno fetal
Tto com DAT (evitar no 1° tri). Se precisar, preferir PTU. Após, trocar para MMZ
BB pelo menor tempo possivel
Radio iodo CI
CX no 2° tri
QC hipotireoidismo
Intolerancia ao frio, ganho de peso (retenção hidrica)
Bradipsiquismo, depressao, deficit cognitivo (demencia no idoso)
Bradicardia, hipertensao diastolica
Características tireoidites
Aguda: infecciosa (bacteriana - ATB)
Subaguda: linfocitica indolor e granulomatosa de quervain. Podem fazer tireotoxicose momentanea, Tireotox > hipotir > eutir
Cronica: hashimoto e riedel (bocio infiltrado, endurecido - riedel)
Quervarin
infeccao viral
dor na tireoide.
bocio + ev trifásica
tto com aine e GC, BB se tireotoxicose
Linfocitica indolor
infiltração linfocítica
indolor
ev em 3 fases, autoanticorpos positivos transitórios
tto: bb, gc se refratario
Hashimoto
40-60a
no Br é a principal causa de hipotir (mundo é def iodo)
infiltração lonfocitica + anticorpos (anti TPO, anti Tg)
associação com linfoma
QC:
hipotir + bocio (elevação de tsh)
tireotoxicose inicial, mixedema, elevação de prolactina, dislipidemia.
dx: QC + lab
tto: levotiroxina 1,6 mcg/kg/d
Hipotir medicamentoso.
- Amiodarona
Pode fazer hipotir ou tireotoxicose
Tireotoxicose 2 tipos
AIT 1: aumento da biossintese
AIT 2: destruição da gll.
Anatomia e fisiologia da paratireoide.
Irrigação principal: tireoidea inferior
PTH: principal controlador da calcemia
Ossos: reabsorção óssea aumentando o Ca sérico
Rins: vit D para aumentar abs Ca e o rim reabs Ca.
Causas e consequências do hiperpara 1ário.
Aumento PTH e Ca e diminuição de P (fosfatúria)
Adenoma solitário de paratir (PET CT com fluorocolina é o mais sensível. Outros: USG, cintilo com sestamibi).
QC hiperpara 1ário
QC: maioria assint
1) HiperCa: fraqueza muscular, poliúria
2) Ação do PTH
- Osteoporose, fx
- Nefrolitíase (hipercalciúria)
Tto hiperpara 1ário.
Paratireoidectomia se sintomático ou:
- Ca > 1 mg/dl acima do LSN
- LOA (hipercalciúria, - nefrolitiase/nefrocalcinose, ClCr < 60)
- LOA (osteoporose, fx)
- Idade < 50
Fisiologia e causas hiperpara 2ário.
Condição sistemica promovendo hiperpara (DRC ou hipovitaminose D)
Ca reduzido ou normal.
DRC (alto P) e hipovitaminose D (baixo P)
QC hiperpara 2ário.
QC: maioria sint
Osteíte fibrosa cística:
DRC com elevação de P e redução do Ca
Reabsorção óssea intensa (alto turn over ósseo) - reabsorção subperiosteal, cranio sal e pimenta, coluna em rugger jersey.
Labs aumento P, baixo Ca.
Tto hiperpara 2ário.
Restringir P na dieta
Quelante de P: sevelamer (pref), CaCO3
Vit D (calcitriol)
Calciomimético: cinacalcete
Refratário (nível de PTH alto persistente, hiperpara 3ário (hipercalcemia)): paratireoidectomia total c autoimplante ou subtotal (deixo parte de uma - maior recidiva)
Fome óssea: hipoCa e hipo P pós op.
Causas, QC e tto hipopara.
Causas:
pós operatório de tireoidectomia (p), congenito, autoimune, doenças infiltrativas, …
Maioria do PO é transitório
QC:
tetania
Chvostek e trousseau
parestesia perioral e de membros
Calcificações (nefrocalcinose, sindrome de Fahr - deposito nos nucleos da base com sintomas extrapiramidais)
Alteração do intervalo QT e convulsões
Tto:
agudo (sintomático): GluCa EV até melhorar dos sintomas
cronico: carbonato de calcio + vit D e/ou calcitriol
risco de hipercalciúria (reduzir com tiazídico)
Quando suspeitar de carcinoma de paratireoide?
Hiperpara 1ário mt grave:
- hiperCa grave com PTH mt elevado
- massa cervical
- doença óssea e renal grave
DX carcinoma paratireoide.
Dx: Cirurgico - invasão de estruturas contíguas ou mx linfonodal ou a distancia
PAAF nao faz dx
TTo carcinoma paratireoide.
TTO: ressecção em bloco +/- lobo tireoidiano +/- esvaziamento cervical central e cadeia ipsilateral.
Irresecável: controlar a calcemia. Prognóstico ruim
Comente sobre o bocio mergulhante.
Pode ser tóxico ou atóxico.
Sintomas obstrutivos é indicação de cx.
Qual achado de imagem sugere mx linfonodal?
Linfonodos > 5 mm com calcificações finas ou degeneração cística. Outros: contornos irregulares e espiculados
Hipopara definitivo x transitório pós autoenxerto.
Definitivo após 6m de PO.
