Reumatologia_Doenças Ósseas: Osteoporose, Osteomalácia, Paget e Osteoartrose

Question 1

Fatores de risco major para a Osteoporose?

Answer 1

• > 65 anos
• Corticóides sistémicos (>3M)
• Menopausa precoce <40A
• Propensão para quedas

Question 2

Fatores de risco minor para a Osteoporose?

Answer 2

• A. Reumatóide
• IMC<19
• Hipertiroidismo
• Tx com antipiléticos, heparina, IBPs
• Tabagismos, cafeína, Álcool
• Imobilização e Sedentarismo
• Perda de >10% de peso
• ⇣ Aporte de Ca+ (vegetarianos)

Question 3

Como é que fazemos o diagnóstico da osteoporose?

Answer 3

• Diagnóstico após fratura inesperada ou no rastreio;
• DEXA (também chamado de osteodensitometria) é o gold standard:
  
  • Calcular a DMO
  • Coluna lombar e colo do fémur;
  • Mede-se também o antebraço (⅓ distal do rádio) no HPTP, obesos e idosos (têm calcificações atípicas na coluna e podem elevar falsamente a densidade).
• o T-score é o N.º de desvios padrão acima ou abaido da média de densidade óssea de um adulto jovem:
  
  • Normal T≥ -1
  • Osteopenia -2,5 < T > -1
  • Osteoperose T≤ -2,5
• Rx não é um bom meio (excepto fraturas vertebrais que mostra maior radiolucência)
• TC pouca precisão o que não justifica a exposição a radiação

Question 4

Quem tem indação para a realização de DEXA?

Answer 4

• FRAX®Port: ferramenta que avalia o risco a 10 anos de fratura da anca em pessoas entre os 40 e 90 anos. Só se usa em doentes que não estão a ser tratados.
• O DEXA deve ser utilizada quando há um FRAX estimado entre os 7 - 11% para fratura osteoporotica major e entre 2 -3% para fratura da anca.

Question 5

Quem rastreamos para osteoporose?

Answer 5

• Mulheres >65 anos
• Homens > 70 anos
• Mulheres pós-menopausa com <65anos e homens >50 anos + 1 FR major ou 2 Minor

Question 6

Medidade de prevenção da osteoporose:

Answer 6

• Cálcio: carbonato de cálcio 1200mg/dia ou citrato de cálcio
• Vitamina D: necessário par absorção de cálcio. Dieta + apanhar sol + 600-800 UI/dia
• Exercício físico de impacto para estimular os osteoblastos
• Prevenção de quedas em casa

Question 7

Tratamento da osteoperose com bifosfonatos:

Answer 7

• Bifosfonatos: 1º linha (+ tx de prevenção):
  
  • ⇣ osteoclastos no osso
  • Péssima-absorção. Têm de tomar em jejum com um copo inteiro de água + 30min de pé;
  • RAM: esofagite, osteonecrose da mandíbula, fraturas atípicas no fémur após 5 anos de ttx, síndrome influenza-like;
• 4 Bifosfonatos:
  
  • Alendronato (Oral) - 1x semana
  • Zoledronato (EV) - 1x ano

Nota: Bisphosphonates should be taken in the morning and evening at least 30 minutes before meals, with plenty of water, and the patient should maintain an upright position for at least 30 minutes following intake to prevent esophagitis

Question 8

Outros fármacos no tratamento da osteoperose:

Answer 8

• Denosumab:
  
  • Mechanism of action: targets the RANKL (inhibitor) by mimicking osteoprotegerin → interference in osteoclast maturation → ↓ osteoclast activity
  • Indicated in patients with impaired renal function or in whom bisphosphonates therapy failed
  • Application every 6 months.
• Teriparatide:
  
  • Análogo não funcionante da PTH.
  • Administração diária subcutâna durante 2 anos.
  • Mainly used for the treatment of osteoporosis and as an alternative for severe osteoporosis (T-score ≤ -3.5) or for patients with contraindications to bisphosphonates

Question 9

Como é que se traduz clínicamente a osteomalácia?

Answer 9

A osteomalácia cursa com uma deficiente mineralização óssea e traduz-se em:

• Fraqueza muscular
• Espasmos musculares (Sinal de Chvostek)
• Dor óssea
• Fragilidade óssea
• Fraturas

Question 10

Etiologia e fisiopatologia da OsteoMalácia:

Answer 10

• Deficiência de vitamina D (principal etiologia)
• Alterações do metabolismo da vitamina D
• Insuficiência renal crónica ou doença hepática (rim e figado é necessário para a formação do calcitriol)
• Hipofosfatémia
• Inibidores da mineralização
• Tumores mesênquima
• Fármacos: aluminio, flúor, bifosfonatos (formas independete da vitamina D)
• Fármacos que interferem com CYP450 que ⇡ o metabolismo de Vit.D: anticonvulsantes; rifampicina e hidroxicloroquina)

Question 11

Fisiopatologia da Osteomalácia:

Answer 11

Question 12

COmo é que se apresenta analíticamente a osteomalácia?

Answer 12

• ⇣ Vitamina D (100% dos doentes)
• ⇣ Cálcio (ou normal)
• ⇣ Fosfato (ou normal)
• Fosfatase alcalina ⇡
• PTH ⇡

Question 13

Que caraterísticas radiológicas podemos encontrar na osteomalácia?

Answer 13

• Pseudofraturas de Looser-Milkman ⇒ fraturas de stress que sofreram uma consolidação deficiente, ou seja, não houve mineral suficiente para consolidar a fratura.

Question 14

O que é a doença de Paget?

Answer 14

Alteração da remodelação óssea, com aumento da reabsorção (mediada por osteoclastos) seguida de um aumento da formação ⇒ este processo origina um osso desorganizado com um padrão de mosaico, geralmente associado a hipervascularização e fibrose medular.

Question 15

Etiologia da doença de Paget?

Answer 15

Desconhecida

• Infeções virais por paramixovírus?
• Gene SQSTM1?

Question 16

Epidemiologia da doença de Paget?

Answer 16

• Mais frequente em homens (das poucas em reumatologia)
• Prevalente na Europa do Norte, e no Alentejo
• Prevalência duplica a cada década depois dos 50Anos
• • frequente no esqueleto axial - pélvis, fémur, tíbia, coluna lombar, crânio e escápula

Question 17

Qual as características da dor na doença de Paget?

Answer 17

Dor óssea é o sintoma mais prevalente, que pode ser pior a noite ou agravar com o repouso/movimento;

Dor articular (50%) - ocorre mais frequentement quando há envolvimento da coluna, joelho ou anca;

A dor pode ser acompanhada de eritema e edema da região do osso afetado.

Question 18

Qual é o achado tipico na tibia, da doença de Paget?

Answer 18

Tíbia em Sabre, em que há uma deformação da concavidade medial

Question 19

Complicações frequentes e raras da doença de Paget

Answer 19

Frequentes:

• Surdez - por envolvimento do rochedo temporal
• Fraturas patológicas
• Osteoartrose secundária
• Síndromes de compressão de nervo craniano (por motivos semelhantes aos da surdez)

Raros:

• Hipercalcémia
• Paraplegia - por compressão da medula espinhal
• Insuficiência cardíaca de alto débito
• Osteosarcoma (raramente <1%)

Question 20

Epidemiologia da Osteoartrose em Portugal:

Answer 20

• Patologia articular crónica mais comum em PT;
• Gonartrose (12,4% e mais na mulher) e artrose das mãos é a mais prevalente
• Coxartrose (2,9%) com prevalência semelhante enre ambos os sexos

Question 21

Fatores de risco para a osteoartrose:

Answer 21

• Idade >55
• Sexo (+ mulheres)
• Obesidade (ao contrário da osteoperose)
• Genética - mutações no colagénio tipo II, IX e XI
• Fatores anatómicos que impõem stress biomecânico maior na articulação - e.g. genu valgum
• História de trauma articular

Question 22

Clínica da osteartrose:

Answer 22

• ++ poliarticular das grandes e pequenas articulares
• dor ritmo mecânico - agrava com o uso da articulação e alivia com o repouso
• A dor também pode estar associada a sensação de queimadura ou parestesias
• Assimétrico
• Rigidez matinal < 1h, pior ao final do dia

Question 23

Diagnóstico da Osteoartrose é clínico, no entanto podemos encontrar alterações imagiológicas (X-ray) caraterísticas:

Answer 23

• Loss of articular space e diminuição da interlinha articular
• Osteophytes (formações ósseas tipo esporão)
• Subcondral Sclerosis (quistos subcondrais)

Question 24

Caraterísticas da osteoartrose nas mãos:

Answer 24

• Geralmente bilateral e assimétrica
• Interfalângicas distais são as mais afetadas
• Dor intermitente
• Nódulos nas interfalângicas distais - Nódulos de Heberden
• Nódulos nas interfalângicas proximais - Nódulos de Bouchard
• Pode apresentar-se sobre a forma de Osteoartrose Erosiva (menos frequente e com predileção para as interfalângicas distais).

🧠 In contrast to rheumatoid arthritis, osteoarthritis can affect the distal interphalangeal joints.

Question 25

Caraterísticas da osteoartrose do joelho?

Answer 25

• Bilateral (como a mão e ao contrário da anca)
• A articulação paleto-femoral ou tibiofemoral são as + frequentemente afetadas;
• • frequente disfunção do membro inferior em adultos com > 50 anos
• Dor ritmo mecânico

Question 26

Caraterísticas da osteoartrose da anca?

Answer 26

• Unilateral
• Irradiação distal é frequente
• A rotação interna da coxo-femoral é o movimento mais comprometido e o mais precoce;

Question 27

Para que serve a prova semiológica teste de Trendelenbrug

Answer 27

Pedimos ao doente para para se apoiar no membro lesado ⇒ a pélvis vai-se inclinar para baixo em direção ao membro que não está afetado por fraquesa dos músculos glúteos

Question 28

Qual a patologia que deve fazer diagnóstico diferencial com a osteoartrose?

Answer 28

Artrite Reumatóide

Artrite Psoriásica

Artrite Microcristalina

Artrite séptica

Hemocromatose

Question 29

Como é que a osteoartrose faz diagnóstico diferencial com a AR?

Answer 29

• envolvimento mais frequente das metacarpo-falângicas e das interfalângicas-proximais;
• tumefação mole, quente e dolorosa (na osteoartrose é dura e fria ⇒ não significando que não possa por vezes cursar com surtos inflamatórios)
• Rigides matinal e demora mais de 30min-1h
• Dor piora com repouso

Question 30

Como é que a osteoartrose faz diagnóstico diferencial com a Artrite Psoriásica?

Answer 30

• Também tem uma predileção pelas mãos e envolvimento das interfalângicas distais.
• Contudo, o surto inflamatório afeta uma falange e há dactilite ⇒ Inflamação de todo o dedo, não só da articulação, mas também dos tecidos moles
• A chave do diagnóstico poderá ser a psoríase ungueal

Question 31

Como é que a osteoartrose faz diagnóstico diferencial com a Artrite Microcistalina?

Answer 31

• A artrite microcristalina dá-se por deposição de pirofosfato de cálcio
• A artrocentese é importante
• Nos raio-X podemos ver as lesões típicas da gota, lesões em “saca-bocados” e condrocalcionse

Question 32

Como é que a osteoartrose faz diagnóstico diferencial com a Artrite Séptica?

Answer 32

• Dor articular muito importante com agravamento progressivo franco
• Sinais inflamatórios locais muito exuberantes
• Artrocentese diagnóstica apresenta liquido sinovial amarelado (em vez de translúcido ou citrino que é tipico da osteoartrose). ⇒ vamos ter alta contagem celular devido ao processo infecioso em curso.

Question 33

Tratamento da Osteoartrose:

Answer 33

Medidas não-farmacológicas:

• Ex. Físico aeróbio (mas não natação)
• Perda de peso (⇣ da carga sobre as articulações)
• Ortóteses para joelhos e anca no doentes com gonartrose ou coxartrose
• Uso de calçado adequado

Medidas Farmacológicas:

• AINES (+IBP)
• Opóides fracos (tramadol)
• Buprenorfina/Capsaicina intradérmica
• Infiltração de corticóides (+joelho) em doentes com derrame articular
• Viscossuplementação: infiltração intra-articular de ácido hialurónico ⇒ promove lubrificação articular
• Sulfato de glucosamina e condroitina (condroitina apenas com eficácia comprovada na mão)

Question 34

Indicação cirúrgica para o tratamento da osteoartrose?

Answer 34

• Útil em doentes mais novos e com maior reserva funcional;
• Presença de rizartrose - osteoartrose de grau avançado - com perda de função articular importante;
• Dor muito intensa refratária ao tratamento convencional;