Infeciologia_Meningites e Encefalites Flashcards
Definição de meningite aguda
Inflamação das meninges associada a alta mortalidade
Como se chama a meningite que se estende ao cerébro?
Meningoencefalite
O que distingue uma encefalite duma meningoencefalite?
A encefalite tem atingimento direto do SNC, sem haver infeção das meninges antes
Patogénese da meningite
Aumento da pressão intracraniana (edema intersticial - hidrocefalia, edema citotóxico e edema vasogénico) => aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica
- Via submucosa: ultrapassa defesas e atinge SNC;
- Via hematogénea: N. meningitidis, sífilis, fungos, parasitas;
- Via neuronal retrógada: Naegleria fowleri;
- Contiguidade: sinusite, otite, malformação congénita, trauma
Fatores predisponentes da meningite aguda:
- Fístula LCR; Sinus dermoide; Mielomeningocelo; Shunt ventrículo peritoneal; (Staphylococcus coagulase (-) Corynebacterium spp.)
- Neurocirurgia;
- Implantes cocleares;
- Traumatismo Cranio Encefálico;
- Asplenia; (não há remoção de bactérias capsuladas como Pneumococcus)
- Hemoglobinopatia S;
- Défices imunitários - via terminal do complemento, linfócitos T, humoral;
- Transplante renal;
- HIV
Microorganismos + frequentes de meningite aguda
- 55 a 70%: Meningite viral:
- Enterovirus (85%);
- HSV (0,5-3%);
- Streptococcus pneumoniae; Neisseria meningitidis; Haemophilus influenzae
Microorganismos + frequentes de meningite subaguda ou crónica
Etiologia da Encefalite Aguda
Meningite por streptococcus pneumoniae
- Infeção endógena, por colonização da orofaringe;
- Sequelas graves;
- Resistência à penicilina;
Quem tem mais meningites, os adultos ou as crianças?
Os adultos
Epidemiologia da meningite aguda
Variação sazonal:
- Outono e primavera: Bacterianas;
Verão e outono:
- Virais;
Sem sazonalidade:
- HSV-2; HIV;
Áreas geográficas:
- Europa e América: meningococcus tipo B e C
- África: meningococcus tipo A (cinturão da meningite)
- História de viagens e exposição (Mosquitos - Arbovirus; Carraças -Lyme)
Atualmente, na Europa e América, qual o meningococo mais comum? Porquê?
- Na Europa e América, há meningococo B e C.
- No entanto, há vacina para o meningococo C, logo o B tornou-se o mais frequente (tem uma vacina, mas é mais recente)
Quais os microorganismos + frequentes na meningite do recém nascido (até 28 dias)?
- Streptococcus do grupo B (S. agalactiae - coloniza vagina) (58%);
- E. coli K1 (21%);
- Listeria monocytogenes (pouco frequente-2%);
- Herpes simplex tipo 2 (HSV-2)
- S. pneumoniae (pouco frequente)
- Outras enterobacteriaceae;
Quais os microorganismos + frequentes na meningite do bebé entre o 1º e o 3º mês de vida?
- Streptococcus**agalactiae (grupo B);
- E.coli
- Listeria monocytogenes;
- Streptococcus. pneumoniae;
- Neisseria meningitidis;
- Haemophilus influenzae.
- Enterovírus;
Quais os microorganismos + frequentes na meningite do bebé entre o 3º mês e o 5º ano de vida?
- Enterovírus (principal)
- S. pneumoniae (sensível à bílis, morre no intestino);
- Neisseria meningitidis (serogrupos B e C têm vacina, o A não);
- H. influenzae (tem vacina);
- Vírus da paroitidite (raro - há vacina).
Quais os microorganismos + frequentes na meningite do adulto?
- S. pneumoniae;
- N. meningitidis;
- HSV-2;
- Ameba (Naegleria - protozoário em águas paradas).
Quais os microorganismos + frequentes na meningite do idoso?
- Listeria monocytogenes;
- S. pneumoniae;
- N. meningitidis;
- Bacilos Gram negativos e aeróbios.
Quais os microorganismos + frequentes na meningite do doente imunodeprimido?
- Cryptococcus neoformans
- Listeria monocytogenes
Bactéria que origina meningite nos extremos da idade
Listeria monocytogenes
Porque é que no recém nascido, a meningite por S. agalactiae é mais comum?
S. agalactiae coloniza a vagina e, como tal, durante o parto o bebé é infetado
Que tipo de meningite tem uma clínica mais exuberante - virais ou bacterianas?
Bacterianas
Clínica das meningites bacterianas ou purulentas nas crianças e adultos
- Cefaleias;
- Náuseas;
- Vómitos;
- Febre;
- Sonolência;
- Fotofobia;
- Confusão mental;
- Rigidez da nuca
Criança com petéquias e quadro de meningite por N. meningitidis tem mais tendência a…
CID (coagulação intravascular disseminada)
Sinais meníngeos
Servem para diagnosticar meningite, mas com valor preditivos positivos e negativos muito baixos:
- Sinal de Brudzinski;
- Sinal de Kernig
Sinal de Brudzinski
Levanta involuntariamente os membros inferiores quando flete a cabeça
Sinal de Kernig
Provoca dor e resistência quando o joelho é estendido sobre a anca fletida
Exames neuroimagiológicos na avaliação do doente com infecção do SNC
- TAC CE
-
RNM CE
- Elevada sensibilidade comparativamente à TAC
- Exame de eleição em muitas situações de infeções do SNC:
- Encefalites por vírus Herpes simplex
- Outras encefalites virais
- Infeções focais do SNC, deteção precoce de cerebrite e edema cerebral
(Exames de imagem na meningite bacteriana aguda são úteis na deteção de complicações)
Diagnóstico laboratorial de meningite aguda
- Colheita de LCR
- Colheita de sangue (em paralelo)
Como se faz a colheita de LCR?
- Punção lombar
- L3-L4 ou L4-L5
- Não podemos adiar o inicio da terapeutica por causa da TAC. Ver imagens com recomendações
Indicações para realização de exames de imagem (TAC ou RNM) antes da PL:
- Imunodeprimidos (infeção VIH/doentes sob terapêutica imnunosupressora ou transplantados)
- História de doença SNC (massas, AVC ou infeção focal)
- Convulsões de início recente
- Alterações do estado de consciência
- Edema da papila
- Défices neurológicos focais
Ponderar adiar PL, mesmo com TAC CE normal, se alterações neurológicas que possam levantar a suspeita de uma herniação eminente:
- Deterioração do estado de consciência (+ score escala Glasgow ≤11)
- Sinais de lesão do tronco cerebral (alterações pupilares ou da postura, respiração irregular)
- Convulsão muito recente
Pressão normal de abertuda do LCR e aspecto normal:
- Pressão de abertura no adulto em decúbito lateral: 50-195 mmH2O
- Aspecto límpido e incolor
O que é a xantocromia do LCR
It is the yellowish appearance of cerebrospinal fluid that occurs several hours after bleeding into the subarachnoid space caused by certain medical conditions, most commonly subarachnoid haemorrhage.
- Lise dos glóbulos vermelhos: presença de hemoglobina ou bilirrubina
- Proteinas elevadas >150 mg/dl
- Hiperbilirubinémia sistémica (>10-15 mg/dl)
Valores normais do exame citoquimico do LCR
- N.º de Leucócitos <8/mm3 (Contagem celular normal 0 a 5 cél./mm3)
- Glicose LCR/Sangue - 0,8
- Proteínas - <60mg/dL
- Gram/Cultura - Negativa
Nota 1: Na meningite Neonatal, os Leucócitos LCR , glucose e proteinas, estão frequentemente dentro dos parametros normais ligeiramente elevados.
Características do exame citoquímico de LCR de uma meningite bacteriana ou purulenta
- >1000 leucócitos/mm3 - maioritariamente neutrófilos;
- Rácio glicose/sangue - diminuído (0,3) = bactérias consomem glicose;
- Proteínas aumentadas (sinais inflamatórios);
- Gram/Cultura - positivos
Hipoglicorráquia ⇢ deve ser sempre comparada com a gulocse sérica ⇢ ratio normal de 0.6
Características do exame citoquímico de LCR de uma meningite assética:
- 10-2000 leucócitos/mm3 - maioritariamente linfócitos;
- Rácio glicose/sangue - diminuído (0,6);
- Proteínas aumentadas ou normais;
- Gram/Cultura - negativos
Quanto maior o nº de leucócitos na amostra de LCR, maior a probabilidade da meningite ser…
Bacteriana
Nota: Quer em crianças quer em adultos, aumento dos níveis de proteinas, baixa quantidade de glucose e pleocitose (aumento do número de leucócitos), em 90% dos casos é uma meningite bacteriana.
Qual o gold standard para diagnóstico de infeções do SNC?
Técnicas de amplificação de ácidos nucleicos (PCR)
Como se faz o exame direto da amostra de LCR?
- Semear o sedimento: 2 gotas em cada tubo + corante (Gram/ZN/Burri);
- Pesquisa do antigénio criptocócico no LCR/soro
Testes de coloração no LCR:
- Gram (positivo em 60-90% de doentes com meningite bacteriana aguda)
- Ziehl-Neelsen (positivo em <15-25% de doentes com meningite tuberculosa)
- Tinta da china (positiva em 50-75% de doentes com meningite criptocócica)
Meningite “decapitada”
Doentes que tomaram antibiótico antes de fazer colheita - origina falsos negativos
Meningite assética - etiologia
- Viral (os principais)
- Tuberculosa;
- Fúngica;
- Por amoeba - é assética mas NÃO leva a aumento de linfócitos
Patogénese da meningite assética
Efeito direto do agente:
- Arbovirus;
- Herpes virus;
- Enterovirus;
- Vírus da raiva (através dos nervos periféricos - via retrógrada)
Efeito indireto:
- Pós infeções (ADEM: acute disseminate encephalomyelitis) = imunomediado ou autoimune
- Libertação de toxinas e vasculite = Ricketsia spp
Meningite por HSV-2
- Meningite é infeção secundária, sendo a primária uma infeção genital;
- Causa + encefalite;
- É a causa mais comum de meningite de Mollaret
Infeção SNC por herpes simplex tipo 1 (HSV-1)
Pode ser:
- Infeção primária;
- Reativação;
- Reinfeção por nova estirpe;
- População + afetada - jovem adulto;
- Fatal quando não tratada
Prognóstico de meningite assética por enterovirus
A maioria dos casos são ligeiros
Qual a população mais afetada por meningite assética por enterovirus?
Crianças;
Atualmente há vacinação apenas para Polio
Definição de Meningite crónica
Sinais ou sintomas de irritação meníngea que persistem pelo menos 4 semanas sem melhoria
Etiologia da meningite crónica
Terapêutica das meningites
Inicialmente é empírica, baseando-se no conhecimento:
- Probabilidade do MO causal;
- Suscetibilidade a antimicrobianos;
Após identificação do agente, instituir terapêutica específica
Nota: Ter em atenção a boa difusão dos fármacos no SNC
Tratamento: Penicilina; Cloranfenicol; Cefalosporinas 3ª geração; Corticoides (dexametasona)
O que é preciso ter em atenção na prescrição de antimicrobianos nas meningites?
Capacidade de difusão dos fármacos no SNC
Terapêutica das encefalites
- Aciclovir (HSV 1 - encefalites graves, terapêutica imediata porque este é agente + frequente);
- Ceftriaxone;
- Ciprofloxacina
Tratamendo no doente com infeção do SNC
Terapêutica antimicrobiana
- Actividade bactericida rápida
- Doses elevadas
Terapêutica cirurgica
Terapêutica adjuvante - edema cerebral e hipertensão intracraniana (isquémia cerebral/enfartes)
Qual a terapêutica adjuvante a considerar nas infeções do SNC?
Corticoesteroides ⇢ Dexametasona (concomitante ou mesmo antes da primeira toma):
- Crianças com meningite por Haemophilus influenzae tipo b e talvez pneumocócica
- Adultos com meningite pneumocócica*
- Considerar em doentes com infeções focais e edema cerebral associado a efeito de massa significativo
(*Pode não ser benéfica em doentes com meningite bacteriana nos países em vias de desenvolvimento?)
Terapêutica das meningites bacterianas no recém nascido (<1mês)
- Amoxicilina/penicilina/ampicilina + cefotaxime;
- Amoxicilina/ampicilina + aminoglicosideo;
Ceftriaxone is contraindicated in patients aged < 1 month because of a higher risk of biliary sludging and kernicterus. Cefotaxime or ceftazidime can be used instead.
Terapêutica das meningites bacterianas entre o 1º mês e os 50 anos
- Cefotaxime ou ceftriaxone
- Ceftriaxone + vancomicina or rifampicina
Terapêutica das meningites bacterianas em doentes com mais de 50 anos ou com fatores de risco para Listeria monocytogenes
- Cefotaxime ou Ceftriaxone + amoxicilina/penicilina G/ampicilina
- Cefotaxime ou Ceftriaxone + amoxicilina/penicilina G/ampicilina + Vancomicina ou Rifampicina
Profilaxia nas meningites
Ao contato nas primeiras horas:
- Rifampicina (crianças); ⇢ É o Ab preferencial no contato de doentes com H. Influenzae e N. Meningitidis
- Ciprofloxacina;
- Espiramicina (grávidas)
Bactéria que não responde a cefalosporinas de 3ª geração
Listeria monocytogenes
Numa meningite por Streptococcus resistente à penicilina, qual a terapêutica adequada?
Vancomicina (+ penicilina)
Atualmente, no PNV, há vacinação contra que agentes que causam meningite?
- Tuberculose (BCG);
- Poliomielite (VIP);
- Haemophilus influenzae B (HiB);
- Meningococo C (MenC);
- Sarampo, rubéola e papeira (VASPR)
Etiologia dos síndromes focais do SNC
Etiologia em lesões focais do SNC:
- Abcessos cerebrais
- Empiema sub-dural
- Abcesso epidural
