Infeciologia_Hepatites Virais Flashcards
Hepatites de transmissão fecal e oral
Hepatite A e E
AMBOSS:
🧠Vowels (A and E) are bowels (transmitted fecal-orally) and usually only cause AcutE hepatitis.
Hepatites de transmissão parentérica ou sexual
Hepatite B, C e D
Nota: também tem havido casos do vírus da hepatite A (principalmente HsH e toxicodependentes)
Vírus da hepatite A causa doença aguda ou crónica?
Doença Aguda
Hepatite B nos países desenvolvidos encontra-se associada a que tipos de transmissão?
Nos países desenvolvidos (como Portugal) → associada, habitualmente, à via de transmissão sexual e eventualmente parentérica.
A via de aquisição da infeção é, geralmente, nas idades dos adultos jovens, o que tem implicações, porque normalmente quando um adulto jovem adquiri a infeção por vírus da hepatite B tem uma elevada probabilidade de cura.
Hepatite B nas áreas de elevada endemicidade encontra-se associada a que tipos de transmissão?
- Uma das maiores vias de transmissão é a vertical ou nas crianças na primeira infância associada aos contactos orais.
- Muitas vezes, estes bebés são imaturos do ponto de vista imunológico e acabam por se tornar portadores crónicos do vírus da hepatite B e assim perpetuar a infeção nestas áreas do globo.
Causas do aumento de prevalência do HBV nalguns países Europeus?
- Migrações de países com infecção endémica elevada
Causas da diminuição da prevalência do HBV nalguns países endémicos?
Porque razão há muitos casos de Hepatice C subdiagnosticados?
- Em >75% dos casos evolui para cronicidade, havendo muitas infecções crónicas que na maioria das vezes são assintomáticas
- A manifestação clínica mais frequente da hepatite C é apenas uma elevação ligeira das transaminases.
Zonas com maior prevalência do vírus da Hepatite E
Índia, Sul da Ásia e África
Quando existe, a hepatite viral aguda tem um quadro clínico clássico:
- Febre não é muito alta, ou não existe febre
- São considerados dois períodos:
- período pré-icterícia (queixas vagas - astennia, adinamia, anorexia, seguido de urina escura e icterícia)
- período pós-icterícia
Manifestações atípicas dos vírus das hepatites
- Pancreatite
- Derrame pleural
- Infeções do SNC
Manifestações extra-hepáticas dos vírus das hepatites
Estas manifestações extra-hepáticas provam que a patogenicidade destes vírus não advém somente do efeito patogénico direto do vírus sobre as células, mas também da resposta imunológica:
- Crioglobulinémia mista;
- Glomerulonefrite;
- Algumas vasculites/purpura
- Poliarterite nodosa (que têm estado associadas aos vírus das hepatites, principalmente hepatite B e C);
- Porfíria cutânea tarda
- Neuropatia peripérica;
- Artralgias
Indicadores laboratoriais da hepatite viral aguda
- Elevação marcada das transaminases (melhor indicador de doença hepática aguda ), que pode ir até 100x o normal
- Elevação das bilirrubinas (directa e indirecta)
- AST/ALT < 1
- Hb, leucograma e plaquetas normais ( por vezes ligeiras leucopénia/linfocitose, anemia, trombocitopénia)
- Albumina e globulinas normais;
- V.S. normal.
- T. de protrombina normal (excepto nos casos graves);
Nota: É importante salientar que, algumas análises que traduzem, normalmente, a função hepática, como por exemplo, a albumina e o tempo de protrombina estão, habitualmente, normais nos casos de hepatite aguda. Portanto quando estão alterados sugerem mais ou complicações ou casos de hepatite crónica arrastada.
2 complicações da hepatite viral aguda?
- Hepatite fulminante
- Hepatite colestática
Caraterísticas de uma hepatite fulminante
Definição: encefalopatia hepática e/ou discrasia hemorrágica, que ocorre dentro de 8 semanas após o início dos sintomas.
Risco:
- Em geral, baixo (1%).
- 30-40% casos causados por VHB ou coinfecção B e D.
- mais elevado nas grávidas (++ 3º trimestre) com VHE (15%), com mortalidade de 5%
- VHA: muito raro:<0,1%; (o risco aumenta com a idade e a presença de doença hepática prévia).
Mortalidade: 80% ( na ausência de transplante ).
Caraterísticas de uma hepatite colestática
- Hepatite A, de evolução arrastada
- Única, eventual indicação para corticoterapia nas hepatites virais agudas
Diagnóstico diferencial laboratorial da Hepatite viral aguda
- Hepatite aguda
- Hepatite crónica
- Mononucleose
- Hepatite isquémica
- Hepatite alcóolica
- Hepatite medicamentosa/Tóxica
- Icterícia obstrutiva
Nota: A hepatite isquémica cursa, habitualmente, com valores de transaminases tão elevados como os das hepatites virais.
Não é possível, sob o ponto de vista clínico, fazer um diagnóstico diferencial entre os vários quadros de hepatites virais. A epidemiologia, a idade, os fatores de risco, por exemplo, poderão sugerir um diagnóstico, mas este será sempre laboratorial (serológico).
Evolução da hepatite viral aguda
- Cura
- Hepatite Crónica (persistência do vírus durante, pelo menos, 6 meses) ⇢ Quanto menor a idade, maior a probabilidade de evoluit para hepatite crónica
- Cirrose Hepática (20% dos casos de hepatite crónica poderão evoluir para quadros de cirrose)
- Carcinoma Hepático
Diagnóstico serológico da infecção por VHA
↑ Anti-HAV IgM antibodies: present in patients with active infection
- Usually detectable 5–10 days after exposure and 5–10 days before clinical symptoms develop
- Levels peak commonly ∼ 1 month after infection.
- May persist for up to 6 months after infection (Levels typically become undetectable within 3–6 months post-infection)
- Assessing for the presence of anti-HAV IgM antibodies is the standard diagnostic test for active hepatitis A ⇢ DIAGNÓSTICO INFEÇÃO AGUDA
↑ Anti-HAV IgG antibodies
- Develop during active infection and persist indefinitely after infection or vaccination
- Production begins within 2–3 weeks of infection.
- They are also produced in response to vaccination and are a marker of immunity to reinfection ⇢ (não é possível saber se será por primo-infecção ou vacinado)
HAV RNA can be detected in stool and serum samples in patients with hepatitis A (PCR). This test is not routinely used but can be helpful during outbreaks, as HAV RNA can be detected as early as the first week after infection.
[!] Detection of anti-HAV IgG antibodies in the absence of anti-HAV IgM antibodies indicates immunity against HAV due to prior infection or vaccination
Principais antigénios e respetivos anticorpos do VHB
An infected hepatocyte may also release the hepatitis B envelope antigen (HBeAg), a protein produced by the virus that acts as an indicator of active viral replication.
Diagnóstico serológico da infecção por VHB
[!] Seroconversion of HBsAg to anti‑HBs indicates
🧠 Seroconversion of HBsAg to anti‑HBs indicates acute hepatitis resolution (immune clearance of HBV).
🧠 HBEAg indicates highly Enfectious.
Comportamento do HBeAg e anti-HBe na evolução para cronicidade da infeção por HVB
HBeAg :
- A modified form of hepatitis B virus core antigen (HBcAg) that is present between the lipid envelope and the nucleocapsid ⇢ Protein secreted by infected hepatocytes into the bloodstream
- Unlike HBcAg, HBeAg is present in blood.
- Indicates active viral replication and thus high transmissibility and a poor prognosis
- HBeAg loss indicates immune clearance. Development of anti-HBe marks the transition to an inactive carrier state.
- Approx. 20–30% of inactive carriers undergo spontaneous reactivation of hepatitis B and, in rare cases, develop liver cancer
- HBeAg is a prognostic marker in patients with chronic hepatitis B infection (i.e., ↑ HBsAg and ↑ IgG anti-HBc), with increased HBeAg levels indicating active viral replication, and therefore a poor prognosis.
Anti-HBe:
- Indicates long-term clearance of HBV and thus low transmissibility
Teste de algoritmo de diagnóstico VHB
- *Screening:** measure HBsAg and anti‑HBc IgM
- *If HBsAg is positive:** measure HBeAg and HBV DNA to determine transmissibility
During the window period, anti-HBc IgM and anti-HBe may be the only markers available to diagnose an acute HBV infection.
Nomenclatura da fase crónica da infeção HBV em função da presença ou ausência de HBeAg
O caracteriza a infeção oculta pelo vírus de Hepatite B
- Resultante de mutações no gene do antigénio de superfície do VHB;
- Ag HBs indetetável com Ac Hbc +/- (cerca de 20% cursam com AcHbc negativo);
- Diagnóstico por técnicas de biologia molecular (pesquisa de B-DNA);
- A persistência da infeção oculta pode evoluir para cirrose ou carcinoma hepatocelular.
Quando pesquisar pela infeção oculta pelo vírus de Hepatite B (VHB)
Diagnóstico de Hepatite C aguda e crónica
- Ac anti-VHC - teste de primeira linha no diagnóstico da infeção pelo VHC;
- No caso de suspeita de hepatite aguda C, em doentes imunocomprometidos ou em hemodiálise, a pesquisa do RNA VHC deve fazer parte da avaliação inicial;
- Se Ac anti-VHC positivo pesquisar RNA VHC;
- Se Ac anti-VHC positivo e RNA VHC negativo repetir RNA VHC 3 meses mais tarde para confirmação.
Evolução da Hepatite Viral C
Abordagem geral do tratamento da hepatite viral aguda?
- Sintomático
- Repouso
- Abstinência de álcool e fármacos (o álcool tanto na aguda como na crónica)
- Vigilância clínica e laboratorial
Tratamento da Hepatite B aguda
- Terapêutica antiviral não é necessária na hepatite aguda sintomática, não complicada;
- Mais de 95% dos adultos imunocompetentes farão, espontaneamente, a clearence viral.
- Só doentes com hepatite aguda grave ou fulminante deverão ser tratados com análogos dos nucleósidos e considerados para transplante hepático ⇢ In these cases, entecavir or tenofovir are preferred, whereas PEG-IFN-α is contraindicated.
Tratamento da Hepatite B crónica
Análogos de nucleósidos:
- A administração a longo prazo de análogos de nucleósidos potentes e com elevada barreira à resistência constitui o tratamento de eleição, independentemente da gravidade da doença hepática.
- Os regimes preferidos são o entecavir (ETV), o tenofovir disoproxil fumarato (TDF) e o tenofovir alafenamida (TAF), em monoterapia ⇢ TDF e TAF mais eficazes e menores taxas de resistência
- A lamivudina, o adefovir e a telbivudina já não são recomendados no tratamento da hepatite crónica B (resistências, EAM e baixa atividade antiviral);
- Nucleoside/nucleotide analogs (NAs): Indicated in patients with both decompensated and compensated liver disease and patients who do not respond to interferon treatment;
Pegylated interferon alfa (PEG-IFN-α): recombinant interferon alpha conjugated with polyethylene glycol (PEG) with antiviral and antineoplastic properties ⇢ Indicated especially in younger patients with compensated liver disease
Indicações para tratamento/prevenção na infeção crónica VHB
- HBV DNA >2.000 UI/ml, ALT elevada e/ou lesões histológicas moderadas;
- Todos os doentes com cirrose hepática e HBV DNA detetável;
- Prevenção da transmissão materno-fetal em grávidas com viremias elevadas;
- Prevenção de reativação do HBV em doentes que requerem imunodepressão.
Tratamento da hepatite aguda C
- Treatment goal: prevent transition to chronic infection
- Antiviral therapy: the same regimens as for chronic HCV infection ⇢ combinações de antivirais de ação direta, pelo menos 8 semanas
- A resposta virulógica sustentada (RVS) deverá ser pesquisada às 12 e 24 semanas após o tratamento, pois têm sido reportados casos de recidivas tardias.
- Não existe, atualmente, indicação para tratamento antiviral enquanto profilaxia pós-exposição.
Nota: Os anti-VHC não conferem imunidade para reinfeção
O objectivo primário do tratamento do VHC é….
O objectivo primário do tratamento do VHC é curar a infeção ⇢ obter uma resposta virológica sustentada (RVS) no final do tratamento:
- RNA HCV indetetável no findal de 12 semanas de tratamento (RVS 12)
- RNA HCV indetetável no findal de 24 semanas de tratamento (RVS 24)
Antivirais no tratamento da hepatite crónica C
- Chronic HCV infection is always treated with a multidrug approach (no antivirals are approved as monotherapy).
- Chosen based on the history of antiviral treatment, degree of liver fibrosis, viral genotype, and viral load
- Combination of two direct-acting antivirals (DAAs): Antivirals target and inhibit HCV-encoded proteins that are essential for the HCV replication cycle.
- Ledipasvir PLUS sofosbuvir (genotypes 1, 4, 5, and 6)
- Sofosbuvir PLUS velpatasvir (all 6 genotypes)
-
Interferon PLUS ribavirin
- Interferon-based treatment is still used as a last resort in cases of treatment failure.
- Can be used in the treatment of all genotypes
- Ribavirin on its own may be combined with DAAs to increase antiviral activity.
- Vaccinations for hepatitis A and B should be given in addition to any treatment regimen.
Prevenção de Hepatites virais:
- Vacina da hepatite A
- Vacina da hepatite B
- Vacina da hepatite E
- Vacina conjunta da hepatite A e B
