Reuma Flashcards
Hvad er belastningstriaden ved osteoartrose?
Igangsætningssmerter, lindring ved bevægelse og forværring efter distance / smerter efterfølgende, radiologi kan understøtte diagnosen
Er diagnostisk for OA
Hvad ses radiologisk ved osteoartrose?
udtyndet og skadet brusk, øget subkondral knogledannelse med osteofytdannelse ved ledrandene, subkondrale knoglecyster, ledkapselfortykkelse, synovitis, evt. deformitet
Hvad er osteofytter?
små kalkfremspring på knoglerne, kun ved gigt
nydannet knoglevæv, kan blive så store at de trykker på nerver og giver smerter
Forskel på artrit (hævelse) og artralgi (smerter)?
Ledsmerter uden andre objektive fund = hyppigst artrose, udbredte smerter (ikke kun led) = tænk på kronisk smertesyndrom
o Ledsmerter udredes primært i AP
Ledhævelser = bløddelshævelser og/eller ledvæske, symptomer = hævelse (ikke ossøs) og leddet har ikke normal ROM
o Bløddelshævelse = reuma klarer den
Hvad er monoartrit og hvilke årsager skal man overveje?
Et led, obs et akut led med rødme, hævelse, varme og smerte hos en RA med polyartrit, tolkes som monoartrit
Årsager = infektion, krystalartrit, traume – hæmartron, tumor
Hvad er oligoartrit og hvilke årsager skal man overveje?
Oligoartrit = ledhævelse i 2-4 led, reaktiv artrit, psoriasis artrit, IBD, Mb Bechterew, non-radiografisk inflammatorisk aksial spondylartrit, sarkoidose
Hvad er polyartrit og hvilke årsager skal man overveje?
Polyartrit = ledhævelse i >4 led, RA, psoriasis artrit, virus artrit, BV-sygdomme
Hvad er klassiske symptomer på inflammatoriske rygsmerter og hvilke årsager er der?
Klassiske symptomer = gluteal og/eller lændesmerter, natlige rygsmerter (bedres ved aktivitet), morgenstivhed i gluteal og lænderegion, bevægeindskrænkning, ledhævelse (asymmetrisk oligoartrit), uveitis, entesopati, dactylitis
Kan forekomme ved = mb bechterew, non-radiografisk inflammatorisk aksial spondylartropati, reaktiv/postinfektiøs artrit, psoriasis artrit, IBD
Hvordan skelnes Mb Becheterew og non-radiografisk inflammatorisk aksial spondylartropati?
Non-radiologisk SPA vs. mb bechterew = rtg. forandringer => sklerosering + sammenvoksninger på MR efter inflammation i SI-led
Ikke rtg forandringer = kan have rygsøjlegigt
Mb bechterew = ikke altid bilat, ved opblussen kan de få det bilat, men er symmetrisk, unilateralt, tungere infektion, primær sygdom
Prædisponeret faktorer, ætio, symptomer, udredning og behandling spondylodiscitis?
Prædisp faktorer = høj alder, fremmedlegeme, immunsupprimeret, bakteriæmi
Ætio = hyppigst s. aureus, gram neg bakt, streptokokker, obs TB (ved eksposition, immunsup), tænk brucella ved udsættelse for upasturiseret mælkeprodukter
Symptomer = akut-subakut, kronisk indsættende smerte, neurologiske udfald, feber, almene symptomer
Udredning = bloddyrkning, biokemi, MR columna, PET-CT, vævsbiopsi til dyrkning, histologi, TEE ved bakteriæmi
Behandling = AB min. 6 uger, empirisk behandling med ceftriaxon iv, kirurgisk behandling ved absces, stabiliserende behov, neurologisk udfald, smertebehandling
Hvilken empirisk AB giver man til septisk pt uden fokus?
Ampicilin + gentamycin
Hvad er faresignaler der indikerer akut MR ved akutte rygsmerter?
Progredierende pareser hvor kraften er grad 3 eller ringere, eller sphintersymptomer (urinretention, inkontinens for afføring)
Hvordan opdeles kraft?
5 - normal muskelkraft
4 - bevæger mod tyngdekraften og giver modstand
3 - bevæger mod tyngdekraften
2 - bevæger ved elimination af tyngdekraften
1 - synlig muskelkontraktion uden bevægelse
0 - parese, ingen synlig muskelkontraktion
Obj us af akut ryg-pt i FAM?
Start altid med kort ABCDE inkl. rektal eksploration
Fokuseret neurologisk us ud fra anamnese men altid inkl. sensibilitet i ridebuksområdet
Laseque (strakt ben test) = skriv altid ved hvor mange grader, der er udstråling distalt for knæet
Herudover = residualurin (vandladning fulgt af UL-blære), U-stix, (A-gas ved mistanke om AAA eller anden tidskritisk sygdom), venøs biokemi inkl. PSA, rtg. thorax, inspektion og palpation af columna samt evt. sensibilitet af truncus, us af gangfunktion, evt. akut CT-aorta, rtg. columna, MR columna, bækken
o Bankeømhed er et faresignal, kan være tegn på nerven sidder i klemme
Hvilke alvolige og tidskritiske sygdomme skal overvejes når en pt kommer ind med akutte rygsmerter?
medullær - eller rodkompression = MMTS, cauda equina, rodprolaps
Absces eller osteomyelit
fraktur/sammenfald/osteoporose
Malignitet = MM, metastase fra primær cancer
inflammatoriske rygsygdom = spondylartrit, reaktiv artrit mm.
Hvem udreder og behandler pt’er med subakutte eller kroniske rygsmerter?
Rygcenter Syddanmark udreder og behandler pt’er med subakutte eller kroniske rygsmerter med/uden udstråling
– inden henvisning skal pt have afprøvet et relevant konservativt behandlingsforløb i 4-8 uger
Hvordan opdeles rygsmerter i 3 triagegrupper?
Lænderygsmerter pba. alvorlig patologi, <1%
Lænderygsmerter pba. specifik årsag (prolaps, sammenfald, spinal stenose ect.), <10%
Uspecifik lænderygbesvær >90%
Hvad indeholder uspecifik lænderygbesvær og hvad er behandlingen?
Kunne være muskelsmerter, degenerative forandringer – ingen faresignaler eller mistanke om inflammatoriske komponent, sammenfald, infektion
Beh = smertestillende, genoptræning
Varsel = progression, udstråling, urinretention, inkontinens for afføring –> Ved svær eller progredierende parese og/eller sphintersymptomer = akut vurdering på sygehus
Skal ikke sygemeldes, skal genoptræne ryggen og bruge den
Anamnese + obj us ved akutte rygsmerter AP
Anamnese = smerteanamnese, føleforstyrrelser, nedsat kraft i ben, vægttab, feber, traume, træthed, tidligere OP, tidligere cancer, kendt osteoporose, andre kendte ryglidelser, urinretention, inkontinent for afføring, påvirkning af dagligdag, egne overvejelser
Obj. Us = AT, inspektion = holdning, asymmetri, skoliose. Bevægetest = strakt benløft, reflekser, kraft, sensibilitet, hæl- og tågang, sidde på hug, perkussionstest, evt. rektal ekploration ved tegn på cauda equina
Hvilke blp skal tages ved RA?
hæmatologi, nyre- og levertal, SR, CRP, TSH, IgM reumafaktor, anti-CCP, ANA, parvovirus B19 + u-stix
Hvordan behandles RA?
Uddannelse, gigtskole, Binyrebarkhormon
NSAID, DMARDS, biologisk – key behandling
- Medicinsk behandling = hyppigst anvendte DMARD er MTX
Mens man venter på effekt af DMARD kan man give intraartikulær steroid
- Kombinationsbehandling (MTX + HCL, MTX+HCL+SSZ) øger behandlingseffekten uden væsentlige bivirkninger
Vil gerne behandle så der ikke er behov for smertestillende og vil gerne bringe dem i remission
Hjælpemidler/kirurgi
obs graviditetsønske = anden ben
altid også genoptræning og sund livsstil
hvad kendetegner RA?
Kronisk autoimmun sygdom karakteriseret ved perifer og symmetrisk ledinflammation samt ekstraartikulære og systemiske manifestationer, over tid ses progredierende destruktion af led, nedsat livskvalitet og øget mortalitet
Karakteristisk = symmetrisk involvering af led, ofte debutsymptomer fra de små led (PIP- og MCP-led), smerte, varme og hævelse findes i de led
RA debuterer hyppigst mellem 30 og 70 år, 50 % debuterer før 50-årsalderen
K:M = 3:1
Hvilke ledforandringer ses i hænderne ved RA?
Polyartrit!
Hænder = ulnar deviation af fingrene (grundet muskelatrofi), svanehalsdeformitet af hænderne (hyperekstension PIP-led, fleksion yderled), knappehulsdeformitet (fleksion PIP, hyperekstension DIP-led), seneforandringer kan give dropfinger, springfinger, tenosynovitis, bursitis
Hvordan stilles diagnosen RA på blp?
Diagnose = ingen blodprøver der er 100% diagnostiske
der findes scoringssystemer man anvender
IgM reumafaktor ved 70%, men også positiv ved andre sygdomme
Anti-CCP, muligvis bedre end reumafaktor
CRP synes at korrelere til graden af leddestruktion
Kan se normokrom anæmi og trombocytose som led i inflammation
Hvilke ekstraartikulære manifestationer er der ved RA?
Ekstraartikulære fund = mindre nu grundet bedre behandling
o Noduli rheumatica
o Vaskulitter
o Tørre øjne
o Perikarditis
o Reumatiske noduli, diffus interstitiel lungefibrose, pleuritter, obstruktive tegn
o Nyrerne i form af amyloidose
osteoporose både som led i sygdommen og som bivirkning til steroid behandling
Hvilke sygdomme omfatter spondylartropati?
Omfatter mb. Bechterew, psoriatisk artrit, kronisk reaktiv artrit, artrit ved IBD, uspecifik spondylartrit
Hvad kendetegner SpA?
perifer oligoartikulær artrit (asymmetrisk, ofte UEs store led, skulderled, seronegativ), anterior uveitis, entesitis, symptomer på IBD, familiær disp, yngre mænd ofte, dactylit, SI-enteser
- Smerter og stivhed i ryggen forværres typisk i hvile samt fx om natten og bedres ved aktivitet, bevægeligheden i lænderyggen kan være nedsat
øget forekomst ved vævstypen HLA-B27
Diagnose + behandling SpA?
Diagnose = MR påviser sacroilitis og giver dermed diagnosen
- Rtg: forbening af overgang mellem vertebrae -> bamboo spine – ankylose (brodannelse)
Aksial spondylartriti/artropati = fysisk træning, NSAID (evt. som depot med bonyl) afprøvning af mindst 2 præparater, biologisk behandling (anti-TNF-alfa) ved nedglende effekt af 1 og 2
Perifer artrit = NSAID, intraartikulær steroid, DMARD (MTX, salazopyrin)
Entesopati = NSAID, peritendinøs steroidinjektion
SPA vigtigste behandling er træning + NSAID (kan se om det er inflammatorisk)
o Biologisk = mindsker smerter, så pt kan træne, men ved ikke om det påvirker forbeningen
Hvad kendetegner psoriasis artrit?
Associeret med psoriasis, anti-CCP og reumafaktor er negative
Kan debutere før hudmanifestationer, men de fleste har psoriasis inden de får ledinvolvering
Ledsmerter, hævelse, ømhed og bevægelsesindskrænkning i de angrebne led, smerter og stivhed ved senetilhæftninger og ligamenter er typisk, asymmetrisk, distale led
o Asymmetrisk involvering
o Entesit
o Daktylit
o Artrit i DIP-led
o Spinal inflammation
o Sacroilitis
Hvad bruger man klinisk til at finde psoriasisartrit?
Man kigger efter aktuel/tidligere eller familiær forekomst af psoriasis, psoriatiske negleforandringer (onykolyse, fingerbølsprik eller hyperkeratoser), fravær af IgM-reumafaktor, aktuel/tidligere daktylitis, jukstaartikulære knoglenydannelse ved rtg. af hænder og fødder (% osteofytter)
Seronegativ artrit, Hb og CRP varierer med sygdomsaktiviteten
oligo-polyartrit
Behandling psoriasisartrit
NSAID til milde former
Ved nogen vil det at behandle den ene del også virke på den anden del
Som regel MTX og evt. biologisk behandling senere i forløbet
Hvad er infektiøs spodylitis, symptomer og behandling?
Pyogen infektion af en hvirvel
Symptomer = Begynder gradvist med feber og tiltagende rygsmerter, generne kan forværres over nogle uger
Den vigtigste us er rtg/MR. af columna
Beh = iv AB langvarigt og smertestillende, ved normale infektionstal overgås til tabletbehandling som også fortsætter i lang tid
Efter behandling udvikles som regel spontan spondylodese mellem de afficerede hvirvelcorpora
Hvad kendetegner en reaktiv artrit?
Postinfektiøs artrit, inflammatorisk tilstand, klinisk diagnose
Medregnes spondylartropatier og dermed er der association til vævstypen HLA-B27
Akut asymmetrisk mono- eller oligoartrit, som regel i UE der opstår uger efter infektion (hyppigst GI, UVI) – hævet og ømt led med bevægeindskrænkning
Hvordan behandles en reaktiv artrit?
ofte selvlimiterende, NSAID, immunhæmmende (prednisolon) ved længerevarende forløb, fys, behandling af evt. STD (skal udelukkes)
Skal overveje henvisning til reumatolog hvis der også mistænkes septisk artrit (ledhævelse)
Hvad kendetegner artritis urica?
Recidiverende monoartrit, der kan udvikles til kronisk mono- eller polyartrit
Udløses af uratudfældninger og er oftest ledsaget af hyperurikæmi (>0,40)
Symptomer på artritis urica
Hyperakut indsættende, smertefuldt hævet, rødt og varmt led, symptomer når sit maksimum indenfor 24 timer
Rammer hyppigst storeråens 1. led (MTP)
Hvordan diagnosticeres artritis urica
uratkrystaller i ledvæsken eller klinisk ved klassiske anfald eller tophi
Behandling artritis urica
Anfaldsbehandling = NSAID, colchicin, steroid, IL-1 hæmmer
Uratsænkendebehandling = allopurinol, febuxostat
Obs der er øget anfaldsrisiko i starten af uratsænkendbehandling
Behandlingmål
* Ukompliceret, urat <0,36
* Tophøs, urat <0,30
Hvordan behandles osteoartrose?
Behandling: information, vægttab, træning, smertestillende (pamol 1. valg, NSAID virker godt), in worst case så OP med allo eller artrodese
Behandles først med fys og så information om diagnosen (fx udgå vrid + små stød)
OP virker bedre end fys, men det er ikke for alle – skal altid forventningsafstemme, forreste knæsmerter er et problem efter OP for mange
Kan evt. forsøge med vægttab, hvis de er meget overvægtige
Hovedmål er smertefrihed
Hvornår vil man tilbyde OP ved osteoartrose?
OP kun godt ved målbart slid på rtg.
Anamnese ved ledsmerter
alment, føler pt sig syg, hvad tænker pt selv det er, tidligere været udsat for fald/skader, overbelastning, smerter i andre led, disp til ledsygdomme, tidligere ledsygdomme, nylig infektion, (reumatologisk sygdom, reaktiv artrit), funktionsniveau, hævelse, stivhed, låsning, eftergivelighed, feber
Obj us ledsmerter
Objektiv us = AT, ET, BMI, inspektion = hvordan kommer pt ind i kons, halten, fodstilling, muskelatrofi, rødme, hævelse. Palpation = tp, hævelse, ømhed. Bevægetest = test for stabilitet,
Prædisponeret faktorer, symptomer, udredning, ætio og behandling ved septisk artrit?
Prædisp faktorer = høj alder, fremmedlegeme, immunsupprimeret, bløddelsinfektion, bakteriæmi
Symptomer = akut indsættende smerter, hævelse og rødme, bevægeindskrækning, feber, almene symptomer
Udredning = ledpunktur (celletælling, mikroskopi inkl. krystaller og dyrkning), bloddyrkning, blodprøver, ved bakteriæmi evt. PET-CT og TEE
Ætiologi = hyppigst staph. Aureus, streptokokker i native led, mindre hyppigt gonokokker, gram negative bakt, Borrelia
Behandling = iv AB, kirurgisk revision
Hvad skal give mistanken om SpA?
Mistanke ved smerter i balle, især ved natlige smerter
+ ved anamnese med = smerteanamnese (natlige, morgenstivhed, hælspore, thorakale smerter), fam disp til spondylartropati, psoriasis, IBD, røde øjne, almen symptomer
o Hælspore (føles som glasskår om morgenen) = entesesmerter (infla omkring sener), er med i klassifikationen
Hvad tager man altid rtg. af ved RA?
hænder + fødder
hvilken anæmi ses ved BV-lidelser?
Hæmolytisk anæmi
Hvad skal du tænke på ved symptomer og fund fra flere organsystemer ledsaget af systemisk inflammation?
= tænk system sygdom (bv-lidelser, vaskulit)
RF’er for artritis urica?
RF = tiazider, alkohol (øl vigtigst), kronisk nyresvigt
Hvad skal altid overvejes ved hypersedimentatio?
GCA/PMR, myelomatose, renalcellekarcinom, anden malign sygdom eller infektion
Billeddiagnostik ved mistanke om PMR?
muskuoskeletal UL
vaskulær ultralyd (diff. diagnoser)
CT-thorax og abdomen
Hvad er GPA karakteriseret ved?
involvering af flere organer inkl. øvre + nedre luftveje + nyrer, granulomatøs inflammation ved biopsi samt ANCA i blp
behandling GPA
remissionsinducerende = HD steroid + cyclofosfamid/rituximab
vedligeholdelse = azathioprin, MTX, rituximab-infusioner
Hvilke kliniske manifestationer ses ved psoriasisartrit
perifer artrit: oftest oligoartrit i DIP-led, knæ - inflammatorisk ledsygom
aksial artrit
entesitis
daktylitis
negle (onykolyse, pitting, hyperkeratoser)- og hudforandringer
Hvilke ekstraartikulære manifestationer kan ses ved reaktiv artrit?
Uretrit
konjunktivit
ant. uveit
erythema nodosum
entesopati
daktylit
spondylartropati
myokardi, valvulit
balanitis circinata
ass. til HLA-B27
Hvordan behandles artrit (overordnet)
Analgetika (pamol, NSAID)
inj. kortikosteroid intraartikulært
evt. DMARD
Hvad tyder på frossen skulder?
Smerter og bevægeindskrænkning som følges af inflammation i ledkapslen + synovialis -> stramning af ledkapslen
smerter ved passiv og aktiv bevægelse
UL: kapselfortykning, coracohumerale ligament er fortykket
Hvordan laves ledpunktur af knæ?
Steril afvaskning med sprit * 2, non-touch, aspirerer led væske fra knæ med lateral adgang i punktet patellas overkant senen fra tractus iliotibialis
anamnese ved akut monoartrit
Familiær forekomst af gigt, bindevævssygdomme og psoriasis. Rejseanamnese/infektion forud. Traume.
Debut form (akut, snigende) Ledinvolvering (monoartrit) Ekstraarikulære manifestationer incl B-symptomer).
Symptomer fra CNS, hjerte-lunger, gastrointestinalt, urogenitalt, hududslæt inkl. sår. Alkohol og tobak. Blodfortyndende behandling stabil
