Lever Flashcards
Hvordan kan der ses ascites som følge af nyresygdom?
Albumin <20
Kliniske fund der er gode til at skelne årsagen til ascites?
cirrosestigmata, miltstørrelse, halsvenestase, BT, puls, tp, dekliv dæmpning
Hvilke årsager er der til ascites?
Portal hypertension:
Intrahepatisk sinusoidal PH = cirrose, akut alkoholisk hepatit, fulminant hepatitis, Budd-Chiari
Ekstrahepatisk sinusoidal PH = hjerteinsufficiens, v. cava inf obstruktion, konstriktiv perikarditis
Sekundært til peritoneal sygdom
Malignitet = sekundær peritoneal carcinomatose, primært peritoneal mesothelium
Peritonitis = TB, klamydia trachomatis, svampe og parasitter, sarkoidose, vaskulitter
Andre = eosinofil gastroenteritis, Mb Whipple, endometriose
Cirrose, malignitet, højresidigt hjertesvigt udgør mere end 90%
Vigtigste patogenetiske mekanisme ved ascites?
Cirrose -> perifert vasodilateret -> øget portal inflow - kroppen tror der er for lidt blod i blodbanen (effektivt arterielt blodvolumen falder)
Hvornår laves diagnostisk ascitespunktur og hvad kigger man efter?
Diagnostisk punktur = alle med nyopstået ascites, bedside procedure, kan udføres uanset koagulationsstatus
Analyse for = neutrofile, albumin, protein, amylase, tumorceller, dyrkning
Hvordan kan diagnosen ascites stilles?
Klinik = udspilet abdomen, udflydende flanker, dekliv dæmpning, mobil ved lejeskift, væske ”bølge”
Billeddiagnostik = UL (primært), CT/MR, ALTID paracentese/punktur mhp. malignitet, SBP
Hvordan findes SBP + behandling?
Skal altid overvejes ved ascitespatient med uforklaret forværring i AT
Diagnose = >250 neutrofile per ul ascitesvæske (trumfer en dyrkning)
Behandling = AB (ikke aminoglykosider) og albumin (evt. paracentese)
- Overvej forebyggende lavdosis ciprofloxacin
Behandling cirrosebetinget ascites?
Diuretika (spirix), saltrestriktion, paracentese + albumin, TIPS obs øget risiko for HE, levertransplantation
Komplikationer ved diuretika behandling = nedsat plasmavolumen -> aftagende nyre- og leverfunktion, encefalopati, hyponatriæmi. Komplikationer behandles ved at sep. diuretika og give albumin iv
Kan kontrollere ved vægt, taber de sig ikke så øger man dosis
Hvad er HRS og hvordan behandles det?
nyresvigt grundet leversvigt, - Potentielt reversibelt nyresvigt, der optræder ved cirrose og ascites, Tegn på terminal cirrose eller komplikation hertil fx SBP
Nedsat diurese, perifere ødemer og vægtstigning, stabil hypotension + andre fund som tegn på leversygdom
Behandling = udeluk andre årsager til nyrepåvirkning
terlipressin (kontrahere alle kar undtagen nyrekarrene -> blodet presses ind i nyren) og albumin + forebygge volumendepletion, tidlig opsporing af infektioner/SBP, undgå NSAID og aminoglykosider til pt med ascites
Hvordan stilles diagnosen akut alkoholisk hepatitis?
anamnese med stort alkoholindtag
hurtigt (over uger) udviklet hyperbilirubinæmi
fravær af diff. diagnoser til hyperbilirubinæmi specielt galdestase
ved tvivl = leverbiopsi
Hvordan vurderes sværhedsgraden af AAH og hvad er svær AAH + behandling?
Vurderes ud fra Glasgow Alcoholis hepatitis score (GAHS) og MELD-score
svær AAH er GAHS >9 (eller MELD >21)
behandles med prednisolon
Billeddiagnostik til cholestase i prioriteret rækkefølge
UL
CT-A
MRCP
EUS
ERCP (sammen med EUS godt til små sten)
Blp til hyperbilirubinæmi
ALAT, BASP, GGT, bilirubin, INR, albumin
Hb, MCV, leuko+diff, tre, krea, elektrolytter, CRP
Blp til hyperbilirubinæmi + moderat forhøjet ALAT
Hep A, B, C og evt. E serologi
Autoantistoffer + Ig =
PBC: +AMA, forhøjet IgM
PSC: ANA, ANCA, AMA kan være positive
autoimmun hepatit: +actin, +ANA, forhøjet IgG
alkoholisk leversygdom: forhøjet IgA og makrocytose
alfa-1 antitrypsin
screening for hæmokromatose: høj ferritin og transferrinmætning
cancermistanke: alfa-føtoprotein (HCC), CA 19-9 (galdeveje, pancreas)
evt. CT-A og UL
Hvordan ses akut hep A infektion?
anti-HAV-IgM-antistof positiv
Hvordan ses overstået infektion/vaccination med hep A?
positiv HAV-antistof (totalt)
negativ HAV-IgM
Hvordan ses akut hep B infektion?
anti-HBc-IgM positiv
anti-HBs negativ
HBsAg og HBeAg positiv
Hvordan ses overstået hep B infektion?
anti-HBs positiv
anti-HBe positiv
anti-HBc(totalt) positiv
Hvordan ses det at man er vaccineret med hep B?
anti-HBs positiv
anti-HBe negativ
anti-HBc positiv
Hvordan ses kronisk hep B infektion?
HBs-Ag positiv
HBeAg positiv/negativ
HBV-DNA-positiv
anti-HBe negativ/positiv i >6 mdr
Hvordan ses akut hep C infektion?
HCV-RNA positiv
anti-HCV positiv
Hvordan ses overstået hep C infektion?
anti-HCV positiv
HCV-RNA negativ
Hvordan ses kronisk infektion med hep C?
HCV-RNA positiv
anti-HCV positiv i >6 mdr
Hvilke hepatitis’er kan man vaccinere imod?
Hep A og B (og dermed hep D)
Hvad behandles kronisk hep B og C med?
hep B = nukleosidanalogerne tenofovir eller entacavir
hep C = DAA (direct acting antivirals), kurerer pt’erne
Symptomer HE
Sløv, ukontaktbar, flapping, konfusion, sløret tale, ataktisk gang, desorienterede, søvnforstyrrelser
Ændringer i mentalstatus og psykomotorisk => mangelfuld hukommelse, dårlig koncentration, forsinket reaktionstid, desorientering, koma
Behandling cirrose
behandlingen mod den underliggende sygdom som har medført fibrose, det kan fx være alkoholbehandling, antiviral behandling af kronisk virushepatitis eller immundæmpende behandling af autoimmun hepatitis
behandlingen mod komplikationer til cirrose, fx ascites, esofagusvaricer, hepatisk encefalopati, hepatisk malnutrition, hepatocellulært karcinom m.m.
Behandling ascites
Na-restriktion, spirix
paracentese + albumin
TIPS ved refraktær
Behandling SBP
pip/tazo indtil dyrkningssvar + albumin
evt. langtidsprofylakse med ciprofloxacin
Behandling HRS
albumin + terlipressin
Behandling HE
find + behandle udløsende årsag
laktulose til 2-3 linde aff/dag
rifaxamin ved 2. gangstilfælde
forgrenede AA ved svære tilfælde
Ernæring med nok protein
udvalgt: LTX, embolisering portosystemiske shunts
Behandling variceblødning
akut blødning: væske, terlipressin, AB (ciprofloxacin), endoskopi med ligering
evt. behov for Ella-Danis stent, Sengtaken sonde eller TIPS
Primær profylakse af variceblødninger
Som regel beta-blokker men ikke til kompenserede pt’er med mild PHT eller små varicer
Bruger carvedilol eller propanolol, ideelt udføres LVK før og under for at sikre effekt af behandlingen
Sekundær profylakse af variceblødning
endoskopisk behandling, betablokkere ofte i kombination
Hvad ledsages hepatisk og posthepatisk ikterus som regel af?
Hepatisk = almensymptomer og evt. smerter
Posthepatisk = hudkløe, affarvet afføring, mørkfarvet urin, evt. smerter og feber
Symptomer på alkoholisk hepatit
Ikterus, subfebrilia-febrilia, anoreksi, kvalme + opkast, abdominal smerter, vægttab
Hvad er årsagen til alkoholisk hepatit
akut inflammation pga. stort alkoholindtag
akut: pt’er uden erkendt leversygdom
akut-i-kronisk leversvigt hos cirrose pt’er
Hvad ses biokemisk ved alkoholisk hepatit + behandling?
Biokemi: høj bilirubin, høj INR, let forhøjet ALAT, lav albumin, leukocytose med neutrofilocytose, trombocytopeni
behandling: ved GAHS>9 så prednisolon, sikre korrekt ernæring, tiamin, alkoholabstinens, kalk + vit. D
Hvad skyldes Budd-Chiari og hvilke symptomer ses?
Skyldes okklusion af vv. hepaticae
mavesmerter, ascites og evt. gulsot eller hæmatemese, kan evt. debuterer med variceblødninger
diagnose Budd-Chiari?
Billeddiagnostik (UL med doppler, CT med konstrast eller MR-lever): nedsat flow i levervenerne
LVK med forsøg på kontrastfremstilling af levervenerne
obj fund og biokemi Budd-Chiari?
Obj: øm hepatomegali, ascites, splenomegali, oesophagusvaricer
biokemi: forhøjet ALAT, INR og bilirubin
Behandling Budd-Chiari?
AK-behandling (LMH), TIPS, leverTX
Hvad er farligt ved akut opstået Budd-Chiari?
kan give akut leversvigt og skal følges af akut TIPS eller leverTX
Hvad skal give mistanke om hæmokromatose
ledsmerter
anæmi, forhøjet ferritin
forhøjet transferrinmætning >60% for mænd og >50% for kvinder
hvad skal mistænkes ved umåleligt lavt u-Na
Urin natrium umålelig lav, så må hepatorenalt syndrom mistænkes.
Pt har ok BT og har ødemer, således ikke sandsynligt at urin natrium lav grundet dehydratio/hypotension med aktiveret RAAS(ej umålelig lav)
Udredning ved ascites
Anamnese, billeddiagnostik af lever, fibroelastografi, ascites protein, halsvenestase, immunglobuliner, ekkokardiografi, blodprøver (INR, ALAT, albumin) og urin protein, gastroskopi
