Problemi Endocrinologici Flashcards
A cosa può associarsi l’ipopituitarismo in epoca neonatale
Difetti della linea mediana a carico del sistema nervoso centrale come nel caso della displasia setto ottica e della oloprosencefalia zia a carico di altri distretti come la palatoschisi
Possibile l’associazione anche con anomalie cromosomiche
Traumi associati alla nascita possono dare ipopituitarismo
Mutazioni associate ad ipopituitarismo
Pit1
Prop 1
HesX1
Caratteristiche generali della displasia setto ottica
Definita anche come sindrome di de morsier.
Si caratterizza per agenesia del setto pellucido con eventuale agenesia di nervi ottici ipofisi e ipotalamo
Esistono forme correlate alla mutazione del gene Hes sx1 e si ipotizza allo stesso modo che l’utilizzo di alcune sostanze in gravidanza come l’acido valproico possa favorirne lo sviluppo
Ne esistono due varianti
In un primo tipo abbiamo un setto pellucido del tutto assente con sostanza bianca ipoplasica ma corteccia risparmiata
Una seconda tipologia peggiore caratterizzato dalla presenza di residui del setto pellucido con coinvolgimento corticale
Come si presenta clinicamente l’ipopituitarismo
Nel maschio abbiamo micropene quindi lunghezza del pene sotto 2,5 cm nella etnia caucasica due in quello asiatica
Ipoglicemia imputabile a deficit di gh ma anche a quello di ACTH. In caso di contemporanea presenza di deficit di ACTH avremo anche iponatremia. Il deficit di cortisolo può causare anche ittero a bilirubina diretta prolungato
Cosa può dare la carenza di cortisolo nel neonato
Iponatremia
Ittero bilirubina diretta prolungato
Manifestazioni che lasciano sospettare ipopituitarismo nel neonato
Ipoglicemia Micropene Ittero bilirubina diretta prolungato Difficoltà nell'alimentazione Difetti associati in particolare labiopalatoschisi
Diagnosi e terapia di ipopituitarismo
Necessario dosaggio basale e dopo test dà stimolo. Si usa il glucagone per i deficit di gh e ACTH
Terapia sostitutiva
Come si può presentare chimicamente il diabete insipido Centrale nel neonato
Poliuria con urine molto diluite
Ipernatriemia con iperosmolarità
aumento dei valori di acido urico a causa della disidratazione
Cause di diabete insipido Centrale nel neonato
Genetico con trasmissione autosomica dominante autosomica recessiva o x-linked
Presenza nel contesto di quadri sindromici comunemente secondari a coinvolgimento della linea mediana
Esistono anche forme secondaria processi infettivi ipossici emorragia trauma
Diagnosi e terapia del diabete insipido centrale
La diagnosi si basa sul riscontro di impossibilità di concentrare le urine nonostante l’aumento dell’ osmolarità plasmatica e la risposta alla somministrazione di desmopressina
La terapia e sostitutiva basata sulla somministrazione di desmopressina per via nasale o orale
Epidemiologia della disfunzione tiroidea nel neonato
Un neonato su 3000 nati vivi
Funzionalità tiroidea del feto
Nel primo trimestre di gravidanza il feto dipende completamente dal passaggio transplacentare degli ormoni tiroidei
La sintesi di ormoni tiroidei inizia solamente alla dodicesima settimana
La completa maturazione dell’ asse ipotalamo ipofisi tiroide sia solamente alla trentesima settimana di gestazione
Funzione tiroidea alla nascita
Poco prima della nascita nei primi giorni di vita si ha picco di TSH a cui corrisponde un picco di t4 e T3 che raggiunge l’apice a 36 48 ore o riduzione però progressiva della concentrazione degli ormoni tiroidei alla quarta quinta settimana
Funzione tiroidea nel pretermine
Nel pretermine è più frequente osservare una condizione di ipotiroxinemia caratterizzata da livelli di TSH normali o ridotti con concentrazione di T4 inferiore al decimo percentile
Interessa la metà dei neonati tra le 24 e le 28 settimane e non dipende solo dal immaturità dell’ asse ipotalamo ipofisi tiroide ma anche da patologia associate e dall’uso di farmaci
Valori degli ormoni tiroidei nei primi giorni di vita
Sono sempre più alti del normale con TSH Massimo di 40 mU/l laddove a 4 settimane e’ Massimo 10
Esiti dell’ ipotiroidismo non trattato
Anomalie dello sviluppo somatico motorio intellettivo uditivo e del linguaggio
Cause di ipotiroidismo nel neonato
Nel 80% dei casi dipende da disgenesia della tiroide e quindi da agenesia ipoplasia ed ectopia
Solo nel 10% dei casi dipende da un difetto di sintesi è molto più raramente da patologie dell’ipotalamo o dell’ipofisi
L’ipotiroidismo Materno può associarsi a passaggio transplacentare degli anticorpi con ipotiroidismo transitorio del neonato
Altra possibile causa è l’esposizione del neonato assoluzione disinfettanti contenenti iodio
Esordio neonatale dell’ipotiroidismo
Ittero
Ritardata emissione di meconio
Torpore ipotonia difetto di suzione
Ernia ombelicale con addome disteso
Assenza del nucleo distale del femore Fontanelle abnormemente ampie. Togli condizioni identificano immaturità ossea
Macroglossia
Mixedema
Dosi iniziali di l-tiroxina
10/15 microgrammi prokilo die in singola dose
Follow up del neonato ipotiroideo
Visite ambulatoriali dosaggi ormonali vanno fatti ogni 2/4 settimane nel primo anno di vita Ed in seguito con regolarità nei periodi successivi
Questo perché nonostante la terapia sostitutiva sono comunque possibili minimi deficit neurocognitivi con alterazioni dei componenti visto spaziali e deficit di attenzione e memoria
Epidemiologia dell’ipertiroidismo nel neonato
Evento raro ma potenzialmente fatale
Causa di ipertiroidismo nel neonato
Dipende da passaggio transplacentare degli ormoni materni diretti contro il recettore del TSH. È un fenomeno transitorio ma può comunque persistere per mesi fino a che non si normalizza il titolo anticorpale
Manifestazioni neonatali di ipertiroidismo
Irritabilità e tremori che sono le manifestazioni predominanti
Tachicardia e aritmia Gozzo Perdita di peso Ittero Accelerato sviluppo osseo con microcefalia e craniostenosi
Raro sguardo fisso e retrazione palpebrale
Terapia dell’ipetiroidismo neonatale
Propiltiouracile o carbimazolo per OS.
In caso di crisi tireotossica si aggiunge propranololo ed in alternativa o aggiunta soluzione di lugol
Possibili esiti dell’ipertiroidismo
Craniostenosi
Ritardo di crescita
Iperattività ed alterazioni dello sviluppo
Funzioni del calcio
Regolazione della trasmissione dell’impulso nervoso e della contrazione muscolare
Regolazione dell’attività enzimatica
Regolazione della coagulazione
Stabilità scheletrica
In quali forme è possibile trovare il calcio circolante
La metà del calcio è legato alle proteine plasmatiche, 80% albumina 20% globuline
Il resto viaggia libero ed è metabolicamente attivo
Passaggio transplacentare del calcio e del fosforo
Il passaggio transplacentare di calcio e fosforo è di circa 1: 1,4 cosicché il feto si viene a trovare in uno stato di relativa ipercalcemia
La nascita però i livelli declinano rapidamente rimanendo bassi per i primi due 4 giorni e poi tornano a livelli normali dell’adulto in seconda settimana
Quando si parla di ipocalcemia nel neonato
Quando abbiamo valori sierici inferiore a 7 il calcio ionizzato inferiore a 4
Tipi di ipocalcemia del neonato
Precoce ad insorgenza nei primi tre giorni di vita
Tardiva ad insorgenza alla fine della prima settimana
Cause di ipoparatiroidismo transitorio nel neonato
Prematurità
Diabete
Asfissia
Queste condizioni possono causare ipocalcemia transitoria
Cause di ipoparatiroidismo permanente nel neonato
Può essere isolato oppure sindromico come nel caso della sindrome di di George
Caratteristiche causa della sindrome di di George
Sindrome causata da microdelezioni del cromosoma 22
Si caratterizza per ipoparatiroidismo aplasia timica difetti congeniti dei grandi vasi e altri tratti dismorfici
Cause materne di ipocalcemia neonatale
Ipercalcemia materna che posso premere la funzione paratiroidea del feto
Clinica dell’ipocalcemia
Tremori irritabilità ma talora letargia Clonie e convulsioni Crisi di apnea e cianosi Stridore laringeo Aritmie da prolungamento del QT Difficoltà alimentari e vomito
Celcemia di un neonato di peso molto basso alla nascita
Frequenza osservare valori di calcio inferiori ad 8 ma di norma privi di significato clinico
Quali esami fare in caso di sospetta ipocalcemia
Dosaggio di calcemia totale e libero, fosforemia e magnesemia
Dosaggio delle proteine totali
Emogas analisi
Glicemia
Terapia dell’ ipocalcemia neonatale
In caso di neonato sintomatico un quadro grave di confusione da aritmie si inizia la terapia con calcio gluconato al 10% alla dose di 2 millilitri Pro kg in 5-10 minuti
Si procede poi se necessario ad infusione continua con 2,5 millilitri Pro chilo nelle 24 ore con monitoraggio elettrocardiografico
È possibile la supplementazione però del calcio. Talora indicata anche la somministrazione della vitamina D e nelle forme secondarie ad ipomagnesemia si dà il magnesio
Fisiologia del metabolismo glucidico nella vita fetale ed alla nascita
Nel corso della gravidanza l’apporto di glucosio al neonato dipende esclusivamente dalla placenta per cui la glicemia fetale rispecchia quella materna ed allo stesso modo non sono attivi gli enzimi della gluconeogenesi
Alla nascita col clampaggio del cordone si riduce l’apporto di glucosio al neonato e la glicemia cala con un nadir e si può avere in seconda o terza giornata. In seguito con l’alimentazione e l’attivazione degli enzimi della gluconeogenesi in 3 giorni circa la glicemia del neonato arriva a 70
Epidemiologia dell’ipoglicemia in epoca neonatale
È un evento frequente nei neonati con maggior impatto però nei neonati LGA ed SGA
Metodiche per la registrazione della glicemia nel neonato e loro limiti
La metodica più affidabile per valutare la glicemia del neonato è il dosaggio di glucosio su plasma che prevede l’uso di provette contenenti sostanze inibenti l’attività metabolica delle emazie che consuma ossigeno
I glucometri richiedono poco sangue ma sfruttano il sangue intero per cui spesso la glicemia rilevata è inferiore al dieci 15% di quella determinata su plasma. Va inoltre saputo che glucometri per valori sotto 40-45 tendono a sovrastimare il valore di glicemia del 15%
Fisiologia della gran parte delle ipoglicemia nel neonato a termine
Si tratta nella gran parte dei casi di glicemie che non presentano aumento dei corpi chetonici. Sono infatti ipoglicemie iperinsulinemiche comunemente dipendenti dal fatto che nel neonato continua la sintesi di insulina come nel feto laddove garantiva Grazie all’apporto Maderno d-glucosio valori di glicemia tra 60 e 80
Glicemia nel neonato sano a termine nelle prime ore
Nelle prime due ore la glicemia tocca il nadir con valori minimi intorno a 25
Tra le 3 e le 47 ore si attesta intorno a valori minimi di 36
Tra le 48 e le 72 ore i valori minimi sono intorno a 45
da ricordare che tali limiti corrispondono al quinto percentile
Categorie di neonati a rischio di ipoglicemia
Neonati di basso peso: prematuri ed SGA in particolare
Neonati con madre a rischio: diabete mellito e farmaci ipoglicemizzanti come propanololo e terbutalina
Patologia neonatale i neonati di peso ed età adeguati: sepsi, asfissia, ipotermia, distress respiratorio, malattia emolitica del neonato, ematocrito sopra al 70%
Malattie congenite: Beckwith, difetti di linea mediana. Malattie del metabolismo di aminoacidi carboidrati grassi. Malattie endocrinologiche: deficit di gh, ipotiroidismo, resistenza ACTH, insufficienza surrenalica, ipoplasia nervo ottico
Perché è importante la distinzione eziopatogenetica delle cause di ipoglicemia
Perché nel caso dell’ultima categoria l’ipoglicemia è permanente persistente è difficile da trattare. in tale categoria entro due ore dalla nascita va fatto un controllo della glicemia con valore auspicabili di almeno 52
Manifestazioni cliniche dell’ipoglicemia
Apnea Ipotonia Irritabilità Letargia o convulsioni Difficoltà di alimentazione
Caratteristiche del l’irritabilità
Movimenti rapidi ed eccessivi di 1 + arti non provocati ed in genere piuttosto ampi
Gestione iniziale dell’ipoglicemia
Nei neonati arrischio va garantito un monitoraggio della glicemia per almeno 24 o 48 ore
Sì due ore dopo la nascita al GT X la glicemia pre prandiale è pari o superiore a 45 si può fare un monitoraggio ogni sei ore
Se invece la glicemia Preprandiale È inferiore a 45 è necessario un monitoraggio Più stretto della glicemia valutandolo in modo particolare ogni ora dopo il pasto
Se questa dopo il pasto continua ad essere inferiore a 46 si deve fare il dosaggio plasmatico
Se al dosaggio plasmatico è inferiore a 36 è necessario procedere all’infusione di glucosata
Sì invece è superiore a 36 si continua l’allattamento favorendolo almeno ogni due ore e si monitorata la glicemia dopo ogni poppata
Gestione terapeutica della ipoglicemia asintomatica
Se alla nascita nelle prime ore di vita nel neonato a rischio la glicemia inferiore a 25 sarà necessario promuovere ove possibile l’allattamento materno. Parallelamente va monitorato attentamente il benessere del neonato e va fatto nuovo controllo della glicemia un’ora dopo il pasto
Se la glicemia dopo il pasto si mantiene tra 25 e 45 si prosegue l’allattamento al seno almeno ogni 2-3 ore e si continua il monitoraggio
Se la glicemia rimane inferiore a 25 anche se il neonato è asintomatico questa deve essere trattato
Gestione della ipoglicemia nel neonato sintomatico
Deve essere sempre trattato
Terapia dell’ipoglicemia
Bolo iniziale di 200 mg Pro kg d-glucosio corrispondente a 2 millilitri pro kilo di glucosata.
In aggiunta o in alternativa si fa una infusione gli 80 100 millilitri Pro kg die di glucosata corrispondente a 5/8 MG Pro kg minuto di glucosio
Terapia di emergenza dell’ipoglicemia
100 200 microgrammi Pro kg di glucagone intramuscolo
Scarsa efficacia nelle SGA e iugr a causa della scarsità delle riserve di glicogeno
Prima causa di ipoglicemia e sua durata
Sepsi prematurità e iugr. Di norma l’ipoglicemia dura massimo 2 giorni
Principali cause di ipoglicemia persistente
Iperinsulinismo transitorio o permanente
Seguono ipopituitarismo congenito e difetti di ossidazione degli acidi grassi
Quando sospettare una causa metabolico endocrina di ipoglicemia
Ipoglicemia persistente
Ipoglicemia che richiede un rate di glucosio superiori a 10 mg Pro kg minuto
Storia familiare di Reye sids ritardo psicomotorio
Presenza di tratti dismorfici come difetti di linea mediana e micropene
Quali esami richiedere e quando nel sospetto di ipoglicemia di natura endocrino metabolica
Nel corso dell’ episodio sarà necessario richiedere
Dosaggio di insulina GH ACTH c peptide glucagone TSH t4 non necessariamente nel corso dell’episodio
Dosaggi metabolici d-glucosio aminoacidi carnitina acido lattico corpi chetonici
Sulle urine si devono dosare glucosio acidi organici aminoacidi e sostanze riducenti
Ruolo dell’allattamento al seno e del contatto skin-to-skin nel l’ipoglicemia
Il sangue materno previene gli eventi ipoglicemici inoltre il colostro favorisce l’inizio è il mantenimento della cascata degli ormoni controregolatori mentre il latte in formula ne inibisce la secrezione
Il contatto skin-to-skin previene l’ipotermia che nel neonato facilmente esita in ipoglicemia
Fisiologia della determinazione del sesso genetico è fenotipico
Il sesso genetico viene stabilito alla nascita
In seguito alcuni geni in particolar modo SRY che codifica per il fattore di determinazione del testicolo il sesso gonadico viene determinato entro la settima settimana di gestazione.
In particolare il testicolo secerne l’ormone mulleriano inibente che nel maschio porta l’involuzione di dotti di Muller che invece nelle femmine daranno origine a utero e tube di Falloppio. Parallelamente le cellule di leydig secernono testosterone che promuove la formazione dei dotti wolffiani da cui derivano vasi deferenti vescicole seminali ed epididimo
Nel maschio la secrezione di testosterone viene indotta dalla gonadotropina corionica che ha funzione simile al LH
Cos’è lo pseudoermafroditismo femminile
Soggetti 46 xx senza strutture wolffiane e strutture mulleriane normalmente sviluppate
L’anomalia sta nella presenza di genitali femminili virilizzanti
Dipende sostanzialmente nella gran parte dei casi dalla sindrome adrenogenitale. Nella femmina si osserva un quadro variabile da lieve ipertrofia clitoridea fino alla fusione delle grandi labbra con clitoride ingrandito
Nei casi gravi si hanno ovviamente gli squilibri idroelettrolitici
Esami di laboratorio e strumentali da mettere in atto nel sospetto di sindrome adrenogenitale
Ecografia renale e pelvica che escludono malformazioni dell’apparato urinario e consentono di osservare aumento di dimensioni della ghiandola surrenalica
Dosaggio del 17 idrossiprogesterone
Quando andrebbe dosato il 17 grossi progesterone
Dopo le 24 ore di vita perché nelle prime ore di vita e valori possono essere elevati; i livelli di 17 idrossi progesterone si innalzano anche nel neonato compromesso
Quando si ha in genere la crisi da perdita di sali
Sia normalmente tra la quinta e la quattordicesima giornata
La crisi da perdita di sali si ha solamente nei neonati con virilizzazione?
No
Gestione della crisi da perdita di sali
Soluzione salina supplementata con glucosio. Una volta che il neonato si è stabilizzato vanno addizionati al latte 3 mg al giorno di cloruro di sodio divisi in quattro somministrazioni.
Il futuro cortisone acetato alla dose massima di 0,2 mg al giorno si può usare come terapia sostitutiva dei mineralcorticoidi
Seconda causa più comune di sindrome adrenogenitale
Deficit di 11 beta idrossilasi
Cosa causa il deficit di 11 beta idrossilasi
Rialzo di 11 desossi cortisolo desossicorticosterone e dei loro metaboliti.
soprattutto l’aumento dei livelli di desossicortisone correla col possibile sviluppo di ipertensione
Pseudoermafroditismo maschile
Maschio con cariotipo 46 XY senza segni di virilizzazione.
Dipende dal fatto che testicoli ben differenziati non riescono a produrre androgeni oppure vi sia una mancata risposta agli stessi.
Quindi può dipendere dall’assunzione di farmaci da parte della madre come fenitoina finasteride e spironolattone oppure da disordini ereditari un deficit di sintesi o del metabolismo del testosterone, resistenza parziale o completa al testosterone
Ermafroditismo vero
Condizione caratterizzata da avere gonadi diverse oppure nella stessa gonade la presenza contemporanea di tessuto testicolare ed ovarico
Comune ambiguità dei genitali
Nella metà dei casi il cariotipo è xx nel 10% XY nella restante percentuale di casi si hanno mosaicismi
Sospetto neonatale di klinefelter
Difficile la diagnosi neonatale. Il sospetto può nascere per micropene e testicoli può sviluppati
Disgenesia gonadica mista
Associata a cariotipo x0 O XY
Sia fenotipo variabile quadri che ricordano Turner fino ad un fenotipo con uretra peniena
La caratteristica di queste forme e la presenza di gonadi disgenetiche con alto rischio di gonadoblastoma e quindi necessità di asportazione delle stesse
Disgenesia gonadica pura
Si tratta di soggetti fenotipicamente donne con cariotipo variabilmente XX o XY con gonndi rudimentali bilaterali
La diagnosi si pone in adolescenza
Diagnosi neonatale di Turner
Tipici linfedema delle mani e del collo con abbondanti pliche cutanee sul collo
Comune basso peso e lunghezza ridotta
Possibili altre anomalie come la coartazione aortica
