Patologia Chirurgica Neonatale

Question 1

Come si presenta clinicamente l’ostruzione intestinale nel neonato

Answer 1

Con un quadro di distensione addominale

Question 2

Con cosa vai in diagnosi differenziale la distensione addominale nel neonato

Answer 2

Prematurità sepsi distensione gassosa da uso di apparecchi per la ventilazione

Question 3

Esami dirimente nella diagnosi di ostruzione intestinale del neonato

Answer 3

Radiografia diretta dell’addome

Question 4

Cosa può evidenziare la radiografia diretta dell’addome nel neonato

Answer 4

Masse livello idroaereo e calcificazioni che sono spia di perforazione avvenute nel periodo prenatale

Pneumatosi ossia presenza di aria libera in sede sottomucosa e sottosierosa che spia di enterocolite necrotizzante

Pneumoperitoneo che può dipendere da enterocolite necrotizzante ma anche da atresia e Stenosi Non che uso di farmaci che possono gli schemizzare la parete intestinale come ad esempio indometacina e ibuprofene

Tratti stenotici associati a tratti dilatati a monte che sono spia di ostruzione meccanica

Question 5

Cosa deve essere fatto nel neonato ventilato con sospetta ostruzione intestinale

Answer 5

L’esame radiografico diretto del torace perché va eventualmente distinto lo pneumoperitoneo secondario a perforazione intestinale da quello secondario a passaggio di aria dal polmone alla cavità peritoneale

Question 6

Cosa sospettare se all’esame radiografico diretto dell’addome Si evidenziano isolati anse dilatate

Answer 6

Verosimile che si tratti di un volvolo oppure di una atresia digiunale

Question 7

Cosa fare se all’esame radiografico si evidenziano numerose anse dilatati

Answer 7

Eseguire un esame radiografico con mezzo di contrasto

Question 8

Reperti all’esame radiografico con mezzo di contrasto

Answer 8

Una dilatazione isolata del colon potrebbe lasciar sospettare la malattia di Hirchsprung

Se invece anche L’ileo è dilatato Potrebbe trattarsi di ileo da meconio Oppure di un quadro di Agra inclusi colica totale

Quadri di mancata opacizzazione sia del colon sia dell’ileo Possono essere riscontrati nella atresia Ileale Ma anche nella agangliosi colica totale e nell’ileo da meconio

Question 9

diagnosi differenziali Che si impongono nel Momento in cui si evidenzia una massa addominale

Answer 9

La massa potrebbe essere di origine renale e quindi è necessario escludere la malattia cistica renale la trombosi della vena renale il tumore di Wilms e le idronefrosi di qualsiasi natura

La massa potrebbe originare dal tratto gastrointestinale e quindi è necessario escludere ileo da meconio complicato da Cisti meconiale, Stenosi del piloro, cisti mesenterica

La massa potrebbe avere origine retro peritoneale e quindi bisogna pensare a tumori in particolare neuroblastomi e teratomi Ma anche emorragia surrenalica

L’origine infine potrebbe essere genitali e quindi bisogna pensare a teratomi, Cisti ovariche ma anche idrometro colpo come quello conseguente adimperfotazionedell’imene

Question 10

Quali ragionamenti fare in caso di vomito biliare nel neonato

Answer 10

Verosimilmente tale vomito dipende da una ostruzione distale rispetto all’ampolla di Water e quindi bisognerebbe sospettare un ilio da meconio pancreas anulare mesenterica superiore aberrante e forme di atresia intestinale distali rispetto al Vater. Quindi quando presente è necessario fare un esame radiografico con mezzo di contrasto. È necessario comunque ricordare che il vomito biliare si può anche avere in neonati Con ridotta motilità intestinale

Question 11

Quali ragionamenti fare in caso di vomito non biliare

Answer 11

Tale vomito dipende verosimilmente da patologie collocate al di sopra dell’ampolla di Water
Quindi sarà necessario sospettare stenosi del piloro stenosi alta del duodeno è molto raramente pancreas anulare

Question 12

Cause non chirurgiche di vomito non biliare nel neonato

Answer 12

Intolleranza alle proteine del latte vaccino
Introduzione dei volumi eccessivi col pasto
Ileo paralitico da sepsi
Ridotta motilità intestinale come nella prematurità
Patologia del sistema nervoso centrale
Esposizione prenatale a solfato di magnesio e sedativi

Question 13

Quando viene messo il meconio e quando insospettirsi

Answer 13

In genere viene messo entro le prime 24 ore
Oltre le 48 ore o più in generale un ritardo nel neonato a termine deve portare ad escludere una ostruzione intestinale comunque escludendo quadri di atresia anale

Da ricordare che nel prematuro può rappresentare un evento parafisiologico

Question 14

Cause di Emanatemesi Ed ematochezia nel neonato

Answer 14

Meckel, Emangiomi polipi invaginazioni Enterocolite necrotizzante

Importante comunque escludere ingestione di sangue materno durante il travaglio e presenza di ragadi intorno al seno

Question 15

Definizione e modalità di presentazione della atresia duodenale

Answer 15

Interruzione dello sviluppo duodenale che si può presentare con la presenza di due segmenti distinti oppure con una membrana che li separa

Question 16

A cosa si associa comunemente atresia duodenale

Answer 16

In un terzo dei casi a malattie di Down ma si può comunque trovare associata ad altre malformazioni come la artresia esofagea, Pancreas anulare ano imperforato Ma anche malformazioni vertebrali e cardiache

Question 17

Modalità di presentazione clinica della atresia duodenale

Answer 17

In genere si presenta con vomito di carattere biliare però nel 20% dei casi l’ostruzione prossimale e quindi non ci sarà il vomito biliare
Ma comunque detto che la gran parte delle diagnosi viene effettuata in epoca prenatale nel momento in cui si rende evidente un quadro di polidramnios

Question 18

Aspetto radiografico della atresia duodenale

Answer 18

Segno della doppia bolla che è espressione della dilatazione dello stomaco e del duodeno

Question 19

Come si può facilitare la visualizzazione della doppia bolla

Answer 19

Aspirazione con sondino naso gastrico e l’introduzione di 50 ml di aria nello stomaco

Question 20

Terapia dell’autore sia duodenale

Answer 20

Correzione degli squilibri Idro elettrolitici e decompressione gastrica mediante anastomosi duodeno duodenale
Attualmente la prognosi è maggiormente dipendente dalla presenza di malformazioni associate

Question 21

Epidemiologia e causa Della atresia digiuno ileale

Answer 21

Condizione che interessa un nato vivo su 1500
Dipende da un’alterata vascolarizzazione del tratto digerente nel corso del terzo trimestre di gravidanza in genere a causa di un volvolo che si viene a formare per Malrotazione Fibrosi cistica cisti da duplicazione invaginazione o importante difetto di parete addominale

Question 22

Con cosa coesiste frequentemente l’atresia a digiuno e leale

Answer 22

Micro colon

Question 23

Presentazione clinica e aspetto radiografico Della atresia digiuno e leale

Answer 23

Si presenta con vomito biliare nei primi tre giorni di vita associato a distensione addominale il ritardo dimissione del meconio

Radiograficamente e tipico osservare multipli livelli idroaerei

Question 24

Tipologie di atresia digiuno ileale

Answer 24

Tipo uno lume ostruito da un diaframma. Si ricorre in tal casi alla asportazione del tratto e alla anastomosi

Tipo 2, 2 segmenti uniti Da struttura cordoniforme. Necessario esportazione e anastomosi

Tipo tre assenza di un tratto di intestino con il relativo mesentere ed eventuale porzione distale dell’intestino ad aspetto elicoidale. Questa forma oltre alla resezione e alla ricostruzione richiede anche la nutrizione parenterale data la maggior probabilità di riduzione della lunghezza dell’intestino

Question 25

Cosa Escludere sempre nella atresia digiuno e leale

Answer 25

Fibrosi cistica che almeno nel 30% dei casi si associa a tale quadro

Question 26

Da cosa dipende la malrotazione intestinale

Answer 26

In genere dipende da incompleta rotazione e fissazione fissazione Al peritoneo dell’intestino primitivo durante la vita fetale Nella forma classica la flessura duodeno digiunale rimani a destra della linea mediana con il cieco Fluttuante nella parte superiore della cavità addominale Tale condizione predispone a rischio di volvolo dell’intestino medio intorno ai vasi mesenterici superiori

Question 27

A cosa si può associare la mano rotazione intestinale

Answer 27

Si può associare ad una condizione di situs viscerum inversus

Question 28

frequenza della Occlusione correlata alla malrotazione

Answer 28

Evento infrequente Che di norma esordisce nella prima settimana con vomito biliare e distensione addominale

Question 29

Aspetto radiografico e terapia della malrotazione

Answer 29

Si evidenziano livelli Idro aerei aspecifici Se si ricorre al mezzo di contrasto si può evidenziare il digiuno opacizzato a destra della linea mediana e in caso di volvolo si può osservare l’ostruzione Terapia chirurgica

Question 30

Definizione di Ileo da meconio

Answer 30

Ostruzione ileale secondaria Alla presenza nel lume intestinale di meconio di elevata densità e viscosità Nel 15% dei casi si associa a fibrosi cistica

Question 31

Presentazione clinica e radiografia nell’ilio da meconio

Answer 31

In genere l’ostruzione coinvolge la parte distale dell’ilio e la presentazione clinica sia poco dopo la nascita con distensione addominale e vomito biliare. Talora sono palpabili le anse dilatati Alla radiografia possibile evidenziare la presenza di livelli Idro aerei ed in certi casi si può anche vedere la presenza di bolle di aria nel contesto del meconio

Question 32

Principale complicanza dell’ileo da meconio

Answer 32

Volvolo causato dalla rotazione delle anse intestinali dilatate con conseguente perforazione e peritonite

Question 33

Primo approccio diagnostico e terapeutico nell’ileo da meconio

Answer 33

Clisma opaco con mezzo di contrasto isotonico e che evidenzia innanzitutto un micro colon da disuso e la presenza dimmi con inspessito nell’ileo terminale. Tale procedura conferma la diagnosi Quindi si ricorre al clisma con mezzo di contrasto ipertonico ossia Gastrografin che richiama liquidi nel lume intestinale e facilita l’emissione del meconio

Question 34

In quale percentuale di casi si ricorre alla Chirurgia in caso di ilio da meconio

Answer 34

Nel 50% dei casi nei quali il clisma non funziona

Question 35

Cosa sono le duplicazioni intestinali

Answer 35

Rari anomalie del tubo digerente in genere con aspetto cistico Si possono presentare nell’età neonatale con un quadro di ostruzione sanguinamento in caso di presenza di mucosa gastrica ectopica infiammazione. È necessaria Le scissione completa anche in Considerazione del suo possibile sviluppo tumorale in età adulta

Question 36

Da cosa dipende la stenosi ipertrofica del piloro

Answer 36

Dipende dalla ipertrofia ed iperplasia delle fibre muscolari circolari della regione antro pilorica con aumento della lunghezza e del diametro del piloro

Question 37

Epidemiologia della Stenosì ipertrofica del piloro

Answer 37

Interessa Tre nati ogni 1000 nascite con un picco nel sesso maschile

Question 38

Quando esordisce la Steno sì ipertrofica del piloro

Answer 38

In genere esordisce tra la seconda e l’ottava settimana

Question 39

Presentazione clinica della Steno sì ipertrofica del piloro

Answer 39

Vomito non biliare aghetto alla fine del pasto in un neonato che si alimenta con appetito Il vomito può essere ematico in presenza di esofagite

Question 40

Possibili anomalie Idro elettrolitico nel neonato con stenosi ipertrofica del piloro

Answer 40

Alcalosi ipercloremica

Question 41

Stenosi ipertrofica del piloro e anomalie della bilirubina

Answer 41

Fino al 17% dei neonati sviluppa ittero a bilirubina non coniugata

Question 42

Esame obiettivo diagnosi e terapia della Steno sì ipertrofica del piloro

Answer 42

Talora all’esame obiettivo si può vedere la tumefazione pilorica ed in certi casi si può osservare la peristalsi gastrica La conferma diagnostica si effettua con ecografia che può evidenziare uno spessore muscolari di 4 mm La terapia consiste nella pilorotomia

Question 43

Condizioni poco frequenti che nel neonato causa un’ostruzione

Answer 43

Enterocolite necrotizzante ed ernia inguinale incarcerata Cause ancora più rare sono l’appendicite neonatale acuta Presenza di residuo legamentoso del dotto onfalò mesenterico Ostruzione da neuropatie o miopatie

Question 44

Epidemiologia della enterocolite necrotizzante

Answer 44

Interessa fino a tre 1000 nati vivi con un’incidenza fortemente correlata all’età gestazionale e al peso può arrivare a colpire il 10% dei neonati estremamente prematuri

Question 45

Cause dell’enterocolite necrotizzante

Answer 45

Verosimilmente dipende da alterata motilità intestinale con alterata Colonizzazione batterica del colon e alterata risposta immunitaria con esagerata risposta infiammatoria nei confronti di un insulto

Question 46

Enterocolite necrotizzante nel neonato a termine

Answer 46

Evento molto raro che in genere si verifica per insulto ischemico soprattutto nel neonato cardiopatico pollici termico o con ritardo di crescita intrauterino

Question 47

Stadio 1 di bell

Answer 47

Quadro sistemico lieve con apnea, bradicardia, letargia e instabilità termica Dal punto di vista gastrointestinale abbiamo soprattutto distensione ristagno gastrico e soprattutto sangue occulto nelle feci Il quadro radiografico e laboratoristico possono essere perfettamente nella norma

Question 48

Stadio 2di bell

Answer 48

Quadro sistemico più importante con assenza di peristalsi ridotta trattabili a addominale E quadri di Melena E retto regia franchi Alla RX evidente pneumatosi ed Presenza di gas nel sistema venoso portale Molto frequente osservare acidosi metabolica e piastrinopenia

Question 49

Stadio tre di bell

Answer 49

Quadro sistemico grave con ipotensione e l’insufficienza respiratoria Presenza di peritonite con pneumoperitoneo alla radiografia e acidosi grave con coagulazione intravasale disseminata

Question 50

Terapia medica dell’enterocolite necrotizzante

Answer 50

Si deve avviare terapia antibiotica ad ampio spettro con monitoraggio dell’equilibrio Idro elettrolitico ed acido base per almeno 14 giorni Da ricordare che il latte materno può ridurre fino a 10 volte L’incidenza di enterocolite necrotizzante

Question 51

Quando si impone la Chirurgia nella enterocolite necrotizzante

Answer 51

Massa addominale Perforazione Ansa fissa e ipo peristaltica

Question 52

Cosa è la atresia esofagea

Answer 52

Anomalia caratterizzata da discontinuità dell’esofago che presenta lume interrotto Almeno nell’80% dei casi si associa a fistola tracheoesofageo

Question 53

Tipologia di atresia esofagea

Answer 53

A. Atresia senza fistola che rappresenta il 7% dei casi di norma la distanza tra i due monconi e’ notevole B. Atresia con fistola prossimale. Rarissima C. Atresia con fistola distale. Rappresenta la stragrande maggioranza dei casi. La fistola di norma si colloca in vicinanza della carena D. Presenza di due fistole una prossimale è una distale E. Fistola senza atresia

Question 54

Anomalia comunemente associata al atresia esofagea

Answer 54

Spesso si associa ad altre anomalie che andranno escluse Soprattutto cardiovascolari

Question 55

Come si può presentare la atresia in epoca prenatale

Answer 55

Polidramnios | La diagnosi prenatale è comunque possibile solo in un’42% massimo dei casi

Question 56

Presentazione clinica della atresia esofagea

Answer 56

Scialorrea tosse ciano ad ogni tentativo di alimentazione ed impossibilità di sondare l’esofago con sondino oltre 10 cm dalla rima labiale

Question 57

Esame radiografico nella altresì esofagea

Answer 57

Aria nello stomaco in caso di fistola distale

Question 58

Terapia della atresia esofagea

Answer 58

Per estremi esofagei molto distanti si effettua una gastrostomia temporaneo ed in seguito si ricostruisce la continuità del tratto gastrointestinale Alternativamente se sono vicini si effettua Ricanalizzazione esofagea con escissione eventuale della fistola

Question 59

Epidemiologia della ernia diaframmatica congenita

Answer 59

Un caso su 5000 viene quindi classificata come patologia rara

Question 60

Tipologie di ernia diaframmatica

Answer 60

Ernia postero laterale o di Bochdalek che costituisce il 70% dei casi con sede prevalentemente sinistra Ernia anteriore o di Morgagni che rappresenta il 27% dei casi Molto rara la ernia centrale

Question 61

Quali organi erniano Nell’ diaframmatica

Answer 61

Prevalentemente intestino milza e stomaco | Meno frequentemente ad erniari è il fegato cosa che rappresenta un fattore prognostico negativo

Question 62

Quando avviene la diagnosi di ernia diaframmatica

Answer 62

In genere i casi gravi vengono diagnosticati già in epoca prenatale I casi lievi si rendono evidenti alla nascita

Question 63

Clinica della ernia diaframmatica

Answer 63

Distress respiratorio associato ad Adone a barca con dislocazione del cuore dal lato opposto rispetto all’ernia

Question 64

Cosa è necessario fare nel caso di ernia diaframmatica

Answer 64

Evitare in anzitutto di ventilare il neonato con maschera perché si rischia una eccessiva distensione dello stomaco Si deve ricorrere sin dall’inizio alla ventilazione

Question 65

Cosa è necessario escludere in caso di diagnosi prenatale di ernia diaframmatica

Answer 65

Cromosomopatie