Problemi Ematologici Neonatali Flashcards
Definizione di anemia nel neonato
Concentrazione di emoglobina o di ematocrito pecore a 2 deviazioni standard del valore medio
Valori medi di emoglobina da prelievo cordonale e definizione di anemia a partire dallo stesso
16,5
Quindi da prelievo cordonale il neonato si definisce come anemico se le concentrazioni di emoglobina sono intorno a 13,5
Valori medi emoglobina fino al primo mese di vita e definizione di anemia a partire dagli stessi
Nei primi tre giorni di vita 18,5 anemia 14,5
Prima settimana 17,5 anemia 13,5
Seconda settimana 16,5 anemia 12,5
Primo mese 14 anemia 10
Valori di emoglobina nel primo mese di vita e definizione di anemia a partire dagli stessi
Nei primi tre giorni di vita 18,5 anemia 14,5
Prima settimana 17,5 anemia 13,5
Seconda settimana 16,5 anemia 12,5
Primo mese 14 anemia 10 Grazie
Emoglobina ed anemia dal secondo al sesto mese
Al secondo mese 11,5 con anemia 10
Dai 3 ai 6 mesi 11,5 con anemia 9,5
Variazione dell’ematocrito alla nascita fino ai 6 mesi
Fino a due settimane l’ematocrito medio e tra 51 e 56
Ad un mese 43
Dai 2 mesi ai sei mesi 35
Differenza delle concentrazioni di emoglobina tra il prelievo venoso e quello capillare nei primi giorni di vita
Il prelievo capillare può restituire valori maggiori. Particolare nelle prime ore la differenza può essere anche di 2,5
Tale differenza è maggiore alle più basse etá gestazionali
Dove avviene prevalentemente l’emopoiesi nella vita fetale
Fegato
Variazioni delle emoglobina alla nascita
Alla nascita al 80% dell’emoglobina e quella fetale, alfa 2 gamma 2.
L’emoglobina dell’adulto la alfa 2 e beta 2 rappresenta solo un 30% Massimo e la sua produzione aumenta in maniera significativa solamente alla settimana 31
Caratteristiche dell’emoglobina fetale
Maggior resistenza alla denaturazione con alcali e acidi
Differente forma nella quale cristallizza
Maggiore affinità per l’ossigeno
Minor mobilità elettroforetica
Perché le concentrazioni di emoglobina si riducono in maniera progressiva nel neonato
Innanzitutto va considerato che si riduce la concentrazione di eritropoietina questo perché il neonato si viene a trovare da un ambiente relativamente ipossico come quello intrauterino ad un ambiente a maggior concentrazione di ossigeno
Va inoltre considerato i globuli rossi neonatali hanno una emivita minore intorno ai 60-70 giorni verosimilmente per aumentata fragilità il maggior suscettibilità allo stress ossidativo
Sì ne va considerato che sia una progressiva riduzione delle concentrazione di emoglobina fetale a favore dell’ emoglobina adulta
Quando si raggiunge il nadir della concentrazione emoglobinica alla nascita
8 12 settimane
Nadir della concentrazione emoglobinica nel pretermine
Sette 9 settimane
Emivita dei globuli rossi del pretermine
35 50 giorni
Quali sono le tre grandi cause di anemia nel neonato
Diminuita produzione di globuli rossi
Aumentata distruzione di globuli rossi
Emorragia
Cause di anemia da ridotta produzione e caratteristiche all’emocromo e al coombs
Si tratta di anemie con bassa conta reticolocitaria ematocrito ridotto e test di coombs diretto negativo
Evento raro ed in genere ascrivibile ad infezioni spesso Torch e malattie congenite
Anche i farmaci possono causare anemia
Anemie da ridotta produzione consolo coinvolgimento della serie rossa
Esempio classico blackfan-diamond ma anche infezione da parvovirus
Anemie da ridotta produzione con coinvolgimento delle altre linee cellulari
Cmv osteopetrosi leucemie sindrome di Pearson
Cos’è la sindrome di Pearson
Anemia sideroblastica refrattaria con vacuolizzazione dei precursori ed insufficienza pancreatica esocrina
Elementi che orientano verso la diagnosi di anemia emolitica
Aumentata conta Reticolocitaria
Iperbilirubinemia non coniugata
Coombs positivo se la causa è immune
Presenza di emazie frammentate e alterata forma delle emazie nella sferocitosi ed ellissocitosi
Cause più comuni di anemia emolitica in epoca neonatale
Incompatibilità RH e ab0
Cos’è l’antigene RH fisiopatologia dell’incompatibilità
Antigene espresso sulla superficie eritrocitaria di cui l’antigene d e in assoluto il più importante
Madri RH negative con figli rh positivi rischiano di sviluppare alla gravidanza successiva quadri importanti.
La condizione più grave El idrope fetale. La condizione relativamente meno grave è l’anemia alla nascita in presenza di un quadro di ittero precoce
Quando si può manifestare l’idrope fetale
La settimana 18 e 34. Allora però sia la nascita e al termine di gravidanza
Fisiopatologia della idrope
La grave anemia stimola la produzione di globuli rossi a livello midollare ma anche epatico e splenico può portare ad un quadro di ipertensione portale con danno epatico e ipoalbuminemia.
L’edema cause riduzione della pressione oncotica con attivazione del sistema renina angiotensina aumento della frequenza cardiaca come meccanismo di compenso con rischio conseguente di scompenso cardiocircolatorio ipercinetico se non si interviene con una trasfusione intrauterina
Fisiopatologia delle incompatibilità ab0
Si può avere anche nella prima gravidanza ed in genere interessa neonati di gruppo a e b nati da madri di gruppo 0
È molto più frequente nei piedi di gruppo a, per il gruppo b il rischio a minore ma l’anemia emolitica può essere più significativa
Il principale problema di tale tipo di incompatibilità è rappresentato prevalentemente dall’ittero più che dall’anemia
Classificazione delle anemie da emorragia
Anemie che si stabiliscono Prima della nascita
Si stabiliscono dopo la nascita
Principali cause di emorragia prenatali
Trasfusione feto-materna
Trasfusione feto fetale nelle gravidanze monocoriali
Esempio classico di emorragia post natale
Incoraggia intraventricolare
Possibile complicanza di sanguinamenti subacuti
Perdita di fattori della coagulazione con conseguente emorragia acuta spontanea è più che richiedere la trasfusione di emazie potrebbe richiedere quella di plasma fresco
Emocromo nelle emorragia prenatale
Se l’emorragia è cronica si può avere aumento della conta reticolocitaria
Indagine chiave per la diagnosi di trasfusione materno-fetale
Test di kleihauer che valuta la concentrazione di emoglobina fetale nella madre. alle test si utilizza anche per quantificare le immunoglobuline anti D in caso di incompatibilità RH
Comunque nella trasfusione materno fetale il kleihauer è positivo con coombs negativo
Epidemiologia è causa dell’ anemia nei Prematuri i ricoverati in tin
In tin, soprattutto nei neonati di peso veramente basso alla nascita la prima causa di anemia è rappresentata dai prelievi seriati di sangue che possono comportare una perdita di sangue fino a 20 millilitri prokilo
Va infatti detto che il 90% dei neonati con un peso inferiore a 1 kg richiede almeno una volta trasfusione di sangue
Caratteristiche dell’ anemia del prematuro al di fuori della TIn
Anemia normocitica normocromica iporigenerativa quindi con ematocrito e reticolociti bassi dipendente da ridotta capacità eritropoietica che contrasta con l’incremento ponderale con aumento conseguenze della volemia non bilanciata da aumento della sintesi dei globuli rossi.
Possibile prevenzione dell’ anemia del prematuro
Limitare i prelievi di sangue
Ritardare il clampaggio del cordone che nel prematuro si dovrebbe effettuare per almeno 30 secondi.
Tale metodica riduce anche il rischio di utilizzo di vasopressori anomalie cardiocircolatori ed emorragia intraventricolare
Terapia con eritropoietina
Nei neonati estremamente prematuri si è dimostrata efficace
serve tuttavia almeno una settimana di terapia per osservare una risposta reticolocitaria e quando si fa terapia con eritropoietina vanno date al neonato almeno 6 MG Pro kg al giorno di ferro
Il dosaggio di eritropoietina è di 1200 unità Pro kg
Quando non va data la eritropoietina
Alla prima settimana perché concorre allo sviluppo di retinopatia del prematuro
Cut-off della trasfusione nei primi giorni di vita
Nei primi 7 giorni 10,5 nel neonato in assistenza respiratoria, in assenza di assistenza respiratoria 9
Tra i 7 e i 14 giorni 9. senza assistenza respiratoria 7,5
Dai 15 giorni 7,7, senza assistenza respiratoria 6,8
Questi sono i valori di riferimento per il prelievo venoso. Per il prelievo capillare il cut off è più alto in media di un punto
Cosa si intende per assistenza respiratoria
Anche la sola somministrazione di ossigeno a flusso Libero
Quando non valgono tali criteri
Neonato sintomatico settico in previsione di intervento chirurgico o in caso di sindrome emorragica
Quando si parla di anemia grave ad insorgenza prenatale
Quando la nascita abbiamo valori di emoglobina inferiori ad otto
Cosa richiedono di anemie gravi ad insorgenza prenatale
Immediato trattamento trasfusionale
Qual è la distinzione più importante nella terapia delle anemie gravi ad insorgenza prenatale
Distinzioni tra forme associate a scompenso cardiocircolatorio e forme associate a shock
Cause di anemia di insorgenza prenatale associate a scompenso circolatorio e loro terapia
Sono le forme associate ad immuno emolisi, trasfusione feto fetale ed emorragia fetale materna. Queste forme richiedono exanguinotrasfusione parziale con 25 80 millilitri Pro kg usando sacche di globuli rossi concentrati con ematocrito del 70% filtrate ed irradiate allo scopo di prevenire il sovraccarico di volume
Cause di anemia ad insorgenza prenatale associata shock e terapia
Sono le forme secondarie a prolasso di funicolo rottura di cordone distacco di placenta.
In questi casi è necessario iniziare con fisiologica o plasma expander alla dose di 20 millilitri Pro kg che garantisce un ripristino del 20% della volemia
Se questa terapia non migliora in termini di clinica polso e pressione si ricorre alla somministrazione di emazie 10-20 ml prokg infusione rapida
Se invece l’infusione di fisiologica migliora il quadro si trasfondono emazie con lo scopo di portare l’ematocrito almeno al 40% senza però superare la dose di 20 millilitri prokilo.
Calcolo del volume di globuli rossi da trasfondere per migliorare l’ematocrito
Volume ematico x (HT desiderato- HT neonato)/ HT gr da trasfondere
Quando il feto inizia a sintetizzare i fattori della coagulazione
Quinta settimana di gestazione
Quando i valori i fattori della coagulazione raggiungono i valori della vita
Mesi dopo la nascita anche nel neonato a termine
Sulla base di che cosa nel neonato variano i test emocoagulativi
Età gestazionale ed età
Variazione dei valori di tempo di protrombina
Alla nascita 13
Al quinto giorno 12.5
Dal primo al terzo mese 11,18
Variazione nel tempo dei valori di tempo parziale di tromboplastina
43 nascita
42, 5 al quinto giorno
40,5 al primo mese
37 Al terzo mese
Variazione dei valori di fibrinogeno
280 alla nascita
310 al quinto giorno
270 al primo mese
240 al terzo mese
Com’è la coagulazione nel neonato
Normale perché comunque esiste un equilibrio tra i fattori procoagulanti ed anticoagulanti
Indicazioni alla trasfusione di plasma fresco nel neonato a termine
PT sopra 16
Aptt sopra 55
Fibrinogeno sotto 167
Indicazione alla trasfusione di plasma fresco nel neonato tra 34 e 36 settimane
PT sopra 16
Aptt sopra 79
Fibrinogeno su 150
Indicazioni alla trasfusione di plasma fresco nel neonato tra 28 e 34 settimane
PT sopra 21
Aptt sopra 57
Fibrinogeno sotto 87
Indicazione alla trasfusione di plasma fresco nel neonato con meno di 28 settimane di gestazione
PT sopra 21
Aptt sopra 64
Fibrinogeno sotto 87
I fattori della coagulazione passano la barriera placentare?
No. Ciò nonostante la loro produzione fetale può essere influenzata da Fattori materni come la carenza di vitamina k o assunzione di warfarin
Conta piastrinica del neonato
Rimane invariata tra le 22 e le 42 settimane di età gestazionale assumendo valori tra 250 Mila e 500 mila
Meccanismo fisiopatologico della malattia emorragica del neonato
Ridotto passaggio transplacentare della vitamina k
Ridotte scorte nel latte materno
Mancata colonizzazione dell’intestino neonatale da parte di Batteri riproducenti la vitamina
Forme di malattia emorragica del neonato
Forma precoce con comparsa entro le 24 ore
Forma classica tra secondo e settimo giorno
Forma tardiva tra seconda e ottava settimana
Caratteristiche della forma precoce
Emorragie gravi ed in genere secondaria ad assunzione di farmaci da parte della madre non solo warfarin ma anche salicilati e anticonvulsivanti
Caratteristiche della forma classica
Tipica degli allattati al seno che non hanno effettuato la profilassi
Le emorragie possono essere cutanee gastrointestinali ed intracraniche.
Si può avere anche sanguinamento nell’area del cordone ombelicale
Il sanguinamento in genere è lieve-moderato
Caratteristiche della forma tardiva
Improvviso emorragie gastrointestinali ed intracraniche
si può avere negli allattati al seno ma soprattutto nei neonati con alterata funzione epatica o malassorbimento
Da ricordare che sono stati descritti casi ad insorgenza oltre le 15 settimane
Incidenza di 5 casi ogni 100.000 nati vivi in assoluto è la forma più grave
Emocromo e prove di emocoagulazione nella malattia emorragica del neonato
Andamento del tempo di protrombina e del tempo parziale di tromboplastina
Conta piastrinica nella norma
Come si fa la profilassi della malattia emorragica del neonato
0,5 1 mg intramuscolo di vitamina k
0,5 mg intramuscolo e 25 microgrammi/die per via orale dal XV giorno alle 14 settimane
Profilassi orale con 2 mg di vitamina k alla nascita per OS e 25 microgrammi die per OS dalla prima settimana alle 14 settimane negli allattati al seno
Neonati a maggior rischio di emorragia del neonato
Prematuri
Asfittici
Neonati con patologie epatiche
Neonati da madri in terapia antiepilettica con fenobarbital e fenitoina
Cosa bisogna pensare in una neonata con emofilia grave
Sindrome di Turner oppure delezioni parziali del cromosoma x
Come esordisce l’emofilia in epoca neonatale
Emorragie intracraniche
Ematoma subgaleale
Cefaloematoma
Sanguinamento dopo circoncisione ho da prelievo arterovenoso
Molto poco comuni gli emartri
Se sussiste il dubbio di emofilia alla nascita che cosa non bisogna fare
Non bisogna dare la vitamina k intramuscolo e bisogna darla per OSS
Valutazione della gravità di emofilia
Dipende dalla percentuale di fattore carente
Sopra 10% lieve
Tra due 10% moderata
Grave
Tipologie di malattia di von willebrand che si possono manifestare alla nascita
Tipo 3 che è il più grave in assoluto
Tipo 2B con trombocitopenia anche se il sanguinamento è poco frequente
In quale tipo di neonato è particolarmente frequente la piastrinopenia
Neonato di peso veramente molto basso alla nascita. in tal caso si associa anche aumento di rischio di emorragia intraventricolare
Causa frequente di piastrinopenia in neonato senza fattori di rischio
Alloimmunizzazione materna contro antigeni piastrinici Petali ereditati dal padre
Gigione più spesso coinvolto nella piastrinopenia alloimmune
Antigeni hpa-1
Clinica della piastrinopenia alloimmune
Estremamente variabile con casi che vanno dalla asintomaticità passando per la porpora fino alle emorragie intracraniche
Diagnosi e terapia di piastrinopenia alloimmune
Dimostrazione gli anticorpi materni diretti contro antigeni fetali paterni. Questi tuttavia possono mancare nel 30% dei casi
In tali casi basta dimostrare l’incompatibilità antigenica tra piastrine materne e paterne.
Terapia basata sulla trasfusione di piastrine prive dell’antigene
Cause principali di piastrinopenia nel neonato
Ritardo di crescita intrauterina e pre eclampsia che determinano una riduzione della quota megacariocitaria
Evoluzione della piastrinopenia da preeclampsia e ritardo di crescita intrauterina
Nadir intorno al quinto giorno con omento tra il VII e il decimo
Per ora la necessità di ricorrere alla trasfusione
Altre cause di piastrinopenia nel neonato
Infezioni congenite o acquisite
Trombocitopenia alloimmune con miglioramento in 6 settimane
Leucemia congenita
Deficit di produzione midollare come nella wiskott-aldrich
TAR syndrome con assenza del radio
Casabath merit
Rischio di sanguinamento nella piastrinopenia nel neonato a termine
Con valori piastrinici sopra 20.000 30.000 il rischio di sanguinamento e basso
Quando è consigliabile avere almeno 50.000 piastrine
Neonati con meno di 28 settimane
Neonati che pesano meno di 1 kg
Neonati critici con sepsi e pressione fluttuante
Procedure invasive
Valori di piastrine consigliabili nel neonato che sanguina
100.000
Piastrinopatie associate a normali valori di piastrine circolanti
Guastini a di glanzmann da mancata aggregazione piastrinica in risposta ad ADP
Bernard soulier d’assenza del recettore piastrinico per il fattore di von willebrand. In tal caso le piastrine hanno anche emivita ridotta e dimensioni superiori alla Norma
Come deve essere data la vitamina k se non è stata somministrata alla nascita
Un milligrammo endovena o sottocute evitando la somministrazione intramuscolo per evitare ematoma in sede iniettiva
Quando si dà il plasma fresco concentrato
Neonati coagulopatici che abbiano sanguinamento attivo o che debbano fare procedura invasiva
CID
Deficit del fattore di coagulazione in assenza del fattore specifico
Quando non va andato il plasma fresco concentrato
Non va mai dato come plasma expander o nel neonato settico perché aumenta la mortalità
Modalità con le quali il plasma expander va infuso e dosaggio
20 millilitri Pro kg Massimo in almeno 60 minuti per non più di 3 ore in somministrazione unica ripetibile ogni 8 12 ore
Caratteristiche del crioprecipitato rispetto alla plasma fresco congelato
Ottieni maggiori concentrazioni di fattore VIII 13 e fattore di von willebrand
Quando si preferisce preferisce dare il crioprecipitato e a che concentrazioni
In caso di deficit di fibrinogeno alla dose di 10 millilitri Pro kg Massimo
Dose di concentrato piastrinico
Massimo 20 mm profilo
In quali neonati è particolarmente importante la leucodeplezione per prevenire l’infezione da citomegalovirus e l’irradiazione con 30 grey per prevenire la graft versus host
Neonati con età gestazionale pari o inferiore a 30 settimane
neonati ricoverati in tin con peso pari o inferiore a un chilo e mezzo
neonati con immunodeficienza congenita o acquisita
Epidemiologia della reazione febbrile post trasfusione nel neonato
Si tratta di un evento raro
Rischio trombotico nel neonato
Nonostante l’equilibrio tra i fattori procoagulanti ed anticoagulanti il rischio di trombosi è comunque più elevato rispetto al bambino perché le concentrazioni di proteina c ed antitrombina sono più basse
Proteina s nel neonato
Concentrazione ridotta ma attività normale perché viaggia prevalentemente nella sua forma attiva
Prima causa di trombosi nel neonato
Cateterismo a permanenza. Questo riguarda sia le trombosi venose sia le trombosi arteriose
Altri fattori di rischio di trombosi nel neonato
Ipossia
Policitemia
Infezioni
Dati di laboratorio suggestivi di trombosi
Persistenti valori bassi di piastrine
Diminuiti i valori di fibrinogeno
Quando va sospettata una trombofilia ereditaria
Trombosi spontanea clinicamente significativa
Lesioni ischemiche cutanee o porpora fulminante
Quali condizioni vanno immediatamente escluse in caso di neonato con trombosi
Deficit di proteina c ed s
Deficit di antitrombina
Ricerca di anticorpi antifosfolipidi che possono passare la barriera placentare
Queste condizioni vanno ricercate perché impattano sulla terapia
Dosaggi della eparina non frazionata nel neonato
Dose iniziale massima di 75 unità Pro kg seguita da infusione continua di Massimo 30 unità Pro kg ora
Necessario monitorare valori di attività anti fattore 10 a che si devono mantenere tra 0.3 e 0.7 u/ml
Cosa è necessario pensare se la terapia con eparina non funziona
Carenza di antitrombina che necessita quindi di somministrazione della stessa o di pfc
Dosaggi dell’eparina a basso peso molecolare
Si usa enoxaparina
Dosi sottocute di 1,7 MG Pro kg ogni 12 ore
nel pretermine senza condizioni critico sanguinamento si dovrebbero dare 2 mg Pro kg ogni 12 ore
Range di attività anti fattore 10 tra 0.5 e 1
Quando si parla di policitemia nel neonato
Ematocrito centrale superiore al 65%
Correlazione tra viscosità ematica ed ematocrito
Lineare fino al 60%
Esponenziale dal 65 %
Cause principali di policitemia neonatale
Ipossia prima causa
Altre cause sono fumo ipertensione e diabete
Trasfusione feto fetale
ritardo di crescita intrauterino
Cromosomopatie
Ipertiroidismo fetale e iperplasia surrenalica congenita
Il ritardo del clampaggio una causa rara
Clinica della policitemia
In genere il neonato risulta asintomatico
quando sintomatico abbiamo segni di ridotto apporto di ossigeno al sistema nervoso centrale con letargia ipotono e tremori vomito irritabilità
Si può avere aumento delle resistenze del piccolo circolo con distress respiratorio cianosi cardiomegalia e versamento pleurico
Effetti metabolici della policitemia
Ipoglicemia
Ipocalcemia
Iperbilirubinemia
Cosa favorisce la policitemia
Convulsioni
Infarto cerebrale
Trombosi della vena renale
Enterocolite necrotizzante
Terapia della policitemia
Emodiluizione attraverso exanguinotrasfusione parziale con soluzioni cristalloidi con lo scopo di portare l’ematocrito a 50%
migliora la clinica ma non ha dimostrato di ridurre le sequele a lungo termine
Come comportarsi nel neonato policitemico asintomatico
Se l’ematocrito non supera il 75% è necessario monitorare la policitemia ed escludere ipoglicemia ipocalcemia e sintomi
Sì l’ematocrito il sopra il 75% in controlli seriati va considerata la necessità dell’ exanguinotrasfusione
Policitemico sintomatico
In tal caso è necessario exanguinotrasfusione parziale a 100 millilitri Pro kg per ematocrito sopra al 65%
Caratteristiche della policitemia nel neonato con ritardo di crescita intrauterino
In tali casi il neonato è asintomatico con ridotto volume plasmatico
In questi casi bisogna iniziare precocemente l’alimentazione ho considerare la somministrazione di fluidi per via endovenosa
