Ittero E Sepsi Neonatali Flashcards
Da cosa deriva prevalentemente la bilirubina
È di 75% dal catabolismo del gruppo eme dell’emoglobina, per il 25% da eritropoiesi inefficace a livello del midollo e dalla degradazione di altri composti contenenti eme come la mioglobina, citocromo
Per quali valori di bilirubina compare la sfumatura itterica
Tra 5 e 7
In quale percentuale di neonati si osserva ittero fisiologico
65% dei neonati fisiologici e quasi totalità dei prematuri
Caratteristiche del l’ittero fisiologico
Compare dopo le prime 24 ore di vita
Massima intensità tra terzo e quinto giorno
Valori massimi di bilirubina Pari a 12-13
Aumentano i primi giorni di meno di 0,5 milligrammi decilitro ora
Regressione in 14 giorni
Da cosa dipende l’ittero fisiologico
La bilirubina non coniugata vieni smaltita durante la vita fetale dal fegato materno. L’immaturità del fegato neonatale predispone al ittero
Evoluzione dell’ittero nel neonato a termine
Si ha un picco di bilirubina al terzo giorno con discesa al quinto giorno fino ad una stabilizzazione all’ottavo
Caratteristiche dell’ittero nel pretermine
Può essere più intenso ma anche più tardivo e duraturo
Metabolismo dell’Eme
La bilirubina viene ossidata a biliverdina con liberazione di ferro che verrà utilizzato nuovamente e liberazione di anidride carbonica eliminata con l’apparato respiratorio
La biliverdina idrosolubile viene ridotta a bilirubina indiretta liposolubile che verrà trasportata dall’ albumina a livello epatico
A livello epatico la udpgt coniuga la bilirubina con acido glucuronico che consente l’escrizione della stessa tramite la bile
Destino della bilirubina coniugata a livello intestinale
La gran parte viene de coniugata ad azione della beta glucuronidasi presente a livello dell’orletto a spazzola intestinale e riassorbita
Una quota minore a causa della scarsità della flora batterica intestinale viene ridotta ad urobilinogeno urobilina e stercobilina eliminate con le feci
Quando l’azione della udpgt raggiunge i valori dell’adulto
Solamente a 4/8 settimane di vita
Quando si parla di ittero patologico
Ittero che compare nelle prime 24 ore di vita ho dopo le 72 ore di vita il neonato a termine
Velocità di incremento della bilirubina sierica superiore a 0,5 mg decilitro ora
Quattro grandi cause di ittero a bilirubina indiretta
Emolisi
Prematurità
(Fegato)Fattori che limitano la captazione della bilirubina a livello epatico oppure che interessano l’enzima coniugante
(Intestino)Aumentato assorbimento della bilirubina a livello del tratto gastroenterico
Come può essere l’emolisi
Intravascolare o extravascolare
Cause di emolisi intravascolare
Immunologiche da incompatibilità di gruppo (Men, Eh, B0)
Infezioni
Farmacologiche come la vitamina k sintetica
Emoglobinopatie
Anomalie strutturali dei globuli rossi come la sferocitosi
Difetti enzimatici di globuli rossi come la carenza di glucosio 6 fosfato deidrogenasi
Cause di emolisi extravascolare
Ematomi
Microemorragie diffuse
Cause epatiche di ittero a bilirubina indiretta
Crigler najjar
Cause metaboliche come la galattosemia ma anche l’ipoglicemia
cause endocrine e riducono la capacità di captare la bilirubina da parte dell’epatocita come l’ipotiroidismo è l’ipopituitarismo
Azione inibente di farmaci ed ormoni
Cause malformative come la stenosi ipertrofica del piloro
Cos’è la sindrome di lucey driscoll
Rara malattia che interessa l’enzima ugt1a 1 come la crigler najjar ma oltre a poter essere congenita può anche essere acquisita per passaggio di ormoni steroidei al neonato durante l’allattamento
Cause intestinali di ittero a bilirubina indiretta
Ritardata alimentazione
Ritardata emissione di meconio
Ridotta peristalsi
Ostruzione intestinale ed asfissia
Principali cause di ittero a bilirubina diretta
Può dipendere da patologie epatiche o da patologie delle vie biliari
Cause epatiche di ittero a bilirubina diretta
Epatiti Deficit di Alfa 1 antitripsina Fibrosi cistica Malattie metaboliche come la fruttosemia tirosinemia e galattosemia Sindrome di zellweger Rotor e Dubin johnson
Patologie che interessano le vie biliari che possono dare ittero a bilirubina diretta
Atresia delle vie biliari e cisti del coledoco
Cause di ittero misto
Torch e sepsi
Tossicità della bilirubina
La bilirubina indiretta essendo liposolubile può attraversare la barriera ematoencefalica e depositarsi quindi prevalentemente a livello dei nuclei della base
Fattori che influenzano la tossicità della bilirubina
Sono tutti quei fattori che possono alterare la permeabilità della barriera ematoencefalica come l’asfissia, acidosi e la sepsi. Quindi la tossicità della bilirubina non dipende solamente dai valori di bilirubina ma anche da Fattori concomitanti
Caratteristiche del kernittero
Caratterizzato anatomopatologica mente dalla presenza di una superficie cerebrale giallastra con danno neuronale. La bilirubina non si deposita solamente a livello dei gangli della base ma anche a livello del cervelletto bulbo ed ippocampo
Evolve clinicamente il kernittero
In una fase iniziale abbiamo encefalite acuta con ipotonia, letargia e suzione ipovalida con pianto acuto
In seguito verso la fine della prima settimana ipertonia dei muscoli estensori con opistotono, rigidità e crisi oculogire con convulsioni
In una terza fase si passa dal ipertonia alla ipotonia
Sequele del kernittero
I neonati che riescono a sopravvivere presentano gravissime sequele come la sordità l’epilessia e difetti di movimento dell’occhio verso l’alto. anche forme moderati possono comunque dare difficoltà cognitive e sordità parziale
Importanza dell’ anamnesi familiare in caso di ittero patologico
È importante indagare nella famiglia la presenza della sindrome di Gilbert che può dare ittero prolungato
E però anche necessario indagare la provenienza geografica. Ad esempio in alcuni aree predomina il deficit di glucosio 6 fosfato deidrogenasi, mentre in Asia prevale la alfa-talassemia
Fattori di rischio maggiori nel neonato itterico
Ittero nelle prime 24 ore di vita
Tsc O tsb pre dimissione indicano un rischio alto intermedio
Incompatibilità di gruppo con coombs positivo o presenza di malattie emolitiche come la carenza di glucosio 6 fosfato deidrogenasi
Età gestazionale tra le 35 e le 36 settimane
Precedente figlio trattato con fototerapia
Cefaloematoma o altri versamenti ematici
Allattamento materno esclusivo specie in corso di calo ponderale
Etnia asiatica
Fattori di rischio minori nel neonato itterico
Età gestazionale tra le 37 e le 38 settimane
Precedenti figli con ittero
Macrosomia all essere nato da madre diabetica
Età materna pari o superiore a 25 anni
Sesso maschile
FAttori che riducono il rischio di sviluppare iperbilirubinemia
Età gestazionali superiore alle 41 settimane
Allattamento artificiale esclusivo
Etnia africana
Dimissione dopo le 72 ore
Progressione clinica dell’ittero
L’ittero neonatale ha progressione cefalo caudale con estensione al viso tronco ed Arti. il valore massimo si registra quando anche il palmo delle mani e giallo. La scomparsa del l’ittero avviene in senso opposto
Principale causa di ittero che si manifesta nelle prime 24 ore
Attualmente con la profilassi anti D la prima causa è l’incompatibilità ab0
Cosa bisogna sempre richiedere in caso di ittero che compare nelle prime 24 ore
Gruppo sanguigno ed RH di neonato e madre
Coombs diretto ed indiretto nel neonato
Emocromo con formula e conta dei reticolociti
Striscio di sangue
Ldh
Come può essere il cums in caso di incompatibilità ab0
Può essere negativo
Striscio di sangue in caso di incompatibilità ab0
Seguenti e riscontro di emazie frammentate e reticolocitosi spiccata
Ruolo degli indici di emolisi nel neonato
Frequentemente la ldh risulta essere aumentata mentre inutile il dosaggio dell’aptoglobina perché nel neonato è sempre inferiore ai valori di normalità
Parametri all’emocromo che possono suggerire la sferocitosi
Rapporto tra le mchc e il MCV superiore a 36
Cosa può comportare la sferocitosi in epoca neonatale
Non infrequentemente porta alla correzione dell’anemia con emazie concentrate
Quando sospettare la carenza di glucosio 6 fosfato deidrogenasi
Maschi in fototerapia con scarsa risposta alla terapia la cui provenienza etnica aumenti la probabilità del difetto enzimatico
Come andrebbe dosato il glucosio 6 fosfato deidrogenasi nel neonato
Andrebbe ripetuto il dosaggio a tre mesi di distanza perché i suoi valori possono essere elevati in epoca neonatale
Da cosa sembra dipendere l’ittero neonatale da carenza di glucosio 6 fosfato deidrogenasi
Non sembra dipendere tanto dal emolisi ma più che altro da un difetto di glucuronoconiugazione
Quali indagini richiedere nel l’ittero persistente da due settimane, nel neonato anemico alla nascita hope in generale in un neonato con ittero patologico da inquadrare eziologicamente
Emocromo ed ematocrito
Elettroforesi dell’emoglobina
Dosaggio dell’albumina
Indici di funzionalità epatica fosfatasi alcalina e gamma GT
Urinocoltura e cultura del sangue
Sierologia Torch
Dosaggio delle sostanze riducenti nelle urine il test di Guthrie utili ad inquadrare la galattosemia
Funzione tiroidea
Ecografia dell’addome ed eventuale scintigrafia epatica
Come viene gestito attualmente l’ittero neonatale
Attualmente i neonati vengono dimessi a 48-72 ore quindi via l’esigenza di capire come evolverà nel tempo l’ittero tramite un normo gramma che ci identifica le zone di rischio
Come funziona il normogramma
In ascisse viene riportata l’età in ore dalle 12 alle 144 ore. Alle ordinate vengono riportati i valori di bilirubina sierica
Come funziona la fototerapia
Si utilizzano lampade fluorescenti a luce preferenzialmente Azzurra con lunghezza d’onda tra 440 e 470 nanometri tenuta a distanza non superiore di 50 cm dal neonato.
È necessaria la copertura degli occhi.
Esistono anche sistemi a fibre ottiche che non aumentano il rischio di riscaldamento del neonato e non necessitano di copertura degli occhi per ora la mente si utilizzano da soli
Come reagisce la bilirubina alla esposizione alla luce
Fotoossidazione con distruzione della molecola
Isomerizzazione configurazionale conformazione di isomeri idrosolubili che possono essere escreti in parte con le urine e in parte con la bilesenza necessità di glucuronoconiugazione
Isomerizzazione strutturale con formazione di lumirubina
Qual è il meccanismo più importante tramite il quale la fototerapia porta all’eliminazione della bilirubina
La formazione della lumirubina non può essere riassorbita
Indicazioni alla fototerapia nel neonato pretermine e di basso peso
Si inizia la fototerapia per valori di bilirubina indiretta intorno al 50% dei valori massimi
Calcolo dei valori massimi di bilirubina nel neonato di basso peso e nel pretermine
I valori massimi di bilirubina devono essere adattati sulla base del peso. Ad esempio in un neonato che pesa 1250 grammi il valore massimo di bilirubina tollerato e’ tra 12 e 14.
Ma l’altro importante fattore da tenere in considerazione e la presenza di un decorso complicato che abbassa ulteriormente i valori soglia. Tali fattori sono rappresentati da patologie neurologiche come le meningiti All emorragia intraventricolare, acidosi ipotermia ipoalbuminemia eccetera quindi in pratica qualsiasi patologia neonatale rilevante
Gestione dell’ittero nel neonato a termine
In tal caso si inizia la foto terapia il valori di bilirubina indiretta che raggiungano il 75% del totale accettabile. anche in tal caso però va tenuta in considerazione la presenza di fattori complicanti il decorso
Complicanze della fototerapia
Complicanza più comune e lo sviluppo di feci liquide per effetto irritante dei fotoisomeri
Possibile però anche instabilità della temperatura, eruzioni cutanee e sindrome del neonato di bronzo dipendente da accumulo di lipofuscina in caso di ittero colestatico
Non infrequente il rialzo della bilirubina diretta
Valori patologici di bilirubina diretta
Per valori di bilirubina diretta pari o inferiore a 5 mg il valore massimo tollerabile è uno
Per valori superiori a 5 si considera patologica una bilirubina diretta che sia più del 20% della totale
Indicazioni alla somministrazione di immunoglobuline in caso di ittero
Anemia emolitica autoimmune, concentrazione della bilirubina totale sierica in aumento nonostante fototerapia, livelli di bilirubina totale sierica a due tre punti da quelli indicati per exanguinotrasfusione
Dose di immunoglobuline da somministrare
Le immunoglobuline endovena si danno alla dosi di 0,5/1g Pro kg in due ore ripetibili se necessario dopo 12 ore
Modalità di realizzazione della exanguinotrasfusione
Si effettua in tin e si basa sullo scambio di sangue circolante con sangue intero ricostituito
Di norma si scambiano 160 millilitri pro-kilo di sangue cioè il doppio della volemia circolante che nel neonato è 80 millilitri Pro kg
In genere si ricorre a piccoli scambi di 5 millilitri per volta.
È necessario si può ripetere a distanza di 12 giorni
Modalità di realizzazione della exanguinotrasfusione
Si effettua in tin e si basa sullo scambio di sangue circolante con sangue intero ricostituito
Di norma si scambiano 160 millilitri pro-kilo di sangue cioè il doppio della volemia circolante che nel neonato è 80 millilitri Pro kg
In genere si ricorre a piccoli scambi di 5 millilitri per volta.
È necessario si può ripetere a distanza di 12 giorni
Complicanze della exanguinotrasfusione
Piastrinopenia leucopenia neutropenia Ipo o iperglicemia Ipo o iperkaliemia Ipocalcemia Ipo o iper so di mia Trombosi ed embolie Vasospasmi Decesso
In quali neonati è più comune la sepsi
Nei neonati pretermine
Definizione di sepsi neonatali
Sindrome caratterizzata da segni sistemici di infezione in presenza di un patogeno alle emocoltura. Però il patogeno è rappresentato dallo stafilococco coagulasi negativo la diagnosi può essere posta esclusivamente in presenza di seconda emocoltura positiva o alterati indici di laboratorio
Definizione di sepsi precoce e sepsi tardiva
Si parla di sepsi precoce se interviene nelle prime 72 ore di vita anche se secondo alcuni autori entro la prima settimana
Si parla di sepsi tardiva si interviene dopo le 72 ore mentre secondo alcuni autori dopo la prima settimana
Principale causa di sepsi precoce
Dipende da cause perinatali. Il neonato può essere infettato per via transplacentare ma più spesso per via discendente Durante il passaggio nel canale del parto
Cause di sepsi tardiva
Dipende da trasmissione orizzontale ed è sicuramente più comune nelle TIN
Epidemiologia e mortalità della sepsi
Ha una incidenza di 0,9 % nei nati vivi ma è più alta di neonati di peso veramente basso alla nascita
La mortalità va dal 3 a 50% ed è più alta in caso di sepsi sostenuta da gram negativi
Principali agenti patogeni responsabili di sepsi precoce
Escherichia coli e streptococco agalactiae
Mortalità delle sepsi tardive
È molto alta potendosi attestare anche intorno al 70% soprattutto se il patogeno responsabile è pseudomonas o candida
Principali agenti eziologici di sepsi tardiva
Stafilococchi coagulasi negativi soprattutto epidermidis si può colonizzare i portatori di catetere vascolare
Altri patogeni sono in mrsa pseudomonas serratia klebsiella
Fattori di rischio materni per la sepsi
Parto per via vaginale
Ridotta attività antibatterica del liquido amniotico come si osserva per malnutrizione o altre malattie oligoidramnios
Liquido amniotico maleodorante o tinto di meconio
Procedure invasive come l’amniocentesi
Corionamniosite
Infezione delle vie urinarie o infezione materna durante il parto
Temperatura corporea al parto pari o superiore a 38 °
Prolungata rottura delle membrane in particolare per intervalli pari o superiore 18 ore
Fattori neonatali di rischio di sepsi
Sesso maschile
Basso peso
PreMaturità
Alterata frequenza cardiaca neonatale
patologie neonatali come l’asfissia il distress respiratorio e le malattie del metabolismo
Fattori di rischio di sepsi tardiva
Prematurità è basso peso
Condizioni patologiche neonatali come il distress respiratorio la pervietà del botallo enterocolite necrotizzante e l’emorragia intraventricolare
Intubazione e ventilazione cateterizzazione
Scarso rispetto delle norme igieniche tempi di degenza prolungati
Presentazione clinica della sepsi
Estremamente aspecifica. Può presentarsi con manifestazioni cutanee Alterata termoregolazione Alterazioni metaboliche Prestazioni del sistema nervoso centrale Manifestazioni cardiache Manifestazioni respiratorie Disordini gastrointestinali
Manifestazioni cutanee della sepsi
Ittero Pallore o colorito grigio Petecchie Porpora Rush
Manifestazioni legate alla termoregolazione
Febbre sopra i 38 gradi per almeno 4 ore
Ipotermia con temperatura sotto i 35 gradi
Instabilità della termoregolazione
Manifestazioni metaboliche della sepsi
Ipoglicemia o iperglicemia
Acidosi
Manifestazioni a carico del sistema nervoso centrale
Ipotonia
Torpore
Letargia
Convulsioni e Fontanella tesa
Manifestazioni respiratorie
Tachipnea
Dispnea
Apnea Per almeno 15 secondi
Manifestazioni cardiocircolatorie
Bradicardia con frequenza cardiaca sotto 100 battiti per minuto
Frequenza cardiaca sopra 160 battiti per minuto
Ipotensione con pressione inferiore a 2 deviazioni standard rispetto alla media per età gestazionale
Refilling capillare pari o superiore a 3 secondi
Oliguria con diuresi inferiore a 0,8 millilitri Pro kg ora
Manifestazioni gastrointestinali della sepsi
Vomito
Sanguinamento rettale
Diarrea e distensione addominale
Ristagno gastrico biliare
Principali indagini microbiologiche da richiedere in caso di sepsi
Emocoltura
Polymerase chain reaction
Puntura lombare
Coltura delle urine
Ruolo dell’ emocoltura
Indagini da eseguire in prima linea previa disinfezione molto accurata della cute
Va prelevato almeno un milllitro di sangue
Pare che l’esecuzione di due emoculture a distanza di poco tempo aiuti ad identificare il patogeno ma non sempre fattibile perché la sepsi richiede terapia tempestiva
Limiti dell’ emocoltura
Tasso non trascurabile di falsi negativi specie in nati da madri trattate con antibiotici
Tempi di refertazione tra le 48 e le 72 ore. sono comunque disponibili sistemi per l’identificazione entro le 24 ore di streptococco di gruppo b ed Escherichia coli
Ruolo della PCR
In meno di 6 ore consente di identificare un patogeno
Ruolo della puntura lombare
Da considerare in tutti i neonati con sospetta sepsi dal momento che la meningite accompagna la sepsi in una percentuale non inferiore al 15%
valido ausilio e ricerco degli antigeni solubili di Escherichia coli e streptococco agalactiae se sono stati dati antibiotici alla madre o al neonato
Ruolo dell’esame colturale delle urine
Da richiedere solamente per la sepsi tardiva e non per la precoce
Ruolo delle culture di superficie
Le colture di cordone naso retto faringe e aspirato gastrico non hanno ruolo diagnostico però secondo alcuni autori sono utili perché consentono di identificare neonati colonizzati. Colonizzazione è un fattore di rischio per sepsi
Ruolo dell’emocromo
Il neonato con sepsi può presentare leucocitosi ma più spesso presenta leucopenia con neutropenia e piastrinopenia
Valori di leucociti considerati patologici
Si considerano patologici livelli di leucociti inferiore a 5000 x mm cubico
Ruolo del rapporto neutrofili immaturi neutrofili totali
Quando questo rapporto è superiore a 0,2 il rischio di sepsi è più alto
Valori di neutrofili considerati patologici
Valori inferiori a 1500 x mm cubico
Come andrebbero letti i valori di neutrofili
Valori di neutrofili variano in maniera molto significativa nei primi giorni di vita.
Bisogna far riferimento alle curve di manroe per il neonato a termine e Mouzomo per il neonato di peso veramente basso alla nascita
Ruolo del dosaggio della proteina c reattiva
Attualmente il Marker sierologico più utilizzato
Considerano patologici valori sopra 1 mg per decilitro
Limiti della proteina c reattiva
Puoi anche mentare per cause non infettive come la aspirazione di meconio insulti traumatici ischemici. Anche emolisi e Corionamniosite istologica possono determinare un rialzo dei valori
Altro limite è l’intervallo temporale che intercorre tra l’evento il rialzo della proteina c reattiva potendo passare anche 24 ore. Utile quindi una rivalutazione a 12 ore
Ruolo dei dosaggi seriati della proteina c reattiva
Possono essere utili per valutare la risposta alla terapia antibiotica
Ruolo dell’ interleuchina 6
Marker più precoce di sepsi ma a emivita così breve che non fa parte delle indagini routinarie
Ruolo della procalcitonina
Marker precoce ma che risente di numerose variabili. semplice valori si possono rialzare anche in caso di asfissia e distress respiratorio. Può subire notevoli variazioni nei neonati non infetti
Ruolo della proteina siero amiloide a
Prodotto a livello epatico su stimolo citochimico. attualmente è stata rivalutata come Marker in associazione alla proteina c reattiva per la diagnosi precoce
Terapia iniziale della sepsi precoce
Deve coprire gram positivi in particolare streptococco agalactiae ma anche listeria e enterobatteri gram negativi in particolare Escherichia coli
Quindi si associa penicillina o ampicillina con gentamicina o tobramicina
Terapia iniziale della sepsi tardiva
Deve essere guidata in modo particolare contro i gram negativi e lo stafilococco coagulasi negativa
Quindi si utilizza una penicillina attiva contro lo stafilococco in particolare oxacillina, nafcillina o flucloxacillina insieme ad una aminoglycoside come gentamicina o amikacina.
Ruolo della vancomicina
Andrebbe utilizzata nei reparti di tin quando vi sia l’evidenza epidemiologica di un’infezione da mrsa
Ruolo delle cefalosporine di terza generazione
Le cefalosporine di terza generazione andrebbero utilizzate solamente nel sospetto di coinvolgimento del sistema nervoso centrale perché passano facilmente la barriera ematoencefalica
Il loro utilizzo routinario andrebbe evitato perché è stata dimostrata una correlazione tra i loro utilizzo nelle tin e l’insorgenza di infezioni sistemiche fungine
Quali cefalosporine di terza generazione si usano
In genere ceftazidima o cefotaxima
Non si utilizza il ceftriaxone perchè interferisce nelle legame albumina bilirubina
Durata della terapia antibiotica
In presenza di emocoltura positiva si fa per 10 giorni
In presenza di coinvolgimento del sistema nervoso centrale per 21 giorni
Utilità del dosaggio dei valori di aminoglicosidi
In caso di terapia che si protragga per almeno 72 ore è utile dosare i livelli di aminoglycoside. Questo andrebbe fatto anche in presenza di insufficienza renale
I valori dovrebbero mantenere inferiori a 2 microgrammi millilitro
Ciò limita il danno renale e la ototissicitá
Terapia di supporto della sepsi
Può prevedere la ventilazione meccanica e l’uso di surfactante in caso di distress respiratorio e polmonite
Anticonvulsivanti in caso di convulsioni
Amine vasoattive in presenza di anomalie circolatorie
vanno corretti disordini dell’equilibrio acido base e disordini del metabolismo glucidico
Cosa può determinare lo streptococco beta emolitico di gruppo b nel neonato
Può causare sepsi meningite osteomieliti ed artriti
l’infezione si può manifestare nelle prime 24 ore o più tardivamente tra la terza e la quarta settimana
Prevenzione dell’ infezione neonatale da streptococco beta emolitico di gruppo b
Tamponi vagino rettali a 35-37 settimane
Come ci si comporta nelle donne positive tamponi
Profilassi intrapartum e deve essere fatta anche nelle donne con stato culturale ignoto ed in presenza di fattori di rischio com’è la temperatura corporea pari o superiore a 38 °, rottura delle membrane superiore a 18 ore ed età gestazionale sotto le 37 settimane
Quali farmaci vengono utilizzati nella profilassi dell’ infezione da streptococco di gruppo b
Penicillina g o ampicillina
In caso di allergia eritromicina
Per forme resistenti vancomicina
