Assistenza respiratoria Flashcards
Come si distinguono le tecniche di supporto respiratorio non invasive
Metodiche che applicano alle vie aeree un solo livello di pressione . CPAP e nHFT
Metodiche che applicano due livelli di pressione (NIPPV, BiPAP, NHFOV)
In entrambi i casi si usa una interfaccia sovraglottica
Differenze tra metodiche che applicano una sola pressione e quelle che ne applicano due
Entrambe migliorano la meccanica respiratoria ma quelle a due pressioni agiscono anche fornendo energia alla ventilazione e quindi il loro supporto è maggiore
Effetto della CPAP
Ottimizza la CFR, ossia il volume di aria che rimane nei polmoni a fine espirazione. Ciò a sua volta migliora la compliance (rapporto tra variazione di volume e variazione di pressione), abbassa le resistnze delle vie respiratorie aumentandone il calibro. Facilita inoltre il riassorbimento di liquidi nel polmone stabilizzando la funzione del surfactante.
Valori di NCPAP e come gestire lo svezzamento dalla stessa
In genere si inizia con valori intorno a 5-6 m H20 adattandoli poi alla risposta clinica ed evitando valori troppo alti che potrebbero determinare sovradistenzione polmonare con aumento dello spazio morto e della PaCO2. Alti valori possono anche avere un effetto deleterio sulla peerfusione polmonare.
Il valore massimo dovrebbe essere 9 CmH2O. Per lo svezzamento è utile ridurre progressivamente i valori di pressione fino al passaggio al respiro spontaneo. La sospensione può essere tentata per valori intorno a 4 cmH2O.
Utilità della NCPAP nella RDS
Nella RDS se associata alla somministrazione di surfactante riduce l’outcome combinato morte/BPD a 36 settimane di età post-concezionale e se usata dopo l’estubazione ne riduce il fallimento.
Cosa è la Nasal High Flow Therapy
somministrazione attraverso cannule nasali di piccolo calibro di un flusso di gas superiore al normale flusso inspiratorio del neonato (pari o superiore a 2 lt/minuto). Ciò genera una pressione che però non può essere ne misurata ne monitorizzata.
Effetti della nHFT
Oltre a generare una pressione positiva determina anche un lavaggio dello spazio morto naso-faringeo e rende possibile un condizionamento ottimale dei gas respiratori opportunamente riscaldati ed umidificati
Accorgimenti da adottare quando si pratica la nHFT
Si devono usare cannule che non occludano per più del 50-60% le narici del neonato
Non vanno impostati flussi superiori agli 8 lpm (pressione corrispondente di 2-6 cmH2O).
Cosa è la BIPAP
Bilevel CPAP
Consiste nella applicazione di due livelli di pressione alle vie aeree, cosa che determina un delta di pressione e su cui il neonato respira spontaneamente. Questo DeltaP determina un passaggio tra due diversi livelli di CFR, cosa che migliora la ventilazione alveolare.
Nonostante ciò rispetto ai vantaggi teorici da un punto di vista clinico la BiPAP non sembra offrire maggiori vantaggi della NCPAP ne come prima forma di assistenza respiratoria ne dopo estubazione
In cosa consiste la NIPPV
Nasal intermittent Positive Pressure Ventilation e la sua variante sincronizzata non solo applicano una pressione positiva di fine espirazione ma fornisce anche energia alla ventilazione. Agirebbe determinando:
-Aumento del volume di Tidal
-Stimolo sul drive respiratorio per insufflazione intermittente
-Aumento del reclutamento alveolare e della CFR per aumento della pressione media delle vie aeree
QUesta metodica può essere sincronizzata con gli atti del respiro mediante la casula addominale di Graseby che rileva le variazioni di pressione addominale causate dalle contrazioni del diaframma, il sensore di flussso che rileva il flusso inspiratorio sponteaneo e la NAVA che rileva l’attività elettrica diaframmatica.
Parametri da usare nella NIPPV
Tempo insipratorio di 0.35-0.5 secondi (lievemente più alto rispetto alla ventilazione invasiva per lasciare il tempo alla pressoione applicata alle vie aeree di equilibrarsi a quella alveolare)
PEEP 5-6 cmH2O
PIP 15-25 cmH2O
FR 40-60 atm
Obiettivi della ventilazione meccanica
Ottimizzare lo scambio di gas
 Minimizzare gli effetti avversi della ventilazione quindi il volo trauma le infezioni e la compromissione emodinamica non che il danno cerebrale
 Comfort quindi ridurre la asincronia  tra ventilatore e atti respiratori
 Consentire il divezzamento e la estubazione più precoci possibili 
Quando il neonato va intubato
In sala parto in caso di intubazione elettiva quindi in caso di ernia diaframmatica oppure quando la ventilazione con maschera è prolungata di efficace e quando si deve ricorrere al massaggio cardiaco con frequenza cardiaca inferiore a 60 battiti per minuto
 Quando la ventilazione non invasiva non è più sufficiente
Indicazioni all’intubazione durante la degenza
Tachipnea severa con più di 100 attimi al minuto oppure Silverman superiore a sei
 Ipossia con necessità di FIO2  superiore a 0.40  con map in C Pap pari o superiore a 8
 Apnea con più di quattro episodi l’ora oppure più di due episodi l’ora con la necessità di ventilazione con maschera nonostante ottimizzazione della terapia
 acidosi respiratoria definita da pH inferiore a 7,2 con PCO2 superiore a 60 fino a 72 ore di vita in seguito superiore a 65
 Distress respiratorio con controindicazioni alla ventilazione non invasiva
 Post operatorio
Cosa considera lo scordi Silverman
Alita mento delle pinne nasali
 Retrazione al giugulo
 Retrazione intercostale
 Retrazione toracica
Obiettivi emo gas analitici della ventilazione meccanica
PH di almeno 7,25
PO2  di almeno 50 nei neonati a termine 45 nei pretermine
PCO2  tra 45 e 55 arrivando tra 55 e 65 nel neonato bruco displasico
 Saturazione di ossigeno superiore al 90% nel neonato a termine mentre nel pretermine tra 87 94 salendo ulteriormente nel bronco displasico e nel bambino con ipertensione polmonare
Condizioni più appropriate per una corretta assistenza respiratoria
FIO2 più bassa possibile
Evitare la ipercapnia ma evitare anche la ipocapnia con pco2 inferiore a 35
Evitare oscillazioni brusche di saturazione di ossigeno, po2 e pco2
Obiettivi della ventilazione protettiva
Ottimizzare il volume polmonare per prevenire atelettasia o sovradistensione polmonare
 Evitare volumi Tydal eccessivi
Cosa è la VILI e da che cosa dipende
Danno indotto dal ventilatore che può dipendere da
 Volo trauma quindi applicazione di volumi TIDAL non necessari
 Barotrauma da applicazione di pressione eccessive
 Tossicità dell’ossigeno per utilizzo dei FIO2 due troppo elevate
Atelettrauma  da  ripetitivo collasso e apertura alveolare
Cosa è la strategia open lung volume
 Strategia di ventilazione protettiva del polmone che mira ad ottimizzare il volume polmonare reclutando e stabilizzando le unità polmonari ventilando il polmone con bassi volumi Tidal
Vantaggi della  limitazione del volume Tydal
Si può limitare il volo trauma e tutto ciò si può tenere anche ottimizzando il volume di fine espirazione al fine di reclutare più quante unità polmonari possibili stabilizzandole durante tutto il ciclo respiratorio
In cosa si traduce in pratica questa strategia
Utilizzo di PEEP adeguate in VM convenzionale e MAP adeguate in HFOV
Uso di TIdal ridotti ossia 1.5 2.5 ml/kg in hfov e 4,6 in convenzionale
Come si regola la peep in VM convenzionale
Regolando TI, TE, PIP e PEEP
Concetto della HFOV
 Attorno ad una pressione che viene mantenuta costante e che viene definita map si sviluppano oscillazioni pressorie che erogano volumi correnti inferiori allo spazio morto
MAP in HFOV
Principale determinante del volume polmonare e diretto responsabile dell’ossigenazione tissutale da essa dipende il rapporto ventilazione perfusione
 In genere i valori iniziali sono otto 10 cm di acqua
Delta-p
Ampiezza delle oscillazioni quindi definisce l’oscillazione del volume erogato e deve essere impostato per erogare un volume TIDAL tra 1.5 e 2.5 ml/kg
Frequenza
Il numero di cicli oscillatori al secondo e il suo valore ottimale deve essere quello che garantisce il delta P e il Tydal più bassi possibili evitando il gas trapping
Rapporto I:E
Indica la proporzione di tempo trascorso dalla pressione oscillatorio superiormente inferiormente alla map  in genere un rapporto uno a uno definisce una pressione media più sovrapponibile alla map
Quando si ricorre alla HFOV elettiva
ELGAN quindi neonati con meno di 27 settimane o ELBW con pn inferiore a 1kg
Ipoplasia polmonare
Ernia diaframmatica congenita
Idrope fetale
Ipertensione polmonare
SAM
Corretta gestione della HFOV
Incremento graduale della map di 1-2 punti ogni 2-3 minuti
Riduzione progressiva FIO2 con un target di 0.25
Decremento MAP fino ad utilizzare le più basse pressioni possibili
In che viene sfruttato il reclutamento
Elgan e elbw
Come viene gestito
Si parte da una mappa di otto 10 con una frequenza di circa 15 Herz è una figlio due per garantire una saturazione di ossigeno tra l’89 94%
 Se aumenta progressivamente la mappa di uno: ogni 23 minuti con contemporanea riduzione della Few due fino a che non siano più miglioramenti dell’ossigenazione
 Si riduce la map di 1/2 punti  ogni 23 minuti fino a che l’ossigenazione non peggiora
Si setta la map 2-3 punti sopra la precedente
Si somministra il surfactante
Quando si divezza dalla HFOV
Parametri stabili per almeno otto 12 ore con adeguati scambi gassosi
MAP 6/7
FIO 0.25
Delta p 15/20
Problema principale della ventilazione convenzionale
Sincronia tra atti del respiro e ventilatore
Tipologie principali di ventilazione convenzionale
SIMV rilascio numero stabilito di atti respiratori sincronizzati con il respiro spontaneo del bambino per cui quelli eccedenti non vengono supportati
A/C  ogni atto respiratorio definito assist viene supportato e prevede un’inflazione del respiratore in caso di apnea control
Quando si è stupita dalla ventilazione convenzionale
In SIMV pip inferiore a 16, peep pari o inferiore a 6, fr pari o inferiore a 20, fio2 pari o inferiore a 0.3
In A/C fio2 pari o inferiore a 0.3 MAP pari o inferiore a 7 in neonati sotto 1 kg, a 8 in quelli sopra 1 kg
