Principes de base des fractures Flashcards
Vrai ou faux? Dans les dernières années, il y a eu une augmentation de la prévalence des traumatismes et fractures.
Vrai. Augmentation surtout chez les patients gériatriques (ostéoporose) et chez les gens pratiquant des sports extrêmes.
Qu’est-ce qu’une fracture?
Bris de continuité de l’os métaboliquement actif, impliquant la moelle osseuse, le périoste et les tissus mous adjacents
Vrai ou faux? Le traitement de la fracture est grandement influencé par les tissus environnants.
Vrai
Nommez les différents types de fracture.
Fracture traumatique (plus fréquentes)
Fracture de stress
Fracture pathologique
Fracture en bois-vert
Quels sont les différents types de fracture traumatique?
Trauma direct : entraine une fracture transverse
Trauma indirect : entraine une fracture oblique ou spiralée
Avulsion osseuse
Qu’est-ce qu’une fracture de stress?
Fracture secondaire à un micro-traumatisme répété
Fréquente chez les athlètes et les militaires
Qu’est-ce qu’une fracture pathologique?
Fracture dans un os avec une condition sous-jacente (néoplasie, maladie de Paget, etc.)
Qu’est-ce qu’une fracture en bois-vert?
Fracture incomplète survenant chez les enfants
Décrivez la classification des fractures de la plaque de croissance de Salter-Harris.
Type I : atteinte isolée de la plaque de croissance
Type II : atteinte métaphysaire et de la plaque de croissance
Type III : atteinte épiphysaire et de la plaque de croissance (intra-articulaire)
Type IV : atteinte métaphysaire, épiphysaire et de la plaque de croissance (intra-articulaire)
Type V : écrasement de la plaque de croissance
Vrai ou faux? Le risque d’atteinte de la croissance diminue avec l’augmentation des types de fracture de la classification Salter-Harris.
Faux. Contraire
Qu’entraine une fermeture incomplète de la physe suite à une fracture?
Inégalité de longueur des membres
Qu’entraine une fermeture incomplète de la physe suite à une fracture?
Déformation angulaire
De quoi dépend le remodelage osseux?
Âge (plus on est jeune, plus il y a de remodelage osseux)
Proximité de la physe
Activité de la physe (plus active loin du coude et près du genou, donc meilleur remodelage)
Déformation dans le plan du mouvement
Quels critères sont utilisés pour décrire une fracture?
Anatomie (os atteint et localisation dans l'os lui-même) Extension articulaire Déplacement Angulation Rotation Racourcissement Fragmentation Atteinte des tissus mous
Qu’est-ce que la diaphyse?
Partie médiane d’un os long
Qu’est-ce que la métaphyse?
Région intermédiaire située entre la diaphyse et l’épiphyse
Qu’est-ce que l’épiphyse?
Extrémité d’un os long
Qu’est-ce que la physe?
Région où s’effectue la croissance osseuse entre l’épiphyse et la métaphyse
Présente chez l’enfant seulement
Comment décrit-on le déplacement et l’angulation d’une fracture?
On décrit la relation du fragment distal par rapport au fragment proximal Médial/latéral Antérieur/postérieur Varus/valgus Flexion/extension
Quelle est la différence entre le varus et le valgus?
Varus : segment distal se rapproche de la ligne médiale (bosse vers l’extérieur)
Valgus : segment distal s’éloigne s’éloigne de la ligne médiale (bosse vers l’intérieur
Quels sont les différents types de fragmentation?
Simple : fracture transverse avec 2 fragments osseux
Papillon : 3 fragments
Segmentaire : 2 fractures sur le même segment
Comminutive : plusieurs fragments
Décrivez la classification de Gustilo pour décrire l’atteinte des tissus mous.
Type I : plaie propre de 1 cm ou moins, traumatisme à basse énergie
Type II : plaie non contaminée de plus de 1 cm sans dommage majeur aux tissus mous, traumatisme à basse énergie
Type III : plaie contaminée de plus de 1 cm, dommage majeur aux tissus mous, traumatisme à haute énergie, fractures avec ischémie du membre font partie de cette catégorie
Quelles sont les étapes du traitement des fractures ouvertes?
Tétanos et antibiotiques IV
Urgence orthopédique
Couvrir et nettoyer les plaies
Débridement et lavage de la plaie en salle d’opération
Stabilisation chirurgicale de la fracture
Quels sont les 2 mécanismes de guérison osseuse?
Directe (primaire)
Indirecte (secondaire)
En quoi consiste la guérison primaire?
Réparation directe des ostéons et son système haversien par l’action des ostéocytes au site fracturaire
Pas de cal osseux visible à la radiographie
Dans quelles situations peut-on voir de la guérison primaire?
Fracture stable et non déplacée
Parfois dans les fractures fixées en mode de stabilité absolue
En quoi consiste la guérison secondaire?
Transformation progressive d’un cal osseux vers une ossification complète
Beaucoup plus fréquente
Quelles sont les 5 étapes de la guérison secondaire (indirecte)?
Fracture et phase inflammatoire Formation du tissu de granulation Formation du cal osseux Déposition de l'os lamellaire Remodelage
Quelle est l’étape la plus importante dans le processus de la guérison secondaire (indirecte)?
Phase inflammatoire et formation subséquente d’un hématome
En quoi consiste l’étape de la phase inflammatoire dans la guérison secondaire (indirecte)?
Mécanismes d’activation cellulaire se déclenchent via le processus appelé chimiotaxie
Médiateurs cellulaires libérés par l’hématome attirent les principales cellules qui initieront le processus de réparation
Dure 1 à 3 semaines
Combien de temps dure l’étape de la formation du tissu de granulation dans la guérison secondaire (indirecte)?
2 semaines
En quoi consiste l’étape de la formation du cal osseux dans la guérison secondaire (indirecte)?
Cellules prolifèrent et se différencient pour produire des ostéoblastes (synthèse de la matrice organique extracellulaire de l’os immature) et des chondroblastes (synthèse de cartilage) dans la matrice du tissu de granulation
Os immature se minéralise suite au dépôt phosphocalcique
Fracture devient stable
Dure 4 à 16 semaines
En quoi consiste l’étape de la déposition de l’os lamellaire dans la guérison secondaire (indirecte)?
Transformation de l’os immature calcifié en os lamellaire
Pourquoi l’os lamellaire possède-t-il une architecture orientée parallèlement au long axe de l’os?
Loi de Wolf : l’os se calcifie dans la direction où le stress est appliqué
Plus l’os est soumis à du stress, plus il se calcifie
En quoi consiste l’étape du remodelage dans la guérison secondaire (indirecte)?
Dernier stade
Ostéoclastes font de la résorption osseuse
Combien de temps peuvent durer les phases de déposition de l’os lamellaire et de remodelage?
1 à 4 ans
Quels sont les facteurs pouvant influencer le processus normal de la guérison osseuse?
Âge Antécédents médicaux Médicaments Habitudes de vie Nutrition Type de fracture Sévérité du trauma Atteinte des tissus mous Infection
Vrai ou faux? Les patients qui présentent un ou plusieurs facteurs de mauvais pronostic présentent un risque plus élevé de complications.
Vrai
Nommez 2 classes de médicaments pouvant influencer négativement le processus normal de la guérison osseuse.
Anti-inflammatoires (AINS)
Corticostéroïdes oraux
À quoi sert le réalignement sommaire sous narcose ou bloc d’hématome fait au début de la prise en charge de la fracture?
Diminue considérablement la tension sur les tissus mous environnant
Diminue les risques de nécrose sous-cutanée
Apporte un certain confort au patient
Comment fait-on un bloc d’hématome?
Injecter un anesthésique local
Quels sont les 2 principaux types d’immobilisation?
Attèles plâtrées
Plâtres circulaires
Caractérisez les attèles plâtrées.
Semi-circulaires
Permettent une certaine expansion du membre en cas d’œdème suivant leur application
Mise en place rapide
Moins résistantes
Quelles sont les indications des attèles plâtrées?
Immobilisations temporaires ou de courte durée
Membre hautement à risque d’œdème
Membre récemment opéré
Vrai ou faux? Les attèles plâtrées sont plus résistantes que les plâtres complets.
Faux
Quelle est l’indication d’un plâtre complet?
Traitement définitif d’une fracture dans un membre qui comporte peu de risque d’œdème
Quelles sont les étapes de la mise en place d’un plâtre?
Réalignement
Immobiliser une articulation proximale et une articulation distale à la fracture
Ouate sur toute la région cutanée
Coussinage adéquat des proéminences osseuses et des extrémités
Utiliser de l’eau à température de la pièce pour mouillet le plâtre afin d’éviter les brûlures
Dans quelles situations le plâtre cruro-pédieux est-il utilisé?
Fracture du tibia
Majoritairement en pédiatrie
Genou à 20-30° de flexion
Cheville à 90°
Dans quelles situations la botte plâtrée est-elle utilisée?
Fracture du tibia distal
Fracture de la cheville
Fracture de l’astragale/calcanéum
Fracture des métatarses
Avec ou son talon
Cheville à 90°
Dans quelles situations est utilisé le plâtre antébrachial?
Fracture du radius distal
Fracture du cubitus distal
Fracture d’un os du carpe (excepté le scaphoïde)
Dans quelles situations est utilisé le plâtre spica du pouce?
Fracture du scaphoïde
Fracture du premier métacarpe
Dans quelles situations est utilisé le plâtre brachial-antébrachial?
Fracture de l’humérus distal
Fracture du radius ou du cubitus proximal
Fracture et/ou luxation du coude
Quelles sont les complications reliées à l’application d’une attèle plâtrée ou d’un plâtre circulaire?
Plaies de pression
Brûlures
Irritation cutanée
Syndrome compartimental
Vrai ou faux? Un patient qui se plaint de douleur sous son plâtre devrait être pris très au sérieux.
Vrai. Une fenêtre peut alors être faite dans le plâtre afin de procéder à une inspection cutanée sans défaire le plâtre en entier et perdre la réduction.
Quand surviennent surtout les brûlures cutanées avec un plâtre?
Lorsque le coussinage cutané est trop mince
Eau ayant servi pour le plâtre trop chaude
Quelle est la complication la plus sérieuse d’une immobilisation plâtrée?
Syndrome compartimental
Que doit-on faire si l’on suspecte un syndrome compartimental?
Retirer tout le matériel ayant servi au plâtre dans les plus brefs délais
Consultation d’urgence en orthopédie pour des fasciotomies si les symptômes ne s’améliorent pas
Quelles sont les indications de traitement chirurgical en fracture?
Fracture ouverte Non-union Atteinte neurologique et/ou vasculaire Fracture avec déplacement intra-articulaire Fracture Salter type III, IV ou V Polytraumatisé
À quoi sert le traitement chirurgical d’une fracture?
Guérir plus droit
Stabiliser une fracture instable
Minimiser les complications potentielles
Guérir plus vite (parfois)
Qu’est-ce que la fixation interne rigide?
Fragments osseux repositionnés dans leur position anatomique
Fracture fixée avec une combinaison de vis et de plaques
Fixation rigide
Immobilisation plâtrée post-opératoire habituellement pas nécessaire
Réadaptation musculo-squelettique peut débuter rapidement
Quel est le type de guérison en fixation interne rigide?
Guérison osseuse primaire (sans formation de cal osseux)
Décrivez la fixation interne dynamique.
Permet un certain degré de mouvement au fragment osseux
Cal osseux formé
Décrivez la fixation interne par clou intramédullaire.
Préserve l’hématome original au site de fracture
Permet un meilleur taux d’union par cal osseux
Réduction imparfaite (peut persister un déplacement au site de fracture)
Décrivez la fixation externe.
Vise à ponter le site de fracture de façon extracorporelle
Système de tiges intraosseuses avec connecteurs externes
Souvent temporaire
Dans quel contexte utilise-t-on la fixation externe?
Fractures ouvertes avec délabrement tissulaire important
Quelle est la principale cause des fractures de la hanche?
Chute (90%)
Quel est le risque d’avoir une fracture de la hanche chez la femme?
2 à 3 fois plus élevé que l’homme
Femme de race blanche post-ménopausée : 1/7 chance d’avoir une fracture de la hanche au cours de leur vie
Taux de fracture de la hanche augmente après 50 ans et continue de doubler chaque 5 ans
Femmes vivant plus de 90 ans : 50% auront une fracture de la hanche
Vrai ou faux? Seulement 25% des patients avec fracture de la hanche auront une récupération complète.
Vrai
Vrai ou faux? 40% des patients avec fracture de la hanche auront besoin d’une réadaptation multidisciplinaire dans une unité de réadaptation fonctionnelle intensive.
Vrai
Vrai ou faux? 90% des patients avec fracture de la hanche nécessitent une aide à la marche (canne, marchette) suite à leur fracture.
Faux. 50%.
Vrai ou faux? 24% des patients âgés de plus de 50 ans décèdent dans les 12 mois suivants la fracture suite à des complications médicales.
Vrai
Quels sont les 3 principaux types de fracture de la hanche?
Fracture du col fémoral
Fracture intertrochantérienne
Fracture sous-trochantérienne
Caractérisez vascularisation en fracture du col fémoral (hanche). Quel est son traitement?
Vascularisation de la tête fémorale interrompue
Risque de nécrose avasculaire d’environ 30%
Traitement par vis, DHS ou prothèse
Caractérisez la vascularisation en fracture intertrochantérienne de la hanche. Quel est son traitement?
Vascularisation intacte de la tête fémorale
Traitement par DHS ou clou céphalo-médullaire
Caractérisez la vascularisation en fracture sous-trochantérienne de la hanche. Quel est son traitement?
Aucun risque de nécrose avasculaire
Traitement standard par clou céphalo-médullaire
De quoi aura l’air le membre affecté en fracture de la hanche?
Raccourcis
En rotation externe
Quels sont les 2 types de complications des fractures?
Aiguës
Tardives
Nommez les complications aiguës des fractures.
Atteinte nerveuse Atteinte vasculaire Choc hypovolémique Thrombophlébite Embolie pulmonaire Embolie graisseuse Gangrène gazeuse Tétanos Syndrome compartimental
Quels sont les 3 types d’atteinte nerveuse possible en fracture? Décrivez-les.
Neurapraxie : nerf toujours continu, mais présente un déficit de conduction focale, bon potentiel de récupération
Axonotmèse : déchirure partielle du tissu nerveux, pronostic de guérison modéré
Neurotmèse : section complète du nerf, pronostoc de récupération nul
Quels sont les nerfs les plus souvent atteints en fracture?
Nerf radial : fractures de la diaphyse humérale
Nerf sciatique : luxations postérieures de la hanche et fractures du bassin
Vrai ou faux? Les atteintes vasculaires en fracture sont souvent associées à une absence d’atteinte des tissus mous.
Faux. Elles sont normalement associées à un délabrement tissulaire majeur.
En atteinte vasculaire lors d’une fracture, à qui doit faire appel le chirurgien orthopédique?
Chirurgien vasculaire
Vrai ou faux? Une fracture fermée du fémur peut provoquer un hématome d’un litre de sang dans la cuisse.
Vrai. Les pertes sanguines peuvent être très importantes en fracture et, en l’absence de compensation, peuvent conduire à une défaillance cardio-vasculaire ou au décès par choc hypovolémique.
En cas de choc hypovolémique sur fracture, quel est le traitement?
Soluté isotonique
Transfusions sanguines
Que doit-on faire si l’on suspecte une thrombophlébite au membre inférieur en fracture?
Retirer l’immobilisation plâtrée en accord avec le chirurgien orthopédique
Investigation par échographie Doppler
Si le résultat est positif : traitement à la Warfarine d’une durée de 3 mois
Quelles sont les fractures créant le plus souvent une embolie graisseuse?
Fracture du fémur (> 80% des cas)
Fracture du bassin
Quels sont les symptômes d’embolie graisseuse?
Peuvent survenir avant, pendant ou après la chirurgie (jusqu’à 8 jours)
Phase initiale : fièvre élevée non expliquée, agitation, troubles du comportement, polypnée, pétéchies)
Phase tardive : syndrome cutanéo-muqueux avec hémorragie sous conjonctivale et purpura, détresse respiratoire, troubles de la conscience et trouble végétatif (tachycardie), syndrome oculaire
Fond d’œil : association de taches blanches cotonneuses, d’hémorragies rétiniennes et d’œdème maculaire
Quel est le traitement de l’embolie graisseuse?
Support ventilatoire
Réanimation liquidienne
Comment peut-on prévenir l’embolie graisseuse?
Remplissage vasculaire
Immobilisation de la fracture
Antalgiques
Chirurgie en semi-urgence (24 à 72 heures)
Ne pas transporter le patient sur une longue distance
Qu’est-ce qui cause la gangrène gazeuse et comment la reconnait-on?
Clostridium welchii
Contamination par plaie souillée
Crépitation gazeuse sous-cutanée perçue à la palpation
Quand le rappel du vaccin du tétanos est-il recommandé?
Si la dernière vaccination du patient remonte à plus de 10 ans et qu’il a une plaie souillée
Qu’est-ce que le syndrome compartimental?
Ischémie musculaire par interruption de la circulation capillaire par augmentation de la pression intra-compartimentale dans une loge musculaire inextensible
Où se situe le plus souvent le syndrome compartimental?
Jambe (60 à 80%)
Décrivez le cercle vicieux du syndrome compartimental.
Agression
Augmentation de la pression dans le compartiment
Diminution de la perfusion
Ischémie (apport sanguin insuffisant pour répondre aux besoins métaboliques)
Ischémie entraine un œdème cellulaire
Œdème augmente la pression compartimentale
Quels sont les symptômes du syndrome compartimental?
Douleur (premier symptôme)
Troubles sensitifs et moteurs
Comment diagnostique-t-on le syndrome compartimental?
Mesure de la pression intra-compartimentale :
- Pression artérielle diastolique - pression intracompartimentale < 30 mmHg
- Pression intracompartimentale isolée > 30 mmHg
Quel est le traitement du syndrome compartimental?
Fasciotomie de décompression en urgence
La simple suspicion clinique doit conduire à amener le patient sans délais au bloc opératoire
Nommez les complications tardives de la fracture.
Non-union Malunion Ankylose articulaire Nécrose avasculaire Algodystrophie sympathique réflexe Ostéomyélite
Qu’est-ce que la non-union?
Fracture qui n’obtient pas de consolidation osseuse après un délai correspondant à au moins 2 fois la durée normale de guérison de cette fracture
Quel est le meilleur examen et le meilleur traitement de la non-union?
Examen : radiographies sériées avec suivi de la progression du cal osseux
Traitement : fixation rigide de la fracture, greffe osseuse
Qu’est-ce que la malunion?
Consolidation osseuse en position vicieuse d’une fracture
Entraine des séquelles fonctionnelles et esthétiques
Quel est le traitement de la malunion?
Ostéomiser le foyer de non-union
Réaligner les structures osseuses dans une position adéquate
Qu’est-ce qui cause l’ankylose articulaire?
Formation d’adhérences intra-articulaires
Incongruence articulaire
Fractures intra-articulaires particulièrement à risque
Immobilisation par plâtre ou orthèse d’une articulation sur une période prolongée
Nommez 3 fractures causant souvent de la nécrose avasculaire.
Col fémoral
Dôle de l’astragale (talus)
Tiers proximal du scaphoïde
Vrai ou faux? Les signes radiologiques d’une nécrose avasculaire peuvent prendre jusqu’à 18 mois avant de se manifester.
Vrai. La résonance magnétique permet un diagnostic beaucoup plus rapide et devrait être considérée si une forte suspicion clinique est présente.
Qu’est-ce que l’algodystrophie sympathique réflexe?
Syndrome clinique secondaire à un dysfonctionnement du système nerveux autonome causé par un traumatisme de toute origine (fracture, entorse, contusion, lacération, etc)
Quels sont les symptômes et le traitement de l’algodystrophie sympathique réflexe?
Œdème important Douleur Raideur Ostéopénie Changements trophiques
Association de cortisone per os et de blocs sympathiques répétés
Qu’est-ce que l’ostéomyélite?
Infection osseuse d’origine bactérienne
Plus fréquente dans les fractures ouvertes
Quel est le traitement de l’ostéomyélite?
Antibiothérapie prolongée Drainage chirurgical (parfois)
