Pathologies fréquentes de la main Flashcards
Avec quel os du carpe s’articule le métacarpe du pouce? Cette articulation est en quelle forme?
Os trapèze
Forme de selle
Décrivez l’arc de mouvement des articulations métacarpo-phalangiennes.
Arc de mouvement d’environ 90° de flexion et 20° d’hyperextension active (45-50°)
Capsule articulaire et ligaments plus lâches en extension et sous tension à 90° degrés de flexion : l’articulation permet, en extension, des mouvements passifs d’adduction, d’abduction et de rotation et peu en flexion complète
Quelles sont les structures formant le canal de Guyon?
Espace entre l’os pisiforme et le crochet de l’hamatum
Vrai ou faux? Le nerf radial n’innerve aucun muscle intrinsèque de la main.
Vrai
Qu’est-ce que le doigt à ressaut? Quelle est sa physiopathologie?
Pathologie qui affecte un ou des tendons fléchisseurs de la main
Peut affecter tous les doigts
Peut être acquis (majorité) ou congénital (rare)
Épaississement et développement d’un nodule dans le tendon cause un blocage dans la poulie A1
Qu’est-ce qui retient les tendons fléchisseurs aux os de la main?
Poulies (ligaments)
Forment un tunnel dans lequel le tendon fléchisseur glisse
Vrai ou faux? Les tendons fléchisseurs sont recouverts d’une enveloppe, membrane télésynoviale, qui permet un meilleur glissement dans le tunnel.
Vrai
Quelles poulies sont nécessaires afin d’éviter l’effet en corde d’arc du tendon fléchisseur?
A2
A4
Quelles sont les causes d’épaississement du tendon en doigt à ressaut?
Idiopathique
Micro-trauma répété
Infection
Maladies systémiques (diabète, polyarthrite rhumatoïde, hypothyroïdie)
Quelle est la présentation clinique du doigt à ressaut?
Symptômes de blocage ou accrochage du doigt durant le mouvement actif de flexion-extension
Besoin de manipuler passivement le doigt pour obtenir l’extension complète (stades plus avancés)
Douleur palmaire distale avec possible irradiation aux doigts
Que retrouve-t-on à l’examen physique en doigt à ressaut?
Ressaut du doigt à l’extension active ou passive du patient
Douleur à la palpation de la poulie A1
Palpation d’un nodule en ligne avec le tendon fléchisseur, légèrement distal à l’articulation métacarpo-phalangienne
Palpation du déclic ou de crépitement à la poulie A1 à l’extension du doigt
Déformation en flexion fine dans les cas tardifs
Quelle investigation est nécessaire en doigt à ressaut?
Diagnostic clinique
Quel est le traitement médical en doigt à ressaut?
Injection de stéroïdes à l’intérieur de la gaine tendineuse
Infiltration de costicostéroïde et xylocaïne
Quelles sont les indications chirurgicales en doigt à ressaut? En quoi consiste l’opération?
Échec au traitement conservateur
Doigt à ressaut irréductible et fixe
Pouce à ressaut chez l’enfant (congénital)
Inciser longitudinalement la poulie A1
Quels sont les 2 types de ténosynovite des fléchisseurs?
Aiguë (infectieuse)
Chronique (inflammatoire)
Décrivez l’anatomie de la gaine synoviale des fléchisseurs.
Contient du liquide synovial et contribue ainsi à la nutrition du tendon
Au poignet : gaine synoviale commune des tendons fléchisseurs (débute à 2,5 cm proximal au ligament transverse du carpe et se termine à la diaphyse des métacarpes pour les 2, 3 et 4e doigts, reste en continuité avec la gaine synoviale du 5e doigt)
Les 2e, 3e et 4e doigt possèdent une gaine synoviale propre.
Le tendon long fléchisseur du pouce possède sa propre gaine synoviale (pas en communication avec la gaine synoviale commune)
Quelle est la cause de la ténosynovite des fléchisseurs infectieuse (aiguë)? Quelles sont les bactéries en cause?
Secondaire à un trauma pénétrant
Bactéries de la flore habituelle de la peau : Staphylococcus et Streptococcus (souvent le Staphylococcus aureus)
Quelles sont les causes de ténosynovite des fléchisseurs inflammatoire (chronique)?
Diabète Polyarthrite rhumatoïde Syndromes de surutilisation Arthrite cristalline Lupus érythémateux disséminé Sarcoïdose
Expliquez la pathophysiologie de la ténosynovite des fléchisseurs infectieuse.
Trauma pénétrant
Agent infectieux se multiplie dans la gaine synoviale qui entoure le tendon fléchisseur
Réaction inflammatoire
Processus inflammatoire et infectieux interfère avec le mécanisme normal de glissement
Adhérence du tendon avec la gaine
Œdème et accumulation de pus dans un espace fermé : augmentation de la pression (perte de perfusion artérielle et ischémie du tendon)
Nécrose et rupture
Perte de fonction importante et contracture du doigt
Expliquez la pathophysiologie de la ténosynovite des fléchisseurs inflammatoire.
Réaction inflammatoire à l’intérieur de la gaine synoviale du tendon
Dégénérescence du tendon et perte de fonction
Si syndrome de surutilisation : microtraumatismes répétés provoquent le phénomène inflammatoire et atteinte tendineuse
Quelle est la présentation clinique de la ténosynovite des fléchisseurs infectieuse?
Histoire de traumatisme pénétrant
Douleur importante
Rougeur variable
Température élevée
Quelle est la présentation clinique de la ténosynovite des fléchisseurs inflammatoire?
Rupture spontanée ou suite à un trauma banal
Douleur très variable
Œdème variable
Que retrouve-t-on à l’examen physique en ténosynovite des fléchisseurs infectieuse?
4 signes de Kanavel :
- Doigt en position de légère flexion
- Gonflement fusiforme
- Sensibilité le long de la gaine du tendon fléchisseur
- Douleur sévère à l’extension passive du doigt
Dans quelles conditions les signes cliniques de la ténosynovite des fléchisseurs infectieuse peuvent-ils être atténués?
Prise d’antibiotiques récente
Patient immunosupprimé
Infections chroniques
Que retrouve-t-on à l’examen physique en ténosynovite des fléchisseurs inflammatoire?
Ressemble aux 4 signes de Kanavel (plus frustre) :
- Doigt en position de légère flexion
- Gonflement fusiforme
- Sensibilité le long de la gaine du tendon fléchisseur
- Douleur sévère à l’extension passive du doigt
Perte de flexion secondaire à une rupture tendineuse (occasionnel)
Gonflement et œdème variable
Douleur à la palpation de la gaine
Quels sont les tests de laboratoire à faire passer en ténosynovite des fléchisseurs infectieuse?
Culture et analyse du liquide de la bourse
Formule sanguine complète
Vitesse de sédimentation
Protéine C-réactive
Quels sont les tests de laboratoire à faire passer en ténosynovite des fléchisseurs inflammatoire?
Culture et analyse du liquide de la bourse (pour éliminer l’infection et rechercher des cristaux typiques de la ténosynovite de type cristalline)
Vitesse de sédimentation
Protéine C-réactive
Quels sont les imageries à demander en ténosynovite des fléchisseurs?
Radiographie pour éliminer une fracture, un fragment osseux ou un corps étranger
Quel est le traitement de la ténosynovite des fléchisseurs infectieuse?
Si précoce : traitement médical rapide et agressif, antibiotiques intraveineux
Garder la main élevée
Exercices légers et contrôle de l’œdème
Observation étroite de l’évolution du tableau clinique : si pas d’amélioration significative dans les 12-24 premières heures, drainage chirurgical nécessaire
Si tardif : traitement médical et drainage chirurgical sans délai
Si patient diabétique ou immunosupprimés : traitement médical et drainage chirurgical sans délai
Quel est le traitement de la ténosynovite des fléchisseurs inflammatoire?
Repos, immobilisation
Glace
AINS
Traitement pharmacologique de la maladie inflammatoire de base
Si persistance : traitement avec stéroïdes oraux
Si symptômes aigus : injection de corticostéroïdes dans la gaine (max 2-3 fois, contre-indiqué si infection)
Traitement chirurgical si traitement médical inefficace après 3-6 mois et si rupture tendineuse
Quels sont les tendons affectés par la ténosynovite de De Quervain?
Tendons extenseurs dans le premier compartiment
Quelles sont les causes de la ténosynovite de De Quervain?
Mouvements répétitifs (microtrauma) qui impliquent la pouce et le poignet
Traumatisme direct sur le premier compartiment
Maladies inflammatoires
Tout épaississement du tendon par traumatisme aigu ou répétitif limite le glissement des tendons à l’intérieur de la gaine du premier compartiment : cause de la douleur
Quelle est la présentation clinique de la ténosynovite de De Quervain?
Douleur associée avec la mobilisation du pouce et/ou du poignet
Douleur en regard de la styloïde radiale (dorso-radial)
Gonflement et épaississement à la styloïde radiale
Sensation de crépitement et blocage du tendon (rare)
Atteinte inflammatoire diffuse ou traumatisme direct récent
Qui sont les patients touchés par la ténosynovite de De Quervain?
Souvent des mères qui ont des enfant âgés entre 6 et 12 mois, bilatéral (secondaire au soulèvement répétitif des enfants)
8F : 1H
Que retrouve-t-on à l’examen physique en ténosynovite de De Quervain?
Douleur à la palpation du premier compartiment
Gonflement localisé au premier compartiment
Premier compartiment épaissi, donne souvent l’impression d’une petite masse localisée
Test de Finkelstein : patient ferme le poing avec le pouce à l’intérieur de la main, on mobilise passivement le poignet en déviation cubitale (doucement), positif s’il reproduit les symptômes du patients
Examen neuro-vasculaire complet
Les investigations sont-elles nécessaires en ténosynovite de De Quervain?
Non
Diagnostic clinique
Quel est le traitement médical de la ténosynovite de De Quervain?
Physiothérapie
Ergothérapie (améliorer le poste de travail)
Immobilisation (attelle, plâtre, orthèse de repos)
AINS (oral ou topique)
Injection de stéroïdes à l’intérieur de la gaine tendineuse du premier compartiment (max 3 fois)
Quelle est l’indication chirurgicale en ténosynovite de De Quervain?
Échec du traitement conservateur (rare)
Qui sont les patients les plus atteints par le kyste arthrosynovial?
3F : 1H
Entre la 2e et 4e décade
Vrai ou faux? 60% des tumeurs bénignes de la main sont des kystes.
Vrai
Expliquez la pathophysiologie du kyste arthrosynovial.
Dégénérescence du tissu conjonctif et formation d’un espace kystique (théorie)
Cavité remplie d’un liquide clair et gélatineux
Où est localisé le kyste arthrosynovial?
Fréquent au poignet et à la main
Kyste dorsal au poignet au-dessus du ligament scapho-lunaire : 60-70% des kystes du poignet et de la main
Kyste palmaire
Quelle est la présentation clinique du kyste arthrosynovial?
Douleur de type mécanique
Tuméfaction à croissance lente et bien délimitée
Engourdissement (rare) secondaire aux kystes palmaires qui peuvent faire compression sur le nerf médian ou cubital
Que retrouve-t-on à l’examen physique en kyste arthrosynovial?
Ferme, bien délimité, rond, légèrement mobile Parfois douloureux à la palpation Non pulsatile Mobile si implique la gaine tendineuse Transillumination positive Absence de signe infectieux
Quelle est l’investigation à faire en kyste arthrosynovial?
Radiographie : souvent négative
Échographie de surface utile mais non nécessaire
Quel est le traitement médical du kyste arthrosynovial?
Observation : un certain nombre va se résorber spontanément ou éclater secondairement à un impact
Aspiration à l’aiguille (si gros et accrochant) : taux de succès de 40%, peut être risquée selon la localisation du kyste
Aspiration à l’aiguille et infiltration de corticostéroïde (controversé)
Quelles sont les indications chirurgicales en kyste arthrosynovial?
Échec au traitement conservateur (récidive du kyste)
Kyste qui provoque une limitation de mouvement significative
Kyste qui provoque une compression nerveuse
Quelle est la deuxième neuropathie compressive du membre supérieur la plus fréquente?
Neuropathie cubitale
Quels sont les 2 sites anatomiques de compression du nerf cubital les plus fréquents?
Coude (le plus fréquent)
Poignet (canal de Guyon)
Vrai ou faux? En neuropathie cubitale, l’atteinte neurologique est mixte.
Faux. Dépendant du site de la compression, l’atteinte neurologique peut être purement motrice, uniquement sensitive ou mixte.
Comment se présente la neuropathie cubitale?
Paresthésie transitoire du 4e et 5e doigt
Main en griffe
Atrophie des muscles intrinsèques de la main
Douleur au poignet avec parfois irradiation au coude, à l’épaule et/ou au cou
Difficulté à ouvrir un pot ou à tourner une poignée de porte
Fatigue ou faiblesse pour exécuter des mouvements répétés impliquant la main
Que retrouve-t-on à l’examen physique en neuropathie cubitale?
Examiner la colonne cervicale, l’épaule et le coude
Éliminer un syndrome du défilé thoracique
Atrophie musculaire à l’éminence hypothénarienne
Main en griffe
Signe de froment : demander au patient de tenir une feuille ou une carte entre le pouce et l’index (pour vérifier l’adduction du pouce), positif quand il y a présence de faiblesse et/ou compression du patient via la flexion de l’interphalangienne du pouce (utilise le long fléchisseur du pouce)
Engourdissement/paresthésie dans le territoire du nerf cubital
Signe de Tinel : examinateur frappe doucement le long du trajet du nerf cubital en débutant au coude, positif si paresthésie se développe dans le territoire du nerf cubital (peut nous aider à localiser sommairement le site de compression)
Examen vasculaire de la main
Quels sont les tests diagnostiques à faire passer en neuropathie cubitale?
Laboratoires pour éliminer certaines maladies systémiques associées :
- FSC (anémie)
- Bilan thyroïdien (hypothyroïdie)
- Glycémie à jeun (diabète)
Investigation cervicale si atteinte suspectée à cette hauteur
Radiographie pulmonaire si pathologie pulmonaire suspectée
Radiographie du coude et du poignet
Étude de conduction nerveuse et électromyogramme pour confirmer la zone, l’extension et la sévérité de la compression, permettent d’éliminer le syndrome de double compression
Quelles sont les indications chirurgicales en neuropathie cubitale?
Aucune amélioration des symptômes après 6-12 semaines de traitement conservateur
Progression de la faiblesse
Signe clinique d’atteinte chronique (atrophie musculaire)
Quel est le traitement médical en neuropathie cubitale?
Surtout utile pour les cas légers et modérés
Éducation du patient
Correction de l’ergonomie du poste de travail
AINS
Orthèse de repos
Qu’est-ce que la maladie de Dupuytren?
Maladie qui atteint le fascia palmaire et provoque un épaississement et un raccourcissement des bandes fibreuses de la main et des doigts
Qui sont les plus touchés par la maladie de Dupuytren?
Caucasiens
Après 40 ans
3-9H : 1F
Quelles sont les maladies associées à la maladie de Dupuytren?
Maladie de Ledderhose (fibromatose plantaire)
Maladie de Payronie (fibromatose pénienne)
Vrai ou faux? La maladie de Dupuytren se transmet selon un patron autosomal récessif.
Faux. Autosomal dominant avec pénétrance variable. 10% des patients ont une histoire familiale positive.
Décrivez anatomiquement l’aponévrose palmaire. Comment l’appelle-t-on en maladie de Dupuytren?
Débute au poignet et se prolonge distalement en donnant pour chaque doigt une bande prétendineuse
Bande nommée corde en maladie de Dupuytren (tissu anormal)
De quoi dépend la manifestation de la maladie de Dupuytren?
Dépendante de facteurs génétiques et environnementaux
Associée au diabète, alcoolisme chronique, épilepsie et maladie pulmonaire obstructive chronique
Quelle est la présentation clinique de la maladie de Dupuytren?
Âgé de 50 ans et plus
Atteinte bilatérale habituellement
4e et 5e doigts plus affectés
Nodules et bandes fibreuses palmaires adhérentes à la peau
Contractures variables en flexion d’un ou de plusieurs doigts
Quelle est l’investigation nécessaire en maladie de Dupuytren?
Aucune
Quel est le traitement médical de la maladie de Dupuytren?
Observation
Physiothérapie
Exercices
Quelles sont les indications chirurgicales en maladie de Dupuytren?
Contracture en flexion de l’articulation métacarpo-phalangienne plus grand ou égale à 30°
Toute contracture de l’articulation interphalangienne proximale
Compression nerveuse ou vasculaire
En général, le traitement chirurgical n’est pas nécessaire si le patient ne présente pas de contracture.
Caractérisez l’arthrite rhumatoïde.
Maladie systémique qui affecte le tissu synovial
Environ 1% de la population
Prédominance chez les femmes (2,5F : 1H)
Comment se présente la ténosynovite des extenseurs dans la polyarthrite rhumatoïde?
Gonflement sur la face dorsale du poignet Douleur variable (souvent minimale) Palpation : crépitement et effet de boudinage de la gaine tendineuse
Quel est le traitement de la ténosynovite des extenseurs dans la polyarthrite rhumatoïde?
Médical : repos, orthèse, injection de corticostéroïdes, physiothérapie
Chirurgical : si pas d’amélioration après 4-6 mois du traitement médical, si rupture tendineuse
Vrai ou faux? En polyarthrite rhumatoïde, la ténosynovite des fléchisseurs peut éventuellement provoquer des doigts à ressaut.
Vrai. Les tendons peuvent aussi développer de l’adhérence et éventuellement une rupture et par conséquent une perte de fonction importante.
Quelles sont les 2 causes de la rupture de tendon extenseur en polyarthrite rhumatoïde?
Attribution chronique du tendon par friction sur une proéminence osseuse
Prolifération synoviale avec invasion du tendon
Quelle est la présentation clinique de la rupture de tendon extenseur en polyarthrite rhumatoïde?
Perte soudaine d’extension ou de flexion d’un doigt
Non douloureux
Survient souvent après une utilisation normale de la main
Quels sont les tendons extenseurs les plus souvent atteints par la rupture de tendon extenseur en polyarthrite rhumatoïde?
Tendon long extenseur du pouce
Tendon extenseur propre du 5e doigt
Tendon extenseur commun des doigts
Quelle est l’indication pour le traitement chirurgical en rupture de tendon extenseur en polyarthrite rhumatoïde?
Déformation significative
Perte de fonction significative
Qu’est-ce que la lésion de Vaughn-Jackson?
Perte d’extension des 4e et 5e doigts secondaire à la rupture de leur tendon extenseur respectif
Rupture survient à la hauteur de la tête du cubitus, souvent secondaire au syndrome du caput ulna
En arthrite rhumatoïde, quel est le tendon fléchisseur le plus souvent rupturé?
Tendon long fléchisseur du pouce
Qu’est-ce que le syndrome caput ulna?
Synovite de l’articulation radio-cubitale distale et prolifération synoviale
Dommage au cartilage et à l’os
Ligaments du carpe du côté cubital
Caractérisez l’atteinte du côté radial du poignet en polypolyarthrite rhumatoïde.
Atteinte des ligaments et des os du carpe
La main présente une déviation radiale et une position en supination
Caractérisez l’atteinte de l’articulation métacarpophalangienne par la polyarthrite rhumatoïde.
Déviation cubitale (main en coup de vent)
Cumul de quelques facteur : capsule et ligaments étirés par la prolifération synoviale (diminue la stabilité de l’articulation) et changement de forces secondaire à l’atteinte du poignet
Quelle est la neuropathie de compression la plus diagnostiquée et traitée?
Syndrome du tunnel carpien
Incidence : 1-4 cas par 100 000 personnes/année
Sur quels os du carpe se fixent le ligament transverse du carpe?
Pisiforme
Scaphoïde
Hamatum
Trapèze
Quelle est la structure la plus superficielle qui passe dans le tunnel carpien?
Nerf médian
Expliquez la pathophysiologie du syndrome du tunnel carpien.
Nerf médian susceptible d’être comprimé dans le tunnel carpien, car les limites sont rigides (osseuses et fibreuses)
Si la pression est supérieure à 30 mmHg, la conduction nerveuse diminue
Quelles sont les causes d’un syndrome du tunnel carpien aigu?
Traumatisme au poignet
Infection
Saignement
Injection sous pression
Quelles sont les causes d’un syndrome du tunnel carpien chronique?
Anatomique
Systémique (diabète, hypothyroïdie, alcoolisme, insuffisance rénale…)
Effort répétitif/origine professionnelle
Idiopathique
Quelle est la présentation clinique du syndrome du tunnel carpien?
Douleur et engourdissements nocturnes
Engourdissement du pouce et un ou plusieurs doigts du côté radial
Hypoesthésie
Symptômes provoqués par des positions polongées en flexion ou en extension ou par des activités qui exigent une préhension prolongée (tenir le volant)
Souvent bilatéral
Secouer les mains soulage les symptômes (souvent la nuit) : flick sign
En cas chronique : engourdissement constant, faiblesse en préhension et opposition, perte de dextérité fine
Que retrouve-t-on à l’examen physique en syndrome du tunnel carpien?
Examiner la colonne cervicale
Éliminer un syndrome du défilé thoracique
Atrophie musculaire
Évaluer la force de l’opposition du pouce
Discrimination entre 2 points peut être affectée
Diminution de la sensibilité de vibration
Test de Phalen : maintenir le poignet en flexion pendant 60 secondes, positif si engourdissement ou paresthésies se développe dans le territoire du nerf médian
Signe de Tinel : examinateur frappe doucement la portion palmaire du poignet en ligne avec le nerf médian, positif si paresthésie se développe dans le territoire du nerf médian
Examen vasculaire de la main
Quels sont les tests diagnostiques à faire passer en syndrome du tunnel carpien?
Diagnostic clinique
Étude de conduction nerveuse
Électromyogramme
Radiographie pour éliminer d’autres pathologies
Test sanguin pour éliminer diabète et hypothyroïdie
Quels sont les traitements médicaux offerts en syndrome du tunnel carpien?
Injection de stéroïdes pour les patients avec symptômes modérés (peut être utilisé comme test diagnostique)
Orthèses pour le poignet pour les patients avec symptômes modérés : immobilisation en position neutre durant la nuit, immobilisation intermittente durant la journée
Quelles sont les indications chirurgicales en syndrome du tunnel carpien?
Syndrome du tunnel carpien aigu
Syndrome du tunnel carpien chronique avec symptômes de compression sévère (présents depuis plus d’un an, atrophie, discrimination entre 2 points supérieure à 6 mm, paresthésie constante dans le territoire du nerf médian) ou échec du traitement conservateur
Quelle est la technique chirurgicale en syndrome du tunnel carpien?
Inciser le ligament transverse du carpe
Quel est le pronostic en syndrome du tunnel carpien?
Résolution des symptômes dans > 90% des cas peu importe la technique
Raison principale de mauvais résultats : diagnostic initial erroné
