Polyarthrite rhumatoïde Flashcards
Qu’est-ce que la polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
Maladie inflammatoire chronique qui touches les articulations
Se caractérise cliniquement par des gonflements articulaires symétriques
Peut s’accompagner de manifestations extra-articulaires et de complications systémiques
Quelle est l’arthrite inflammatoire la plus fréquente?
Polyarthrite rhumatoïde (PAR)
1% de la population atteinte
2-3F : 1H
Qu’est-ce que l’arthrite?
Gonflement articulaire (le plus souvent douloureux) Aussi appelée synovite
Qu’est-ce qu’une arthralgie?
Douleur au niveau des articulations
Combien d’articulations sont touchées en atteinte monoarticulaire?
1
Combien d’articulations sont touchées en atteinte oligoarticulaire?
2 à 4
Combien d’articulations sont touchées en atteinte polyarticulaire?
5 et plus
Qu’est-ce qu’une atteinte articulaire symétrique?
Même articulation ou groupe d’articulation sont touché de façon bilatérale (pas nécessaire que ce soit exactement la même articulation quand elle fait partie d’un groupe articulaire)
Quels sont les 3 modes de présentation typiques de la polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
Présentation polyarticulaire (la plus classique)
Arthrite palindromique
Atteinte extra-articulaire
Décrivez la présentation polyarticulaire de la polyarthrite rhumatoïde (PAR).
Développement de synovites symétriques
De façon insidieuse sur quelques semaines à mois ou de façon aiguë
Atteinte générale significative : fatigue, diminution de l’appétit, perte de poids et fièvre
Enraidissement matinal d’au moins 1 heure
Peut débuter par une atteinte mono ou oligoarticulaire, mais évoluera toujours vers une atteinte polyarticulaire
Décrivez la présentation sous forme de palindrome de la polyarthrite rhumatoïde (PAR).
Épisodes d’arthrite mono ou oligoarticulaire aigus
Durée de quelques heures à quelques jours
Entrecoupés d’intervalles asymptomatiques
Quelle est l’évolution de la présentation palindromique de la polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
1/3 : autorésolutif
1/3 : polyarthrite rhumatoïde (PAR)
1/3 : autre pathologie
Quelles sont les présentations extra-articulaire les plus fréquentes en polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
Péricardite
Épanchement pleural
Quelles sont les articulations typiquement touchées par la polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
MCP (métacarpophalangiennes) IPP (interphalandiennes proximales) Poignets MTP (métatarsophalangiennes) Coudes Épaules Chevilles Genoux Hanches Rachis cervical
Mains et pieds : fréquence élevée
Quelles sont les articulations épargnées en polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
IPD (interphalangiennes distales)
Rachis dorso-lombaire
Sacro-iliaques
Autre que l’atteinte des articulations, que peut-on retrouver à la présentation de la polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
Ténosynovites Bursites Atrophie musculaire secondaire Déformations Subluxations Contractures en flexion Déformation en boutonnière (flexion de l'IPP et hyperextension de l'IPD) Col en cygne (hyperextension de l'IPP et flexion de l'IPD) Déviation cubitale des doigts Arthrose secondaire Nodules rhumatoïdes
Que sont les nodules rhumatoïdes et où les retrouve-t-on?
Nodules sous-cutanés
Surtout aux points de friction : proéminences osseuses et surface des tendons extenseurs
Aussi dans plusieurs organes : yeux, poumons, cœur, valves cardiaque, cerveau et plèvre
Entre 20 et 30% des patients avec polyarthrite rhumatoïde (PAR) en ont
Le plus souvent palpables
Quel score est nécessaire dans les critères de classification de la polyarthrite rhumatoïde (PAR) pour porter le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
6 et plus
Vrai ou faux? Le traitement précoce aide à prévenir les déformations et érosions irréversibles.
Vrai
Quel est le diagnostic différentiel de la polyarthrite rhumatoïde (PAR) aiguë (moins de 6 semaines)?
Bactérie (gonocoque, méningocoque)
Rhumatisme articulaire aigu (RAA)
Infection à streptocoque bêta-hémolytique de groupe A
Arthrites réactives après des infections gastro-intestinales ou génito-urinaires
Virale : hépatite B, rubéole, parvovirus
Quel est le diagnostic différentiel de la polyarthrite rhumatoïde (PAR) qui s’installe sur quelques semaines?
LED Spondylarthrites Vasculite (polymyalgia rheumatica) Vasculites des petits vaisseaux Causes métaboliques : goutte, pseudogoutte Endocardite bactérienne subaiguë Sarcoïdose
Quels sont les indices suggérant un problème d’origine inflammatoire?
Douleur prépondérante la nuit et le matin Raideur matinale de plus d'une heure Amélioré par l'exercice Gonflement articulaire Érythème Fatigue, asthénie
Quel est le diagnostic différentiel de la polyarthrite symétrique sans atteinte axiale?
Arthrite rhumatoïde Lupus Autres collagénoses Arthrite virale Vasculites
Quel est le diagnostic différentiel de la polyarthrite asymétrique sans atteinte axiale?
Arthrite psoriasique Arthrite réactive Arthrites entéropathiques Goutte Pseudogoutte
Quel est le diagnostic différentiel de la polyarthrite avec atteinte axiale?
Spondylite ankylosante
Arthrite psoriasique
Arthrite réactive
Arthrites entéropathiques
Quelles sont les différentes manifestations extra-articulaires de la polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
Œil Poumons Cœur Système nerveux Vasculite rhumatoïde Complications systémiques
Chez quels patients les manifestations extra-articulaires de la polyarthrite rhumatoïde (PAR) sont-elles les plus fréquentes?
Patients avec un facteur rhumatoïde sérique positif (séropositif)
Quelles sont les différentes atteintes de l’œil possibles en polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
Kératoconjonctivite sèche Sclérite Épisclérite Scléromalacie perforante Sclérite antérieure ou nodulaire
Quelles sont les différentes atteintes pulmonaires possibles en polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
Épanchement pleural Nodules pulmonaires Fibrose pulmonaire Pneumopathie organisée cryptogénique Hypertension pulmonaire Pneumoconiose rhumatoïde (syndrome de Caplan)
Quelles sont les différentes atteintes cardiaques possibles en polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
Péricardite (plus fréquente)
Myocardite
Trouble de conduction ou dysfonction valvulaire secondaire à un nodule dans le myocarde
Quelles sont les différentes atteintes neurologiques possibles en polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
Neuropathie de compression
Neuropathie périphérique
Mononévrite multiple
Myélopathie par subluxation cervicale
Comment peut se présenter la vasculite rhumatoïde?
Artérites digitales avec ischémie et ulcération des doigts
Ulcérations chroniques des membres inférieurs
Raynaud
Symptômes systémiques
Atteinte des artères mésentériques, coronaires ou rénales (rarement)
Quelles sont les complications systémiques de la polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
Ostéoporose (secondairement à l’inflammation chronique et à la prise de corticostéroïdes)
Amyloïdose secondaire (rare)
Syndrome de Felty (rare) : polyarthrite rhumatoïde (PAR), splénomégalie et neutropénie
Quels sont les 2 gènes présents chez 70% des patients avec polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
HLA-DR4
HLA-DR1
Quel est l’agent toxique le mieux défini en polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
Tabac
Décrivez la physiopathologie de la polyarthrite rhumatoïde (PAR).
Individu génétiquement prédisposé soumis à un agent initiateur voit ses lymphocytes T activés
Entrainent la prolifération de plusieurs cellules (macrophages, neutrophiles, synoviocytes de type A et B) et le relargage de médiateurs inflammatoires, de cytokines et d’enzymes protéolytiques menant à la destruction articulaire
Mène à la production d’auto-antigènes par les lymphocytes B (facteur rhumatoïde et anti-CCP) qui perpétuent la réaction inflammatoire au sein de l’articulation
Entraine la prolifération des synoviocytes : forment le pannus (membrane envahissante)
Pannus prolifère et détruit le cartilage des 2 côtés de l’articulation
Os sous-chondral devient apposé : ankylose de l’articulation
Quelles sont les anomalies non spécifiques liées à l’inflammation que l’on peut retrouver dans le bilan sanguin d’une personne atteinte par la polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
Anémie inflammatoire Leucocytose Thrombocytose Élévation de la vitesse de sédimentation Diminution de l'albumine
Quels sont les 2 marqueurs sériques spécifiques de la polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
Facteur rhumatoïde (FR)
Anti-CCP
Comment appelle-t-on un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde (PAR) avec un facteur rhumatoïde sérique?
Arthrite séropositive
Quel pourcentage de la population saine peut avoir un facteur rhumatoïde positif?
5-10%
Le test en lui-même ne peut permettre de poser ou d’exclure le diagnostic.
Vrai ou faux? La présence d’un facteur rhumatoïde à titre élevé est habituellement liée à une arthrite plus sévère ainsi qu’à une prévalence accrue de manifestations extra-articulaires.
Vrai
Dans quelles conditions peut-on retrouver le facteur rhumatoïde?
Non spécifique Patient sain Connectivites (Sjögren, polymyosite/dermatomyosite, lupus érythémateux disséminé, sclérodermie) Certaines infections États inflammatoires chroniques
Vrai ou faux? Le marqueur sérique anti-CCP ne permet pas d’exclure le diagnostic s’il est négatif, mais le diagnostic sera presque certain s’il est positif en présence d’un tableau clinique compatible.
Vrai. Spécifique.
Comment sera le liquide synovial si l’on fait une ponction articulaire d’une articulation atteinte par la polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
Opaque
Faible viscosité
Globules blancs entre 5 000 et 50 000, peuvent aller jusqu’à 75 000
Plus de 50% de neutrophiles
Quelles sont les indications de l’analyse du liquide synovial en polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
Monoarthrite ou oligoarthrite aiguë ou chronique
Polyarthrite chez un patient fébrile
Que peut-on voir à la radiographie en polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
Gonflement des tissus mous Déminéralisation péri-articulaire Érosions Pincements articulaires Subluxations Ankylose
Quelles sont les articulations touchées en premier en polyarthrite rhumatoïde (PAR) sur la radiographie?
Apophyse styloïde du cubitus
Deuxième et troisième métacarpophalangiennes
Cinquième métatarsophalangienne
Quelle est l’utilité de l’IRM en polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
Montre les érosions beaucoup plus précocement que la radiographie
Œdème de la moelle osseuse (précède les érosions)
Quelle est l’évolution de la polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
Poussées et rémissions
10% : rémission pour de bon avec le traitement
15-30% : poussées entrecoupées de périodes de rémission assez longues pour permettre de suspendre le traitement
60-75% : maladie chronique nécessitant un traitement au long cours
Quels sont les facteurs de mauvais pronostic de l’évolution de la polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
Persistance d’inflammation après une année de traitement
Limitations fonctionnelles
Jeune âge au début de la maladie
Activité élevée de la maladie (nombre de synovites)
Présence d’un facteur rhumatoïde ou d’un anti-CCP
Érosions précoces en radiologie
Manifestations extra-articulaires (incluant les nodules rhumatoïdes)
Tabagisme
Faible degré de scolarité
Faible niveau socio-économique
Présence de comorbidités
Quelles sont les classes fonctionnelles de la polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
I : capable de faire toutes les activités
II : limité pour les loisirs
III : limité au travail et dans les loisirs
IV : limité dans toutes les activités, incluant les soins personnels
Pourquoi est-il important de prendre ne charge le bilan lipidique, le contrôle de la pression artérielle et la cessation tabagique en polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
Car les patients avec polyarthrite rhumatoïde (PAR) sont plus à risque de maladies cardiovasculaire et vasculaires athérosclérotiques en raison de la dysfonction endothéliale liée à l’inflammation
Quelles sont les grandes étapes de l’approche clinique de la polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
Diagnostic : histoire, examen physique et bilans sanguins et radiologiques
Évaluer le degré d’activité de la maladie : présence de fatigue, durée de la raideur matinale, nombre d’articulations douloureuses et gonflées, présence de ténosynovites, degré d’élévation des paramètres inflammatoires signent une maladie plus active, index peuvent calculer le score d’activité de la maladie
Préciser le pronostic
Établir le traitement
En quoi consiste le traitement non pharmacologique de la polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
Éduquer le patient et ses proches : fournir des références (groupe d’entraine, site internet), parler des différents traitements, de l’évolution naturelle de la maladie et du pronostic
Dépister les hépatites B et C chroniques
Encourager la vaccination préventive (hépatite A et B, pneumocoque, influenza)
Physiothérapie : programmes d’exercices permettent de maintenir la fonction articulaire
Ergothérapie : techniques de simplification du travail, de conservation d’énergie et de protection articulaire permettent au patient avec déformations de garder un bon niveau d’autonomie
Arrêt tabagique
Quelles sont les différentes classes de médicaments utilisés en polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
AINS
Anti-inflammatoires stéroïdiens
Agents de rémission non biologiques
Agents de rémission biologiques
À quoi sert le traitement précoce et agressif?
Sert à tenter de prévenir les atteintes articulaires irréversibles
Comment fonctionnent les AINS?
Inhibent la cyclo-oxygénase (COX)
Inhibition entraine l’arrêt de production des prostaglandines
Quelle est la sorte de COX inhibée par les AINS de seconde génération (coxibs)
COX-2
De quoi est responsable la voie de la COX-1?
Protection de la muqueuse gastrique
Régulation de l’agrégation plaquettaire
Résistance vasculaire périphérique
Régulation de la distribution sanguine rénale et de l’excrétion sodique
De quoi est responsable la voie de la COX-2?
Formation de prostaglandines et de thromboxane (molécules inflammatoires)
Régulation des fibroblastes, macrophages et autres cellules
Voie médiatrice d’inflammation
Quels sont les effets secondaires des AINS de première génération?
Érosions peptiques jusqu'à l'ulcère et l'hémorragie digestive Rétention hydrosodée Hypertension artérielle Insuffisance rénale aiguë Néphrites interstitielles Thrombose artérielle Infarctus du myocarde Accident vasculaire cérébral Toxicité hépatique
Quelle est la fréquence des symptômes digestifs chez les patients prenant un AINS de première génération?
20-30%
1-3% de complications graves (perforation, hémorragie digestive, décès)
À quoi sont dues les complications cardiovasculaires avec la prise d’AINS?
Déséquilibre entre la prostaglandine I2 (vasodilatation et inhibition de l’agrégation plaquettaire) et la thromboxane A2 (vasoconstriction et stimulation de l’agrégation plaquettaire)
Peut contribuer à la formation de thromboses artérielles
Quels sont les patients à risque de complications cardiovasculaires avec la prise d’AINS?
Ceux connus avec maladie cardiovasculaire athérosclérotique ou vasculaire périphérique et les patients diabétiques
Quel est le seul AINS de seconde génération sur le marché?
Celecoxib (Celebrex)
Quel est le principal avantage de l’utilisation du celecoxib comme AINS?
Sécurité gastro-intestinale
Pas de différence sur les complications rénales et cardiovasculaires
Qui sont les patients considéré comme ayant un risque gastro-intestinal modéré et que doit-on leur prescrire comme AINS à ce moment?
> 65 ans mais < 75 ans Antécédent d'ulcus non compliqué Comorbidités Médicaments concomitants : clopidogrel, stéroïdes per os, ISRS Plus d'un AINS
AINS non-sélectif + gastroprotection OU coxib
Qui sont les patients considéré comme ayant un risque gastro-intestinal élevé et que doit-on leur prescrire comme AINS à ce moment?
≥ 75 ans
Antécédent d’ulcus compliqué
Prise de warfarine
Coxib + gastroprotection
Dans quel contexte utilise-t-on les AINS en polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
Soulager les symptômes articulaires
Aucun effet sur l’évolution et le processus de la maladie
Quelle est l’indication des corticostéroïdes en polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
En début de traitement en attendant l’effet maximal des agents de rémission (peuvent prendre 2 mois avant d’être efficaces)
Traitement des manifestations extra-articulaires sévères ou chez les patients avec atteinte fonctionnelle importante
Traitement des patients avec atteinte fonctionnelle importante
Maladie résistante aux autres modalités thérapeutiques
Quels sont les effets secondaires des corticostéroïdes?
Diabète Hypertension artérielle Ostéoporose Cataractes Glaucome Insuffisance surrénalienne Acné Atrophie cutanée Dépression Psychose Ulcère peptique Myopathie Nécrose avasculaire Syndrome de retrait Prédisposition aux infections
Quelle recommandation doit-on suivre en prescrivant des corticostéroïdes en polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
Plus courte durée possible
Plus faible dose efficace
Éviter les doses > 10 mg/jour
Quand doit-on débuter les agents de rémission non biologiques et pourquoi?
Au moment du diagnostic
Ils ont tous un délais d’action.
Quels sont les différents agents de rémission non biologiques utilisés en polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
Antimalariques
Méthotrexate
Leflunomide
Sulfasalazine
Quels sont les antimalariques utilisés en polyarthrite rhumatoïde (PAR) et lequel est le plus fréquemment utilisé?
Sulfate d’hydroxychloroquine (Plaquenil) : le plus fréquemment utilisé (profil de sécurité légèrement supérieur)
Phosphate de chloroquine (Aralen)
Quel est le délai d’action des antimalariques (agents de rémission non biologiques)?
3-6 mois
Quand débute-t-on le traitement avec antimalariques?
Souvent utilisé d’emblée chez presque tous les patients en association avec un autre agent de rémission
Quels sont les effets secondaires des antimalariques?
Toxicité rétinienne (très rare) : examen annuel par ophtalmologiste recommandé
Myopathie : très rare
Quel est le traitement de fond le plus utilisé en polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
Méthotrexate
Utilisé d’emblée chez la majorité des patients en l’absence de contre-indications
Meilleur rapport efficacité/tolérance
Meilleur taux de maintenance
Quel est le délai d’action du méthotrexate?
4-8 semaines
Quelle est la voie d’administration la plus efficace pour le méthotrexate?
Voie sous-cutanée plus efficace et mieux tolérée (moins d’effets secondaires digestifs) que la voie per os
Quels sont les effets secondaires du méthotrexate?
Intolérance digestive (nausées, vomissements)
Aphtes
Stomatites
Macrocytose
Cytopénies
Perturbations du bilan hépatique (ajuster la dose chez les insuffisants rénaux)
Fibrose pulmonaire (radiographie pulmonaire doit être prise avant d’initier le traitement)
À quel fréquence doit-on avoir un bilan sanguin si l’on prend du méthotrexate?
4-8 semaines
Quel médicament doit absolument être pris en même temps que le méthotrexate? À quoi sert-il?
Acide folique
Diminue les effets secondaires
Considérant que le méthotrexate est tératogène, combien de temps avant le début de la grossesse doit-il être arrêté?
Au moins 3 mois avant
Caractérisez le leflunomide?
Agent de rémission non biologique
Agent immunomodulateur
Très semblable au méthotrexate
Caractérisesz la sulfasalazine.
Agent de rémission non biologique
Délai d’action de 2 à 4 mois
Contre-indiqué chez les patients allergiques aux sulfas
Suivi de la formule sanguine 1 fois par mois au début du traitement
Quels sont les indicateurs d’une réponse sous-optimale?
Nombre d’articulations avec synovite
Incapacité fonctionnelle
Persistance des marqueurs inflammatoires (vitesse de sédimentation et protéine C-réactive)
Progression des dommages radiologiques
Vrai ou faux? Quelques patients ayant bien toléré les sels d’or sont encore traités avec ceux-ci, mais ce traitement n’est plus choisi d’emblée.
Vrai. Toxicité élevée.
Comment fonctionnent les agents de rémission biologiques?
Traitements visant directement les cytokines afin de contrôler l’inflammation
Quels sont les agents de rémission biologiques les plus utilisés?
Anti-TNFalpha
Quand envisage-t-on de traiter un patient avec des anti-TNFalpha?
Dès que le patient ne démontre pas une réponse adéquate après 3 à 6 mois de traitement avec 2 agents de rémission non biologique à dose thérapeutique (ex : méthotrexate avec hydroxychloroquine)
Quelles sont les contre-indications aux anti-TNFalpha?
Syndrome lymphoprolifératif Maladie démyélinisante Syndrome auto-immuns (lupus) Néoplasie récente Infection active Insuffisance cardiaque modérée ou grave
Pourquoi doit-on procéder à un test cutané avant de débuter le traitement pour dépister une tuberculose latente et s’assurer que le carnet de vaccination du patient est bien en règle avant de débuter un traitement avec des agents biologiques?
Car ils augmentent la susceptibilité aux infections (particulièrement à la tuberculose)
Décrivez le fonctionnement des JAK.
Cytokine se lie à son récepteur
Activation des JAK
Engendre différentes modifications structurelles de la JAK
Activation d’un facteur de transcription appelé STAT
STAT active les gènes impliqués dans la perturbation de l’inflammation chronique dans le noyau de la cellule
Décrivez l’efficacité et la toxicité des inhibiteurs de JAK.
Similaires à celle des traitements biologiques
Risque d’herpès zoster plus élevé
Contre-indiqué en insuffisance rénale modérée à sévère
Quels sont les effets secondaires les plus fréquents des inhibiteurs de JAK?
Céphalées
Nausées
Diarrhées
Décrivez l’utilisation d’infiltrations de corticostéroïdes en polyarthrite rhumatoïde (PAR).
Jamais utilisé seul
Permet de contrôler une ou quelques articulations qui n’auraient pas répondu au traitement de base
Qu’est-il important de faire avant d’injecter des stéroïdes dans une articulation?
S’assurer que l’articulation n’est pas infectée
Que comprend le traitement initial de la polyarthrite rhumatoïde (PAR)?
AINS Prednisone en dose décroissante Méthotrexate en dose croissante Hydroxychloroquine Acide folique Biphosphonate Suppléments de calcium et de vitamine D Bilan à faire aux 4 semaines
