Ostéoporose Flashcards
Qu’est-ce que l’ostéoporose?
Maladie généralisée du squelette, caractérisée par une densité osseuse basse et des altérations de la microarchitecture osseuse, responsable d’une fragilité osseuse exagérée et donc d’un risque élevé de fracture
À qui s’applique la définition de l’ostéoporose?
Femmes caucasiennes ménopausées
Quel score utilise-t-on pour définir l’ostéoporose et en quoi consiste-t-il?
Score T : paramètre statistique comparant le nombre d’écart-types entre l’individu testé et la valeur moyenne des adultes jeunes entre 25 et 30 ans, de même sexe et de même ethnie
Score T ≥ -1 : normal
Score T ≥ -2,5 : ostéoporose
Entre les 2 : ostéopénie
Quel score utilise-t-on pour définir l’ostéoporose chez les hommes de plus de 50 ans et les autres cas?
Hommes de plus de 50 ans : score T
Autres cas : score Z
Quels sont les déterminants de la fragilité osseuse?
Densité minérale osseuse : déterminant majeur
Autres pas possibles à évaluer en clinique :
- Microarchitecture osseuse
- Géométrie des os
Quelle est la complication la plus grave de l’ostéoporose?
Fracture de fragilisation
Quelle est la prévalence de l’ostéoporose au Canada?
2 millions de Canadiens
25% des femmes > 50 ans
10% des hommes > 50 ans
À quel âge atteint-on le pic de masse osseuse (masse osseuse maximale)?
Entre 20 et 30 ans
Décroit ensuite régulièrement
Chez la femme, qu’est-ce qui accélère la décroissance osseuse et dans quel ordre apparaissent généralement les fractures?
Ménopause
Fractures du poignet : avant la ménopause
Fractures vertébrales : augmentent à la fin de la cinquantaine
Fractures de la hanche : plus tardives
Quelle est la mortalité associée aux fractures de la hanche chez les femmes et les hommes dans l’année suivant la fracture?
Femmes : 20-30%
Hommes : 50%
Quels sont les 2 types d’os composant l’os humain?
Os cortical (compact) Os trabéculaire (spongieux)
Où se trouve principalement l’os cortical (compact)?
Diaphyse des os longs
Surface des os plats
Où se trouve principalement l’os trabéculaire (spongieux)?
Extrémités des os longs
À l’intérieur des os plats
Est-ce l’os cortical ou trabéculaire qui est plus actif sur le plan métabolique?
Trabéculaire (spongieux)
Quels sont les 3 types de cellules osseuses?
Ostéoclastes : dissoudent la matrice minérale osseuse
Ostéoblastes : déposent du nouvel os (os ostéoïde) et le minéralisent
Ostéocytes
Qu’est-ce que le remodelage osseux?
Processus dynamique permettant en permanence le renouvellement de l’os devenu trop ancien
Vrai ou faux? Les ostéocytes représentent près de 90% des cellules osseuses.
Vrai
Quels sont les marqueurs biochimique de remodelage osseux que l’on peut doser dans le sang?
Ostéocalcine et phosphatases alcalines : reflètent la formation osseuse résultant de l’action des ostéoblastes
C-télopeptide (CTX) : reflète l’action des ostéoclastes
Vrai ou faux? Il est impératif de doser les marqueurs biochimiques de remodelage dans le sang.
Faux. Leur place dans la prise en charge clinique de l’ostéoporose demeure à préciser.
Quelles sont les modifications osseuses en ostéoporose post-ménopausique?
Modifications osseuses dues à la privation œstrogénique
Résorption osseuse très active, mais formation osseuse peine à combler les cavités laissées par les ostéoclases
Accumulation de perte osseuse généralisée
Amincissement progressif voire perforations des travées osseuses
Qu’est-il important de questionner à l’anamnèse en ostéoporose?
Recherche des principaux facteurs de risque :
- Antécédents personnels et/ou familiaux de fracture de fragilisation
- Tabagisme
- Consommation excessive d’alcool
- Glucocorticoïdes
- Polyarthrite rhumatoïde
- Facteurs de risque de chute
Que recherche-t-on à l’examen physique en ostéoporose?
Mesure du poids : perte de 10% ou plus de la masse corporelle par rapport à l’âge de 25 ans est considérée comme importante
Mesure de la taille : perte de taille de 2 cm par rapport à la mesure précédente ou de 6 cm par rapport à la taille historique doit faire rechercher une fracture vertébrale
Diminution de la distance costo-iliaque : si inférieure ou égale à 2 doigts, il y a raccourcissement de la colonne lombaire
Augmentation de la distance occiput-mur : cyphose
Quelles sont les causes secondaires d’ostéoporose?
Hyperthyroïdie Hyperparathyroïdie Hypogonadisme Médicaments : surtout les glucocorticoïdes Myélome multiple Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin Maladies neurologiques Polyarthrite rhumatoïde Spondylite ankylosante Maladie pulmonaire obstructive Insuffisance rénale chronique Diabète de type 1
Quels sont les facteurs de risque de fracture de fragilisation?
Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans
Antécédent de fracture de hanche chez un parent
Ménopause précoce avant l’âge de 45 ans
Prise de glucocorticoïdes à plus de 7,5 mg die pendant au moins 3 mois au cours de la dernière année
Tabagisme actuel
Consommation excessive d’alcool (plus de 3 par jour)
Perte de poids de plus de 10% de la masse corporelle
Apports inadéquats en calcium et vitamine D
Survenue d’au moins 2 chutes dans la dernière année
Quels sont les facteurs de risque de chute?
Antécédents de chutes dans la dernière année (meilleur prédictif) Trouble de l'équilibre Cataracte Prise de médicaments sédatifs Domicile peu ergonomique Démence Piètre fonctionnement physique
Quel est le bilan biologique minimal en ostéoporose et que recherche-t-on?
Hémogramme complet (hémopathie)
Calcémie corrigée par l’albumine (hyperparathyroïdie ou cancer)
Créatinémie (maladie osseuse rénale et bilan pré-thérapeutique)
Phosphatases alcalines totales (cancer, maladie de Paget, ostéomalacie)
TSH (hyperthyroïdie)
Électrophorèse des protéines (fracture vertébrale)
Dosage de 25OH vitamine D (carence en vitamine D)
Quelles sont les indications à l’ostéodensitométrie?
Tous les hommes et femmes de 65 ans et plus
Femmes ménopausées et hommes entre 50 et 65 ans en présence de facteurs de risque
Avant 50 ans si : fracture de fragilisation, utilisation prolongée de glucocorticoïdes ou autre médicaments à haut risque, hypogonadisme, ménopause précoce avant 45 ans, syndrome de malabsorption, hyperparathyroïdie primitive ou autres facteurs de risque important de perte osseuse ou de fracture
Caractérisez le CAROC.
Évaluation du risque absolu de fracture ostéoporotique à 10 ans
Applicable aux femmes ménopausées et aux hommes de plus de 50 ans
Moins de 10% : risque faible
Entre 10 et 20% : risque modéré
Plus de 20% : risque élevé
Qu’est-ce que le FRAX?
Outil d’évaluation du risque fracturaire à 10 ans adapté selon chaque pays
Pourquoi le CAROC et le FRAX ne peuvent-ils pas être utilisés en suivi de traitement d’ostéoporose?
Ils ne permettent pas de calculer le risque chez des personnes ayant déjà été traitées.
Qu’est-ce qu’une fracture de fragilisation?
Fracture spontanée ou consécutive à un traumatisme mineur : chute de la position debout ou d’une hauteur moindre, à l’exclusion des fractures crâniofaciales, de la main, la cheville et du pied
Quels sont les sites de fracture de fragilisation les plus fréquents?
Poignet Humérus proximal Vertèbres Col du fémur Bassin
Vrai ou faux? Une perte de hauteur d’au moins 20 à 25% est nécessaire pour considérer qu’il s’agit d’une fracture vertébrale significative en termes d’ostéoporose.
Vrai
Quel pourcentage des fractures vertébrales ostéoporotiques sont totalement asymptomatiques?
50%
Vrai ou faux? La plupart des fractures ostéoporotiques surviennent chez des personnes n’ayant pas atteint le score T inférieur à -2,5.
Vrai. Beaucoup de patients vont avoir une ostéoporose fracturaire sans avoir une ostéoporose densitométrique. Après 50 ans, ces personnes devraient tout de même bénéficier d’un traitement, car une fracture de fragilisation est un facteur de risque majeur et prédictif de la survenue d’autres fractures à moyen terme.
Selon le CAROC, qui traite-t-on?
Risque faible (< 10%) : aucun traitement
Risque modéré (10-20%) : pharmacothérapie à considérer si quelques facteurs de risque présents
Risque élevé (> 20%) : traitement
Vrai ou faux? La supplémentation vitamino-calcique constitue un traitement efficace de l’ostéoporose fracturaire.
Faux. Elle est toutefois fondamentale pour assurer une efficacité optimale des médicaments antirésorptifs ou ostéoformateurs.
Lors du dosage de la 25 OH vitamine D environ 3 à 4 mois après le début de la supplémentation en vitamine D, quelle valeur vise-t-on?
Environ 80 nmol/L
Quelle est la dose totale de calcium recommandée par jour (incluant les apports alimentaires)?
1200 mg die
Pourquoi doit-on ajuster la dose de supplément de calcium en fonction des apports alimentaires quotidiens en calcium du patient?
Parce que des doses excessives de calcium pourraient être associées à des évènements cardio-vasculaires
Quels sont les traitements non pharmacologiques de l’ostéoporose?
Activité physique régulière : permet une augmentation de la force musculaire, contribue à un meilleur équilibre et à une meilleure coordination des mouvements, participe à la prévention des chutes (ex : Tai-Chi)
Minimiser les risques de chutes
Aménagement sécuritaire de l’environnement
Protecteurs de hanche chez les personnes institutionnalisées
Apport protéiques : maintient d’un bon capital musculaire
Exérèse des cataractes
Physiothérapie : programme pied et équilibre
Nommez différents traitements antirésorptifs.
Biphosphonates
Raloxifène
Denosumab
À quoi servent les biphosphonates (traitement antirésorptif)?
Augmentent la résistance mécanique de l’os
Réduisent jusqu’à 60% le risque de fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche
Comment fonctionnent les biphosphonates (traitement antirésorptif)?
Inhibent l’activité des ostéoclastes dont ils augmentent l’apoptose
Réduisent la résorption osseuse
Augmentent la densité minérale osseuse
Comment doivent-être pris les biphosphonates (traitement antirésorptif)?
Alendronate 70 mg et risédronate 35 mg : 1 fois par semiane, à jeun, avec un verre d’eau, au moins 30 minutes avant le repas et les autres médicaments
Acide zolédronique 5 mg IV : 1 fois par année (maximise l’observance et l’absorption, surtout pour les patients avec antécédent de chirurgie bariatrique ou autre cause de malabsorption)
Nommez une contre-indication aux biphosphonates (traitement antirésorptif).
Insuffisance rénale avec DFG ≤ 30 mL/min
Caractérisez le raloxifène (traitement antirésorptif).
Modulateur sélectif du récepteur des œstrogènes
Prévient uniquement les fractures vertébrales
Augmente le risque de thromboembolie veineuse
Comment fonctionne le denosumab (traitement antirésorptif)?
Anticorps monoclonal humanisé dirigé contre le RANK ligand, une cytokine majeure dans le processus de différenciation d’activation et de survie des ostéoclastes
Très efficace pour prévenir les fractures vertébrales, non vertébrales et de la hanche
À quelle fréquence donne-t-on le denosumab (traitement antirésorptif)?
Voie sous-cutanée
Aux 6 mois
Vrai ou faux? Avec le denosumab (traitement antirésorptif), un rebond de fractures, notamment vertébrales, pourrait survenir en cas d’interruption inopinée du traitement.
Vrai
Combien de temps devrait être prescrit le traitement antirésorptif?
Si densité minérale basse : 3 à 5 ans
Si antécédent de fracture majeure) : à long terme
Nommez 2 traitements ostéoformateurs.
Tériparatide
Romosozumab
Comment fonctionne la tériparatide (ostéoformateur)?
Analogue 1-34 de la parathormone
Administration intermittente une fois par jour stimule puissamment les ostéoblastes et donc la formation osseuse et la minéralisation
Donnée par voie sous-cutanée die pour maximum 18 à 24 mois
Efficace pour prévenir les fractures vertébrales et non-vertébrales
Donné en deuxième intention
Quelles sont les contre-indications à la tériparatide (ostéoformateur)?
Hypercalcémie préexistante Hyperparathyroïdie primitive Maladie de Paget Élévation inexpliquée des phosphatases alcalines Antécédent de radiothérapie (développement d'ostéosarcome chez les animaux de laboratoire) Patients à risque de métastases osseuses Grossesse Individus en croissance
Comment fonctionne le romosozumab (ostéoformateur)?
Stimule les ostéoblastes, la formation osseuse et la minéralisation en inhibant la sclérostine située dans la membrane des ostéoblastes
2 injections sous-cutanées une fois par mois pendant 12 mois
Deuxième intention
Quelles sont les contre-indications au romosozumab (ostéoformateur)?
Hypersensibilité à un des composants
Hypocalcémie
Pas recommandé si antécédent d’AVC ou d’infarctus du myocarde (doit être cessé si un évènement cardiovasculaire survient)
Nommez un effet secondaire fréquent des biphosphonates oraux.
Irritation œsophagienne ou gastro-intestinale
Recommandé de demeurer en position verticale au moins 30 minutes après la prise
Nommez des effets secondaires fréquents de l’acide zolédronique.
Réaction post-perfusionnelle d’allure pseudo-grippale de courte durée : soulagée par la prise d’analgésiques
Épisodes hypocalcémiques : rappeler au patient l’importance de l’observance de la supplémentation vitamino-calcique
Myalgies importantes
Nommez des effets secondaires fréquents de la tériparatide.
Nausées
Douleurs diffuses
Céphalées
Hypercalcémie
Nommez un effet secondaire rare, mais grave, de l’acide zolédronique.
Atteinte rénale sévère avec nécrose tubulaire : recommander une bonne hydratation
Nommez un effet secondaire rare, mais grave, des biphosphonates et du denosumab.
Ostéonécrose des maxillaires
Surtout lorsqu’ils sont prescrits à fortes doses dans les indications en cancérologie chez des personnes ayant une mauvaise santé bucco-dentaire
Extraction dentaire préalable constitue souvent un élément déclencheur de ce processus
Qu’est-ce que l’ostéonécrose des maxillaires?
Exposition d’os nécrotique dans la sphère maxillo-faciale pour une période de plus de 8 semaines identifiée par un professionnel de la santé
Nommez un effet secondaire rare, mais grave, associé avec l’utilisation à long terme des biphosphonates et du denosumab.
Fractures atypiques des fémurs : requiert habituellement une chirurgie
Nommez un effet secondaire rare, mais grave, bien que théorique, de la tériparatide.
Ostéosarcome
Pourquoi est-il important de faire un suivi de l’observance des prescriptions pour l’ostéoporose?
Très faible observance
Suivi de la prise médicamenteuse, de sa régularité (une prise occasionnelle de moins de 50% des prises est inefficace), façon dont le traitement est pris (avec du jus ou du lait?)
Évaluer les chutes et fractures survenues dans la dernière année
À quelle fréquence est faite l’ostéodensitométrie?
En début de traitement : aux 1 à 3 ans (plus espacée si traitement efficace)
Patients à faible risque : aux 5 à 10 ans
Nommez des indications de référence en spécialité pour l’ostéoporose.
Échec thérapeutique Fracture ou perte significative de densité minérale osseuse malgré un traitement bien pris Intolérances médicamenteuses Ostéoporose sévère avant l'âge de 50 ans Densité minérale osseuse très basse Causes secondaires d'ostéoporose
Quelle est la plus fréquente cause iatrogène de l’ostéoporose?
Ostéoporose cortisonique
Vrai ou faux? Le risque de fractures dans l’ostéoporose cortisonique est proportionnel à la dose et à la durée de prise des glucocorticoïdes.
Vrai
Dans quelles circonstances doit-on considérer un traitement préventif d’ostéoporose cortisonique?
Personnes prenant 7,5 mg die de glucocorticoïdes pendant 3 mois ou plus
Pourquoi est-il important de rechercher des causes secondaires d’ostéoporose en présence d’ostéoporose fracturaire chez l’homme?
La plupart des cas d’ostéoporose fracturaire chez l’homme sont en lien avec des causes secondaires d’ostéoporose.
La déprivation androgénique utilisée dans le traitement du cancer de la prostate est une cause majeure d’ostéoporose secondaire chez l’homme.
Doit-on doser la testostérone en ostéoporose masculine?
Seulement chez les hommes ayant des symptômes d’hypogonadisme
Quel est le traitement en ostéoporose masculine?
Antirésorptif en première intention
Supplément de testostérone seulement en cas d’hypogonadisme (pas un traitement de l’ostéoporose)
