Lésions traumatiques du membre inférieur Flashcards
Quelles sont les 3 incidences radiographiques à demander pour tout trauma du genou? À quoi servent-elles?
Antéro-postérieure (AP)
Incidence latéralle
Incidence infrapatellaire
Servent à éliminer une fracture
Quels sont les 3 grades d’entorse? Décrivez-les.
Grade I : déchirure partielle, douleur locale avec une absence de laxité
Grade II : déchirure importante, douleur locale associée à une laxité plus ou moins importante
Grade III : déchirure complète, douleure locale associée à une laxité importante
Quelle est l’action du ligament collatéral externe?
Maintien le genou stable en varus
Quelle est l’action du ligament collatéral interne?
Maintien le genou stable en valgus
Quelle est l’action du ligament croisé antérieur?
Stabilise le déplacement antérieur du tibia (à 85%)
Quelle est l’action du ligament croisé postérieur?
Stabilise le déplacement postérieur du tibia (à 95%)
Quelles sont les fonctions du ménisque?
Absorber les impacts (près de 50% des forces compressives en extension et 85% en flexion)
Stabiliser et transmettre uniformément les forces de tension au niveau du genou
Quelles sont les blessures du genou les plus fréquentes?
Déchirures méniscales
Quel ménisque est déchiré le plus souvent?
Ménisque interne (3 fois plus souvent)
Chez qui survient la déchirure dégénérative du ménisque?
Chez les patients > 40-60 ans
Suite à un traumatisme léger
Souvent plus le ménisque interne
Pourquoi le ménisque externe est plus souvent atteint lors d’un traumatisme aigu important?
Car il est plus mobile
Fréquent chez les jeunes sportifs
De quoi dépend le potentiel de guérison du ménisque?
Apport vasculaire
Périphérie (zone rouge) bien vascularisée
Zone rouge-blanche : zone de transition
Zone blanche-blanche : avasculaire (nourrie par le liquide synovial)
Pourquoi le ménisque interne est-il moins mobile?
Attaché à la capsule articulaire par les mêmes ligaments qui servent d’attache au ligament collatéral interne
Le ménisque externe est également attaché à la capsule articulaire, mais pas de façon aussi bien organisée.
De quoi sont composés les ménisques?
Fibres de collagènes (70%)
Proteoglycans
Eau
Quel est le mécanisme de déchirure méniscale?
Force de rotation lorsque le genou est amené de flexion à extension
Force de rotation appliquée sur un genou partiellement fléchi
Quelle est la présentation clinique d’une déchirure méniscale?
Douleur Œdème Blocage! Instabilité Défilement du genou Gonflement progressif modéré (12-24h) suite à un traumatisme au genou
Que retrouve-t-on à l’examen physique en déchirure méniscale?
Inspection : œdème
Palpation : douleur au niveau de l’interligne articulaire
Test d’Apley : patient couché sur le ventre avec le genou fléchi à 90°, traction verticale sur la jambe, la jambe est poussée vers le sol avec une rotation interne pour tester le ménisque médial ou une rotation externe pour tester le ménisque latéral. Positif si douleur reproductible
Test fonctionnel : position accroupie, demander de pointer l’endroit de la douleur. Positif si le patient pointe l’interligne interne pour lésion méniscale interne ou interligne externe pour ménisque externe
Quels sont les examens paracliniques à réaliser en déchirure méniscale?
Radiographie postéro-antérieure debout à 45° pour éliminer l’arthrose postérieure
IRM : meilleur examen, faire 4 semaines après la blessure
Quel est le traitement de la déchirure méniscale si le patient a un test d’Apley et un test fonctionnel positifs?
Chirurgie
IRM pour la planifier
Quel est le traitement de la déchirure méniscale si le patient a un test d’Apley positif et un test fonctionnel négatif (absence de symptomatologie franche : blocage, douleur, instabilité, œdème)?
Traitement conservateur
Anti-inflammatoires
Renforcement musculaire au niveau du quadriceps (surtout le vaste interne)
Reconsulter si les symptômes persistent ou s’aggravent
Quelles sont les chirurgies proposées pour la déchirure méniscale?
Méniscectomie partielle par arthroscopie : enlever le ménisque, utilisée pour les déchirures de la zone moins bien vascularisée
Réparation de ménisque : le but est de redonner la fonction au ménisque et de prévenir le développement d’arthrose post-traumatique, pas d’activités physiques pour 4-6 mois, physiothérapie, pour les déchirures simples traumatiques de la zone rouge-rouge chez les jeunes patients (< 40-50 ans) ou pour genou bloqué
Vrai ou faux? Il y a une augmentation du risque d’arthrose après déchirure méniscale ET ménisectomie.
Vrai. Le ménisque ne remplit pas sa fonction dans les 2 cas.
Qui sont les personnes les plus fréquemment touchées par la rupture du ligament croisé antérieur?
Fréquent chez les athlètes
F > H (plus petits ligaments et plus laxes)
Quelle est la rupture la plus fréquente entre le ligament croisé antérieur et le ligament croisé postérieur?
Rupture du ligament croisé antérieur
Vrai ou faux? Le développement de gonarthrose post-rupture du ligament croisé antérieur reste toujours controversé.
Vrai
Qu’est-ce que la triade malheureuse et qu’est-ce qui la cause?
Déchirure du ménisque médial
Déchirure du ligament collatéral médial
Déchirure du ligament croisé antérieur
Force excessive en valgus
Quels sont les 2 faisceaux du ligament croisé antérieur? De quoi est-il composé?
Antéromédial
Postérolatéral
Composé de fibre de collagène de type 1
Quels sont les mécanismes pouvant entrainer une rupture du ligament croisé antérieur?
Hyperflexion avec contraction du quadriceps : le quadriceps se contracte et force une translation tibiale antérieure exagérée (décélération rapide avec changement de direction)
Hyperextension : quadriceps se contracte et force une translation tibiale antérieure exagérée (réception de saut unipodal)
Flexion, valgus et rotation externe (ski resté pris dans la neige)
Quels sont les signes et symptômes d’une rupture du ligament croisé antérieur?
Pop audible
Hémarthrose dans les 3-4 heures post-blessure
Souvent associée (75%) à une déchirure méniscale externe
Que retrouve-t-on à l’examen physique de la rupture du ligament croisé antérieur?
Inspection : ecchymose, œdème
Palpation : sensibilité au niveau de l’interligne articulaire postéro-latérale
Amplitude articulaire : souvent trop de douleur et d’œdèmes pour être évalués
Test de Lachman positif
Test du tiroir antérieur : genou à 90° de flexion, hanche à 45° de flexion, traction du tibia en antérieur du niveau du genou à l’aide des 2 mains
En quoi consiste le test de Lachman (utilisé pour examiner une rupture du ligament croisé antérieur)?
Genou à 30° de felxion
Hanche à 15° de flexion
Main stabilise le fémur
Main opposée saisie le tibia et applique une force de traction en antérieur (noter le déplacement du tibia)
Quels sont les grades du test de Lachman (utilisé pour examiner une rupture du ligament croisé antérieur)?
1+ : (3-5 mm de déplacement)
2+ : (5-10 mm de déplacement)
3+ : (> 10 mm de déplacement)
Quels sont les examens paracliniques à réaliser en rupture du ligament croisé antérieur?
Diagnostic clinique
Radiographies pour éliminer une fracture
IRM : meilleur outil, si doute diagnostic persiste, peu d’utilité en aigu
Quelle est la fracture pathognomonique de la rupture du ligament croisé antérieur?
Fracture de Segond
Quel est le traitement de la rupture du ligament croisé antérieur?
Chirurgie si patient très sportif, symptomatique ou grade III
Conservateur si > 40 ans, bas niveau d’activité physique et ne nécessitent pas de mouvements de torsion ou de pivot quotidien : immobilisation, attelle, amplitude articulaire progressive, renforcement musculaire en physiothérapie, orthèse pour le sport, récupération en 6 mois
Peu importe le traitement : débuter très rapidement les exercices de physiothérapie pour éviter l’ankylose du genou
Quelle est l’efficacité de la chirurgie reconstructrice en rupture du ligament croisé antérieur?
Excellents résultats
Genou stable
Patient peut poursuivre ses activités sans séquelles permanentes
L’évolution à long terme des lésions isolées du ligament croisé postérieur est-elle bonne ou mauvaise?
Excellente
Quels sont les 2 faisceaux qui forment le ligament croisé postérieur?
Antérolatéral
Postéromédial
Quels sont les signes et symptômes d’une rupture du ligament croisé postérieur?
Mécanisme : impact direct à la face antérieure du genou quand il est fléchi à 90° (face à face en voiture)
Pop audible
Œdème immédiat
Douleur lorsque translation postérieure du tibia
Incapable de descendre les escaliers
Que retrouve-t-on à l’examen physique d’une rupture du ligament croisé postérieur?
Inspection : ecchymose, œdème
Palpation : sensible au niveau de l’interligne articulaire antéro-médiale
Tiroir postérieur : genou en flexion à 70-90°, appliquer une force postérieure au niveau du tibia afin de le déplacer vers l’arrière, positif si mouvement anormal avec un recul augmenté par rapport au genou normal
Quels sont les différents grades de la déchirure du ligament croisé postérieur?
Grade I : tibia reste en antérieur aux condyles fémoraux (atteinte isolée du ligament croisé postérieur)
Grade II : tibia tombe vis-à-vis des condyles fémoraux (atteinte isolée et complète du ligament croisé postérieur)
Grade III : tibia postérieur aux condyles fémoraux (atteinte combinée du ligament croisé antérieur et du ligament croisé postérieur)
Quels sont les examens paracliniques à réaliser en présence d’une rupture du ligament croisé postérieur?
Radiographies pour éliminer les fractures et l’arthrose
Radiographie en flexion du genou
Sur la vue latérale, une différence de > 12 mm de translation postérieure du tibia est suggestive d’une rupture combinée du ligament croisé antérieur et postérieur
IRM : confirmer le diagnostic
Quel est le traitement pour la rupture du ligament croisé postérieur?
Conservateur pour la plupart des grades I et II du ligament croisé postérieur : immobilisation avec attelle sans mise en charge pendant une semaine à 15 jours, augmenter progressivement l’amplitude articulaire et la mise en charge, physiothérapie
Chirurgie pour les genoux instables fonctionnellement, les lésions combinées (grade III) et les fractures d’avulsion
Pourquoi traite-t-on initialement les patients nécessitant une chirurgie de reconstruction du ligament croisé postérieur par un traitement conservateur?
Car les résultats des reconstructions de ligament croisé postérieur ne sont pas aussi bons que ceux des reconstructions de ligament croisé antérieur
Réside souvent une laxité postérieure
Quelle est la lésion ligamentaire isolée la plus fréquente?
Ligament collatéral interne
Quelles sont les 2 parties du ligament collatéral interne?
Superficiel : stabilisateur primaire
Profond : stabilisateur secondaire, lié au ménisque interne
Quelle est le mécanisme causant une atteinte du ligament collatéral interne?
Stress en valgus au niveau du genou
Trauma par contact
Que retrouve-t-on à l’examen physique en rupture du ligament collatéral interne?
Inspection : œdème
Palpation : douleur et sensibilité sous l’interligne articulaire médiane
Stress en valgus : stress généré avec genou à 30° de flexion, positif si douleur ou laxité lors du stress. S’il y a ouverture du genou ou instabilité en extension complète, c’est souvent signe de rupture concomitante du ligament croisé antérieur, de ligament croisé postérieur ou d’une entorse du ligament collatéral médial de grade III
Quels sont les examens paracliniques à demander en rupture du ligament collatéral interne?
Diagnostic clinique
Radiographie
Quel est le traitement d’une rupture du ligament collatéral interne?
Entorse de grade I ou II : traitement conservateur, béquilles sans mise en charge durant une semaine avec glace, mobilisation progressive avec mise en charge, récupèrent en 3 à 4 semaines, physiothérapie, retour au sports lorsqu’il y a un mouvement complet et que 80% de la force du quadriceps opposé aura été récupérée
Entorse de grade III : orthèse dynamique au niveau du genou, immobilisation à 50° de flexion durant 15 jours sans mise en charge, augmentation progressive de l’amplitude articulaire au niveau de l’orthèse avec mise en charge progressive et protection par l’orthèse pour 6 semaines, physiothérapie à la 6e semaine, récupération complète entre 8 à 10 semaines, retour au sport lorsqu’il y a un mouvement complet et 80% de la force du quadriceps opposé aura été récupérée
Vrai ou faux? Le traitement chirurgical a été démontré supérieur que le traitement conservateur pour les ruptures du ligament collatéral interne de grade III.
Faux. Avantage du traitement conservateur en entorse du ligament collatéral interne, même s’ils ont une atteinte du ligament croisé antérieur concomitante.
Quelle est l’indication chirurgicale relative pour une réparation en rupture du ligament collatéral interne?
Déchirure de grade III dans un contexte de genou multiligamentaire aigu
Quelle est l’indication chirurgicale relative pour une reconstruction en rupture du ligament collatéral interne?
Instabilité chronique en valgus
Quel est le rôle du coin postéro-latéral du genou?
Stabilisateur principal de la rotation externe du tibia
Quelles sont les 7 structures faisant partie du coin postéro-latéral du genou?
Biceps fémoral Bandelette ilio-tibiale Muscle poplité Ligament poplitéo-fibulaire Capsule articulaire latérale Ligament poplité-arqué Ligament fabello-fibulaire
En atteinte du coin postéro-latéral du genou, quels sont les autres blessures ligamentaires fréquemment associées?
Ligament croisé postérieur
Ligament collatéral externe
Quel est le mécanisme entrainant une atteinte du coin postéro-latéral du genou?
Traumatisme en hyperextension, varus et rotation externe
Coup direct au genou en antéromédial
Quel est le nerf fréquemment touché lors d’une atteinte du coin postéro-latéral du genou?
Nerf fibulaire commun : pied tombant
Que retrouve-t-on à l’examen physique en atteinte du coin postéro-latéral du genou?
Inspection : œdème
Palpation : douleur et sensibilité sous l’interligne articulaire latérale postérieure
Rotation externe augmentée (dial test) : amener les 2 pieds en rotation externe à 30 et 90° de flexion avec un patient couché sur le ventre, positif lorsque la rotation externe est augmentée d’un côté
Test de recurvatum en rotation externe : prendre le membre inférieur par les orteils, positif si le genou présente un recurvatum et une rotation externe exagérée
Tiroir postérieur
Nerf fibulaire commun : sensibilité du dos du pied et force de dorsiflexion de la cheville
Quels sont les examens paracliniques à demander en atteinte du coin postéro-latéral du genou?
Radiographie de tout le membre inférieur (surtout en blessures chroniques) pour planifier une potentielle intervention chirurgicale
IRM : le plus utile
Quel est le traitement d’une atteinte du coin postéro-latéral du genou isolée?
Grade I et II isolée : conservateur, béquilles, pas de mise en charge pour 1 à 2 semaines en extension complète, mise en charge progressive, physiothérapie, retour aux activités en 8 semaines
Grade III isolée :
- si patient est jeune et sportif : réparation ligamentaire
- âgé et sédentaire : traitement conservateur, orthèse fonctionnelle
Quel est le traitement d’une atteinte du coin postéro-latéral du genou combinée avec une rupture du ligament croisé postérieur?
En aigu : réparation
En chronique : reconstruction, ostéotomie pour les patients qui ont un valgus pour réaligner le genou
Vrai ou faux? Les lésions isolées du ligament collatéral externe isolées sont fréquentes, surtout chez les athlètes.
Faux. Très rares.
Quel mécanisme peut entrainer une lésion du ligament collatéral externe?
Traumatisme en varus par contact direct (accident de la route ou sport)
Que retrouve-t-on à l’examen physique en présence de lésion au ligament collatéral externe?
Inspection : œdème
Palpation : douleur et sensibilité sous l’interligne articulaire latérale
Stress en varus : instabilité et douleur lors de la manœuvre du stress en varus avec 30° de flexion
Nerf fibulaire commun : sensibilité du dos du pied et force de dorsiflexion
Quels sont les examens paracliniques à faire en atteinte du ligament collatéral externe?
Diagnostic clinique
Radiographies
IRM pour décrire la sévérité de et la localisation de la déchirure ligamentaire
Quel est le traitement de l’atteinte isolée du ligament collatéral externe?
Conservateur
Mobilisation, augmentation progressive de l’amplitude articulaire, physiothérapie, retour aux activités physiques en 6 à 8 semaines
Dans quels contextes la chirurgie est-elle indiquée en atteinte du ligament collatéral externe?
Grades III
Instabilité causée par une rupture du ligament collatéral externe et du coin postéro-latéral du genou
De quoi est composé le mécanisme extenseur du genou?
Muscles quadriceps
Tendon quadricipital
Patella
Ligament patellaire
Quels sont les facteurs de risques associés à une déchirure du tendon quadricipital?
> 40 ans Patients âgés avec problèmes médicaux Insuffisance rénale Diabète Arthrite rhumatoïde Hyperparathyroïdie Maladies des tissus conjonctifs Utilisation de stéroïde Injection intra-articulaire de stéroïdes (20-30% des cas) Sexe masculin (8 : 1) Membre inférieur non dominant plus souvent affecté
Quelle est la fréquence des déchirures du tendon quadricipital?
Peu commune
Quelle est la présentation clinique de la déchirure du tendon quadricipital?
Contraction forte et soudaine des muscles quadriceps durant une tentative d’arrêt avec le genou partiellement fléchi
Peuvent s’être plaints de douleurs au niveau du tendon quadricipital avec la rupture (tendinopathie)
Hyperflexion forcée du genou chez les patients plus âgés
Que retrouve-t-on à l’examen physique en déchirure du tendon quadricipital?
Inspection : patella en position basse, œdème du genou possible
Palpation : espace entre la patella et le quadriceps
Mouvements actifs : incapacité à faire une extension du genou ou mise en charge
Straight-leg raise : demander au patient coucher de lever son membre inférieur avec extension complète du genou, si incapable, signifie qu’il y a rupture complète
Quelle est la triade pathognomonique de la déchirure du tendon quadricipital?
Douleur aiguë au genou
Espace supra-patellaire
Perte d’extension active du genou
Quels sont les examens paracliniques à demander en déchirure du tendon quadricipital?
Radiographie du genou pour éliminer une fracture de la patella
Échographie : premier
IRM : si diagnostic pas clair
Quel est le traitement d’une rupture incomplète du tendon quadricipital?
Conservateur
Immobilisation
Orthèse complète pour au moins 4-6 semaines
Physiothérapie
Quel est le traitement d’une rupture complète du tendon quadricipital?
Réparation chirurgicale immédiate
Immobilisé en extension pour 6 semaines
Physiothérapie débutée à 6 semaines
Quelles sont les complications associées à la rupture du tendon quadricipital?
Diminution de la force musculaire
Ankylose du genou
Incapacité de retrouver le niveau d’activité pré-rupture
Pas en mesure de retourner au travail
Dans quel contexte voit-on la déchirure du tendon rotulien (ligament patellaire)?
Rare
Souvent les athlètes
Surcharge du mécanisme extenseurs lors d’une activité physique répétitive
Patients de < 40 ans
Où se trouve la localisation la plus fréquente de rupture du tendon rotulien (ligament patellaire)?
Au niveau de la jonction entre le tendon et la partie inférieure de la patella
Quelle est la présentation clinique la la rupture du tendon rotulien (ligament patellaire)?
Contraction forte et soudaine des muscles quadriceps durant une tentative d’arrêt
Pop possible
Mise en charge sur membre inférieur difficile
Peuvent d’être plaints de douleurs au niveau du tendon quadricipital avant la rupture (tendinopathie)
Que retrouve-t-on à l’examen physique de la rupture du tendon rotulien (ligament patellaire)?
Inspection : patella en position haute, œdème possible
Palpation : espace entre la patella et la tubérosité tibiale peut être palpé
Mouvements actifs : incapacité à faire une extension du genou ou une mise en charge
Straight-leg raise : demander au patient couché de lever son membre inférieur avec extension complète du genou, rupture complète si incapable
Quels sont les examens paracliniques à demander en rupture du tendon rotulien (ligament patellaire)?
Radiographie : éliminer une fracture de la patella
Échographie : en premier
IRM : controversé
Quel est le traitement de la déchirure partielle du tendon rotulien (ligament patellaire)?
Conservateur
Chirurgie pour les athlètes
Quel est le traitement de la déchirure complète du tendon rotulien (ligament patellaire)?
Traitement chirurgical immédiat
Quels sont les facteurs de risque de la luxation de la patella?
Jeune femme Obésité Patella alta Genu valgus Angle Q > 20° Sillon intercondylien peu profond Vaste médial faible Laxité ligamentaire
Quel est le plus gros os sésamoïde du corps?
Patella
Qu’est-ce que l’angle Q?
Angle entre une ligne verticale qui passe entre le centre de la patella et l’épine iliaque antéro-supérieure et une ligne verticale entre le centre de la patella et la tubérosité tibiale
Plus l’angle est grand, plus il y a une force de traction latérale sur la patella
Quel est le rôle du medial patellofemoral ligament (MPFL)?
Assure la stabilité passive des 20 premiers degrés de flexion du genou
Quelle est la présentation clinique de la luxation de la patella?
Genou qui défile ou qui est instable
Faiblesse du mécanisme extenseur
Douleur
Pas de traumatisme majeur : survient souvent à la marche lors d’une torsion du genou (rotation externe) qui est en extension)
Parfois coup direct
Gonflement rapide dans les heures qui suivent avec un genou qui augmente de 2 à 3 fois de volume
Pourquoi la luxation de la patella est-elle souvent récidivente?
Car lors de la première luxation, il peut y avoir une déchirure du MPFL. Sans cette structure stabilisatrice, la patella est plus à risque de luxer.
Que retrouve-t-on à l’examen physique en luxation de la patella?
Inspection : hémarthrose
J-sign : demander au patient de faire une extension active du genou alors qu’il est assis sur la table d’examen, positif si la patella se luxe
Quels sont les examens paracliniques à faire en luxation de la patella?
Radiographie du genou (souvent normale) : vue infra-patellaire
IRM : peut mettre en évidence une atteinte du MPFL
Quel est le traitement de la luxation de la patella?
Conservateur AINS Physiothérapie Adaptation des activités au quotidien Orthèse stabilisatrice de la rotule durant 3 semaines (en légère flexion)
Quel est le risque de récidive en luxation de la patella?
30%
Quelle est l’indication chirurgicale en luxation de la patella?
Au moins 3 épisodes
Si les luxations sont très récurrentes ou s’il y a présence d’une lésion cartilagineuse ou osseuse au niveau de l’espace infra-patellaire
Qu’est-ce qu’un genou multiligamentaire?
Rupture d’un des 2 ligaments croisés du genou associée à une rupture d’un des 2 ligaments collatéraux
Quel est le traitement du genou multiligamentaire?
Guérison du ligament collatéral : orthèse avec immobilisation sans mise en charge pendant 2 semaines, amplitude articulaire progressive, orthèse jusqu’à 6 semaines
Après, s’il y a lieu : reconstruction du ligament croisé ou traitement fonctionnel avec orthèse et physiothérapie
Référence en orthopédie immédiate
Vrai ou faux? Il faut commencer par l’examen du genou opposé pour bien apprécier la laxité physiologique des ligaments.
Vrai
Quelle est la structure atteinte si je dis : blocage du genou en position de squat?
Ménisque
Quelle est la structure atteinte si je dis : traumatisme sans contact avec un pop entendu ou senti?
Ligament croisé antérieur
Quelle est la structure atteinte si je dis : dashboard injury?
Ligament croisé postérieur
Quelle est la structure atteinte si je dis : trauma en valgus?
Ligament collatéral interne
Ligament croisé antérieur
Quelle est la structure atteinte si je dis : trauma en varus?
Ligament collatéral externe
Coin postéro-latéral du genou
Quelle est la structure atteinte si je dis : perte d’extension active du genou?
Déchirure du tendon rotulien
Déchirure du tendon quadricipital
Quelle est la structure atteinte si je dis : genou qui se défile (qui lâche)?
Instabilité patellaire
Laxité ligamentaire
Quelle est la structure atteinte si je dis : traumatisme avec contact et pop entendu ou senti?
Déchirure des ligaments collatéraux
Déchirure méniscale
Fracture
Quelle est la structure atteinte si je dis : œdème aigu et rapide (< 3 heure)?
Ligament collatéral antérieur
Luxation de rotule
Quelle est la structure atteinte si je dis : œdème subaigu (12-24h)?
Ménisque
Quelle est la structure atteinte si je dis : instabilité en rotation externe?
Coin postéro-latéral du genou
Quelles sont les indications à la radiographie en blessure de la cheville?
Palpation des zones malléolaires (interne ou externe) douloureuse
ET
Malléoles (interne ou externe) sensibles à la palpation
OU
Incapacité de mise en charge suite au traumatisme ET pour 4 pas à l’urgence
Décrivez l’entorse de la cheville de grade I.
Aucune atteinte ligamentaire
Ecchymose et œdème minime
Douleur à la mise en charge minime
Décrivez l’entorse de la cheville de grade II.
Déchirure partielle
Ecchymose et œdème modéré
Douleur moyenne à la mise en charge
Décrivez l’entorse de la cheville de grade III.
Déchirure complète
Ecchymose et œdème sévère
Douleur sévère à la mise en charge
Vrai ou faux? Les entorse à la cheville correspondent à 85% de toutes les blessures à la cheville et 85% de ces entorses surviennent au niveau des ligaments latéraux.
Vrai
Quels sont les facteurs de risque des entorses à la cheville aux ligaments latéraux?
Femme
Sports : basketball, soccer, volley-ball, rugby et football
Quel est le ligament latéral de la cheville le plus souvent atteint et pourquoi?
Ligament talo-fibulaire antérieur
Plus faible
Quelle est la fonction du ligament talo-fibulaire antérieur?
Résister aux mouvements de translation antérieure du talus lorsque la cheville est en position neutre
Vrai ou faux? Le ligament calcanéo-fibulaire est le plus fort des 3 ligaments latéraux de la cheville.
Faux. C’est le ligament talo-fibulaire postérieur.
Quelle est la présentation clinique d’une entorse de la cheville aux ligaments latéraux?
Histoire de traumatisme lors d’activités sportives : inversion forcée
Douleur à la face latérale
Gonflement
Incapacité de continuer l’activité sportive
Boiterie
Que retrouve-t-on à l’examen physique en entorse de la cheville aux ligaments latéraux?
Inspection : gonflement, ecchymose à la face latérale de la cheville
Palpation : ligament talo-fibulaire antérieur douloureux si atteint, ligament calcanéo-fibulaire (sous la malléole externe) douloureux si atteint), ligament talo-fibulaire postérieur rarement atteint
Signe du tiroir antérieur : dorsiflexion neutre de la cheville et légère inversion, tibia fixé dans une main, mouvement antérieur au niveau du talon, mouvement anormal signifie une atteinte du ligament talo-fibulaire antérieur
Test de stress en inversion : instabilité en inversion avec la cheville en dorsiflexion neutre démontre une atteinte du ligament calcanéo-fibulaire
Vrai ou faux? L’examen physique permet d’identifier une entorse de la cheville des ligaments latéraux dans 100% des cas.
Vrai
Comment différencie-t-on l’entorse de la cheville des ligaments latéraux de grade I et II?
Grade I : gonflement modéré au niveau de la malléole externe, aucune douleur à la palpation de la malléole externe, douleur à la palpation du ligament talo-fibulaire antérieur, aucune douleur au niveau de la palpation du calcanéo-fibulaire et du talo-fibulaire postérireur, signe du tiroir antérieur négatif
Grade II : gonflement plus important, douleur à la palpation du ligament talo-fibulaire antérieur et calcanéo-fibulaire avec signe du tiroir légèrement positif (laxité modérée)
Quels sont les examens paracliniques à demander en présence d’une entorse de la cheville aux ligaments latéraux?
Radiographie AP, latérale et oblique de la cheville pour éliminer des fractures des malléoles interne ou externe et une fracture ostéochondrale au niveau du dôme du talus (présence dans 10-15% des cas)
Que signifie l’accronyme RICE?
Rest
Immobilisation
iCe
Elevation
Quel est le traitement de l’entorse de la cheville aux ligaments latéraux de grade I?
Bandage
Support
Glace (15 minutes aux 2 heures pour 24 heures)
Béquilles et mise en charge protégée pour 2-3 jours
Après 2-3 jours : mise en charge et mouvements progressifs
Mouvements en flexion plantaire, dorsiflexion et mouvements circulaires de la cheville le plus rapidement possible afin d’éviter l’ankylose
Renforcement des muscles fibulaires en faisant de l’éversion contre résistance répétée
Récupération en 2 semaines
Bon échauffement musculaire avant les activités sportives
Pas besoin d’immobilisation!
Quel est le traitement de l’entorse de la cheville aux ligaments latéraux de grade II?
Traitement conservateur
Bandage élastique ou chevillère pendant 2 semaines
Mouvements actifs et passifs de la cheville pour éviter l’ankylose
Renforcement des muscles fibulaires
Retour au sport en 2-4 semaines avec une chevillère pour protection pendant les 2 premiers mois
Quel est le traitement de l’entorse de la cheville aux ligaments latéraux de grade III?
Traitement conservateur
Immobilisation initiale (botte de marche) et mise en charge progressive pendant 10 jours
Chevillère
Physiothérapie
Retour aux sports entre 4 à 8 semaines avec une chevillère de protection pour les 2 premiers mois
À qui est réservé le traitement par taping en entorse de la cheville aux ligaments latéraux?
Aux athlètes de pointe
Permet un retour aux sports plus rapidement et de contrôler l’œdème et l’ankylose plus rapidement
Quelle est la seule indication chirurgicale en entorse de la cheville aux ligaments latéraux?
Entorses récidivantes
Qui sont les plus à risque, entre les hommes et les femmes, de faire une entorse de la cheville en médial (ligament deltoïde)?
Hommes
Pourquoi une blessure isolée du ligament deltoïde est-elle très improbable?
Car c’est le ligament le plus fort de la cheville
Quel est le mécanisme pouvant causer une entorse de la cheville en médial (ligament deltoïde)?
Éversion forcée au niveau de la cheville
Quelles sont les blessures associées à l’entorse de la cheville en médial (ligament deltoïde)?
Fracture de la malléole médiale par avulsion
Fracture de la malléole latérale
Atteinte du complexe ligamentaire syndesmotique
Que retrouve-t-on à l’examen physique de l’entorse de la cheville en médial (ligament deltoïde)?
Palpation de la cheville douloureuse en médial
Rupture du ligament deltoïde peut être palpable
Test de stress en éversion positif
Quels sont les examens paracliniques à faire en présence d’une entorse de la cheville en médial (ligament deltoïde)?
Radiographie AP, latérale et oblique pour éliminer des fractures des malléoles interne et externe et une fracture ostéochondral au niveau du dôme du talus
Quel est le traitement de l’entorse de la cheville en médial (ligament deltoïde)?
Référence en orthopédie
Atteinte isolée : immobilisation par attelle plâtrée sans mise en charge pour 4 à 6 semaines, orthèse fonctionnelle pour 4 à 6 mois, programme de réhabilitation fonctionnelle
Si associée à une fracture de la malléole médiale ou latérale : opération
Que fait la syndesmose?
Maintient l’intégrité du tibia avec le péroné
Résiste aux forces axiales, de rotation et de translation au niveau de la cheville
Quels sont les 4 ligaments composant la syndesmose? Quel est le plus solide des 4?
Ligament tibio-fibulaire antérieur
Ligament tibio-fibulaire postérieur (le plus solide)
Ligament inférieur transverse
Ligament inter-osseux
Quelle est la présentation clinique de l’atteinte de la syndesmose (entorse haute de la cheville)?
Mécanisme de torsion en rotation externe
Peut être associée à une fracture ostéochondrale du dôme astragalien (du talus) ou à une fracture de la cheville
Difficulté à faire la mise en charge
Douleur typiquement en antérolatérale de la cheville
Que retrouvera-t-on à l’examen physique en atteinte de la syndesmose (entorse haute de la cheville)?
Inspection : œdème
Palpation : douleur à la palpation de la syndesmose (en antérolatéral)
Squeeze test : compression du tibia et du péroné au 1/3 moyen du mollet, positif si reproduit la douleur
Stress en rotation externe : exercer une rotation externe et une dorsiflexion de la cheville avec le genou et la hanche fléchis à 90°, positif si douleur reproduite
Quels sont les examens paracliniques à demander en atteinte de la syndesmose (entorse haute de la cheville)?
Radiographie de la cheville avec vues AP, latérale et mortaise (oblique)
Radiographie de la jambe lorsqu’il y a ouverture de la mortaise ou de la syndesmose à la radiographie de la cheville pour éliminer une fracture du péroné proximal
TDM si radiographies normales mais qu’une suspicion clinique persiste
Quel est le nom de la fracture associée à l’atteinte de la syndesmose (entorse haute de la cheville) qui se trouve au niveau du péroné proximal?
Fracture de Maisonneuve
Quel est le traitement de l’atteinte de la syndesmose (entorse haute de la cheville)?
Consultation en orthopédie
Conservateur si mortaise normale à la radiographie et syndesmose stable : botte de marche pour 6 semaines sans mise en charge
Chirurgie si instabilité
Quels sont les facteurs prédisposant à la rupture du tendon d’Achille et quelle est son incidence?
Relativement fréquente chez les athlètes
Incidence : 10/100 000
Pic d’incidence entre 30 et 40 ans, autant chez la femme que l’homme
Tendinopathie du tendon d’Achille
24% des athlètes en compétition
Utilisation d’antibiotiques (fluoroquinolones), de stéroïdes ou la pratique épisodique de sports (weekend warriors)
À quoi sert le tendon d’Achille?
Flexion plantaire du pied
Décrivez l’évolution du tendon d’Achille avec l’âge.
Qualité du collagène diminue
Augmentation de la raideur et perte d’élasticité du tendon
Microtraumatismes répétés : réponse inflammatoire s’installe, surtout dans la zone hypovasculaire du tendon
Rupture survient 4-6 cm au-dessus de son insertion au calcanéum
Quelle est la présentation clinique de la rupture du tendon d’Achille?
Mise en charge rapide sur le membre inférieur avec une extension complète du genou (changement de direction)
Dorsiflexion rapide et soudaine
Dorsiflexion forcée avec le pied fixé au sol
Pop
Boiterie
Douleur à la face postérieure de la cheville
Vrai ou faux? Les ruptures du tendon d’Achille sont fréquemment manquées.
Vrai
Que retrouve-t-on à l’examen physique en rupture du tendon d’Achille?
Insepction : dorsiflexion de repos accentuée en position ventrale et genoux fléchis (test de Matles)
Palpation : gap entre les 2 extrémités du tendon d’Achille
Test de Thompson : patient en position ventrale, doit laisser ses pieds pendre au bout du lit, presser le mollet juste sous sa partie la plus proéminente, normalement, le pied devrait être amené en flexion plantaire, test positif s’il n’y a pas de mouvement du pied
Quel est l’examen paraclinique de choix à faire en rupture du tendon d’Achille?
Échographie de surface
Quel est le traitement de la rupture du tendon d’Achille?
Référence en orthopédie
Déchirure partielle : traitement conservateur
Déchirure complète : traitement conservateur ou chirurgie
- immobilisation par botte de marche et talonettes pour progresser graduellement de la position d’équinisme maximal à une dorsiflexion neutre
- mise en charge progressive
- physiothérapie
Quels sont les déficits pouvant faire suite à la rupture du tendon d’Achille?
Déficits fonctionnels
Force diminuée
Amplitude articulaire moindre
Près de 50% des athlètes de haut niveau ne retournent pas au jeu et grande majorité ne reviennent pas à leur niveau pré-lésionnel
