Prematuridade e RPMO Flashcards
Definição de prematuridade:
Nascimento a partir de 20 e 22 semanas e antes de 37 semanas completas
Definição pré-termo moderado:
entre 33 e 36 semanas;
Definição muito pré-termo moderado:
entre 28 e 32 semanas incompletas;
Definição pré-termo extremo:
menos de 28 semanas.
FR pra parto pré termo (15):
Estresse Fadiga Distensão uterina excessiva Fatores cervicais Infecção Patologia placentária Uso de drogas <18 ou >40 Desnutrição Fatores fetais Pré-natal inadequado Anemia (hemoglobina <10 g/dl) Contratilidade uterina excessiva Baixo nível educacional Fatores genéticos
Principal fator de risco pra prematuridade ?
Parto prematuro prévio.
Os principais micro-organismos associados à prematuridade são (4):
E. Coli
Streptococcus do grupo B
Chlamydia trachomatis
Trichomonas sp.
Ameaça de trabalho de parto prematuro:
Atividade uterina aumentada
Apagamento parcial ou total do colo
Dilatação ausente ou discreta.
Trabalho de parto prematuro franco:
4 contrações em 20 minutos, ou 8em 60 minutos associadas à alteração do colo do útero.
Dilatação cervical > 2cm ou apagamento cervical ≥ 80%
Investigação complementar no tp prematuro:
USG
Fibronectina fetal na secreção cervicovaginal
O que é fibronectina fetal?
glicoproteína liberada pela matriz extracelular nas secreções cervicovaginais quando ocorre rotura das interfaces (feto-mãe).
Fatores que podem levar a falso-positivo no teste da fibronectina fetal (4):
Sangramento;
Líquido amniótico;
Atividade sexual;
Exame vaginal nas 24 horas precedentes à coleta do material.
Quando coletar a fibronectina fetal?
Coletada no fundo de saco posterior, em mulheres de alto risco para parto prematuro (sintomáticas)
com membranas íntegras
com dilatação menor de 3 cm e idade gestacional entre 24 e 35 semanas.
Se valor > 50 ng/ml, associada a parto em 7 dias em 30% dos casos e parto em duas semanas em 41%.
Prevenção do TP prematuro (5):
1 rastreamento e tratamento de infecções
2 controle da polidramnia pelo esvaziamento
3 Tratar vaginoses bacterianas - Clindamicina.
4. Cerclagem
5 Reposição de progestágenos
Diagnóstico clínico de incompetência istimo-cervical:
História típica de perda fetal (geralmente neomortalidade) que ocorre no 2º trimestre
é indolor
com pouca ou nenhuma contração uterina.
Diagnóstico complementar de incompetência istimo-cervical:
USG
- comprimento cervical < 20 mm;
- presença de dilatação do orifício interno ou imagem em funil no orifício interno do colo medindo pelo menos 16mm após 16 semanas de gestação sugerem IIC
Diagnóstico de incompetência istimo-cervical fora do período gestacional:
História obstétrica + histerossalpingografia (espessura do canal cervical menor que 8 mm).
Quando realizar cerclagem?
Entre 12 e 16 semanas
Excepcionalmente entre 16 e 24 semanas (circlagem de emergência).
Técnica mais usada na cerclagem?
Cirurgia de McDonald (sutura em bolsa de tabaco com fio não absorvível – fita cardíaca ou Ethibond)
Quando interromper a cerclagem (4)?
Liberar os fios com 37 semanas
Em casos de RPMO
Na presença de sinais de infecção ovular
Contrações que não respondam a uterolíticos.
Orientações após cerclagem:
Repouso por 2 a 5 dias após o procedimento
Abstinência sexual por uma semana.
Contraindicações de cerclagem(9):
- dilatação do colo > 4 cm;
- malformações fetais;
- infecção cervical ou vaginal purulenta;
- RPMO;
- atividade uterina;
- membranas protusas (contraindicação relativa pelo risco de amniotomia durante o procedimento);
- idade gestacional > 24 semanas;
- sofrimento fetal;
- morte fetal.
Como repor progestágenos?
Supositórios vaginais na dose de 100 a 200 mg por noite entre 20 e 34 semanas.
Inibição do trabalho de parto (4):
Entre 24 e 34 semanas;
Hidratação venoso;
ATB;
Tocólise - não tem benefício fetal. Apenas segura o feto pra permitir maturação pulmonar
Contraindicações de tocólise (4):
- Sofrimento fetal;
- Corioamnionite;
- Restrição do crescimento fetal;
- Patologias fetais (no geral) devem ser individualizadas.
Drogas pra tocólise:
Nifedipino Salbutamol Fenoterol Indometacina Atosiban
Droga de escolha pra tocólise:
Nifedipino - ataque oral com 30 mg de nifedipina, seguida de 20 mg de nifedipina de longa duração a 4 a 6 horas.
Não usar em associação com sulfato de Mg.
Maturação pulmonar indicações:
Em todo risco de prematuridade mesmo sem RPMO
Maturação pulmonar conduta:
Betametasona 12 mg IM 1x ao dia por dois dias Dexametasona 6 mg IM 2x ao dia por dois dias.
Contraindicações de corticoterapia pra maturação pulmonar:
- infecçãoovular;
- infecções maternas;
- úlcera péptica sangrante.
Sulfato de magnésio indicação:
Neuroproteção:
- para todas as gestantes com idade gestacional entre 24 e 32 semanas
- para todas em trabalho de parto ativo (> 5 cm de dilatação, com ou sem RPMO) ou em parto pré-termo eletivo indicado por razões maternas ou fetais.
Dose sulfato de mangésio:
4-6 g em bolus durante 20 minutos, seguido de 1-2 g/hora de manutenção, por no máximo 24 horas antes do parto, sendo suspenso logo após o mesmo.
Não se recomenda sua readministração caso o parto não se concretize neste período.
Em indicações eletivas, preconiza-se sua administração por, pelo menos, quatro horas antes do parto.
Assistência ao TP CONDUTA:
Avaliação da vitalidade fetal - deve ser contínua.
Via de parto no parto prematuro:
o Se apresentação cefálica -> parto vaginal.
o Cogitar cesariana em fetos com peso entre 750 e 2.000 g em apresentação pélvica.
o Fórcipe e vácuo-extrator - O fórcipe profilático não deve ser utilizado rotineiramente e o vacuoextrator está contraindicado por apresentar riscos de hemorragia intracraniana.
FR pra infecção por Strepto do grupo B (3):
▪ Trabalho de parto com menos de 37 semanas.
▪ Temperatura durante o parto ≥ 38◦C
▪ Amniorrexe há mais de 18 horas
Esquemas profiláticos pra infecção por Strepto do grupo B (4):
- Penicilina G: Ataque 5.000.000U e manutenção 2.500.000U 4/4h até o parto
- Ampicilina: Ataque 2g e manutenção 1g 4/4h até o parto
- Se risco de anafilaxia: Clindamicina: 900mg 8/8h até o parto;
- Se resistência a Clindamicina: Vancomicina: 1g 12/12 até o parto.
2 principais causas de RPMO:
infecção
inflamação.
Amniorrexe pré-termo
antes de 37 semanas de gestação
Amniorrexe precoce
Se inicia junto com o trabalho de parto
Amniorrexe oportuna
Ocorre no fim do período de dilatação
Amniorrexe tardia
concomitante à expulsão fetal
FR RPMO (16):
1. Exames invasivos: amniocentese e cordocentese 2 Incompetência istmocervical; 3 Inserção baixa de placenta; 4 Macrossomia; 5 Polidramnia; 6 Trabalho de parto prematuro; 7 Infecções genitais (strepto B, gonococo); 8 Tabagismo; 9 Sangramento genital; 10 Vaginose bacteriana; 11 Gestação múltipla; 12 Deficiências nutricionais; 13 Doenças maternas (deficiência de alfa-1-antitripsina, síndrome de Ehlers-Danlos, doença falciforme); 14 Atividade sexual; 15 Traumatismo; 16 Passado de parto prematuro.
Q.C RPMO
A paciente relata uma típica história de perda de líquido claro ou amarelado.
O conteúdo é visualizado durante o exame especular (liquido saindo pela vagina e acumulado em fundo de saco).
A história deve ser confirmada pelo exame especular
Manobra pra confirmar RPMO:
Tarnier - saída de liquido pela vagina com a compressão do fundo uterino
Diagnóstico RPMO (5):
- Teste do Papel de Nitrazina- uma fita é introduzida no fundo-de-saco posterior e, quando azul, significa pH maior que 6 - 6,5, sendo, portanto, confirmatório de RPMO.
- Teste da cristalização da secreção vaginal - o fluido obtido de fundo de saco vaginal, aplicado sobre uma lâmina e após secar por dez minutos apresentará aspecto em folha de samambaia. Durante a gestação, não é esperada a cristalização do muco cervical, devido aos altos teores de progesterona.
- USG - permite avaliar a diminuição do líquido amniótico.
- Alfafetoproteína: enzima produzida pelo rim fetal que está presente em altas concentrações no líquido amniótico, mas não na vagina.
- Amnisure - teste rápido.
Conduta na RPMO com corioamnionite:
- Interromper a gestação, preferencialmente por via baixa.
- Antibioticoterapia com Ampicilina (2g IV 6/6 horas) + Gentamicina (5 mg/kg por dia ou 1,5 mg/kg 8/8 horas), que deve ser mantida até 48 horas após o último episódio febril, não sendo necessária a administração de manutenção oral.
É possível a adição de clindamicina 900 mg IV 8/8h ou metronidazol 500 mg IV 8/8h para ampliar a cobertura anaeróbia, caso seja realizada cesariana.
Indícios de corioamnionite (infecção intra-amniótica)
febre materna (≥37,8ºC) + menos dois dos seguintes critérios:
- Leucocitose materna (leucometria > 15.000 células/mm3);
- Taquicardia materna (> 100 bpm);
- Taquicardia fetal (> 160 bpm);
- Sensibilidade uterina;
- Líquido amniótico com odor fétido.
Conduta na RPMO sem infecção e IG ≥ 34 semanas:
- Se sofrimento fetal, interromper a gestação por via de parto obstétrica.
- Não está indicado o uso de tocolíticos neste período ou de corticoides.
Conduta na RPMO sem infecção e IG entre 24-34 semanas:
se não há sinais de infecção, sofrimento fetal ou metrossístoles, aguardar mantendo a paciente hospitalizada, hidratada e com monitorização fetal e materna.
o Fazer corticoide quando indicado.
o Tocólise geralmente é contraindicada nesta idade gestacional.
o Antibioticoteria - mesmo na ausência de infecção se mostrou benéfico. Ampicilina 2 g IV a cada 6 horas por 48 horas + Azitromicina 1 g VO dose única. Seguido de amoxicilina 500 mg 8/8 horas por mais 5 dias.
Conduta na RPMO sem infecção e IG < 24semanas:
tema permanece polêmico. A sobrevida baixa.
o Conduta conservadora - acompanhamento domiciliar. o Sem tocólise ou corticoide.
o Não há uma via de parto mais benéfica que outra.
o Durante o trabalho de parto, profilaxia pra streptococcus do grupo B.
